I Klinik und Praxis I Sprache

ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN

ARZT UIMD

I Klinik und Praxis I Sprache

I Psychosomatische Grundversorgung

AKTUELL

I Airabiotika bei Otitis media

PRAXIS-MAGAZIN

I Wie iMn einen guten Steuerberater

#

/

Hippokrates Verlag G

’FA ISSN 0341-9835

^ r

Eines der wichtigsten

Instrumente, um Krankheiten zu

bekämpfen.

Verschreiben Sie

DECORTIN FORTECORTIN SOLU-DECORTIN H

Merck-Corticoide bedeuten mehr: Über die Verordnung der Arzneimittel hinaus erleichtern Weiterbildung, Schulung und Information die Patientenführung.

Für ein besseres Verständnis und den richtigen Umgang zwischen Arzt und Patient.

MERCK

Der Gesundheit verschrieben.

Wir bieten einen wissenschaftlichen Literaturservice, der Sie über Entwick­

lungen, neue Erkenntnisse und einen effektiven Um­

gang mit Cortison im Therapiealltag informiert.

Literatur-Service

k

Ständig angebotene Workshops und Kongresse dienen der Aufklärung und Weiterbildung über neue­

ste Entwicklungen im Bereich der modernen Cortisontherapie.

Workshops

Wir liefern anerkannte, praxisgerechte Patientenschulungskonzepte: Dies be­

deutet ein erfolgreiches Klinik- und Praxismarke­

ting und Kostensenkung im Gesundheitswesen.

Wir stellen Informationsmaterial und zusätzliche Hilfen für den Patienten zur Verfügung. Ein ver­

bessertes Patientenver­

ständnis bedeutet Zeit- und Kostenersparnis.

II

Patientenschulung Patienteninformation

Mehr Information? Schreiben Sie uns: Merck KGaA, Pharma Deutschland, Stichwort „Cortison“, 64271 Darmstadt, Fax: 06151 - 72-75 21.

Ein Gegengewicht zur unbarmherzigen Nutzung jeder Minute - Raum für Muße, Gespräche und Gedanken - Fontanes Havelland.

Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler St.-Gertrauden-Krankenhaus Innere Abteilung

Schwerpunkt Gastroenterologie ParetzerStr. 11

10713 Berlin

Aus den täglichen Fluten medizi­

nischer Bilder, erzeugt durch Rönt­

gen, Endoskopie, Ultraschall, CT und NMR, sowie durch zahllose Meß­

daten, lassen sich »Krankheitsbilder«

zusammensetzen. Der kranke Mensch wird darunter nicht sicht­

bar. Er ist nur durch die Summation von Wissen, Erfahrung, unvoreinge­

nommenem klinischem Blick er­

kennbar. Durch Gespräche, die Glaubwürdigkeit auf der einen und Zutrauen auf der anderen Seite auf­

bauen, kann die Mitwirkung des Pa­

tienten, die eine umfassende An­

amnese und körperliche Unter­

suchung erst möglich macht, er­

reicht werden. Das Sammeln von Bil­

dern und Labordaten hat nichts mit Heilkunst (Platon setzt sie der Rede­

kunst gleich) gemein. Die Heilkunst ist keine reine Naturwissenschaft, sondern verlangt die genannten spe­

zifisch ärztlichen Fähigkeiten.

Die Autoren dieses Heftes bedürfen nicht der Bildervielfalt. Ihr Anliegen ist es, Wege aus der verbalen Hilf­

losigkeit aufzuzeigen. Sie wollen zur Sachkompetenz die Kommunikati­

onskompetenz hinzufügen; beide sind nur durch lebenslanges kriti­

sches Weiterlernen zu erreichen.

Bei Arzt-/Patientengesprächen, die falsch gestimmt beginnen, können viele Saiten zerreißen, und zwar auf beiden Seiten. Folgenschwere

»sprachliche Signale« (P. Löning), er­

lernbares Gesprächsverhalten (H. Ka- erger et al.), kritische Betrachtungen zu Arzt- und Patientenbeziehungen und über Ärzte und Patienten unter stationären und ambulanten Bedin­

gungen (Ch. Schmeling-Kludas), wer­

den u.a. in diesem Heft diskutiert.

