UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF
Infektionsmedizinisches Centrum Hamburg (ICH)
- Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Stellbrink -
Mortalität und stationäre Aufnahmen bei HIV-positiven Patienten
eines HIV-Zentrums
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin
an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.
Vorgelegt von:
Elisabeth Hedwig Rzymelka
aus Arnsberg/Westf.
Angenommen von der
Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 19.03.2012
Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.
Prüfungsausschuss, der Vorsitzende: Prof. Dr. H.-J. Stellbrink Prüfungsausschuss, zweiter Gutachter: Prof. Dr. J. van Lunzen
INHALT
1 EINLEITUNG ... 1
1.1 Geschichte der HIV-Infektion ... 1
1.2 Epidemiologie der HIV-Infektion ... 1
1.3 Therapie der HIV-Infektion ... 2
1.4 Fragestellung und Zielsetzung ... 3
2 MATERIAL UND METHODIK ... 5
2.1 Patientenkollektiv ... 5
2.2 Epidemiologische Parameter ... 5
2.3 Klinische Parameter ... 6
2.4 Laborparameter ... 7
2.5 Stationäre Aufnahmen ... 7
2.6 Vergleich der Ergebnisse mit Daten aus Deutschland ... 8
2.7 Statistische Methoden ... 9 3 ERGEBNISSE ... 10 3.1 Patientenkollektiv ... 10 3.2 Klinische Parameter ... 11 3.3 Laborparameter ... 12 3.4 Mortalität ... 13
3.5 Vergleich der Mortalität mit der deutschen Allgemeinbevölkerung ... 14
3.6 Überlebenszeitanalysen ... 17
3.6.1 Univariate Analyse ... 17
3.6.2 Multivariate Analyse ... 20
3.7 Stationäre Aufnahmen ... 21
3.8 Inzidenz stationärer Aufnahmen ... 22
3.9 Rate stationärer Behandlungstage ... 27
3.10 Durchschnittliche stationäre Verweildauer in Deutschland ... 29
3.11 Vergleich der Erstvorstellungs-Jahresgruppen ... 30
3.11.1 Epidemiologische Parameter ... 30
3.11.2 Klinische Parameter ... 32
3.11.3 Laborparameter ... 33
3.12 Vergleich der ART-Gruppen ... 39 3.12.1 Epidemiologische Parameter ... 39 3.12.2 Klinische Parameter ... 40 3.12.3 Laborparameter ... 40 3.12.4 Stationäre Aufnahmen ... 41 4 DISKUSSION ... 42 5 ZUSAMMENFASSUNG ... 48 LITERATURVERZEICHNIS ... 49 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ... 56 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ... 57 TABELLENVERZEICHNIS ... 59 DANKSAGUNG ... 60 LEBENSLAUF... 61 EIDESTATTLICHE VERSICHERUNG ... 62
1 EINLEITUNG
1.1 Geschichte der HIV-Infektion
Im Frühjahr 1981 berichtete die amerikanische Gesundheitsbehörde CDC (Centers for Disease Control and Prevention) über eine Häufung seltener opportunistischer Erkrankungen wie Pneumocystis-jirovecii-Pneumonien und Kaposi-Sarkomen bei zuvor gesunden homosexuell aktiven Männern (CDC 1981a; CDC 1981b; M. S. Gottlieb et al. 1981; K. Hymes et al. 1981; H. Masur et al. 1981; F. P. Siegal et al. 1981). Aufgrund einer deutlich verminderten T-Helfer-Zellzahl bei allen Betroffenen wurde das Krankheitsbild 1982 erstmals als erworbenes zelluläres Immundefizienz-Syndrom beschrieben (engl.: acquired immune deficiency syndrome, AIDS) (CDC 1982). Bereits 1983 gelang es Montagnier und Mitarbeitern (Institut Pasteur, Paris) ein als 'Lymphadenopathy-Associated Virus' (LAV) bezeichnetes Retrovirus zu isolieren (F. Barre-Sinoussi et al. 1983), dessen kausaler Zusammenhang mit AIDS ein Jahr später nachgewiesen werden konnte (F. Brun-Vezinet et al. 1984). Zeitgleich entdeckten im Jahr 1984 Gallo und Mitarbeiter (National Cancer Institute der USA, Bethesda) das 'Human T-Lymphotropic Virus, Type III' (HTLV III) (M. Popovic et al. 1984) und eine unabhängige Forschergruppe in San Francisco das 'AIDS-Associated Retrovirus' (ARV) (J. A. Levy et al. 1984). Eine einheitliche Bezeichnung als 'Human Immunodeficiency Virus' (HIV) wurde 1986 vom Internationalen Komitee für Virustaxonomie festgelegt (K. CASE 1986).
1.2 Epidemiologie der HIV-Infektion
Seit Beginn der Epidemie Anfang der 80er Jahre infizierten sich nach Angaben des Robert Koch-Instituts in Deutschland 91.000 Personen mit dem HI-Virus (Robert Koch-Institut 2010). Die Anzahl der Neuinfektionen erhöhte sich, nach einer deutlichen Zunahme zwischen 2001 und 2006 (Robert Koch-Institut 2011b), in den vergangenen Jahren nur noch geringfügig (Robert Koch-Institut 2009). Ende 2010 lebten bei einer geschätzten Anzahl von 3.000 Neuinfektionen rund 70.000 Personen mit HIV/AIDS in Deutschland, von denen 57% eine antiretrovirale Therapie einnahmen. Im Jahr 2010 erkrankten 760 Personen an AIDS, und 550 HIV-Infizierte verstarben (Robert Koch-Institut 2010). Bezogen auf die Gesamtpatientenanzahl nahm der prozentuale Anteil von Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), seit 2001 kontinuierlich zu und bildete im Jahr 2010 mit 68% weiterhin die größte Risikogruppe aller HIV-Erstdiagnosen (Robert Koch-Institut 2010; Robert Koch-Institut 2011a). Dieser relative Anstieg beruht jedoch auch auf einer Reduktion anderer Übertragungsrisiken, wie der Übertragung durch intravenösen Drogenkonsum oder durch Blutprodukte.
1.3 Therapie der HIV-Infektion
Die HIV-Infektion ist medikamentös behandelbar, aber auch 25 Jahre nach Ausbruch der Epidemie ist eine Heilung der Erkrankung nicht möglich (G. Herold et al. 2010; C. Hoffmann et al. 2010b). Als erste Substanz zur antiretroviralen Therapie wurde 1987 von der U.S. Food and Drug Administration Zidovudin (ZDV, auch: Azidothymidin, AZT) aus der Gruppe der nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) zugelassen (FDA 2009a; M. A. Fischl et al. 1987). Ein Überlebensvorteil für Patienten mit ZDV als Monotherapie konnte in fortgeschrittenen (M. A. Fischl et al. 1987), nicht aber in frühen Erkrankungsstadien nachgewiesen werden (J. D. Hamilton et al. 1992; P. A. Volberding et al. 1995). Durch die Einführung von Prophylaxen gegen opportunistische Infektionen, wie Pneumocystis-jirovecii-Pneumonien (PCP) und Mycobakterium-avium-complex (MAC) konnte in den folgenden Jahren die Prognose von HIV-positiven Patienten deutlich verbessert werden (CDC 1989; CDC 1993; R. Walensky et al. 2006). Im Zeitraum von 1991 bis 1995 wurden vier weitere Nukleosidanaloga zugelassen, die häufig als sequenzielle Monotherapie eingesetzt wurden, jedoch erst in der Kombination mit ZDV zu einer verbesserten Wirkung führten (A. C. Collier et al. 1993; DELTA 1996; S. M. Hammer et al. 1996; M. Ragni et al. 1995; S. Staszewski et al. 1996). Im Anschluss an die Zulassung zweier weiterer Medikamentenklassen, der Proteaseinhibitoren (PI) (D. W. Cameron et al. 1998; FDA 2009b; C. Hoffmann et al. 2010b) und der Nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) (FDA 2009b) wurde seit dem XI. Internationalen AIDS Kongress in Vancouver 1996 die Kombination von drei Substanzen, meistens aus mindestens zwei Substanzklassen, zu einer 'hoch aktiven antiretroviralen Therapie' (HAART) empfohlen (Deutsche AIDS-Hilfe 1996; M. Vogel et al. 2010) (Abb.1). 1998 wurde Efavirenz zugelassen, das sich seitdem aufgrund seiner antiretroviralen Wirksamkeit und Verträglichkeit als therapeutischer Standard etabliert hat (S. Staszewski et al. 1999). Die Einführung dieser hochaktiven antiretroviralen Therapie führte infolge sinkender Morbidität und Mortalität zu einer deutlichen Prognoseverbesserung von HIV-infizierten Personen (R. S. Hogg et al. 1999; A. Mocroft et al. 2000; F. J. Palella et al. 2004; F. J. Palella et al. 1998; Rodriguez BV et al. 2002; The EuroSIDA study group et al. 2004). Im Gefolge erhöhte sich das durchschnittliche Lebensalter der Erkrankten zwischen 1996 und 2009 bei Männer von 41,6 auf 50,7 Jahre und bei Frauen von 37,9 auf 44,5 Jahre (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011b; Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011c).
