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DISKUSSION
Präzisierungen
Die Ständige Impfkommission (STIKO) begrüßt, dass die Autoren auf Impflücken und Impferforder- nisse bei Menschen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) aufmerksam machen, ins- besondere wenn diese eine immunsuppressive The- rapie erhalten. Gerade bei immunsupprimierten Pa- tienten unterbleiben zu häufig gerade dann beson- ders wichtige Schutzimpfungen. Allerdings könnten bei flüchtigem Lesen Missverständnisse hinsichtlich der von der STIKO ausgesprochenen Empfehlungen auftreten. Daher legt die STIKO Wert auf folgende Präzisierungen:
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Tabelle 1 des Beitrags könnte den Eindruck ver- mitteln, die STIKO habe explizit für Patienten mit CED generelle Impfempfehlungen ausge- sprochen. Dies trifft so nicht zu.●
Bei den Impfungen gegen Hepatitis A und B weisen die Autoren richtigerweise darauf hin, dass die Impfempfehlung sich in diesem Zu- sammenhang auf Patienten mit Erkrankungen der Leber beziehungsweise Erkrankungen mit Leberbeteiligung bezieht, was bei einer CED si- cher der Fall sein kann, aber nicht immer sein muss.●
Nach den zitierten Empfehlungen der STIKO (Epidemiologisches Bulletin des Robert Koch- Instituts 30/2010) stellen für die Impfungen ge- gen Influenza und Pneumokokken zum einen angeborene oder erworbene Immundefekte (al- so zum Beispiel eine pharmakologische Im- munsuppression), zum anderen eine erhöhte ge- sundheitliche Gefährdung wegen eines Grund- leidens eine Indikation dar. In der nicht ab- schließenden Liste beispielhaft aufgezählter Grundkrankheiten ist die CED nicht erwähnt.Es bedarf also jeweils einer ärztlichen Ein- schätzung, ob eine erhöhte gesundheitliche Ge- fährdung vorliegt.
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Die Anführung der Impfungen gegen Meningo- kokken und Hämophilus influenzae Typ b (Hib) bei pharmakologischer Immunsuppression geht über die Empfehlungen der STIKO hinaus.Zwar werden diese Impfungen in den zitierten
„Hinweisen zu Impfungen für Patienten mit Im- mundefizient“ in Analogie zur (Konjugat-)Imp- fung gegen Pneumokokken als „indiziert“ be- zeichnet. Allerdings wird ausdrücklich auf die unzureichende Datenlage und die vorhandenen Zulassungsbeschränkungen hingewiesen. Hier könnte der unzutreffende Eindruck entstehen, es handele sich bei diesen Hinweisen um for- male Empfehlungen der STIKO.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0836a LITERATUR
1. Teich N, Klugmann T, Tiedemann A, et al.: Vaccination coverage in immunosuppressed patients—results of a regional health ser- vices research study. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(7): 105–11.
Dr. med. Jan Leidel
Ständige Impfkommission, Berlin jleidel@t-online.de
Besonderheit von bekapselten Bakterien Der referenzierte Beitrag (1) gilt ebenso für häma- toonkologische Patienten. Die Applikation von Tot- impfstoff ist drei bis sechs Monate nach Therapie - ende sicher, bei eventuell reduzierter Wirksamkeit.
Die Gabe attenuierter Lebendvakzine hingegen muss streng abgewogen werden. Die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) publiziert geeignete Vorgehensweisen (www.dgho-infektionen.
de).
Eine Warnung soll die klare Indikation zur Impf- prophylaxe gegen bekapselte Erreger begleiten:
diese garantiert keine Infektionsprotektion. In Meta - analysen reduzieren Polysaccharidimpfstoffe bei chronisch Kranken nicht die Letalität invasiver Pneumokokkenerkrankungen (2). Die Bewertung von Surrogatmarkern anstelle klinischer Endpunkte in Studien erklärt diesen Zusammenhang teilweise. Der zugelassene Pneumokokkenpolysaccharidimpfstoff ist bisher bei hämatoonkologischen Patienten nicht ausreichend untersucht.
Auch die Verschiedenheit von Impfstoffen verdient Beachtung: Pneumokokkenpolysaccharidimpfstoffe provozieren im Gegensatz zu Konjugatimpfstoffen T-Zell-unabhängige, IgM-dominante Immunantwor- ten und prägen ein immunologisches Kurzzeitge - dächtnis. Aufgrund der verbesserten Impfantwort bei naiven Immunsystemen durch Konjugat impfstoffe werden Kinder mit diesen vakziniert. Studien über sequenzielle Polysaccharid- und Konjugatimpfungen wurden erfolgreich bei Stammzelltransplantierten durchgeführt (3), entsprechend früher wird hier die Impfung nun propagiert. Die Zulassungserweiterung des 13-valenten Konjugatimpfstoffes von Kindern < 5 auf Erwachsene > 50 Jahre wird geprüft (www.pfizer.
com). Die Impfung könnte zunehmenden Antibiotika- zu dem Beitrag
Impfschutz bei Immunsupprimierten:
Ergebnisse eines regionalen Versorgungsforschungsprojekts
von PD Dr. med. habil. Niels Teich, Dr. med. Tobias Klugmann, Dr. med. Astrid Tiedemann, Dr. med. Babett Holler,
Prof. Dr. med. habil. Joachim Mössner, Dr. med. Anke Liebetrau, Prof. Dr. med. Ingolf Schiefke in Heft 7/2011
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resistenzen von Pneumokokken begegnen. Umgekehrt kann der Nachweis von Serotypen, die nicht durch zu- gelassene Vakzine erfasst werden, ein klinisches Pro- blem werden.