Der einleuchtende Aufsatz von P. Hel- mich »Was meint Beziehung?« ist die beste Einführung in diesen Themen­

kreis.

Zum Abschluß sei einer mit Vorlie­

be auf den Spuren von Fontane durch die Mark Brandenburg Wandernden erlaubt, Effi Briests langjährigen Arzt

zu erwähnen, den sie häufig ohne

»definierten Auftrag« ratsuchend zu sich bat. Er verstand sie und die Ur­

sachen ihrer wechselnden Beschwer­

den, die nicht somatischer Natur wa­

ren, gab ausführliche Ratschläge und Empfehlungen zur Lektüre. Den be­

kannten traurigen Lebenslauf Effi Briests hatte der Hausarzt nicht zu verantworten. Schade, daß der Grab­

stein Elisabeth von Ardennes (der Großmutter Manfred von Ardennes), Fontanes Vorbild für seine Effi Briest, kürzlich vom schönen Stahnsdorfer Friedhof bei Potsdam verschwand.

Beziehungen ».... das ist ein zu wei­

tes Feld«.

Ihre

U . f) r

Ursula Marsch-Ziegler

0

/jjfC

Atrovent

die alternative Bronchodilatation

Atrovent® Dosier-Aerosol/Atrovent® lnhaletten®/Atrovent® LS Wirkstoff: Ipratropiumbromid. Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 Dosier- Aerosolstoß enthält 0,02 mg Ipratropiumbromid. 1 Inhalette enthält 0,2 mg Ipratropiumbromid. 1 ml Lösung enthält 0,25 mg Ipratropiumbromid (1 Hub entspricht 0,025 mg Ipratropiumbromid). Sonstige Bestandteile: Dosier-Aerosol: Dichlordifluormethan, Trichlorfluormethan, Cryofluoran, Soja-Lecithin. Inhaletten: Glucose.

Lösung: Benzalkoniumchlorid, Natriumedetat, pH-eingestellte isotonische Kochsalzlösung. Anwendungsgebiete; Verhütung und Behandlung von Atemnot bei chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen: Chronisch obstruktive Bronchitis mit und ohne Emphysem, leichtes bis mittelschweres Asthma bronchiale, besonders bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Begleiterkrankungen. Als Zusatzbehandlung bei den genannten Krankheitsbildern zur Gabe von ß-Adrenergika, Xanthinderivaten und/

oder Kortikosteroiden. Gegenanzeigen: Bei einer Überempfindlichkeit gegenüber Atrovent oder einem seiner Inhaltsstoffe darf das Arzneimittel nicht angewendet werden. In den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft soll Atrovent nur dann angewendet werden, wenn dies vom behandelnden Arzt als notwendig erachtet wird. Das gleiche gilt für die Anwendung während der Stillzeit. Bei Patienten mit Engwinkelglaukom ist die Behandlung mit Atrovent sorgfältig abzuwägen und besonders darauf zu achten, daß das Arzneimittel nicht in die Augen gerät. Nebenwirkungen: Wie auch bei anderen inhalativen Arzneimitteln kann es nach der Inhalation selten zu Husten und in äußerst seltenen Fällen zu einer Verkrampfung der Bronchien kommen. In Einzelfällen wurde eine Harnverhaltung oder als lokale Reaktion Mundtrockenheit beobachtet. Weiterhin kann es in Einzelfällen zu gastrointestinalen Motilitätsstörungen (Störungen des Bewegungsvermögens im Magen-Darm-Bereich), insbesondere bei Patienten mit zystischer Fibrose, kommen. Diese bilden sich nach Therapieunterbrechung wieder zurück. Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Schwellungen der Haut und Schleimhäute, Nesselsucht, Übelkeit, Schwindel und starker Blutdruckabfall) sind sehr selten berichtet worden. Vereinzelt wurde über auftretende Augen­