AZT DDI, DDC Saquinavir
(NRTI) PCP (NRTI) MAC (PI) HAART
Prophylaxe Prophylaxe Nevirapin Welt-AIDS-Kongress
(NNRTI) Juli 1996
→
1988 1990 1992 1994 1996
1987 1989 1991 1993 1995
AZT = Azidothymidin NRTI = Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren PCP = Pneumocystis-carinii-Pneumonie MAC = Mycobacterium-avium-complex
DDI = Didanosin PI = Protease Inhibitor
DDC = Zalcitabin NNRTI = Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren
Abb. 1: Zeitliche Entwicklung der antiretroviralen Therapie
1.4 Fragestellung und Zielsetzung
In internationalen Kohorten-Analysen konnte gezeigt werden, dass sich Morbidität und Mortalität von HIV-infizierten Patienten mit Einführung der antiretroviralen Therapie und der antiinfektiösen Prophylaxe deutlich reduziert haben (ART-CC 2008; A. Mocroft et al. 2000; F. Palella et al. 1998; The EuroSIDA study group et al. 2004). Es muss also auch bei gleich bleibender HIV-Inzidenz mit einer Zunahme der HIV-Prävalenz gerechnet werden, auf die sich das Gesundheitssystem durch Bereitstellung von Ressourcen im Hinblick auf Kosten und spezialisierte Behandlungsmöglichkeiten vorbereiten muss. Dabei stellt sich die Frage, inwieweit sich in einem industrialisierten Land wie Deutschland mit einem niederschwelligen Zugang auch zu hochspezialisierten Gesundheitsdienstleistungen die Mortalität HIV-positiver Patienten bereits der der Allgemeinbevölkerung angenähert hat. Ein Ziel der Arbeit ist daher, die Veränderung der Mortalität in dem Zeitraum von 1984 bis 2010 zu analysieren, insbesondere im Hinblick auf die Fragen, ob sich die Mortalität unter den seit 1998 optimalen Therapiebedingungen weiter reduziert hat, ob unter den gegenwärtigen therapeutischen Gegebenheiten weiterhin eine erhöhte Sterblichkeit HIV-positiver Patienten im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung besteht und welche Faktoren prädiktiv sind.
Ein weiterer Aspekt der Nutzung von Ressourcen ist der Bedarf an stationären Behandlungsmöglichkeiten. Dabei spielen in Deutschland im Vergleich mit anderen Ländern weitere Faktoren eine Rolle: Zusätzlich zur allgemeinen Verlagerung der Therapie auch komplexer Erkrankungen in den ambulanten Bereich üben in Deutschland der allgemeine Druck zur Kostenreduktion in Krankenhäusern und die Veränderung des Entgeltsystems für die stationäre Behandlung mit Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis related groups = DRG) einen Druck zu einer strengeren Indikationsstellung für stationäre Aufnahmen aus. Die
Arbeit geht daher auch der Frage nach der Entwicklung des stationären Behandlungsbedarfs im gleichen Zeitraum nach. Des Weiteren wird der stationäre Behandlungsbedarfs im Hinblick auf eine mögliche Verschiebung der Aufnahmeindikationen weg von HIV-bedingten Aufnahmen und hin zu nicht HIV-bedingten Aufnahmeindikationen analysiert.
Die Analyse erfolgt an der prospektiv geführten Behandlungsdatenbank des Infektionsmedizinischen Centrums Hamburg (ICH), eines der größten deutschen Behandlungszentren für HIV-Infizierte, das als Gemeinschaftspraxis mit acht HIV-Spezialisten betrieben wird und eng mit den stationären Behandlungszentren in Hamburg zusammenarbeitet.
2 MATERIAL
UND
METHODIK
2.1 Patientenkollektiv
Für die vorliegende retrospektive Arbeit wurden die Behandlungsdaten von HIV-infizierten Patienten des Infektionsmedizinischen Centrums Hamburg (ICH) ausgewertet, die sich im Zeitraum von 1984 bis Ende 2010 erstmalig ambulant vorstellten. Die Behandlungsdatenbank des ICH wird prospektiv geführt. Sofern ausreichend detailliert zugänglich, werden auch retrospektive Daten (z.B. Datum der Diagnose, opportunistische Erkrankungen, antiretrovirale Therapie) erfasst. Alle HIV-positiven Patienten wurden unabhängig von ihrem stationären Versorgungsbedarf in die Analyse eingeschlossen. Der Beobachtungszeitraum eines Patienten begann jeweils zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in der Praxis. Als Endpunkt galt entweder der Tod des Patienten, sein letzter dokumentierter Laborwert oder das Entlassungsdatum des letzten stationären Aufenthaltes. Das Patientenkollektiv wurde in Abhängigkeit vom Erstvorstellungszeitpunkt in fünf Jahresgruppen eingeteilt (Tabelle 1).
Tabelle 1: Einteilung der Erstvorstellungs-Jahresgruppen
Merkmal Kategorie bis 1996 1996 - 1999 2000 - 2002 2003 - 2005 Erstvorstellungs-Jahresgruppe nach 2005 2.2 Epidemiologische Parameter
Für jeden Patienten wurden das Geschlecht, das Geburtsdatum, die ethnische Zugehörigkeit, das Diagnosedatum der HIV-Infektion sowie der Hauptinfektionsrisikofaktor ausgewertet. Das Alter wurde zunächst für den Zeitpunkt der Erstvorstellung berechnet und in vier Altersgruppen unterteilt (Tabelle 2). Zum besseren Vergleich der Ergebnisse mit Daten aus Deutschland wurden die Altersgruppen dieser Arbeit denen der Gesundheitsberichtserstattung des Bundes gegenübergestellt (ab dem 20. Lebensjahr bis zum 90. Lebensjahr in 5-Jahresabständen). Verstarb ein Patient im Verlauf der Beobachtung wurde zusätzlich das Alter zum Todeszeitpunkt berechnet.
Tabelle 2: Einteilung epidemiologischer Parameter Merkmal Kategorie männlich weiblich Geschlecht transsexuell unter 20 Jahre 20 - 39 Jahre 40 - 59 Jahre Alter über 60 Jahre kaukasisch
afrikanisch oder afro-amerikanisch asiatisch hispanisch Ethnizität andere berufliche Exposition Bluttransfusion Hämophilie heterosexuelle Kontakte homo-/bisexuelle Kontakte i.v. Drogengebrauch Pattern II (*) prä-/perinatale Infektion sonstige Infektionswege Infektionsrisiko unbekannte Ursache (* Patienten aus Hochendemiegebieten)
2.3 Klinische Parameter
Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung wurde die CDC-Klassifikation mit den Kategorien A, B und C erfasst. In Abhängigkeit von der antiretroviralen Therapie (ART) wurde das Patientenkollektiv in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten, die bereits vor der Erstvorstellung eine ART eingenommen hatten, bildeten die 'ART-vorbehandelte' Gruppe. Patienten, die vor Erstvorstellung noch nicht mit einer ART begonnen hatten, wurden der 'naiven' Gruppen zugeordnet. Im Falle eines Beginns bei oder nach Erstvorstellung wurde die Dauer von der Erstvorstellung bis zum ART-Beginn berechnet.
In die Analyse von Überlebenszeit, Mortalität und stationären Aufnahmen wurden alle Patienten bis zum Erreichen des Ereignisses bzw. bei Nicht-Eintreten des Ereignisses, dem letzten dokumentierten Laborwert oder dem letzten Entlassungsdatum einbezogen. Todesursachen wurden nicht analysiert, da sie nicht validiert erfasst worden waren.
2.4 Laborparameter
Die CD4-Zellzahl (Zellen/µl) und die Konzentration der HIV-RNA im Plasma („Viruslast“, in Kopien/ml) wurden bei Erstvorstellung und bei stationärer Aufnahme analysiert. Werte, die weiter als 84 Tage vor Erstvorstellung lagen, wurden ausgeschlossen. Zur Logarithmierung der Viruslast wurden alle Werte zwischen 0 und 49 c/ml konservativ als '50 c/ml' bzw. 'log 1,69 c/ml' zusammengefasst. Anhand dieser Werte erfolgte eine Einteilung in CD4-Zellzahl- und Viruslast-Gruppen (Tabelle 3).
Tabelle 3: Einteilung der CD4-Zellzahl(n/µl) und der Viruslast(c/ml)
Merkmal Kategorie
unter 200 200-349 350 - 500 CD4-Zellzahl bei Erstvorstellung (n/µl)
über 500 unter 100 100 - 999 1.000 - 9.999 Viruslast bei Erstvorstellung (c/ml)
über 10.000 unter 200 200-349 350 - 500 CD4-Zellzahl bei stationärer Aufnahme (n/µl)
über 500 unter 100 100 - 999 1.000 - 9.999 Viruslast bei stationärer Aufnahme (c/ml)
über 10.000
2.5 Stationäre Aufnahmen
Stationäre Aufnahmen vor Erstvorstellung wurden nicht analysiert, da eine vollständige Erfassung nicht zu gewährleisten war. Jede stationäre Aufnahme nach Erstvorstellung wurde anhand der Krankenunterlagen bzw. des Entlassungsbriefes mit Datum und Aufnahmegrund erfasst. Ausgeschlossen wurden Aufnahmen, die vor Ablauf von 24 Stunden endeten (z.B. ambulante Notfallvorstellungen im Krankenhaus) sowie alle Aufnahmen in Rehabilitations- oder Hospiz-Einrichtungen. In Abhängigkeit vom Aufnahmegrund wurde jede stationäre Aufnahme zur groben Unterscheidung zwischen ‚HIV-assoziierten’ und ‚nicht HIV-assoziierten’ stationären Aufnahmen einer Kategorie zugeordnet (Tabelle 4).
