Therapie neuropathischer Schmerzsyndrome

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Prof. Dr. Claudia Sommer

Therapie neuropathischer Schmerzsyndrome

unter Mitarbeit von Prof. Dr. Frank Birklein Prof. Dr. Mathias Mäurer Prof. Dr. Karlheinz Reiners Prof. Dr. Maria Schäfers Prof. Dr. Volker Tronnier Priv.-Doz. Dr. Nurcan Üçeyler

4. Auflage

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UNI-MED Verlag AG

Bremen - London - Boston

Therapie

neuropathischer

Schmerzsyndrome

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Sommer, Claudia:

Therapie neuropathischer Schmerzsyndrome/Claudia Sommer.- 4. Auflage - Bremen: UNI-MED, 2012, ISBN 978-3-8374-6243-2

Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Alle dadurch begründeten Rechte, insbesondere des Nach- drucks, der Entnahme von Abbildungen, der Übersetzung sowie der Wiedergabe auf photomechani- schem oder ähnlichem Weg bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten.

Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einem ständigen Wandel durch Forschung und klinische Er- fahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die gemachten Anga- ben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Benutzer aber nicht von der Ver- pflichtung, seine Diagnostik und Therapie in eigener Verantwortung zu bestimmen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele.

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UNI-MED. Die beste Medizin.

In der Reihe UNI-MED SCIENCE werden aktuelle Forschungsergebnisse zur Diagnostik und Therapie wichtiger Erkrankungen “state of the art” dargestellt. Die Publikationen zeichnen sich durch höchste wis- senschaftliche Kompetenz und anspruchsvolle Präsentation aus. Die Autoren sind Meinungsbildner auf ihren Fachgebieten.

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Vorwort und Danksagung zur 4. Auflage

Die Behandlung von neuropathischen Schmerzen stellt in der klinischen Praxis noch immer eine Heraus- forderung dar. Zu den Erkrankungen, die zu neuropathischen Schmerzen führen, gehören so häufig auf- tretende Entitäten wie die diabetische Polyneuropathie und das Karpaltunnelsyndrom wie auch die selte- neren Syndrome Phantomschmerz und der Thalamusschmerz. Inzwischen liegen mehrere nationale und internationale Leitlinien, Metaanalysen und Empfehlungen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen vor. Diese sind hilfreich, dennoch muss die Behandlung individuell an den jeweiligen Patienten und das Krankheits- und Beschwerdebild angepasst werden. Dabei spielen nicht nur die Wirksamkeit sondern auch die Verträglichkeit der verwendeten Medikamente und Verfahren und deren Kosten eine Rolle.

In den vier Jahren seit Erscheinen der dritten Auflage dieses Buches haben sich erneut große Fortschritte in unserem Wissen zur Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen ergeben. Zudem haben sich neue therapeutische Optionen eröffnet, und mehrere schon bekannte Therapien können durch zwischenzeit- lich veröffentlichte Studien und eingehende klinische Erfahrung besser beurteilt werden. Daher sind alle Kapitel grundlegend überarbeitet worden und stellen wieder den aktuellen Stand des Wissens dar. Wie in der ersten Auflage ist es unser Anliegen, den aktuellen Kenntnisstand zur Pathophysiologie von neuropathischen Schmerzen in verständlicher Weise darzustellen. Diese Darstellung soll helfen, neue Therapiean- sätze in ein pathophysiologisches Konzept einordnen zu können. Eine wichtige Botschaft ist, dass neuropathische Schmerzen zwar häufig chronisch, aber durchaus behandelbar sind und dass profunde Kennt- nisse der Möglichkeiten von Diagnostik und Therapie auf diesem Gebiet viel zur besseren Versorgung der Patienten beitragen können.

Um den Zugang zu Patienten mit neuropathischen Schmerzen zu erleichtern, werden in einem eigenen Kapitel ausführlich die diagnostischen Möglichkeiten dargestellt. Die medikamentösen und invasiven Be- handlungsverfahren werden zum einen in der Übersicht, dann im konkreten Kontext mit einzelnen Er- krankungen ausgeführt. Dabei haben die Autoren alle Therapiehinweise und Dosisangaben sorgfältig überprüft, die Angaben spiegeln die Erfahrung der Autoren und den Stand der Wissenschaft bei Druckle- gung gemäß evidenzbasierter Medizin wider. Eine Haftung für die Richtigkeit der Angaben können die Autoren nicht übernehmen.