komplikationen (d.h. Pupillenerweiterung, Anstieg des Augeninnendrucks, Engwinkelglaukom, Augenschmerzen) berichtet, wenn vernebeltes Ipratropiumbromid in die Augen gelangt. Wenn das Arzneimittel bei nicht sachgemäßer Anwendung versehentlich in das Auge gelangt, können eine Pupillendilatation und leichte und reversible Akkommodationsstörungen eintreten. Diese Störungen können mit miotischen Augentropfen behandelt werden. Sie klingen aber in der Regel spontan ab (Vorsicht jedoch bei Glaukomneigung!). Beim Auftreten von schweren Augenkomplikationen sollte sofort eine Behandlung mit pupillenverengenden (miotischen) Augentropfen eingeleitet und ein Facharzt aufgesucht werden. Verschreibungspflichtig. Hinweis: Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen, insbesondere im Hinblick auf die Dosierungsanleitung. Packungen (Stand Februar 1996):

A.V.P. Atrovent Dosier-Aerosol: 15 ml DM 40,20; 2x15 ml DM 74,00; Atrovent Inhaletten: 50 Inhaletten + 1 Inhalator M Rrx^hrinn^r DM 60,49; 100 Inhaletten DM 57,97; Atrovent LS: 20 ml DM 12,82; 2x20 ml DM 24,74; 5x20 ml DM 54,68; Klinikpackungen. pwcililliyd

Boehringer Ingelheim KG, 55216 Ingelheim am Rhein.

Ingelheim

73. Jahrgang - Heft 4 185

INHALT

■4\f

186 1 Entbindung zu Hause 186 ; Ösophagitis durch Alen-

I dronat ₁₉₁

137 ! Antibiotika bei Otitis

j media 197

188 Vesraninone Trial 188 1 Wie wirkt Akupunktur?

203 189 1 Forschungskurs

1 Allgemeinmedizin

211

AKTUELL

SCHWERPUNKT ARZT UND PATIENT Was meint Beziehung?

P. Helmich

Ambulante und stationäre Behandlung

C. Schmeling-Kludas

Sprache: Instrument und Ausdruck von Beziehung

P. Löning

Psychosomatische Crundversorgung H. Kaerger, R. Obliers, A. Koerfer, K. Kohle

218 Service Box mm FORUM QUALITÄT

221 Qualität im Gesundheitswesen T. Ruprecht

Was macht es in der alltäglichen Pra­

xis eigentlich so schwer, erfolgreiche Beziehungen zu den Patienten herzu­

stellen? Spielen da auch eigenes Machtstreben oder Unsicherheit mit?

Seite 191

PRAXIS-MACAZIN

I Psychogene Störungen wer­

den häufiger, besonders bei Stadtbewohnern. Lohnt sich für Sie ein Kurs »Psychosoma­

tische Crundversorgung«?

Seite 211

Abbildungsnachweise Titel: D. Loenicker S. 185: ©Diamar

■■i PHARMANEWS

234 Aktuelle Nachrichten aus der Pharmaindustrie mm KONCRESSBERICHTE

237 Behandlung der Schizophrenie Bluthochdruck,

Therapie mit alpha-Blockern

■■1 THERAPIESTUDIE

242 Vehikelabhängige Mikrozirkulation der Haut

C. W. Artman, A. Fassihi, P. Kröling, J. Regenold, J. Röding, D. Rußmann, C.Schneberger

233 Impressum

Emm 229

229 230

Kommentar: »Liebe Gehaltsempfänger...«

Gesundheitspolitik: Ernährungsberatung Recht: Aufklärung bei Schutzimpfungen 2321 Praxis-Management: Woran erkennt man

einen guten Steuerberater?

Eine Horrorvision: Sie impfen einen Säugling gegen Poliomyelitis, an­

schließend erkrankt ein ungeimpfter Bekannter der Familie...