Tabelle 4: Einteilung der stationären Aufnahmegründe
Merkmal Kategorie
HIV-assoziierte Indikationen (alle Erkrankungen aus den CDC-Kategorien B und C ) andere Infektionen und Erkrankungen, die potentiell mit einer HIV-Infektion assoziiert sind (z.B. bakterielle Infektionen)
'HIV-assoziiert'
psychiatrische Indikationen und Suchterkrankungen kardio-vaskuläre Indikationen
operative / andere Indikationen
onkologische Indikationen (außer AIDS-definierende Erkrankungen) Aufnahmegrund
unbekannte Aufnahmegründe
'nicht HIV-assoziiert'
2.6 Vergleich der Ergebnisse mit Daten aus Deutschland
Die durchschnittlichen stationären Behandlungstage pro Aufnahme und die Anzahl der Todesfälle pro 100.000 PY (Person-Years = Personenjahre) konnten durch die Einbeziehung von Daten der Gesundheitsberichtserstattung des Bundes mit den zeitgleichen Veränderungen in der Gesamtpopulation der Bundesrepublik Deutschland verglichen werden. Die Angaben der Gesundheitsberichterstattung bezogen sich für den Zeitraum von 1980 bis 2009 auf alle Einwohner in Deutschland unabhängig von ihrer Herkunft und Nationalität. Die Anzahl der Todesfälle wurde für jede Altersgruppe (zwischen dem 20. und 90. Lebensjahr in jeweils 5-Jahresabständen) für je 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben. Um die Vergleichbarkeit der Daten zu verbessern, wurde das aktuelle Alter der Patienten für jedes einzelne Jahr der Beobachtung zu Grunde gelegt, wobei der 30. Juni eines Jahres als Stichtag zur Berechnung des aktuellen Alters festgelegt wurde. Für jedes Jahr konnten so, in Analogie zur Einteilung der Gesundheitsberichterstattung, Altersgruppen gebildet werden und die Anzahl der Todesfälle pro 100.000 PY berechnet werden. Um die Veränderungen der Mortalität seit Einführung von Efavirenz (moderner Standard der HAART) zu analysieren, wurden in einem zweiten Ansatz nur die Patienten betrachtet, deren Erstvorstellung nach 1997 erfolgte.
2.7 Statistische Methoden
Die Daten wurden mit Hilfe einer eigens programmierten Extraktionsroutine aus der Access-basierten Verlaufsdatenbank extrahiert, auf Plausibilität überprüft sowie gegebenenfalls korrigiert oder gelöscht. Nach Pseudonymisierung erfolgten die statistischen Berechnungen mit dem Statistikprogramm Statistical Package for Social Sciences (SPSS Version 17.0). Durch Berechnung statistischer Maßzahlen (arithmetisches Mittel, Median, Standardabweichung, Varianz, Standardfehler des Mittelwertes, Minimum, Maximum) sowie durch tabellarische und graphische Darstellung erfolgte die deskriptive Analyse. Dabei wurden bei der graphischen Darstellung teilweise fehlende Angaben ausgeschlossen. Alle metrisch skalierten Merkmale wurden mit Hilfe von statistischen Lage- und Streuungsmaßen (arithmetisches Mittel, Median, Standardabweichung, Minimum, Maximum), der Darstellung einer Gauß`schen Glockenkurve und des Kolmogorov-Smirnov-Tests auf eine Normalverteilung überprüft. Bei den ausschließlich nicht normalverteilten untersuchten Merkmalen wurde bei mehr als zwei unabhängigen Stichproben der nichtparametrische Kruskal-Wallis-Test angewandt. Zur Überprüfung der stochastischen Unabhängigkeit zwischen nominal skalierten Merkmalen wurde der Chi-Quadrat-Unabhängigkeitstests durchgeführt. Im Rahmen der Überlebenszeitanalyse konnten mit der Kaplan-Meier-Methode Überlebenskurven erstellt werden. Zum Vergleich von Überlebenszeiten zwischen mehreren Gruppen wurde bezüglich einer Einflussgröße der Log-rank-Test und zur simultanen Prüfung mehrerer prognostischer Einflussgrößen das Cox-Proportional-Hazards-Modell angewandt. Das Signifikanzniveau für statistische Tests wurde auf p≤0,05 festgelegt. Zur Analyse der zeitlichen Entwicklung von stationären Aufnahmefrequenzen, der stationären Aufenthaltsdauer sowie der Mortalität wurden die Ereignisse pro 1.000 PY oder gegebenenfalls pro 100.000 PY angegeben und die jeweiligen Konfidenzintervalle mit Hilfe des Software-Systems für interaktive Statistik 'JavaStat' berechnet (JavaStat 2011).
3 ERGEBNISSE
3.1 Patientenkollektiv
Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Erstvorstellung betrug 36 Jahre (Min.-Max. 6 - 90 Jahre). Der Beobachtungszeitraum lag im Median bei 39 Monaten (Min.-Max. 0,03 - 294 Monate). Tabelle 5 listet die demographischen Basischarakteristika der Patienten auf. Der überwiegende Anteil war männlich, kaukasisch, bei Erstvorstellung zwischen 20 und 39 Jahre alt und gab als Hauptrisikofaktor homo- oder bisexuelle Geschlechtskontakte an.
Tabelle 5: Epidemiologische Charakteristika des Patientenkollektivs
Merkmal Kategorie Anzahl Prozent
k. A. 0 0,0% Angaben 4.307 100,0% ▪ bis 1996 1.114 25,9% ▪ 1996 - 1999 983 22,8% ▪ 2000 - 2002 633 14,7% ▪ 2003 - 2005 686 15,9% Erstvortellungs-Jahresgruppe ▪ nach 2005 891 20,7% k. A. 0 0,0% Angaben 4.307 100,0% ▪ weiblich 524 12,2% ▪ männlich 3.758 87,3% Geschlecht ▪ transsexuell 25 0,6% k. A. 0 0,0% Angaben 4.307 100,0% ▪ unter 20 Jahre 41 1,0% ▪ 20 bis 39 Jahre 2.647 61,5% ▪ 40 bis 59 Jahre 1.461 33,9% Altersgruppe ▪ über 60 Jahre 158 3,7% k. A. 1.187 27,6% Angaben 3.120 72,4% ▪ kaukasisch 2.871 92,0%
▪afrikanisch oder afro-amerikanisch 158 5,1%
▪ asiatisch 39 1,3% ▪ hispanisch 43 1,4% Ethnizität ▪ andere 9 0,3% k. A. 751 17,4% Angaben 3.554 82,6% ▪ berufliche Exposition 17 0,5% ▪ Bluttransfusion 38 1,1% ▪ Hämophilie 47 1,3% ▪ heterosexuelle Kontakte 213 6,0% ▪ homo-/bisexuelle Kontakte 2.675 75,3% ▪ i.v. Drogengebrauch 364 10,2% ▪ Pattern II 193 5,4% ▪ prä-/perinatale Infektion 6 0,2% Risiko ▪ sonstige 1 0,0%
3.2 Klinische Parameter
Bei 79,3% der Patienten wurde die HIV-Infektion bereits vor Erstvorstellung diagnostiziert. Angaben zur CDC-Klassifikation lagen bei 76,2% der Patienten zum Zeitpunkt der Erstvorstellung vor. Davon befanden sich 44% der Patienten im Stadium A, 30% im Stadium B und 26% im Stadium C. 3.383 Patienten nahmen zum Zeitpunkt der Erstvorstellung noch keine ART ein. Hiervon wurde bei 62,5% nach einer medianen Beobachtungszeit von 3,2 Monaten (Min.-Max. 0,0 - 204,4 Monate) mit einer ART begonnen. Über den gesamten Beobachtungszeitraum verstarben 758 (17,6%) der Patienten in einem medianen Alter von 43 Jahren (Min.-Max. 23 - 92 Jahre). (Tabelle 6)
Tabelle 6: Klinische Charakteristika des Patientenkollektivs
Merkmal Kategorie Anzahl Prozent
k. A. 0 0,0%
Angaben 4.307 100,0%
▪ Diagnose vor Erstvorstellung 3.416 79,3% Diagnosezeitpunkt
▪ Diagnose bei/nach Erstvorstellung 891 20.7%
k. A. 0 0,0%
Angaben 4.307 100,0%
▪ ART-vorbehandelt 924 21,5%
ART bei Erstvorstellung
▪ ART-naiv 3.383 78,5%
k. A. 0 0,0%
Angaben 3.383 100,0%
▪ ART-Beginn 2.116 62,5%
ART-Beginn nach Erstvorstellung
▪ kein ART-Beginn 1.267 37,5% k. A. 1.026 23,8% Angaben 3.281 76,2% ▪ Stadium A 1.445 44,0% ▪ Stadium B 987 30,1% CDC-Klassifikation ▪ Stadium C 849 25,9% k. A. 0 0,0% Angaben 4.307 100,0% ▪ lebend 3.549 82,4% Tod ▪ verstorben 758 17,6%
3.3 Laborparameter
Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung lag bei 1.988 Patienten eine mediane CD4-Zellzahl von 336/µl (Min.-Max. 0,00 - 1.773/µl) und bei 1.464 Patienten eine mediane logarithmierte Viruslast von 4,45 c/ml (Min.-Max. 1,69 - 8,38 c/ml) vor. Bei den insgesamt 1.585 erfassten stationären Aufnahmen lag bei 1.336 Aufnahmen eine mediane CD4-Zellzahl von 384/µl (Min.-Max. 0,00 - 1.627/µl) und bei 1.062 Aufnahmen eine mediane logarithmierte Viruslast von 1,69 c/ml (Min.-Max. 1,69 - 6,52 c/ml) vor. (Abb. 2 und 3)
Abb. 2: Prozentuale Verteilung der CD4-Gruppen zum Zeitpunkt der Erstvorstellung und bei stationärer Aufnahme (fehlende Angaben ausgeschlossen: Erstvorstellung n =2391, stationäre Aufnahme n =3991)
Abb. 3: Prozentuale Verteilung der Viruslast-Guppen zum Zeitpunkt der Erstvorstellung und bei stationärer Aufnahme (fehlende Angaben ausgeschlossen: Erstvorstellung n =2843, stationäre Aufnahme n =4065)
3.4 Mortalität
Die stärkste Reduktion der Mortalität zeigte sich sowohl im gesamten Patientenkollektiv als auch in der 'ART-naiven' Patientengruppe zwischen 1985 und 1988. Unabhängig von der Todesursache, Geschlecht, Alter oder Herkunft der Patienten nahm die Anzahl der Todesfälle in diesem Zeitraum im gesamten Patientenkollektiv von 541.543 auf 17.794 pro 100.000 PY und innerhalb der 'ART-naiven' Patientengruppe von 541.543 auf 17.800 pro 100.000 PY ab. Bis 1998 reduzierte sich die Mortalität im gesamten Patientenkollektiv weiter auf 2.431 pro 100.000 PY und bei den 'ART-naiven' Patienten auf 2.427 pro 100.000 PY. In den folgenden Jahren blieb in beiden Gruppen die Anzahl der Todesfälle weitestgehend unverändert (Abb. 4 und 5).
