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5. März 201029. DEUTSCHER KREBSKONGRESS
Molekularbiologische Wissensexplosion
Die individuelle molekulare Signatur eines Tumors beeinflusst immer häufiger die Diagnostik und Therapie von Krebserkrankungen, sie wird für jeden Patienten immer spezifischer.
Diese Entwicklung stellt neue Herausforderungen an die bisherigen Versorgungsstrukturen.
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er 29. Deutsche Krebskon- gress in Berlin war von einer regelrechten Aufbruchstimmung ge- kennzeichnet: Für das theoretische Konzept der hochdifferenzierten, molekularen Diagnostik, die eine individuelle Prognoseabschätzung für jeden Tumor und jeden Patien- ten ermöglicht, sowie der personali- sierten Therapie stehen inzwischen immer mehr praktische Beispiele zur Verfügung. Diese Entwicklung hat zur Folge, dass die Diagnose„Krebs“ zumindest für einige Tumorentitäten eine veränderte Bedeutung bekommt. „Aus einer bisher akut lebensbedrohlichen Krankheit wird zunehmend ein chronisches Leiden“, sagte Kon- gresspräsident Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel (Medizinische Univer - sitätsklinik Knappschaftskranken- haus Bochum).
Nach Einschätzung von Prof. Dr.
rer. nat. Reinhold Schäfer (Charité Comprehensive Cancer Center, Berlin) bahnt sich in der onkolo- gischen Dia gnostik und Therapie
„eine Revolution an“. Basis dafür seien die Entschlüsselung von Tu- morgenomen und die biologische Klassifizierung des Tumors, der im Vergleich zu gesunden Zellen ein hochkomplexes Muster veränderter Genaktivität aufweist. „Bioinfor- matiker und Statistiker sind dabei, Krankheitsart, Verlauf und Progno- se mit diesen Mustern zu korre- lieren, um den Erfolg einer Krebs- behandlung vorherzusagen“, erklär- te Schäfer in Berlin.
Darüber hinaus wurden völlig neuartige Medikamente entwickelt, die ganz gezielt veränderte Gen- strukturen in den Tumorzellen an- greifen. „Allerdings zeigte sich bald, dass der Behandlungserfolg beim einzelnen Patienten nicht von langer Dauer war und dass Resis-
tenzen auftreten, welche zum Teil wiederum durch Mutationen in kri- tischen Genen erklärt werden kön- nen“, so Schäfer. Aus diesem Grund seien viele Krebsforscher motiviert, alle Veränderungen im Tumorge- nom durch Sequenzierung zu erfas- sen. Nach der vollständigen Ent- schlüsselung der Genome von Haut- und Lungentumoren habe man jedoch festgestellt, dass das Spektrum an Mutationen sehr viel größer ist, als bisher angenommen.
War für die Entschlüsselung von Defekten in der Gensequenz noch die Microarray-Analysetechnik aus- reichend, so sind für die Untersu- chung von Tumorgenomen Sequen- zierautomaten der zweiten Genera- tion erforderlich. Nach Angaben von Schäfer befindet sich diese Technologie in einer äußerst ra- schen Entwicklung, die – wie Com- puterchips – einen drastischen Preisverfall bei gleichzeitig stark erhöhter Leistungsfähigkeit durch- laufen. Damit werde es in naher Zukunft möglich sein, das Tumor-
genom eines Patienten in weniger als einer Stunde vollständig und kostengünstig zu sequenzieren.
Als ein prominentes Beispiel für die klinische Praxis der derzeitigen molekularbiologischen Diagnostik erachtet Schmiegel die Mutations- analyse des k-ras-Onkogens beim Dickdarmkrebs. „Hiermit wurde erstmals ein Marker identifiziert, der – wenn er im Tumor mutiert vorliegt – sicher voraussagen kann, dass der Patient nicht von einer Therapie mit einem Anti-EGFR- Antikörper profitiert. Damit erspa- ren wir 40 bis 50 Prozent der Pa- tienten eine unnütze Therapie.“
Das Prinzip der zielgerichteten Therapie konnte jetzt erstmals auch bei epithelialen Hauttumoren (Basa- liom, Plattenepithelkarzinom) sowie beim malignen Melanom belegt wer- den. Statt der Standardtherapie Inter- feron wurde das Melanom mit der Prüfsubstanz PLX4032 therapiert, das zielgerichtet die b-raf-Mutation im Tumor angreift. „Die Ergebnisse mit diesem Inhibitor waren ein- Intrazelluläre Si -
gnaltransduktion:
Nur ein Beispiel aus dem komplexen Zu- sammenspiel ist die Wirkweise des Vas- cular Endothelial Growth Factor. Die- sem Stimulator der Endo thelzellpro - liferation sind ver- schiedene Kinasen und Enzyme nachge- schaltet.