Seite 230

186

AKTUELL

Vieles spricht für eine Entbindung zu Hause I

Ist eine Hausentbindung genauso sicher wie die Klinikentbindung? Die Frage wird in einer Schweizer und in einer niederländischen Studie ein­

deutig bejaht, obwohl die jeweilige Praxis ganz unterschiedlich aussieht:

In den Niederlanden gibt es noch et­

wa ^3 Hausgeburten unter Leitung von Hebammen, während in der Schweiz fast ausnahmslos in Klini­

ken entbunden wird. Die Schweizer Studie mit Möglichkeit der Wahl zwi­

schen Haus- und Klinikgeburt war so­

mit - vorerst - ein Ausnahmeange­

bot von Hausärzten und Hebammen.

Die Entbindung zu Hause wurde von selbstbewußten und gesunden Frau­

en, vorwiegend Schweizerinnen, mit höherem sozioökonomischen Status und häufiger intakter Familiensitua­

tion wahrgenommen. Für Frauen mit niedrigem Gesundheitsrisiko vergli­

chen die Studien aus der Schweiz (489 geplante Haus-, 385 geplante Klinik­

entbindungen), und den Niederlan-

Studien aus den Niederlanden und der Schweiz zeigen, daß eine Entbindung zu Hause so sicher ist wie die Entbindung in der Klinik!

den (1140/696) mehr als 30 Kriterien des Geburtsablaufes bei Haus- und Klinikgeburt.

Es wurden bei der Hausentbindung (niederländische Studie) für Mehr­

gebärende signifikant seltener Vor­

kommnisse gefunden wie Interven­

tion durch einen Geburtshelfer, Re­

gelwidrigkeiten, Dammrisse, Episio­

tomien, Medikation in der Austrei­

bungsphase, ausbleibende Plazenta­

lösung, postpartale Blutung, Blut­

transfusion. Vergleichbare Ergebnis­

se, signifikant für Geburtseinleitung, Analgesie und Wehentätigkeit, liefer­

te auch die Schweizer Studie für die Gesamtheit der Hausentbindungen;

die Neugeborenen erholten sich ent­

sprechend dem höheren APGAR-In- dex vom Geburtsstreß schneller. Bei Erstgebärenden, die in der niederlän­

dischen Studie gesondert betrachtet wurden, gab es weniger lange Inter­

valle zwischen Blasensprung und Ge­

burt, weniger Sedierung und weniger Nachuntersuchungen nach instru- menteller Entbindung.

In beiden Veröffentlichungen lau­

tet die Schlußfolgerung aus den Un­

tersuchungen nahezu gleich: Gesun­

de, risikoarme Frauen, die zu Hause entbinden wollen, haben gegenüber einer Klinikgeburt kein erhöhtes Ri­

siko, weder für sich selbst noch für

ihr Kind. Die positiven Erfahrungen aus beiden Untersuchungen sind An­

laß, qualifizierte Betreuung für die Entbindung zu Hause aufrecht zu er­

halten oder auszuweiten und für rei­

bungslose Zusammenarbeit mit Ge­

burtshelfern oder Kliniken im Falle von Umdenken oder Komplikationen

zu sorgen. (Feh)

Wiegers T et al:

Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Nether­

lands.

BMJ 1996; 313:1309-1313.

Ackermann-Liebrich U et al:

Home versus hospital deliveries:

follow up study of matched pairs for procedures and outcome.

BMJ 1996; 313:1313-1318.

Ösophagitis durch Alendronat: Einnahme- fehler!

Alendronat, ein Aminobisphos- phonat, hemmt selektiv den Kno­

chenabbau durch Osteoklasten und ist deshalb indiziert bei post- menopausaler Osteoporose (Dosis lOmg/die) und M. Paget (40mg/die für 6 Monate). Inzwischen ist das Präpa­

rat (Fosamax®) fast einer halben Mil­

lion Patienten verschrieben worden;

es wurden 1.273 Berichte über uner­

wünschte Wirkungen dokumentiert.

Insgesamt 199 Patienten hatten ei­

ne Speiseröhrensymptomatik, die für 51 Patienten (26%) als »schwer«

oder »ernst« bewertet wurde. Endo­

skopische Untersuchungen zeigten im allgemeinen eine chemische Öso­

phagitis mit Erosionen oder Exulze­

rationen und exsudativer Entzün­

dung, verbunden mit Verdickung der Ösophaguswand. Blutungen traten selten auf, eine Beteiligung von Ma­

gen oder Duodenum war unüblich.