Abb. 4: Links: Anzahl der Todesfälle pro 100.000 Personenjahre im gesamten Patientenkollektiv Rechst: Vergrößerte Darstellung ohne initialen Extremwert
Abb. 5: Links: Anzahl der Todesfälle pro 100.000 Personenjahre bei 'ART-naiven' Patienten Rechts: Vergrößerte Darstellung ohne initialen Extremwert
3.5 Vergleich der Mortalität mit der deutschen Allgemeinbevölkerung
Nach den aktuellen Daten der Gesundheitsberichtserstattung des Bundes reduzierte sich zwischen 1980 und 2004 die Mortalität in Deutschland unabhängig vom Geschlecht, Alter oder Herkunft der Personen von 1.216 auf 991 Todesfälle pro 100.000 PY und nahm in den folgenden vier Jahren auf 1.043 pro 100.000 PY zu (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011e; Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011f) (Abb. 6).
Abb. 6: Anzahl der Todesfälle in Deutschland pro 100.000 Personenjahre (unabhängig vom Geschlecht, Alter und Herkunft der Personen)
Für den Zeitraum von 1998 bis 2009 wurde die Anzahl der Todesfälle pro 100.000 PY für die jeweiligen Altersgruppen innerhalb des gesamten Patientenkollektivs und innerhalb der 'ART-naiven' Patientengruppe mit denen der deutschen Allgemeinbevölkerung verglichen. In dem angegebenen Zeitraum waren alle unter Beobachtung stehenden Patienten jünger als 85 Jahre, und in der Altersgruppe der 20 bis 24-Jährigen ereignete sich kein Todesfall. Mit steigendem Alter zeigte sich erwartungsgemäß in allen drei untersuchten Gruppen eine Zunahme der Mortalität. Zwischen dem 25. und 74. Lebensjahr ereigneten sich sowohl im gesamten Patientenkollektiv als auch bei den 'ART-naiven' Patienten in jeder Altersgruppe deutlich mehr Todesfälle als in der deutschen Allgemeinbevölkerung (Abb. 7 und 8). Da Männer mit 87,3% aller Patienten deutlich überproportional im Patientenkollektiv vertreten waren, wurde eine separate Analyse der Männer durchgeführt, die jedoch keinen Unterschied zum Gesamtkollektiv zeigte (Abb. 9 und 10).
Alle Patienten:
Abb. 7: Vergleich der Mortalität des gesamten Patientenkollektivs mit der Allgemeinbevölkerung für den Zeitraum von 1998 bis 2009 Links: Anzahl der Todesfälle pro 100.000 Personenjahre für die jeweiligen Altersgruppen Rechts: Vergrößerte Darstellung (Altersgruppen zwischen dem 25. und 74. Lebensjahr)
Abb. 8: Vergleich der Mortalität 'ART-naiver' Patienten mit der Allgemeinbevölkerung für den Zeitraum von 1998 bis 2009 Links: Anzahl der Todesfälle pro 100.000 Personenjahre für die jeweiligen Altersgruppen
Männer:
Abb. 9: Vergleich der Mortalität männlicher Patienten mit der männlichen Allgemeinbevölkerung für den Zeitraum von 1998 bis 2009
Links : Anzahl der Todesfälle der Männer pro 100.000 Personenjahre für die iiiiiiiiiii iiiiijeweiligen Altersgruppen Rechts: vergrößerte Darstellung (Altersgruppen zwischen dem 25. und 74. Lebensjahr)
Abb. 10: Vergleich der Mortalität 'ART-naiver' Männer mit der männlichen Allgemeinbevölkerung für den Zeitraum von 1998 bis 2009
Links : Anzahl der Todesfälle der Männer pro 100.000 Personenjahre für die iiiiiiiiiii iiiiijeweiligen Altersgruppen Rechts: vergrößerte Darstellung (Altersgruppen zwischen dem 25. und 74. Lebensjahr)
3.6 Überlebenszeitanalysen 3.6.1 Univariate Analyse
Mit Hilfe der Kaplan-Meier-Methode und des Log-Rank-Tests wurde die Zeit von der Erstvorstellung bis zum Tod analysiert. Mit Ausnahme der Viruslastgruppe zeigte sich für jedes der untersuchten Merkmale ein signifikanter Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit (Tabelle 7).
Tabelle 7: Ergebnisse des Log-Rank-Tests für die Überlebenszeit
Merkmal p-Wert Erstvorstellungs-Jahresgruppe <0,001 ART-Gruppe <0,001 Geschlecht <0,001 Altersgruppe <0,001 CDC-Klassifikation (A,B,C) <0,001 Ethnizität <0,001 Risiko <0,001
CD4-Zellzahl-Gruppe bei Erstvorstellung (n/µl) <0,001 Viruslast-Gruppe bei Erstvorstellung (c/ml) 0,2
Von den 1.114 Patienten, deren Erstvorstellung vor 1996 stattfand, verstarben 49,2% nach einer mittleren Überlebenszeit von 141,8 Monaten (Standardfehler 4,4 Monate). Seit 1996 verbesserte sich das kumulative Überleben signifikant. Von den 983 Patienten, die sich zwischen 1996 und 1999 vorgestellten, verstarben 10,7% nach einer mittleren Überlebenszeit von 154,4 Monaten (Standardfehler 1,6 Monate). Zwischen 2000 und 2002 verstarben 7,6% der 633 Patienten nach einer mittleren Überlebenszeit von 114,5 Monaten (Standardfehler 1,3 Monate). In den Jahren von 2003 bis 2005 traten bei 687 Erstvorstellungen nach einer mittleren Überlebenszeit von 82,2 Monaten (Standardfehler 0,8 Monate) 44 (6,4%) Todesfälle auf. Nach 2005 stellten sich 891 Patienten erstmalig vor. Von diesen verstarben 1,5% nach einer mittleren Überlebenszeit von 46,9 Monaten (Standardfehler 3,3 Monate) (Abb. 11).
Abb. 11: Kumulatives Überleben in Abhängigkeit der Erstvorstellungs-Jahresgruppen (Kaplan-Meier)
Log-Rank-Test: p<0,001
'ART-vorbehandelte' Patienten hatten im Vergleich zu 'ART-naiven' Patienten eine signifikant höhere Überlebenswahrscheinlichkeit (Abb. 12). Von den 924 'ART-vorbehandelten' Patienten verstarben 12,6% nach einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 182,0 Monaten (Standardfehler 3,5 Monate). In der 'ART-naiven’ Gruppe verstarben 19,0% der 3.383 Patienten nach einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 209,4 Monaten (Standardfehler 3,5 Monate).
Abb. 12: Kumulatives Überleben in Abhängigkeit der ART-Gruppen (Kaplan-Meier)
Männliche Patienten hatten die geringste Überlebenswahrscheinlichkeit. Mit steigendem Lebensalter bei Erstvorstellung erhöhte sich, bei gleichzeitig sinkender Überlebenszeit, die Anzahl der Todesfälle. Für die kaukasische Patientengruppe zeigte sich die geringste Überlebenswahrscheinlichkeit. Mit fortschreitendem Erkrankungsstadium bei Erstvorstellung nahm die Anzahl der Todesfälle zu. Patienten im CDC-Stadium C hatten im Vergleich zum Stadium B und A die geringste Wahrscheinlichkeit zu überleben. Weiterhin zeigte sich mit abnehmender CD4-Zellzahl bei Erstvorstellung, entsprechend der CD4-Gruppeneinteilung, eine signifikante Reduktion der Überlebenswahrscheinlichkeit.
3.6.2 Multivariate Analyse
Die simultane Prüfung mehrerer prognostischer Einflussfaktoren auf die Überlebenswahrscheinlichkeit durch das Cox-Proportional-Hazards-Modell ergab sowohl für das gesamte Patientenkollektiv (Tabelle 8) als auch für die 'ART-naive' Patientengruppe (Tabelle 9) lediglich für die Erstvorstellungs-Jahresgruppen, die CDC-Klassifikation sowie die Altersgruppe bei Erstvorstellung einen signifikanten Einfluss. Für die ART-Gruppen, das Geschlecht, die Ethnizität sowie die CD4-Gruppe bei Erstvorstellung hingegen zeigte sich im Gegensatz zur univariaten Analyse kein statistisch signifikanter unabhängiger prognostischer Einfluss.
Tabelle 8: Ergebnisse des Cox-Proportional-Hazards-Modell für die Überlebenszeit des gesamten Patientenkollektivs
95% Konfidenzintervall Gesamtes Patientenkollektiv Wald p-Wert Odd-Ratio
untere obere Erstvorstellungs-Jahresgruppe 86,117 <0,001 0,496 0,428 0,575 ART-Gruppe 0,505 0,477 1,115 0,826 1,503 Geschlecht 1,067 0,302 1,278 0,803 2,033 Alter 11,732 0,001 1,436 1,168 1,767 CDC-Klassifikation (A,B,C) 66,612 <0,001 2,059 1,731 2,448 Ethnizität 3,118 0,77 0,570 0,305 1,064 Risiko 0,650 0,420 1,081 0,895 1,304
CD4-Zellzahl-Gruppe bei Erstvorstellung (n/µl) 0,374 0,541 1,007 0,985 1,029
Tabelle 9: Ergebnisse des Cox-Proportional-Hazards-Modell für die Überlebenszeit der 'ART-naiven' Patientengruppe
95% Konfidenzintervall ART-naive Patientengruppe Wald p-Wert Odd-Ratio
untere obere Erstvorstellungs-Jahresgruppe 72,295 <0,001 0,440 0,364 0,532 Geschlecht 0,836 0,360 1,284 0,752 2,193 Alter 7,305 0,007 1,392 1,095 1,769 CDC-Klassifikation (A,B,C) 45,158 <0,001 1,942 1,600 2,357 Ethnizität 1,864 0,172 0,592 0,279 1,256 Risiko 0,199 0,655 1,047 0,856 1,280
3.7 Stationäre Aufnahmen
Zwischen 1993 und 2010 erfolgten 1.585 stationäre Aufnahmen mit einer medianen Aufenthaltsdauer von 8 Tagen (Min.-Max. 1 - 336 Tage). 752 Patienten wurden nach Erstvorstellung mindestens einmal stationär aufgenommen. Die Anzahl von stationären Aufnahmen eines Patienten betrug maximal 13. Mit einem Anteil von 32% erfolgte die Mehrzahl aller Aufnahmen aufgrund 'operativer/anderer' Indikationen (Tabelle 10).