Foto: Screening
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5. März 2010 A 385 drucksvoll. 70 Prozent der Patientensprachen auf die Behandlung an“, berichtete Schmiegel. Allerdings sind b-raf-Mutationen nur für 60 Pro- zent der Melanomfälle verantwort- lich. Zur Identifizierung mutations- positiver Patienten wird daher derzeit ein Begleitdiagnostikum entwickelt.
Einen neuen Therapiealgorith- mus für das Magenkarzinom auf Basis molekularbiologischer Dia- gnostik stellte Priv.-Doz. Dr. med.
Florian Lordick (Klinikum Braun- schweig) vor: Tumorbiologische Charakteristika spielten bislang keine Rolle bei der Wahl der Systemtherapie dieser Erkrankung.
„Als ein Meilenstein in der Charak- terisierung und Therapie des Ma- genkarzinoms können deshalb die Ergebnisse der Studie ToGA ange- sehen werden“, sagte Lordick. Da- nach haben Patienten, deren Ma- genkarzinom den Wachstumsfak- tor-Rezeptor HER2 (Human Epi- dermal growth factor Receptor 2) überexprimiert, einen signifikanten Vorteil von der Therapie mit dem humanisierten Antikörper Trastuzu- mab, der gezielt die Funktion des Wachstumsfaktors HER2 hemmt.
HER2-Rezeptor-Expression beim Magenkarzinom
Im Rahmen der multinationalen ToGA-Studie (Trastuzumab for HER2-positive metastatic Gastric Cancer) wurden 3 807 Tumorpro- ben aus 24 Ländern untersucht.
22,1 Prozent der Proben erwiesen sich als HER2-positiv mit gleicher Häufigkeit im europäischen und asiatischen Raum. Unterschiede in der Expressionsrate zeigten sich hinsichtlich der Primärtumorlokali- sation und des Tumortyps. So wa- ren 33,2 Prozent der Karzinome am gastroösophagealen Übergang und 20,8 Prozent der Tumoren des Ma- gens HER2-positiv (p > 0,001).
„Die HER2-Testung beim Ma- genkarzinom unterscheidet sich al- lerdings von der beim Mammakar- zinom, wir können sie nicht einfach übernehmen“, betonte Prof. Dr. med.
Josef Rüschoff (Institut für Patholo- gie am Klinikum Kassel). So hätten Magenkrebszellen ein anderes Fär- beverhalten in der Immunhistoche- mie als Mammatumorzellen, und es
gebe eine größere Bandbreite des Anteils HER2-positiver Zellen in Magenkarzinomen, die auch von der Lokalisation des Tumors abhän- ge. Derzeit sei die Variabilität der Ergebnisse zwischen den Labors noch zu hoch. Deshalb liefen Ring- versuche und Trainings für die La- bors, um Qualitätsstandards in der Fläche zu etablieren. Auch sei noch nicht klar, ob andere Patientengrup- pen außer – wie derzeit – jene mit fortgeschrittenem Magenkarzinom auf HER2 getestet werden sollten.
Im therapeutischen Teil der ToGA-Studie wurden die 584 Patien- ten mit HER2-positivem Karzinom randomisiert in Arm A (Trastuzu- mab plus Cisplatin/Fluoropyrimi- din) versus Arm B (Cisplatin/Fluo- ropyrimidin). Primärer Endpunkt war eine Verbesserung des Gesamt- überlebens. Die zusätzliche Gabe von Trastuzumab führte zu einer Verlängerung des Überlebens von 11,1 auf 13,8 Monate (p = 0,0046) und des progressionsfreien Überle- bens von 5,5 auf 6,7 Monate (p = 0,0001). „Die erzielte Verlän- gerung der Lebenszeit ist im Mittel zwar nicht viel, es zeigt aber, dass das Konzept funktioniert“, erklärte Lordick. Der Antikörper Trastuzu- mab wurde am 28. Januar dieses Jahres zur Erstlinienbehandlung des metastasierten HER2-positiven Magenkarzinoms zugelassen.