Die Läsionen heilten nach Absetzen des Präparates ab.

Die Hauptursachen der che­

mischen Ösophagitis sind die Tablet­

teneinnahme ohne oder mit nur we­

nig Wasser und eine liegende Positi­

on nach der Einnahme. Damit erhöht sich das Risiko für eine längere Ver­

weildauer im distalen Ösophagus, und es kann ein gastroösophagealer Reflux provoziert werden. Diese Er­

scheinungen sind auch von Tetracy­

clinen, Chinin, Eisensulfat und Kali­

umchlorid bekannt.

Die unerwünschten Wirkungen sind weitgehend zu vermeiden, wenn die Patienten folgende Vor­

schriften genau einhalten:

■ Alendronat immer morgens nach dem Aufstehen und immer vor dem Frühstück einnehmen!

■ Unbedingt ein volles Glas Wasser (180-240 ml) trinken, nicht Kaffee oder Saft!

■ Nicht hinlegen, nach dem Früh­

stück noch 30 Minuten aufrecht bleiben!

■ Die Tabletten nicht kauen und nicht lutschen!

■ Bei Auftreten von Schluckbeschwer­

den, retrosternalem Schmerz oder Sodbrennen die Tabletten nicht mehr einnehmen und den Arzt auf­

suchen!

Aufgrund der vorliegenden Erfah­

rungen gelten als Kontraindikatio­

nen für Alendronat Anomalitäten des Ösophagus mit Entleerungsstörun-

187

AKTUELL

gen wie Strikturen oder Achalasie und die Un­

fähigkeit, für mindestens 30 Minuten aufrecht zu sitzen oder zu stehen. (Feh) De Groen P et al:

Esophagitis associated with the use of Alen­

dronate.

N Engl] Med 1996; 335:1016-1021.

Otitis media mit Paukenhöhlenerguß:

wann Antibiotika?

Die Behandlung der persistierenden Otitis media mit Paukenhöhlenerguß bei Kindern ist umstritten. Nur bei etwa einem Drittel der Fäl­

le sind pathogene Bakterien nachweisbar, und angesichts zunehmender Resistenzen gegen­

über Antibiotika muß eine antibiotische Be­

handlungwohlüberlegt sein. Wann der Antibio­

tikaeinsatz bei diesem Krankheitsbild im all­

gemeinärztlichen Rahmen sinnvoll ist, wurde in einer niederländischen randomisierten Dop-

■ Trommelfellbefund einer akuten Otitis media (Foto: aus Berghaus/Rettinger/Böhme: Duale Reihe Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Hippokrates Verlag, Stuttgart 1996)

pelblindstudie zu ermitteln versucht. 433 Kin­

der im Alter von ^/2-6 Jahren, die sich in 57 All­

gemeinpraxen mit beidseitiger Otitis media mit Erguß bei intaktem Trommelfell und ohne Zei­

chen einer akuten Infektion vorstellten, wur­

den zunächst drei Monate lang beobachtet.

Nach drei Monaten bestand bei 223 Kindern die Otitis media mit Erguß weiterhin. 162 Kinder erhielten 14 Tage lang dreimal täglich 20mg/kg Amoxicillin -i- 5mg/kg Clavulanat (Augmentan) bzw. Plazebo. Alle Kinder bekamen dreimal täg-

PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,

auch bei Frauen

Zusammensetzung: 1

Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin

0,1

g, Kürbismehl

0,2

g, Kakao

0,05

g, Extr. fl. Herb. Solidag.

0,04

g, Extr. fl. Fol. Popul. trem.

0,06

g. Sacch. lact.

ad.

0,5

g.

Anwendungsgebiete:

Prostata-Adenom Stadium I und beginnendes Stadium II mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.

Dosierung:

3x täglich 2-4 Tabletten ein­

nehmen.