Tabelle 10: Anzahl stationärer Aufnahmen und Häufigkeitsverteilung der Aufnahmegründe
Merkmal Kategorie Anzahl Prozent
keine Aufnahme 3.555 82,50%
stationärer Aufenthalt (mind. eine Aufnahme) 752 17,50% stationäre Aufnahmen Gesamt 4.307 100,00% 1 752 17,50% 2 328 40,70% 3 183 11,50% 4 113 7,10% 5 72 4,50% 6 46 2,90% 7 29 1,80% 8 23 1,50% 9 17 1,10% 10 9 0,60% 11 6 0,40% 12 5 0,30% 13 2 0,10%
Anzahl stationärer Aufnahmen pro Patient
Gesamt 1.585 100,00%
k. A. 169 10,70%
Angaben 1.416 98,30%
▪ HIV (Erkrankungen aus Kategorie B+C) 234 16,50%
▪ potentiell mit HIV assoziierte Erkrankungen 266 18,80%
▪ psychiatrische Indikation / Suchterkrankung 161 11,40%
▪ kardio-vaskuläre Indikation 160 11,30%
▪ operative/andere Indikation 508 35,90%
Aufnahmegrund
3.8 Inzidenz stationärer Aufnahmen
Die Anzahl aller stationären Aufnahmen nach Erstvorstellung erhöhte sich zwischen 1993 und 2007 von 4,5 auf 156,4 Aufnahmen pro 1.000 PY und reduzierte sich in den folgenden zwei Jahren auf 47,3 Aufnahmen pro 1.000 PY (Abb. 13).
Abb. 13: Anzahl aller stationären Aufnahmen nach Erstvorstellung pro 1.000 Personenjahre
Die Anzahl der ersten stationären Aufnahmen nach Erstvorstellung nahm zwischen 1993 und 2004 kontinuierlich von 4,5 auf 64,2 Aufnahmen pro 1.000 PY zu und fiel dann bis 2009 auf 20,45 Aufnahmen pro 1.000 PY ab (Abb. 14).
Die Anzahl der zweiten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung erhöhte sich zwischen 1994 und 2007 von 2,0 auf 32,9 Aufnahmen pro 1.000 PY und reduzierte sich in den folgenden zwei Jahren auf 12,8 Aufnahmen pro 1.000 PY (Abb. 15).
Abb. 15: Anzahl der zweiten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung pro 1.000 Personenjahre
Die Anzahl der ersten HIV-assoziierten stationären Aufnahmen nach Erstvorstellung erhöhte sich zwischen 1994 und 2007 von 2,0 auf 14,7 Aufnahmen pro 1.000 PY und fiel danach auf zuletzt 5,8 Aufnahmen pro 1.000 PY ab (Abb. 16).
Abb. 16: Anzahl der ersten HIV-assoziierten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung pro 1.000 Personenjahre
Die Anzahl der ersten nicht HIV-assoziierten stationären Aufnahmen nahm zwischen 1993 und 2006 kontinuierlich von 2,3 auf 39,5 Aufnahmen pro 1.000 PY zu und reduzierte sich bis 2009 auf 14,7 Aufnahmen pro 1.000 PY (Abb. 17).
Abb. 17: Anzahl der ersten nicht HIV-assoziierten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung pro 1.000 Personenjahre
Die Anzahl der ersten stationären Aufnahmen nach Erstvorstellung aus psychiatrischen, kardio-vaskulären und onkologischen Gründen blieben über den Beobachtungszeitraum trotz geringfügiger Schwankungen unverändert (Abb. 18 - 20).
Abb. 18: Anzahl der ersten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung aus psychiatrischen Gründen pro 1.000 Personenjahre
Abb. 19: Anzahl der ersten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung aus kardio-vaskulären Gründen pro 1.000 Personenjahre
Abb. 20: Anzahl der ersten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung aus onkologischen Gründen pro 1.000 Personenjahre
Zwischen 1995 und 2006 nahm die Anzahl der ersten stationären Aufnahmen aus 'operativen/anderen' Gründen von 3,9 auf 27,6 Aufnahmen pro 1.000 PY zu und reduzierte sich in den folgenden drei Jahren auf 8,9 Aufnahmen pro 1.000 PY (Abb. 21).
Abb. 21: Anzahl der ersten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung aus operativen/anderen Gründen pro 1.000 Personenjahre
Die Anzahl der stationären Aufnahmen aus unbekannten Gründen erhöhte sich zwischen 2000 und 2004 von 1,7 auf 32,1 Aufnahmen pro 1.000 PY und fiel in den folgenden zwei Jahren auf 0,6 Aufnahmen pro 1.000 PY ab (Abb. 22).
Abb. 22: Anzahl der ersten stationären Aufnahme nach Erstvorstellung aus unbekannten Gründen pro 1.000 Personenjahre
3.9 Rate stationärer Behandlungstage
Die Anzahl der stationären Behandlungstage bezogen auf 1.000 PY erhöhte sich zwischen 1993 und 2006 für alle stationären Aufnahmen unabhängig vom Aufnahmegrund kontinuierlich von 24,8 auf 2054,2 Tage pro 1.000 PY und reduzierte sich bis 2009 auf 481,1 Tage pro 1.000 PY (Abb.23).
Abb. 23: Anzahl der stationären Behandlungstage nach Erstvorstellung pro 1.000 Personenjahre
Nach einer Zunahme der HIV-assoziierten stationären Behandlungstage zwischen 1993 bis 2007 von 438,0 Tage auf 3.300,6 Tage pro 1.000 PY zeigte sich im weiteren Verlauf eine Reduktion auf 1.081,7 Tage pro 1.000 PY (Abb. 24).
Abb. 24: Anzahl der HIV-assoziierten stationären Behandlungstage nach Erstvorstellung pro 1.000 Personenjahre
Zwischen 1993 und 2009 reduzierten sich die durchschnittlichen Behandlungstage pro Aufnahme für alle stationären Aufnahmen von 11,8 Tagen (Standardfehler 1,7 Tage) auf 8,8 Tage (Standardfehler 2,9 Tage) (Abb. 25). Die HIV-assoziierten Behandlungstage pro Aufnahme nahmen in dem Zeitraum von 1994 bis 2007 von 23,7 Tagen (Standardfehler 4,7 Tage) auf 11,3 Tage (Standardfehler 4,4 Tage) ab (Abb. 26).
Abb. 25: Stationäre Aufenthaltsdauer pro Aufnahme (Tage)
3.10 Durchschnittliche stationäre Verweildauer in Deutschland
Zum Vergleich der Analyseergebnisse mit der Entwicklung der stationären Verweildauer in deutschen Krankenhäusern wurden Daten der Gesundheitsberichtserstattung des Bundes hinzugezogen (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011a). Danach reduzierte sich die durchschnittliche Aufenthaltsdauer für alle Diagnosen zwischen 1994 und 2009 in Deutschland von 12,3 auf 8,0 Tage (Abb. 27). Die Anzahl der durchschnittlichen stationären Aufenthaltstage aufgrund einer HIV-Infektion erhöhte sich zwischen 1994 und 1995 von 14,1 auf 17,3 Tage und nahm dann bis 2009 auf 12,7 Tage ab (Abb. 28).
Abb. 27: Durchschnittliche stationäre Verweildauer in Deutschland für alle Diagnosen (Tage)
3.11 Vergleich der Erstvorstellungs-Jahresgruppen
Um die Entwicklung epidemiologischer Faktoren und klinischer Charakteristika des Patientenkollektivs über den Beobachtungszeitraum untersuchen und vergleichen zu können, wurden anhand der zuvor festgelegten Erstvorstellungs-Jahresintervalle Gruppenvergleiche durchgeführt.
3.11.1 Epidemiologische Parameter
Männer bildeten mit über 84% in allen Erstvorstellungs-Jahresgruppen den größten Patientenanteil (Abb. 29). Seit 1996 nahm das mediane Alter bei Erstvorstellung signifikant von 36,2 Jahren (Min.-Max. 16,8 - 90,4 Jahre) auf 38,2 Jahre (Min.-(Min.-Max. 5,63 - 79,0 Jahre) zu (Abb. 30). In allen Analyseintervallen waren Patienten mit kaukasischer Abstammung trotz eines sinkenden Anteils von 83% auf 41% am häufigsten vertreten. Die mediane Beobachtungszeit reduzierte sich signifikant von 37,6 Monaten (Min.-Max. 0,03 - 293,6 Monate) im Zeitraum vor 1996 auf 19,73 Monate (Min.-Max. 0,03 - 47,6 Monate) nach 2005 (Kruskal-Wallis-Test p<0,001). Über den gesamten Beobachtungszeitraum stellte sich die Mehrzahl aller Patienten mit homo- oder bisexuellen Kontakten als Hauptrisikofaktor vor (71%-79%). Seit 2000 reduzierte sich der Anteil der Patienten mit intravenösem Drogengebrauch als Hauptrisikofaktor von 13,7% bis auf 3,4%. Demgegenüber nahm die Anzahl der Patienten, die als Hauptrisikofaktor heterosexuelle Kontakte angaben, von 4,8% auf 9,6% und der Anteil der Patienten, die aus Hochendemiegebieten stammten von 1,9% auf 6,5% zu. Vor 1996 lagen bei jeweils 3% der Patienten eine Hämophilie oder Bluttransfusionen als Hauptrisikofaktor vor. Diese Risikofaktoren reduzierten sich in den folgen Jahresgruppen auf zuletzt unter 0,3% (Abb. 31).