Mit der Behandlung von Patienten, die an neuropathischen Schmerzen leiden, sind Klinikärzte der ver- schiedensten Disziplinen, Hausärzte, niedergelassene Neurologen, Internisten und Anästhesisten be- traut; das Buch soll für alle, die solche Patienten behandeln, eine praktische Orientierungshilfe und ein Nachschlagewerk bei speziellen Fragestellungen darstellen. Es soll auch Studierenden und Kolleginnen und Kollegen in der Ausbildung motivieren, sich mit diesem spannenden Gebiet zu beschäftigen.

Ich danke meinem Mann für die Hilfe bei der Erstellung der Zeichnungen und für die Unterstützung dieses Projekts. Besonderer Dank gilt dem ehemaligen Direktor der Neurologischen Klinik in Würzburg, Herrn Prof. Klaus Toyka, für die an unserer Klinik geschaffene Atmosphäre der wissenschaftlichen Be- trachtung der klinischen Arbeit und für viele fruchtbare Diskussionen. Ich danke den Koautoren, die sich wieder einmal die Mühe gemacht haben, den neuesten Stand ihres Spezialgebietes zu recherchieren und gut verständlich darzustellen.

Würzburg, im April 2012 Claudia Sommer

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Autoren

Herausgeber

Prof. Dr. Claudia Sommer (Hrsg.) Neurologische Klinik

Universitätsklinikum Würzburg Josef-Schneider-Str. 11

97080 Würzburg

Kap. 1., 2.1., 2.2., 2.4., 3.1., 4.1., 4.2., 4.4., 4.6.-4.9.

Autoren

Prof. Dr. Frank Birklein Universitätsmedizin

der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Klinik und Poliklinik für Neurologie Langenbeckstraße 1

55101 Mainz Kap. 4.5.

Prof. Dr. Mathias Mäurer Klinik für Neurologie

Caritas Krankenhaus Bad Mergentheim gGmbH Uhlandstr. 7

97980 Bad Mergentheim Kap. 2.3., 4.3.

Prof. Dr. Karlheinz Reiners Neurologische Klinik

97080 Würzburg Kap. 2.3., 4.3.

Prof. Dr. Maria Schäfers Neurologische Klinik Universität Duisburg-Essen Hufelandstr. 55