Handelsformen und Preise:

Prostamed-Tabletten:

60 St. (NI) DM 9,38; 120 St. (N2) DM 16,34;

200 St. (N3) DM 24,32; 360 St. DM 38,73

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

188

AKTUELL

lieh Nasentropfen (Xylometazolin 0,25%). 13 Kinder wurden chirurgisch behandelt und bei 48 Kindern lehn­

ten die Eltern die Studienteilnahme ihrer Kinder ab. Nach 14 Tagen war der Erguß beidseitig bzw. ein- oder beidseitig in der Augmentan-Gruppe mit 53 bzw. 84% signifikant seltener noch nachweisbar als in der Plazebo­

gruppe (77 bzw. 93%).

Die Autoren folgern aus der Studie, daß es bei persistierendem Erguß sinnvoll sein kann, vor einem chir­

urgischen Eingriff eine antibiotische Behandlung durchzuführen. Wie bakterielle Infektionen identifiziert werden können, ist allerdings nicht

klar. (ChR)

Baien F v et al:

Double-blind randomised trial of co-amoxiclav versus placebo for persistent otitis media with effusi­

on.

Lancet 1996; 348: 713-16.

Vesraninone-Trial:

absolut negatives Ergebnis

über VesT, eine Studie mit negati­

vem Ausgang bei Patienten mit Herz­

insuffizienz, berichtete Jay N. Cohn, Cardiovascular Division der Univer­

sity of Minnesota Medical School in Minneapolis. Diese Studie war unter dem Eindruck der Ergebnisse einer vorläufigen Untersuchung begonnen worden, in der nach sechsmonatiger Therapie bei rund 600 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz mit einer täglichen Dosis von 60mg/die Vesra- ninone die Mortalität um 62% redu­

ziert wurde. Eine so dramatische Re­

duktion war bislang mit keiner ande­

ren medikamentösen Therapie er­

reicht worden, ln derselben Studie war jedoch auch ein Arm mit einer Dosis von 120mg Vesraninone ent­

halten, der frühzeitig gestoppt wur­

de, weil sich darin die Mortalität er­

höhte.

ln der Folge wurde eine Studie mit einer größeren Anzahl von Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA 111 und

IV) und längerer Dauer begonnen.

Praktisch alle diese Patienten erhiel­

ten bereits eine Dreifachtherapie aus ACE-Hemmer, Diuretikum und Digi­

talis und in der Studie dann entwe­

der 30 oder 60mg Vesraninone on top. Über 15 Monate wurden etwa 3.800 Patienten in die Studie auf­

genommen.

Die Studie wurde im Juli 1996 be­

endet, als in der Plazebogruppe 232 Todesfälle aufgetreten waren, ln die­

ser großen Studie zeigte sich aber jetzt ein dosisabhängiger negativer Effekt des Medikamentes auf die Mor­

talität. Die niedrige Dosis erhöhte im Vergleich zur Placebogruppe die Mor­

talität nicht signifikant, unter der hö­

heren Dosis starben jedoch 23% mehr Patienten, zumeist an plötzlichem Herztod auf der Basis einer Arrh3d;h- mie. Da sich auch keine spezielle Un­

tergruppe fand, die von der Therapie profitierte und da sich auch unter der niedrigen Dosis die Lebensqualität der Patienten lediglich in den ersten drei Monaten verbesserte, ein Effekt, der in der Folge wieder verschwand, wurde die eindeutige Schlußfolge­

rung gezogen, daß sich Vesraninone nach heutiger Erkenntnis nicht für die Therapie herzinsuffizienter Pa­

tienten eignet. (gb)

69th Sessions der American Heart Association, Vortrag am 13. November

1996 in New Orleans.

Wie wirkt Akupunktur auf physiologische Abläufe?