Andere impfpräventable bekapselte Bakterien können Impflücken aufweisen: Die Inzidenz von Haemophilus influenzae B scheint bei Erwachsenen geringer zu sein als die Inzidenz unbekapselter Hae- mophiluserreger, die zudem eine vergleichsweise er- höhte Letalität aufweisen (4). Meningokokken sind in Deutschland zu 50 % vom Serotyp B, gegen den kein Impfstoff existiert. Daher ist nach Exposition eine Antiinfektivaprophylaxe trotz stattgehabter Vakzinierung zu erwägen.
Offensichtlich muss die klinische Forschung der Vakzinierung bei besonders gefährdeten erwachse- nen Patienten intensiviert werden.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0836b LITERATUR
1. Teich N, Klugmann T, Tiedemann A, et al.: Vaccination coverage in immunosuppressed patients—results of a regional health ser- vices research study. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(7): 105–11.
2. Huss A, Scott P, Stuck AE, et al.: Efficacy of pneumococcal vacci- nation in adults: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 48–58.
3. Cordonnier C, Labopin M, Chesnel V, et al.: Immune response to the 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine after the 7-valent conjugate vaccine in allogeneic stem cell transplant re- cipients: results from the EBMT IDWP01 trial. Vaccine. 2010; 28:
2730–4.
4. Ladhani S, Slack MPE, Heath PT, et al.: Invasive Haemophilus in- fluenza Disease, Europe, 1996–2006. Emerging Infectious Disea- ses 2010; 16: 455–63.
Dr. med. Maximilian Christopeit Klinik für Innere Medizin IV, Onkologie und Hämatologie, Universitätsklinikum Halle
maximilian.christopeit@medizin.uni-halle.de
PD Dr. med. Martin Graubner Innere Medizin,
Hämatologie und Onkologie, Krankenhaus Schotten
PD Dr. med. Andrew J. Ullmann III. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin,
Johannes Gutenberg-Universität, Mainz
Limitationen
Die Frage, ob die Personen, die als Abwehrschwache am meisten einen Schutz benötigen, auch wirklich einen Schutz haben – das heißt ob sie eventuell geimpft sind – ist zweifellos wichtig. Ebenso wie die Frage, inwieweit Personen mit einer Immunschwä- che in der Lage sind, auf eine Impfung mit einer adäquaten oder zumindest ausreichenden Antwort zu reagieren, so dass sie von einer solchen ärztlichen Maßnahme profitieren.
Die vorgelegten Daten (1) sind aber wenig über- zeugend. Diese lange Diskussion beruht nämlich auf bloßen Erhebungen. Solche Zahlen wie in Tabelle 3, 4 und 5 haben grundsätzlich zwei Bias:
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die Erwartungshaltung und die Aura des Befra- genden●
die Unkenntnis beziehungsweise das Desinte- resse des Befragten.In der Tat sind sich die Autoren selbst nicht sicher und weisen wiederholt auf die Limitationen dieser Darstellung hin.
Und es gibt noch viel gravierendere Limitationen:
Warum nur mit einem Patienten reden, warum nicht Fakten messen? Man könnte ganz einfach den objek- tiven Beweis für die aufgeworfenen Fragen bringen, wenn man Messergebnisse über die Antikörperant- wort gegenüber den Erregern vorlegen würde. Mög- lich ist das (2). Mit Hilfe der Labormedizin könnte man klare und nicht nur vage Aussagen über die Pro- tektion der Immunsupprimierten machen. Eine mo- derne Medizin verlangt dies sogar.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0837a LITERATUR
1. Teich N, Klugmann T, Tiedemann A, Holler B, Mössner J, Liebe- trau A, Schiefke I: Vaccination coverage in immuno-suppressed patients—results of a regional health services research study.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(7): 105–11.
2. Hof H, Bartel J: Fehlende Immunität gegen Tetanus im Alter. DMW 2011; 136: 148–50.
Prof. Dr. med. Herbert Hof Dr. med. Jan Bartel Labor Limbach, Heidelberg
herbert.hof@labor-limbach.de
Schlusswort
Herr Dr. Leidel gibt richtigerweise zu bedenken, dass die STIKO keine krankheitsspezifischen Impf- empfehlungen für Patienten mit chronisch-entzündli- chen Darmerkrankungen erstellt hat – die Spalten- überschrift in Tabelle 1 müsste daher „Empfehlung in Anlehnung an STIKO“ lauten (1). Gleiches gilt auch für die Empfehlungen der sächsischen Impf- kommission (SIKO), deren Vorsitzender uns freund- licherweise bei der Erstellung der Tabelle beraten hat. Wir hielten eine praktisch umsetzbare Impfta- belle für sinnvoller als einen alleinigen Verweis auf die Empfehlungen der nationalen und regionalen Impfkommissionen und erwähnten die Entstehung unserer krankheitsspezifischen Impfempfehlung als Qualitätsmanagement-Modul in der Diskussion.
Auch die zweite Anmerkung Herrn Dr. Leidels ist wichtig: die Impfung gegen Pneumokokken und In- fluenza ist vor allem bei CED-Patienten mit pharma- kologischer Immunsuppression indiziert. Da der Schweregrad einer Pneumokokkeninfektion bei CED-Patienten mit der Intensität der Immunsuppres- siven Therapie korreliert ist (2) und andererseits eine Pneumokkokkenvakzinierung mit zunehmender Im- munsuppression weniger effektiv wird (3), kann es sinnvoll sein, Patienten mit potenziell schwerem Krankheitsverlauf bereits vor einer immunsuppressi- ven Therapie zu impfen. Die letzte Anmerkung be-