45122 Essen Kap. 4.4.

Prof. Dr. Volker Tronnier Klinik für Neurochirurgie Campus Lübeck

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160

23538 Lübeck Kap. 3.2.

Priv.-Doz. Dr. med. Nurcan Üçeyler Neurologische Klinik

97080 Würzburg Kap. 4.2., 4.6.-4.9.

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Inhaltsverzeichnis

1. Neuropathischer Schmerz 10

1.1. Einleitung, Definition . . . 10

1.2. Ursachen, Charakteristik . . . 10

1.3. Aktuelle pathophysiologische Konzepte zum neuropathischen Schmerz. . . 12

1.3.1. Spontanaktivität . . . 12

1.3.2. Ursachen der Spontanaktivität . . . 12

1.3.3. Periphere Sensibilisierung . . . 13

1.3.4. Zentrale Sensibilisierung . . . 15

2. Diagnostik bei neuropathischen Schmerzen 22 2.1. Anamnese . . . 22

2.1.1. Krankheitsspezifische Anamnese . . . 22

2.1.2. Schmerzevaluation und Dokumentation . . . 22

2.1.3. Quantifizierung von neuropathischem Schmerz . . . 23

2.2. Untersuchung . . . 24

2.2.1. Inspektion und Palpation . . . 24

2.2.2. Sensible Untersuchung . . . 24

2.2.3. Untersuchung der Motorik . . . 24

2.2.4. Untersuchung der autonomen Funktion . . . 24

2.3. Neurophysiologische Untersuchungsverfahren . . . 26

2.3.1. Grundlagen . . . 26

2.3.2. Beziehung zwischen schmerzhaften Neuropathien und neurophysiologischen Untersuchungsbefunden . . . 29

2.3.3. Praktisches Vorgehen . . . 29

2.4. Weitere Zusatzuntersuchungen . . . 30

2.4.1. Laboruntersuchungen. . . 30

2.4.2. Psychophysische Untersuchungen. . . 30

2.4.3. Hautbiopsien . . . 31

2.4.4. Thermographie und Axon-Flare-Messung . . . 31

2.4.5. Bildgebende Verfahren . . . 31

3. Therapeutische Prinzipien 36 3.1. Nicht-invasive Behandlungsverfahren . . . 36

3.1.1. Nicht-medikamentöse Verfahren . . . 36

3.1.1.1. Physikalische Maßnahmen. . . 36

3.1.1.2. TENS . . . 36

3.1.1.3. Akupunktur . . . 36

3.1.1.4. Hilfsmittel, Krankengymnastik, Ergotherapie . . . 36

3.1.2. Medikamentöse Behandlung . . . 37

3.1.2.1. Nicht-Opiatanalgetika . . . 38

3.1.2.2. Kortikosteroide. . . 38

3.1.2.3. Opiate und Opioide . . . 39

3.1.2.4. Antidepressiva . . . 40

3.1.2.5. Antikonvulsiva . . . 42

3.1.2.6. -Liponsäure. . . 44

3.1.2.7. Lokale Behandlung . . . 45

3.1.2.8. Andere Substanzen. . . 46

3.1.2.9. Kombinationstherapie . . . 46

6 Inhaltsverzeichnis

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3.1.2.10. Medikamentenvergleich und -auswahl; praktische Aspekte . . . 46