Als ein geeignetes Modell zur Über­

prüfung dieser Frage bietet sich die Reizung des Akupunkturpunktes P6 oberhalb des Handgelenkes zwecks Antiemese an. Hier braucht nur ein Punkt gereizt zu werden, und der Ef­

fekt ist klar objektivierbar.

ln einer Literaturrecherche wur­

den 33 Arbeiten zur Akupunktur bei Nausea und Erbrechen in Zusam­

menhang mit Chemotherapie (5), Schwangerschaft (7) oder chirurgi­

schen Eingriffen (21) gefunden, ln al­

len Studien waren Vergleichsgrup­

pen vorhanden, die gar nicht anders als durch Akupunktur oder durch Scheinakupunktur behandelt wur­

den. ln vier Studien Avurde die Aku­

punktur unter Allgemeinnarkose durchgeführt: hier zeigte die P6-Sti- mulation aus ungeklärten Gründen keinen Effekt. Von den übrigen 29 Ar­

beiten zeigten 27 eine positive Wir­

kung der Akupunktur. Bei 12 dieser Arbeiten handelt es sich um rando- misierte, plazebokontrollierte Studi­

en mit insgesamt 1.932 Patienten. 11 von diesen Studien ergaben einen sta­

tistisch signifikanten Vorteil der Aku­

punktur gegenüber Plazebo. Bei der Arbeit, die keinen Nutzen der Aku­

punktur zeigte, handelt es sich um

■ Akupunktur scheint antiemetisch einsetzbar zu sein (Foto: Seirin)

eine Studie an Kindern, bei denen ambulant ein Strabismus korrigiert wurde. Gegen die These, psychologi­

sche Aspekte seien für die Akupunk­

turwirkung verantwortlich, spricht u.a., daß eine zu starke P6-Reizung Nausea und Erbrechen verschlim­

mern kann.

Diese Übersicht legt den Schluß na­

he, daß die P6-Stimulation antieme­

tisch wirksam sein kann. Die Ent­

scheidung, ob das als »wissenschaft­

lich akzeptabler Beweis« gelten kann, überläßt der Autor dem Leser. Unklar sei in jedem Falle der klinische Nut­

zen der P6-Antiemesis. (ChR) Vickers A et al:

Can acupuncture have specific ef­

fects on health?

J R Soc Med 1996; 89: 303-11.

189

II. Forschungskurs Ailgemeinmedizin

9. bis 11. Mai 1997 in Freiburg

Die Deutsche Gesellschaft für All­

gemeinmedizin (DEGAM) veranstal­

tet in Zusammenarbeit mit der Ab­

teilung Allgemeinmedizin der Uni­

versität Göttingen und dem Lehr­

bereich Allgemeinmedizin der Uni­

versität Freiburg i. Br. ihren 111. For­

schungskurs Allgemeinmedizin.

Die Veranstaltung richtet sich an alle niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen mit Interesse an wis­

senschaftlichen Fragestellungen im Fachgebiet Allgemeinmedizin.

Der Kurs umfaßt;

Die Durchführung einer Demon­

strationsstudie in der eigenen Pra­

xis

K Vortragsveranstaltungen zur Ver­

mittlung von Grundlagenwissen

■ Kleingruppenarbeit zur Auswer­

tung des Übungsprojektes

■ Vorbereitung zukünftiger selb­

ständiger Forschungsarbeiten.

Teilnehmerzahl: Maximal 30 Teil­

nehmer (daher wird um Anmeldung bis zum 15. März 1997 gebeten).

Zeit: 9. Mai 1997, 19.00 Uhr bis 11. Mai 1997, ca. 14.00 Uhr.

Kursgebühren: 390,-DM inklusi­

ve Materialien, Unterkunft und Ver­

pflegung), für DEGAM-Mitglieder 290,-DM (Nachweis erforderlich).

Information und Anmeldung:

Univ.-Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCCP

Abteilung Allgemeinmedizin Georg-August-Universität Robert-Koch-Straße 42 37075 Göttingen Tel.: 05 51/39-2638 Fax.: 05 51/39-9530

Die coronare

Sauerstoff-Bilanz wird positiv

COBP

Standardisierte Phytopharmaka

... natürlich von Müller Göppingen

SEPTACORD® bewirkt eine milde periphere Entlastung des Herzens und löst Koronarspasmen. Die Durchblutung der Koronargefäße sowie der Herzstoffwechsel werden verbessert, die Resistenz des Myokard gegen Hypoxie erhöht. Stenokardische Beschwerden klingen ab, Schlag­

frequenz des Herzens und Kreislauffunktion werden normalisiert.