Da die Zahl der therapierelevan- ten Marker weiter steigt, erwächst nach Ansicht von Prof. Dr. med.
Michael Thomas (Universität Hei- delberg) für die klinische For- schung eine Pflicht: „Bei jeder Stu- die sollte reseziertes oder biopsier- tes Material von Patienten – am besten kryokonserviert – für eine potenzielle Reanalyse zu einem späteren Zeitpunkt aufbewahrt wer- den. Diese Möglichkeit ist derzeit auch nicht an allen deutschen Krebsexzellenzzentren gegeben.“
Nicht nur die Forschung, son- dern auch die Optimierung von Ver- sorgungsstrukturen für Patienten stand im Fokus des 29. Deutschen Krebskongresses in Berlin: Zum ei- nen wird die Therapie durch eine Zunahme der personalisierten Me- dizin immer komplexer, zum ande- ren steigt die Lebenserwartung und
damit die Zahl der mit höherem Le- bensalter assoziierten Neuerkran- kungen, ebenso aber auch die Zahl der Menschen, die eine Krebsbe- handlung lange überleben.
„Die Aufgabe, die Nachbetreu- ung von Menschen, die ihre Krebs- erkrankung überleben, flächende- ckend umzusetzen, haben wir in der Vergangenheit vernachlässigt“, sag- te Schmiegel. Die 44 Prostatakrebs- zentren zum Beispiel erhielten nur von circa 20 Prozent ihrer Patienten valide Daten zur Nachsorge, berich- tete Prof. Dr. med. Joachim Steffens (Eschweiler).
Daten zu unerwünschten Langzeitfolgen fehlen
Wie immens die Herausforderun- gen der Nachsorge künftig sein werden, veranschaulichte Prof. Dr.
med. Alexander Katalinic vom Institut für Krebsepidemiologie (Lübeck): Derzeit liegt die Mali- g nom inzidenz bei 560 pro 100 000 Einwohner, wegen der steigenden Lebenserwartung wird bis zum Jahr 2050 mit einer Zunahme um 50 Prozent gerechnet – nämlich auf 850 pro 100 000 Einwohner. Durch die verbesserten Therapieoptionen wird außerdem der Anteil der nicht geheilten, also chronischen Krebs- kranken deutlich größer werden.
Aktuell betrage die Prävalenz der Menschen mit Krebs bereits cir- ca vier Millionen, teilte Katalinic mit. Die Nachsorge sei längst nicht so gut geregelt wie die Primärver- sorgung. „Wir wollen nicht jeden Krebskranken zum Dauerpatienten machen, aber wir müssen Risiko- gruppen definieren, bei denen mit unerwünschten Langzeitfolgen der Krebstherapie zu rechnen ist“, sagte Katalinic. Dazu fehlten in Deutsch- land die notwendigen Daten.
Eine Orientierung für den Bedarf können Länder mit flächendecken- den Krebsregistern geben wie Nor- wegen. „Von Tumoren geheilte Pa- tienten haben oft eine geringere Le- benserwartung als die Normalbe- völkerung“, konstatierte Prof. Dr.
med. Sophie Fossa vom Radium Hospital in Oslo. Je nach Tumor- entität und Therapie liege das 15-Jahres-Überleben nach Heilung um zehn bis 20 Prozent unter dem
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5. März 2010 der Normalbevölkerung, bedingtdurch ein erhöhtes Risiko für kar- diovaskuläre Erkrankungen. Diese sind Ziel der Früherkennung durch die nachsorgenden niedergelasse- nen Ärzte. Beispiel: Hodgkin-Lym- phome. Die Radiotherapie könne zu Funktionsstörungen der Herzklap- pen führen, zu Aortenstenosen, Myokardfibrosen und Arterioskle- rose der Koronarien und der Karoti- den. Anthrazykline wie Cyclophos- phamid könn ten zum Herzversagen führen.
Der standardisierte Mortalitäts- quotient (SMR, Quotient aus beob- achteter und erwarteter Mortalität der jeweiligen Altersgruppen) für ehemalige Hodgkin-Lymphom-Pa- tienten betrage in Norwegen 2,5.
Todesursachen seien Myokardin- farkt, Apoplex und Peri- oder Endo- karditis. Bei Brustkrebsüberleben- den, die postoperativ bestrahlt wor- den waren, betrug die SMR 1,26.
Die Langzeitfolgen der Trastuzu- mab-Therapie bleiben nach den Worten von Fossa abzuwarten.