3.1.3. In Entwicklung befindliche Medikamente . . . 47

3.1.3.1. Neurotrophe Faktoren . . . 47

3.1.3.2. Antagonisten an den Glutamatrezeptoren . . . 47

3.1.3.3. Spezifische Natriumkanalblocker. . . 47

3.1.3.4. Kalziumkanalblocker . . . 48

3.1.3.5. TRPV-1 und andere TRP-Kanäle . . . 48

3.1.3.6. Topische Präparate . . . 48

3.1.3.7. Spezifische Entzündungshemmung/Hemmung der Mikroglia. . . 48

3.1.4. Ein Algorithmus zur pharmakologischen Behandlung neuropathischer Schmerzen . . . 48

3.2. Invasive Behandlungsverfahren - Neuromodulation. . . 53

3.2.1. Einleitung . . . 53

3.2.2. Nervenblockaden . . . 53

3.2.3. Neurostimulationsverfahren . . . 54

3.2.3.1. TENS . . . 54

3.2.3.2. Periphere Nervenstimulation . . . 54

3.2.3.3. Epidurale Rückenmarkstimulation (SCS) . . . 55

3.2.3.4. Tiefenhirnstimulation (DBS; deep brain stimulation) . . . 58

3.2.3.5. Motor-Cortex-Stimulation und transkranielle Magnetstimulation . . . 59

3.2.4. Intrathekale Opiatapplikation. . . 59

3.2.4.1. Testapplikation. . . 59

3.2.4.2. Pumpenimplantation. . . 60

3.2.4.3. Indikationen und Ergebnisse. . . 60

3.2.5. DREZ (Dorsal Root Entry Zone) - Läsion. . . 61

3.2.6. Trigeminuschirurgie . . . 61

4. Spezielle Krankheitsbilder 66 4.1. Trigeminusneuralgie . . . 66

4.2. Herpes zoster und postherpetische Neuralgie (PHN) . . . 69

4.3. Mononeuropathien . . . 72

4.3.1. Traumatische Nervenschädigungen . . . 72

4.3.2. Kompressionssyndrome . . . 74

4.3.2.1. Karpaltunnelsyndrom (KTS) . . . 74

4.3.2.2. Kompressionssyndrome des N. ulnaris . . . 76

4.3.2.3. Kompression des N. fibularis (peroneus). . . 77

4.3.3. Mononeuropathien bei Infektionskrankheiten. . . 78

4.3.4. Mononeuropathien bei internistischen Systemerkrankungen . . . 78

4.3.5. Behandlung von Schmerzen bei Mononeuropathien . . . 79

4.4. Schmerzhafte Polyneuropathien . . . 79

4.4.1. Hereditäre schmerzhafte Polyneuropathien . . . 80

4.4.1.1. Polyneuropathie bei Amyloidose. . . 80

4.4.1.2. M. Fabry . . . 82

4.4.2. Metabolische schmerzhafte Polyneuropathien . . . 84

4.4.2.1. Diabetische Neuropathie . . . 84

4.4.2.2. Alkoholische Polyneuropathie . . . 86

4.4.3. Infektiöse schmerzhafte Polyneuropathien . . . 86

4.4.3.1. Neuropathie bei Lepra. . . 86

4.4.3.2. Neuropathie bei HIV-Infektion . . . 87

4.4.4. Autoimmune schmerzhafte Polyneuropathien . . . 89

4.4.4.1. Schmerzen bei akut- (GBS) und chronisch- (CIDP) entzündlichen Neuropathien . . . 89

4.4.4.1.1. Guillain-Barré-Syndrom. . . 89

4.4.4.1.2. Chronisch inflammatorische demyelinsierende Neuropathie (CIDP) . . . 89

4.4.5. Vaskulitische Neuropathien. . . 90

Inhaltsverzeichnis 7

(9)

4.4.6. Durch Medikamente und Toxine verursachte Polyneuropathien . . . 92

4.4.7. Andere schmerzhafte Polyneuropathien . . . 92

4.4.7.1. Small fiber-Neuropathien . . . 92

4.4.7.2. Erythromelalgie . . . 93

4.5. Das “Komplexe Regionale Schmerzsyndrom” (CRPS) . . . 94

4.6. Stumpf- und Phantomschmerz . . . 99

4.7. Zentraler Schmerz . . . 101

4.8. Schmerzen bei Multipler Sklerose . . . 103

4.9. Schmerzen bei Morbus Parkinson . . . 105

5. Ausblick 120

6. Abkürzungsverzeichnis 122

Index 123

8 Inhaltsverzeichnis

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9

Neuropathischer

Schmerz

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1. Neuropathischer Schmerz

1.1. Einleitung, Definition

Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schä- digung von Anteilen des peripheren oder zentralen Nervensystems. Somit kommen neuropathische Schmerzen bei Erkrankungen des Nervensystems vor, sie sind jedoch auch eine Begleiterscheinung vieler anderer Erkrankungen, wie Tumorleiden oder degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen.

Aufgrund spezieller Pathomechanismen gelten für die Behandlung neuropathischer Schmerzen andere Richtlinien als für nozizeptiven oder ent- zündlichen Schmerz. Wichtig ist daher, bei kombi- nierten Schmerzsyndromen die neuropathische Komponente zu erkennen.

Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (International Association for the Study of Pain, IASP) definiert neuropathische Schmerzen als solcheSchmerzen, die durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems bedingt sind.

Der entscheidende Punkt ist, dass eine Störung im schmerzleitenden oder schmerzmodulierenden Systemselbstvorliegt (Treede et al. 2008) (☞Abb.

1.1). Beim physiologischen oder nozizeptiven Schmerz dient dieses System dazu, vor einer mög- lichen Gewebsverletzung oder -schädigung zu warnen. Der neuropathische Schmerz kann aufgrund der Läsion im schmerzleitenden System selbst über die akute Schädigung (Verletzung, Ent- zündung etc.) hinaus persistieren und somit zur eigenständigen Erkrankung werden.

Abb. 1.1: Schematische Darstellung des schmerzleitenden Systems.

1.2. Ursachen, Charakteristik

Die zugrunde liegende Läsion oder Erkrankung kann auf jeder Ebene des schmerzverarbeitenden Systems liegen. Durch die hohe Prävalenz von Neuropathienin der Bevölkerung, z.B. der diabeti- schen Polyneuropathie, sind neuropathische Schmerzen aufgrund von Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS) am häufigsten (Sa- dosky 2008). Auch die zu Mononeuropathie füh- renden Engpasssyndrome wie das Karpaltunnel- syndrom manifestieren sich regelhaft mit Schmer- zen. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS I mit und CRPS II ohne Nervenläsion, frü- her “sympathische Reflexdystrophie” genannt) wird von den meisten Autoren ebenfalls den neuropathischen Schmerzen zugeordnet.Plexusneuri- tidenkommen als infektiöse oder autoimmune Er- krankungen vor, Wurzel- und Plexusavulsionen (Ausrisse) als Folge von Trauma, wie z.B. nach Motorradunfällen. Wurzelkompressionssyndrome durch Bandscheibenprotrusionen oder durch andere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule haben ebenfalls eine hohe Prävalenz in der Bevöl- kerung. Zentral bedingte neuropathische Schmer-