Abb. 29: Häufigkeitsverteilung der Geschlechter innerhalb der Erstvorstellungs-Jahresgruppen (%)
Abb. 30: Medianes Alter bei Erstvorstellung (Jahre) (Median mit 95%-Konfidenzintervall)
Kruskal-Wallis-Test: p<0,001
Abb. 31: Häufigkeitsverteilung des Hauptinfektionsrisikos innerhalb der Erstvorstellungs-Jahresgruppen (%) (fehlende Angaben ausgeschlossen)
3.11.2 Klinische Parameter
Der Anteil der Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Erstvorstellung ein CDC-Stadium A vorlag, nahm seit Beginn der Analyse signifikant von 22,1% auf 61,9% zu (Abb. 32). Gleichzeitig erhöhte sich die Anzahl der 'ART-vorbehandelten' Patienten signifikant von 10,3% auf 27,3% (Abb. 33). Bei 'ART-naiven' Patienten reduzierte sich die mediane Zeit von der Erstvorstellung bis zum Beginn einer ART signifikant von 15,03 Monaten Max. 0,0 - 204,4 Monate) auf 3,1 Monate (Min.-Max. 0,0 - 44,0 Monate) (Abb. 34). Über den gesamten Beobachtungszeitraum nahm der Anteil der Verstorbenen pro Erstvorstellungs-Jahresgruppe signifikant von 49,2% auf 1,5% (Chi-Quadrat-Test: p<0,001) ab. Das mediane Alter zum Todeszeitpunkt erhöhte sich im gesamten Patientenkollektiv signifikant von 42 Jahren (Min.-Max. 23 - 92 Jahre) auf 49 Jahre (Min.-Max. 40 - 72 Jahre) (Abb. 35) und innerhalb der 'ART-naiven' Patientengruppe von 42 Jahren (Min.-Max. 23 - 92 Jahre) auf 48 Jahre (Min.-Max. 40 - 72 Jahre) (Kruskal-Wallis-Test: p=0,062).
Abb. 32: Häufigkeitsverteilung der CDC-Stadien innerhalb der Erstvorstellungs-Jahresgruppen (%)
(fehlende Angaben ausgeschlossen)
Chi-Quadrat-Test: p<0,001
Abb. 33: Anteil der ART-Gruppen innerhalb der Erstvorstellungs-Jahresguppen (%)
Abb. 34: Mediane Zeit (Monate) von der Erstvorstellung bis zum ART-Beginn in Abhängigkeit des
Erstvorstellungszeitpunktes innerhalb der 'ART-naiven' Patientengruppe (Median mit 95%-Konfidenzintervall)
Kuskal-Wallis-Test: p<0,001
Abb. 35: Medianes Alter (Jahre) zum Todeszeitpunkt in Abhängigkeit der
Erstvorstellungs-Jahresgruppen im gesamten Patientenkollektiv (Median mit 95%-Konfidenzintervall)
Kruskal-Wallis-Test: p=0,001
3.11.3 Laborparameter
Über den gesamten Beobachtungszeitraum erhöhte sich die mediane CD4-Zahl bei Erstvorstellung im gesamten Patientenkollektiv signifikant von 262/µl (Min.-Max. 0 - 1.660/µl) auf 406/µl (Min.-Max. 5 - 1.773/µl) und in der 'ART-naiven' Patientengruppe signifikant von 300/µl (Min.-Max. 0 - 1.660/µl) auf 389/µl (Min.-Max. 5 - 1.773/µl) (Abb. 36 und 37). Dementsprechend nahm in beiden
Gruppen sowohl der Anteil der Patienten mit Werten von unter 200 CD4-Zellen/µl als auch der Patientenanteil mit Werten von insgesamt unter 350 CD4-Zellen/µl bei Erstvorstellung ab (Abb. 38 und 39). Die mediane logarithmierte Viruslast bei Erstvorstellung zeigte sowohl im gesamten Patientenkollektiv (Abb. 40) als auch innerhalb der 'ART-naiven’ Patientengruppe (Abb. 41) eine geringe, nicht signifikante Reduktion.
Abb. 36 Mediane CD4-Zellzahl bei Erstvorstellung im gesamten Patientenkollektiv (n/µl) (Median mit 95%-Konfidenzintervall)
Kruskal-Wallis-Test: p<0,001
Abb. 37: Mediane CD4-Zellzahl bei Erstvorstellung der 'ART-naiven' Patientengruppe (n/µl) (Median mit 95%-Konfidenzintervall)
Abb. 38: Häufigkeitsverteilung der CD4-Gruppen bei Erstvorstellung zwischen den
Erstvorstellungs-Jahresgruppen im gesamten Patientenkollektiv (%)
(fehlende Angaben ausgeschlossen)
Chi-Quadrat-Test: p<0,001
Abb. 39: Häufigkeitsverteilung der CD4-Gruppen bei Erstvorstellung zwischen den
Erstvorstellungs-Jahresgruppen bei 'ART-naiven' Patienten (%)
(fehlende Angaben ausgeschlossen)
Chi-Quadrat-Test: p<0,001
Abb. 40: Mediane logarithmierte Viruslast bei Erstvorstellung im gesamten Patientenkollektiv (c/ml) (Median mit 95%-Konfidenzintervall)
Kruskal-Wallis-Test: p=0,105
Abb. 41: Mediane logarithmierte Viruslast bei Erstvorstellung von 'ART-naiven' Patienten (c/ml) (Median mit 95%-Konfidenzintervall)
Kruskal-Wallis-Test: p=0,099
Die mediane CD4-Zellzahl bei stationärer Aufnahme reduzierte sich insbesondere in dem Zeitraum von 2000 bis 2005 signifikant von 442/µl (Min. 3 - 1627/µl) auf 262/µl (Min.-Max. 0 - 1620/µl) (Abb. 42). Dementsprechend nahm der Anteil der Patienten mit Werten über 500 CD4-Zellen/µl bei stationärer Aufnahme von 38,3% auf 25,0% signifikant ab (Abb. 43). Die mediane logarithmierte Viruslast bei stationärer Aufnahme erhöhte sich im Verlauf signifikant von 1,69 c/ml (Min.-Max. 1,69 - 6,30 c/ml) auf 3,28 c/ml (Min.-Max. 1,69 - 6,04 c/ml) (Kruskal-Wallis-Test: p<0,001).
Abb. 42: Mediane CD4-Zellzahl bei stationärer Aufnahme im gesamten Patientenkollektiv (n/µl) (Median mit 95%-Konfidenzintervall)
Kruskal-Wallis-Test: p<0,001
Abb. 43: Häufigkeitsverteilung der CD4-Gruppen bei stationärer Aufnahme innerhalb der
Erstvorstellungs-Jahresgruppen im gesamten Patientenkollektiv (%)
(fehlende Angaben ausgeschlossen)
3.11.4 Stationäre Aufnahmen
Der Anteil der Patienten, die nach Erstvorstellung mindestens einmal stationär aufgenommen wurden, erhöhte sich bis 2005 kontinuierlich von 13,0% auf 28,7% und fiel danach auf 6,6% ab (Chi-Quadrat-Test: p<0,001). Die mediane Aufenthaltsdauer pro Aufnahme reduzierte sich im Verlauf der Beobachtung von 9 Tagen (Min.-Max. 1 - 100 Tage) auf 7 Tage (Min.-Max. 1 - 42 Tage) (Kruskal-Wallis-Test: p=0,431). Die Mehrzahl aller stationären Aufnahmen erfolgte unabhängig vom Zeitpunkt der Erstvorstellung aufgrund 'operativer/anderer' Indikationen. Aufnahmen, die im direkten oder potentiellen Zusammenhang mit einer HIV-Infektion standen sowie Aufnahmen infolge nicht AIDS-definierender onkologischer Erkrankungen erhöhten sich über den gesamten Beobachtungszeitraum. Seit 2002 reduzierte sich der Anteil stationärer Aufnahmen aufgrund kardio-vaskulärer Erkrankungen. Der Anteil von Aufnahmen infolge psychiatrischer oder Suchterkrankungen erhöhte sich bis 2005 und nahm in den folgenden Jahren ab (Tabelle 11).
Tabelle 11: Häufigkeitsverteilung der Aufnahmegründe innerhalb der Erstvorstellungs-Jahresgruppen
Chi-Quadrat-Test: p<0,001
bis 1996 1996-1999 2000-2002 2003-2005 nach 2005 Aufnahmegrund
Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl %
k. A. 14 3,8% 24 5,3% 48 16,0% 83 22,7% 0 ,0%
Angaben 359 96,2% 426 94,7% 252 84,0% 283 77,3% 96 100,0%
▪ HIV (alle Erkrankungen aus Kategorie B+C) 46 12,8% 77 18,1% 45 17,9% 46 16,3% 20 20,8%
▪ potentiell mit HIV-assoz. Erkrankungen 74 20,6% 82 19,2% 40 15,9% 47 16,6% 23 24,0%
▪ psychiatrisch, Suchterkrankungen 32 8,9% 55 12,9% 30 11,9% 43 15,2% 1 1,0%
▪ kardio-vaskulär 48 13,4% 52 12,2% 35 13,9% 19 6,7% 6 6,3%
▪ operative / andere 135 37,6% 140 32,9% 87 34,5% 112 39,6% 34 35,4%
3.12 Vergleich der ART-Gruppen
Zum Vergleich der 'ART-vorbehandelten' Patienten und der 'ART-naiven' Patienten bezüglich epidemiologischer und klinischer Parameter wurden der Chi-Quadrat-Test sowie der nicht parametrische Kruskal-Wallis-Test durchgeführt.