Nicht tödlich, aber die Lebensqua- lität reduzierend, sind sekundäre Neuropathien, über die 20 bis 30 Prozent ehemaliger Krebspatienten (Mamma, Testis, maligne Lympho- me, kolorektale Karzinome) berich- teten. Neuropathisch könnten Cispla- tin, Vinca-Alkaloide und Taxane wir- ken. Einbußen des Hörvermögens treten nach Untersuchungen von Fossa bei jedem fünften ehemaligen Hodenkrebspatienten auf (Ototoxizi- tät des Cisplatins). Insgesamt sei bei 20 bis 30 Prozent der als geheilt gel- tenden Krebsüberlebenden mit thera- piebedingten gesundheitlichen Pro- blemen zu rechnen oder vorzeitigem Tod. „Neue Behandlungsmöglich- keiten, vor allem Kombinationsthe- rapien, bergen Risiken, die wir noch nicht kennen“, so Fossa.
Zu den körperlichen Problemen kämen bei etwa jedem vierten bis jedem fünften Langzeitüberleben- den Fatigue, seelische Befindlich- keitsstörungen wie starke Rezidiv- angst oder (subjektiv empfundene) Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit, berichtete Dr.
med. Joachim Weis (Freiburg). ■ Dr. med. Vera Zylka-Menhorn Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
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ie Ausbildung in Gesund- heitsfachberufen, die in Deutschland bisher traditionell in Fachschulen erfolgte, entwickelt sich zunehmend in Richtung akade- mischer Studiengänge. Mitte letzten Jahres hat der Bundestag mit einer Novellierung der Berufsgesetze für die therapeutischen Gesundheits- fachberufe und das Hebammenwe- sen eine weitere Öffnung zu akade- mischen Ausbildungsgängen in die- sen Berufen geschaffen – eine Öff- nung, die es für Pflegestudiengänge schon seit dem Jahr 2003 gibt.Bereits in den 70er Jahren wurden in der Bundesrepublik Deutschland die ersten Pflegestudiengänge ein- geführt. Zunächst gab es primär funktionsbezogene Studiengänge, wie Pflegemanagement und Pflegepäda- gogik. Heute werden darüber hinaus auch fachlich breiter aus gerichtete Studiengänge in Pflege wissenschaft angeboten. Inzwischen gibt es mehr als 50 Studiengänge in der Pflege, die mit unterschied lichen Schwer- punkten oder an unterschiedlichen Standorten angeboten werden.
Seit Ende der 90er Jahre haben sich zunehmend auch Studiengänge in den therapeutischen Gesundheits- fachberufen entwickelt. Heute gibt es für die Physiotherapie 14, für die Logopädie neun und für die Ergo- therapie acht Studienangebote für ein grundständiges Studium an
Hochschulen, das zumeist mit ei- nem Bachelor abgeschlossen wird.
Hinzu kommen noch weiterführen- de Studienangebote, die zu einem Masterabschluss führen. Weitere Studienangebote sind für die thera- peutischen Fachberufe in der Pla- nung. Seit 2008 bestehen auch ein grundständiger und seit 2009 ein weiterführender Studiengang im Fach Hebammenwissenschaft. Für dieses Fach gibt es ebenfalls Vorbereitun- gen für weitere Studienangebote.
Anforderungen an die Fachberufe nehmen zu In Diskussionen und Stellungnah- men anderer Berufsverbände zeigt sich, dass es auch dort Bestrebun- gen gibt, die neben beziehungswei- se ergänzend zu den Fachschulaus- bildungen akademische Ausbil- dungsgänge befürworten und für entsprechende Änderungen in den Berufsgesetzen eintreten.
Für die Ergänzung der Fachaus- bildung durch akademische Studien- gänge oder den Ersatz der Fachaus- bildung durch ein Studium werden vor allem folgende Gründe genannt:
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Die Anforderungen an die Ge- sundheitsfachberufe wachsen, weil– sich die Krankheitsspektren wandeln
– die Anforderungen insbeson - dere in Richtung Qualität und Evi- denzbasierung zunehmen
Die Akademisierung der Gesundheitsfachberufe schreitet voran, es mangelt jedoch in der Forschung an einem Zusammen wirken der medizinischen Berufe – gerade im Hinblick auf integrative Versorgungskonzepte zum Nutzen der Patienten.
Guido Adler, Jost-H. von dem Knesebeck GESUNDHEITSFACHBERUFE