10 1. Neuropathischer Schmerz

Haut

Innere Organe

Muskeln

Spinalganglion

Lobus frontalis Gyrus

postcentralis

Thalamus

Hirnstamm

Tractus spinothalamicus lateralis

Rückenmark

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zen sind seltener. Sie können nach Rückenmarks- verletzungen, bei Syringomyelie, nach ischämi- schen Insulten oder bei Tumoren im zentralen Nervensystem (ZNS) auftreten, ebenfalls nach Amputationen in Form von Phantomschmerz (☞Tab. 1.1).

Neuropathische Schmerzen – Ursachen Peripher _ Mononeuropathien, Engpass-

syndrome

 Polyneuropathien

 Plexusläsionen

 CRPS I und II Hirn-

nerven

 Neuralgien (Trigeminusneuralgie)

 Neuropathien

Radikulär  Wurzelkompressionssyndrome

 Radikulitis, Ganglionitis

 Postherpetische Neuralgie Spinal  Trauma

 Syringomyelie Zerebral  Ischämie

 Tumor

 Multiple Sklerose

 Phantomschmerz

Tab. 1.1: Ursachen neuropathischer Schmerzen.

Auch entzündliche ZNS-Erkrankungen wie die Multiple Sklerose (MS) führen bei vielen Pa- tienten zu neuropathischen Schmerzsyndromen (O’Connor et al. 2008), einschließlich zentraler Schmerzen und Trigeminusneuralgien (Osterberg et al. 2005). Unabhängig davon, ob die Läsion pri- mär im PNS oder im ZNS liegt, können Pathome- chanismen sowohl in der Peripherie als auch zentral wirksam werden.

Wenn es auch kein einheitliches Bild des neuropathischen Schmerzes gibt, können doch bestimmte typische Beschwerdekonstellationen beobachtet werden (☞Kap. 2.1.2. und Tab. 1.2).

Symptom Definition/Vorkommen Brennende

Dauer- schmerzen

typischerweise Ruheschmerz, häufig bei Polyneuropathien Parästhesien veränderte Empfindungsqua-

lität, spontan oder evoziert, z.B. Kribbelparästhesien, z.B.

bei Polyneuropathien, Multip- le Sklerose

Dysästhesien unangenehm veränderte Empfindungsqualität, spontan oder evoziert

Steifigkeits- gefühl, Ringgefühl

“zu enger Schuh”, “Reif um den Oberarm”, häufig bei Po- lyneuropathien und spinalen Läsionen

Elektrisierende Schmerzen

intermittierend, einschießend, typischerweise bei Neuralgien Allodynie Schmerzemfindung auf nicht

schmerzhaften Stimulus (Be- rührungs-A., Kälte-A. etc.), typisch für postherpetische Neuralgie und komplex regio- nales Schmerzsyndrom Hyperalgesie vermehrte Schmerzempfin-

dung auf schmerzhaften Sti- mulus (mechanische H., Hit- ze-H. etc.)

Hyperpathie verspätete Wahrnehmung, Summation, Schmerzempfin- dung geht über die Dauer des Stimulus hinaus

Tab. 1.2: Charakteristika neuropathischer Schmer- zen.

Häufig klagen die Patienten über brennende Dau- erschmerzen in Ruhe, Kribbelparästhesien, Dysäs- thesien und zusätzlich intermittierend einschie- ßende, elektrisierende Schmerzen. Der Ruhe- schmerz wird häufig auch als Gefühl des Einge- schnürtseins beschrieben, wie z.B. ein zu enger Reif um den Rumpf oder um die Beine. Typisch für neuropathische Schmerzen ist dieAllodynie, d.h.

die Empfindung von Schmerz nach Stimulation durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize.