3.12.1 Epidemiologische Parameter
In beiden Gruppen bildeten Männer mit über 84% den größten Patientenanteil (Abb. 44). Das mediane Alter betrug zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bei 'ART-vorbehandelten' Patienten 38 Jahre (Min.-Max. 12 - 80 Jahre) und bei 'ART-naiven' Patienten 36 Jahre (Min.-Max. 5 - 90 Jahre) (Kruskal-Wallis-Test: p<0,001). Dementsprechend waren von den 'ART-naiven' 63,7% und von den 'ART-vorbehandelten' Patienten 53,2% zwischen 20 und 39 Jahren alt (Chi-Quadrat-Test: p<0,001). Bezüglich der Ethnizithät (Chi-Quadrat-Test: p=0,609) und dem Hauptinfektionsrisikofaktor (Chi-Quadrat-Test: p=0,111) zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
Abb. 44: Häufigkeitsverteilung der Geschlechter innerhalb der ART-Gruppen (%)
3.12.2 Klinische Parameter
Mit fortschreitendem Erkrankungsstadium bei Erstvorstellung erhöhte sich der Anteil der 'ART-vorbehandelten' Patienten signifikant. Von den 3281 Patienten, bei denen bei Erstvorstellung eine CDC-Klassifikation vorlag, erhielten im Stadium A 15,6%, im Stadium B 29,1% und im Stadium C 36,5% der Patienten bereits vor Erstvorstellung eine ART (Chi-Quadrat-Test: p<0,001). Die mediane Beobachtungszeit betrug bei 'ART-vorbehandelten' Patienten 42,5 Monate (Min.-Max. 0,03 - 221,3 Monate) und bei 'ART-naiven' Patienten 38,5 Monate (Min.-Max. 0,03 - 293,6 Monate) (Krukal-Wallis-Test: p=0,006). Im gesamten Beobachtungszeitraum verstarben 19,0% der 'ART-naiven' und 12,6% der 'ART-vorbehandelten' Patienten (Chi-Quadrat-Test: p<0,001).
3.12.3 Laborparameter
Zwischen den ART-Gruppen zeigte sich für die mediane CD4-Zellahl und die CD4-Gruppen sowohl bei Erstvorstellung als auch bei stationärer Aufnahme kein statistisch signifikanter Unterschied. Bei Erstvorstellung hatten 'ART-vorbehandelte' Patienten eine signifikant niedrigere mittlere logarithmierte Viruslast als 'ART-naive' Patienten (Tabelle 12). Bei stationärer Aufnahme zeigte sich für die Viruslastgruppe ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 13).
Tabelle 12: CD4-Zellzahl (n/µl) und logarithmierte Viruslast (c/ml) zum Zeitpunkt der Erstvorstellung und bei stationärer Aufnahme innerhalb der ART-Gruppen
ART-vorbehandelt ART-naiv Kruskal-Wallis-Test
Messwert
Median Min. Max. Median Min. Max. p-Wert
CD4-Zellzahl bei Erstvorstellung (n/µl) 343 0,00 1.677 334 0,00 1.773 0,845 log Viruslast bei Erstvorstellung (c/ml) 2,04 1,69 6,56 4,64 1,69 8,38 <0,001 CD4-Zellzahl bei stat. Aufnahme (n/µl) 399 0,00 1.419 377 0,00 1.627 0,505 log Viruslast bei stat. Aufnahme (c(ml) 1,69 1,69 6,52 1,69 1,69 6,41 0,065
Tabelle 13: Häufigkeitsverteilung der Viruslast-Gruppen (c/ml) bei stationärer Aufnahme innerhalb der ART-Gruppen
Chi-Quadrat-Test: p=0,002 ART-vorbehandelt ART-naiv Merkmal Kategorie Anzahl % Anzahl % k. A. 860 71,5% 3205 81,7% Angaben 343 28,5% 719 18,3% ▪ unter 100c/ml 202 58,9% 386 53,7% ▪ 100 - 999c/ml 40 11,7% 48 6,7% ▪ 1.000 - 9.999c/ml 23 6,7% 63 8,8%
Viruslast-Gruppe bei stat. Aufnahme (c/ml)
▪ über 10.000c/ml 78 22,7% 222 30,9%
3.12.4 Stationäre Aufnahmen
Mindestens eine stationäre Aufnahme erfolgte bei 16,7% der 'ART-naiven' Patienten und bei 21,5% der 'ART-vorbehandelten' Patienten (Chi-Quadrat-Test: p=0,001). Die mediane stationäre Aufenthaltsdauer pro Aufnahme betrug bei 'ART-vorbehandelten' Patienten 9 Tage (Min.-Max. 1 - 268 Tage) und bei 'ART-naiven' Patienten 8 Tage (Min.-Max. 1 - 336 Tage) (Kruskal-Wallis-Test: p=0,855). In beiden Gruppen erfolgte die Mehrzahl aller stationären Aufnahmen aufgrund von 'operativen/anderen' Erkrankungen. 'ART-naive' Patienten wurden häufiger infolge von HIV-assoziierten Erkrankungen, 'ART-vorbehandelte' Patienten hingegen häufiger aufgrund von psychiatrischen, kardio-vaskulären und onkologischen Erkrankungen stationär aufgenommen (Tabelle 14).
Tabelle 14: Häufigkeitsverteilung der Aufnahmegründe innerhalb der ART-Gruppen
Chi-Quadrat-Test: p=0,002 ART-vorbehandelt ART-naiv Aufnahmegrund Anzahl % Anzahl % k. A. 38 7,9% 131 11,8% Angaben 440 92,1% 976 88,2%
▪ HIV (alle Erkrankungen aus Kategorie B+C) 67 15,2% 167 17,1%
▪ potentiell mit HIV-assoz. Erkrankungen 66 15,0% 200 20,5%
▪ psychiatrisch, Suchterkrankungen 60 13,6% 101 10,3%
▪ kardio-vaskulär 58 13,2% 102 10,5%
▪ operative / andere 150 34,1% 358 36,7%
4 DISKUSSION
Bei der Analyse von Kohortendaten sind potenziell verzerrende Effekte („Bias“) zu berücksichtigen. Zur Überprüfung der Repräsentativität der Stichprobe und zur Überprüfung der Plausibilität der Ergebnisse wurden daher soweit wie möglich externe Daten herangezogen. So verglichen wir die Verteilung der Hauptrisikofaktoren für die HIV-Infektion mit den Angaben des Melderegisters des Robert Koch-Instituts (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011d). Dabei zeigt sich eine gute Übereinstimmung. Der Anteil der Patienten mit einer fortgeschrittenen HIV-Infektion bei Erstvorstellung (unter 200 CD4-Zellen/µl) war im letzten Zeitraum der Analyse mit 20,3% jedoch deutlich niedriger als in den aktuellen Angaben des Robert Koch-Instituts (Robert Koch-Institut 2009). Dies dürfte eine frühere Diagnosestellung in der Patientenpopulation des Infektionsmedizinischen Centrums Hamburg (ICH) widerspiegeln. So war über die Beobachtungsintervalle hinweg ein eindeutiger Trend zur Erstvorstellung in weniger fortgeschrittenen immunologischen und klinischen Stadien zu erkennen. Seit Beginn des Analyseintervalls erhöhte sich sowohl der Anteil der Patienten, bei denen das CDC-Stadium A vorlag, als auch die mediane CD4-Zellzahl bei Erstvorstellung. Gleichzeitig reduzierte sich der Anteil der Patienten mit einer fortgeschrittenen HIV-Infektion bei Erstvorstellung (unter 200 CD4-Zellen/µl) und der Anteil der Patienten, die nach der aktuellen Definition der EACS als "late presenter" (European AIDS Clinical Society 2011) zu bezeichnen sind, da sie sich für die Einleitung einer leitliniengemäßen Therapie, gemessen an der Zellzahl (unter 350 CD4-Zellen/µl), zu spät vorstellen (Deutsch-Österreichische AIDS Gesellschaft 2010).
Die Plasmavirämie bei Erstvorstellung unterschied sich weder bei den ART-Vorbehandelten noch bei den Unbehandelten zwischen den verschiedenen Erstvorstellungsintervallen. Dies ist gut vereinbar mit dem natürlichen Verlauf der HIV-Infektion, in dem bei vielen Patienten die Plasmavirämie nach Erreichen eines stabilen Werts nach Serokonversion über viele Jahre der Progression nicht entscheidend ansteigt (C. Hoffmann et al. 2010a), bzw. mit dem Effekt der antiretroviralen Therapie.
Die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) 1996 führte infolge sinkender Morbidität und Mortalität zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit von HIV-infizierten Patienten (ART-CC 2008; R. S. Hogg et al. 1999; A. Mocroft et al. 2002; A. Mocroft et al. 2000; F. J. Palella et al. 2004; F. J. Palella et al. 1998; Rodriguez BV et al. 2002; V. D. Teja et al. 2007; The EuroSIDA study group et al. 2004). Die Daten dieser Analyse bestätigen die dramatische Reduktion der Mortalität in den verschiedenen Erstvorstellungsintervallen sowohl im gesamten Patientenkollektiv als auch in der 'ART-naiven' Patientengruppe. Diese Verbesserung ist bereits in einer Phase zu beobachten in der dauerhaft wirksame, hochaktive antiretrovirale
Therapien noch nicht zur Verfügung standen. Neben einer positiven Wirkung auch suboptimaler Therapien spielen dabei wahrscheinlich antiinfektiöse Prophylaxen und der Erfahrungszuwachs bei der Behandlung opportunistischer Erkrankungen eine Rolle. Dennoch verringert sich in dieser Analyse die Mortalität erneut deutlich nach Einführung moderner kombinierter Therapien, die prinzipiell seit 1996 zur Verfügung stehen (Deutsche AIDS-Hilfe 1996; M. Vogel et al. 2010). Erst 1998 jedoch wurde mit der Zulassung von Efavirenz (S. Staszewski et al. 1999) der heutige therapeutische Standard aus zwei Nukleosidanaloga in Kombination mit einem NNRTI oder einem Protease Inhibitor etabliert. Im Zeitraum nach 1998 kam es in dieser Analyse zu keiner weiteren deutlichen Reduktion der Mortalität. Es stellte sich daher die Frage, ob die fehlende weitere Verbesserung der Mortalität auf einer Angleichung an die Sterblichkeit der Allgemeinbevölkerung beruht. Es zeigte sich jedoch nach 1998 eine persistierend erhöhte Mortalität gegenüber der Gesamtpopulation der Bundesrepublik Deutschland (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011e; Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011f). Die Gesamtmortalität in der Durchschnittsbevölkerung sank über das untersuchte Zeitintervall hinweg. Um dafür zu korrigieren verglichen wir die Mortalität der ICH-Kohorte mit der Durchschnittsbevölkerung in den betreffenden Altersgruppen. Hierbei zeigt sich sowohl im gesamten Patientenkollektiv als auch in der 'ART-naiven' Patientengruppe, mit Ausnahme der sehr jungen Patienten (unter 25 Jahre), in allen Altersgruppen weiterhin eine deutlich höhere Mortalität nach Erstvorstellung als in der Durchschnittsbevölkerung. In unserer Untersuchung kam es in der kleinen Gruppe von Patienten über 74 Jahre zu einer so geringen Anzahl von Ereignissen (N=10), dass eine aussagekräftige statistische Analyse nicht möglich ist.
Bei den während der Beobachtung verstorbenen Patienten erhöhte sich das mediane Alter signifikant von 42 auf 49 Jahre, was ebenfalls die deutlich verbesserten Überlebensraten und Überlebenszeiten widerspiegeln dürfte. Das mediane Alter zum Todeszeitpunkt und seine Zunahme entsprechen fast exakt den Zahlen des Robert Koch-Instituts und sprechen damit für eine Repräsentativität dieser Stichprobe. So hat sich zwischen 1989 und 2009 das durchschnittliche Sterbealter infolge einer HIV-Infektion in Deutschland von 41 auf 49 Jahre erhöht (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011b; Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011c).
Als prognostische Einflussfaktoren der Mortalität zeigten sich in der Analyse der Zeitpunkt der Erstvorstellung, die vorherige antiretrovirale Therapie, das Geschlecht, die Altersgruppe, das CDC-Stadium, die ethnische Zugehörigkeit, das Hauptinfektionsrisiko und die CD4-Zellzahl bei Erstvorstellung. Für die Viruslast bei Erstvorstellung fanden wir in der univariaten Analyse keine prognostische Wertigkeit. Die Tatsache, dass die Plasmavirämie vor Therapieeinleitung ihre prognostische Bedeutung unter einer antiretroviralen Therapie weitgehend zu verlieren scheint,
steht im Kontrast zur klaren prognostischen Bedeutung der Plasmavirämie bei unbehandelten Patienten (J. W. Mellors et al. 2007; J. W. Mellors et al. 1997; T. R. Sterling et al. 2001). Nach Einbringung in ein multivariates Modell blieben der Zeitpunkt der Erstvorstellung, die klinische Symptomatik nach der CDC-Klassifikation und erwartungsgemäß das Alter bei Erstvorstellung prognostisch bedeutsam. Dies galt auch, wenn die Gruppe der vorbehandelten Patienten aus der Analyse ausgeschlossen wurde. Die Tatsache, dass die CD4-Zellzahl im Gegensatz zu zahlreichen Studienergebnissen (ART-CC 2010; M. M. Kitahata et al. 2009; D. M. Moore et al. 2006) in der multivariaten Analyse nicht prognostisch wirksam war, könnte darauf zurückzuführen sein, dass es sich nicht um die CD4-Zellzahl bei Therapiebeginn, sondern bei Erstvorstellung handelt, die – abhängig vom Zeitpunkt der Therapieeinleitung – höher liegen konnte als die CD4-Zellzahl bei Therapiebeginn. Diese Tatsache erfordert eine vorsichtige Interpretation dieses Teilergebnisses.
Zeitgleich mit der Einführung und Verbreitung von HAART zeigte sich in mehreren anderen Studien eine Zunahme der nicht HIV-assoziierten Todesfälle (N. F. Crum et al. 2006; A. L. French et al. 2009; F. J. Palella et al. 2004; Rodriguez BV et al. 2002; G. R. Sansone et al. 2000; H. Valdez et al. 2001). Aufgrund der retrospektiven Datenerhebung war in dieser Analyse keine valide Erfassung der Todesursache möglich. Da jedoch Kohortenanalysen ähnliche Trends für HIV-assoziierte wie nicht HIV-HIV-assoziierte Todesursachen (C. Smit et al. 2008) zeigen, erscheint die Gesamtmortalität als geeigneter Parameter.
Die moderne antiretrovirale Kombinationstherapie führte infolge eines verbesserten klinischen Status von HIV-Infizierten zu einer deutlichen Reduktion des stationären Versorgungsbedarfs. Sowohl Anzahl der stationären Aufnahmen, als auch die Aufenthaltstage pro Jahr haben seit 1996 kontinuierlich abgenommen (K. Buchacz et al. 2008; J. A. Fleishman et al. 2003; J. A. Fleishman et al. 2001; F. J. Hellinger 2007; A. Mocroft et al. 2004; T. H. R. Network 2002; S. Paul et al. 1999; B. R. Yehia et al. 2010). Des Weiteren zeigen die Ergebnisse mehrerer Studien eine Reduktion der Aufnahmen aufgrund opportunistischer Erkrankungen sowie eine Zunahme der Einweisungen, die aus nicht HIV/AIDS-assoziierten Indikationen erfolgten (M. E. Betz et al. 2005; N. F. Crum-Cianflone et al. 2010; K. Falster et al. 2010; K. A. Gebo et al. 2005; F. J. Palella et al. 2004; S. Paul et al. 1999).
Nach einer anfänglichen Zunahme war in unserem Patientenkollektiv ebenfalls seit 2004 eine deutliche Reduktion des stationären Versorgungsbedarfs HIV-infizierter Patienten nachweisbar. Dies trifft zeitlich zusammen mit der Etablierung eines neuen Entgeltsystems für stationäre Behandlungen in deutschen Krankenhäusern, das die Krankenhäuser zu einer restriktiveren Indikationsstellung zur stationären Aufnahme zwingt. Mit dem Ziel einer verbesserten stationären Versorgungseffizienz erfolgt die Vergütung dabei nicht mehr nach tagesgleichen Pflegesätzen,
sondern unabhängig von der stationären Verweildauer und dem Versorgungsaufwand nach einer diagnosebezogenen Fallpauschale (Diagnose Related Groups = DRG) (P. Buhr et al. 2006; J. Flintrop 2006; S. Klinke et al. 2008; B. Sens et al. 2010). Der Unterschied zu anderen Analysen, in denen eine eher kontinuierliche Abnahme des stationären Behandlungsbedarfs gesehen wurde, könnte wesentlich auf dem veränderten Umfeld bezüglich der Bereitschaft zur stationären Einweisung bzw. Aufnahme beruhen.
In dieser Analyse betrachteten wir zum ersten die Häufigkeit stationärer Aufnahmen, zum zweiten die stationären Behandlungstage als Maß der Ressourcennutzung und zum dritten die durchschnittliche Krankenhausverweildauer pro Aufnahme. Im Gegensatz zu anderen Autoren (K. Buchacz et al. 2008; J. A. Fleishman et al. 2003; J. A. Fleishman et al. 2001; F. J. Hellinger 2007; A. Mocroft et al. 2004; T. H. R. Network 2002; S. Paul et al. 1999; B. R. Yehia et al. 2010) zeigt sich in unserer Analyse unabhängig von der Indikation bis 2006 keine Reduktion, sondern eine Zunahme der Aufnahmefrequenz. In den folgenden Jahren sank diese dann deutlich, was den weniger fortgeschrittenen Erkrankungsstatus und den früheren Therapiebeginn sowie andere Aspekte der verbesserten ambulanten Behandelbarkeit widerspiegeln dürfte. Während die Aufnahmen aus allen Gründen bis 2006 deutlich anstiegen, galt dies nicht für HIV-bezogene Aufnahmen, die seit 1996 ein konstant hohes Niveau aufwiesen und erst nach 2008 deutlich sanken. Insgesamt ergibt sich das Bild einer Verschiebung der Aufnahmegründe hin zu nicht HIV-assoziierten Indikationen und eines deutlich weniger veränderten stationären Aufnahmebedarfs wegen HIV-bezogener Indikationen. Das Gesamtbild unterscheidet sich nicht, wenn die Aufenthaltstage anstelle der Aufnahmefrequenzen analysiert werden. Bezüglich der mittleren stationären Verweildauer war über den gesamten Zeitraum ein Abfall zu verzeichnen. Dies galt in Deutschland im gleichen Zeitraum ebenfalls. Wir verglichen daher die mittlere stationäre Verweildauer am Ende des Beobachtungsintervalls mit der mittleren stationären Verweildauer von HIV-Infizierten Patienten in Deutschland und fanden eine sehr gute Übereinstimmung, die ebenfalls für die Repräsentativität dieser Stichprobe spricht: Im Jahr 2009 betrug die mittlere stationäre Verweildauer für HIV-assoziierte Aufnahmen in der ICH-Kohorte 11,3 Tage und in Deutschland 12,7 Tage (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2011a).
Die Analyse zeigt weiterhin, dass stationäre Aufnahmen in einem zunehmend immunologisch fortgeschrittenen Stadium erfolgten, was die verbesserten ambulanten Versorgungsmöglichkeiten, den ärztlichen Erfahrungszuwachs, restriktivere Indikationsstellung zur stationären Aufnahme sowie verringerte stationäre Versorgungskapazitäten widerspiegeln dürfte. So haben sich bei weiterhin sinkender Anzahl von Krankenhäusern, Krankenhausbetten und Belegungstagen seit 2005 die Fallzahlen und die Bettenauslastung in deutschen Krankenhäusern deutlich erhöht (Deutsche Krankenhaus Gesellschaft 2011).