Leichte Berührung kann als Schmerz wahrgenom- men werden, so dass die Patienten Strümpfe, Schuhwerk oder sogar die Bettdecke in Kontakt mit den Füßen nicht ertragen können. Auch mäßi-

1.2. Ursachen, Charakteristik 11

(13)

ge Kälte wird häufig als schmerzhaft empfunden (Kälteallodynie), so dass die Patienten extrem käl- teempfindlich sind und typischerweise auf warme Bekleidung achten. Hyperalgesie, vermehrte Schmerzempfindung auf schmerzhafte Reize, kann für verschiedene Empfindungsqualitäten auftreten. Typisch für die neuropathische Genese der Schmerzen ist das gleichzeitige Bestehen von Reiz- und Ausfallssymptomen im betroffenen Areal.

1.3. Aktuelle pathophysiologi- sche Konzepte zum neuropathi- schen Schmerz

1.3.1. Spontanaktivität

Bei intaktem Schmerzleitungssystem entstehen Schmerzen, wenn nozizeptive Fasern (C-Fasern und A-Fasern, Tab. 1.3) über Stimulation ihrer entsprechenden Rezeptoren durch einen adäqua- ten Reiz erregt werden und durch Membrande- polarisation eine fortgeleitete elektrische Aktivität produzieren. Unter pathologischen Bedingungen kann solche Aktivität auch ohne Stimulation der Haut- oder Gewebsrezeptoren in den Axonen selbst entstehen.

Dies nennt man Spontanaktivität oder ektope Ak- tivität (☞Abb. 1.2). Ektope Aktivität kann im peripheren Nerven, im Spinalganglion oder in nozizeptiven Neuronen des Rückenmarks entstehen.

Dies ist experimentell in zahlreichen Tiermodellen gezeigt worden (Meyer et al. 2006). Auch aus neurophysiologischen Ableitungen bei Patienten und gesunden Versuchspersonen gibt es Belege dafür, dass ektope Aktivität Parästhesien oder brennen- den Schmerz hervorrufen kann. Brennender Dau- erschmerz nach Nervenläsion ist mit ektoper Akti- vität in C-Fasern oder A-Fasern verbunden (Ochoa et al. 2005). Vor allem die Untergruppe der mechano-insensitiven C-Fasern scheint für die Spontanaktivität verantwortlich zu sein (Serra et al. 2012). Bei Patienten mit Parästhesien und schmerzhaften Dysästhesien konnte A-Faser- Aktivität nachgewiesen werden (Campero et al.

1998). Auch zeigte sich, dass die Stärke der ektopen Nozizeptorenaktivität mit der Schmerzstärke kor- relierte (Gracely et al. 1992, Koltzenburg et al.

1994).

Haut Mus- kel

Leit- geschwin- digkeit

Funktion

Ia Ib

70-120 m/s _ Muskelspindel- afferenz

 Sehnenspindel- afferenz

A 30-70 m/s  Mechanorezepto- ren

 Vibrationsemp- finden

II 30-55 m/s  Muskelspindel- afferenz A 10-30 m/s  Kälteempfinden

 Schmerz

III 2-20 m/s  Mechanorezepto- ren

 Schmerz

C 0,5-2 m/s _ Wärmeempfinden

 Schmerz

IV 0,5-2 m/s  Mechanorezepto- ren

 Schmerz

Tab. 1.3: Klassifikation der Nervenfasern (nach Schmidt RF, Schaible H-G: Neuro- und Sinnesphysiolo- gie. Berlin, Springer, 2001).

Abb. 1.2: Schematische Darstellung der Entwicklung von Spontanaktivität im Nerven und im Spinalgang- lion nach peripherer Nervenläsion.

1.3.2. Ursachen der Spontanaktivität Die Depolarisierung der Axonmembran erfolgt durch einen Einwärtsstrom von positiv geladenen Natriumionen, bedingt durch die Öffnung von spannungsabhängigen Natriumkanälen. Das ne- gative Ruhepotential wird später wieder erreicht, wenn die Natriumkanäle inaktiviert werden (spontaner Verschluss) und wenn spannungsab- hängige Kaliumkanäle einen auswärts gerichteten

12 1. Neuropathischer Schmerz

Rückenmark Spinalganglion Läsion