SEPTACORD® Zusammensetzung: 1 Dragee enthält: - arzneilich wirksame Bestandteile: Racemisches Kaliumhydrogenaspartat-Hemihydrat (entspr. 32,5 mg/0,83 mval K*) 150 mg, Racemisches Magne­

siumhydrogenaspartat-Tetrahydrat (entspr. 10,1 mg/0,83 mval Mg*‘) 150 mg, Extr. Herb. Crataegi sicc., stand, auf 1,5% Flavonoide, ber. als Hyperosid 50 mg. - sonstige Bestandteile: Calciumcarbonat, Carnaubawachs, Celluloseacetatphthalat, Diethylphthalat, Eudragit L, Lactose, Macrogol, Magnesiumstearat, Natriumdodecylsulfat, Polyvidon, Schellack, Talkum, Gebleichtes Wachs, Farbstoffe: Canthaxanthin (E 161 g), Titandioxid (E 171). An­

wendungsgebiete: Myokardhypoxie, verursacht durch Störungen des Myokardstoffwechsels oder durch koronare Mangeldurchblutung (stenokardische Beschwerden, Angina pectoris). Leichte bis mittelschwere Belastungsinsuffizienz (Altersherz mit Ödemneigungt, Atemnot, verminderter Belastbarkeit; Cor pulmonale; Prophylaxe der kardialen Insuffi­

zienz nach Herzinfarkt). Stressbedingte Herz- und Kreislaufstörungen (Herzstütze bei Badekuren und klimatischen Belastungen; postinfektiöse Herz- und Kreislaufschwäche; zur Prophylaxe bei infarktgefährdeten Patienten). Leich­

te Formen von Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern, paroxysmale Tachykardie, Extrasystolen). Gegenanzeigen:

Schwere Niereninsuffizienz mit gestörter Elektrolyt-Elimination. Dosierungsanleitung und Art der Anwendung:

Die Dosierung von SEPTACORD® richtet sich an den individuellen Bedürfnissen des Patienten aus. Als Normdosis gelten 3mal täglich 1-2 Dragees. Die Dragees sollen zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Darreichungsform und Packungsgrößen: OP mit 50 Dragees (N2), 100 Dragees (N3). Stand: Januar 1997 Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Göppingen, Carl Müller, Apotheker, GmbH u. Co. KG, 73008 Göppingen

Hypertonie mit Diabetes, Hyperlipidämie..

TARKA

die erste Kombination aus ACE-Hemmer

und Verapamil.

Packüngsbeili

'9e beachten!

TARKA^. Denn Hypertonie kommt selten alleii

Zusammensetzung: 1 Retardkapsel Tarka® enthält; arzneilich wirksame Bestandteile 180 mg Verapamilhydrochlorid in Retardform und 2 mg Trandolapril; sonstige Bestandteile: Eisenoxid (E 172), Gelatine, gereinigtes Wasser, hochdisperses SiliciumtÄ Hydroxypropylcellulose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke, Methylhydroxypropylcellulose, mikrokristalline Cellulose, Natriumalginat, Natriumdocusat, Natriumdodecylsulfat, Octadecylhydrogenfumarat Natriumsalz, Macrogol 400, Mac« u 6000, Polyyidon (Konstante K = 25), Polyvidon (Konstante K = 30), Talkum, Titandioxid (E171). Indikation: Essentielle Hypertonie bei Patienten, deren Blutdruck mit den beiden Einzelkomponenten im selben Dosisverhältnis normalisiert ist. KontraindikatW Bekannte Überempfindlichkeit gegen Trandolapril oder einen anderen ACE-Hemmer und/oder Verapamil, Auftreten eines angioneurotischen Ödems während vorangegangener Therapie mit einem ACE-Hemmer, angeborenes oder idiopathisches angioneurotist Ödem, kardiogener Schock, kurz zurückliegender Myokardinfarkt mit Komplikationen, AV-Block zweiten oder dritten Grades ohne Schrittmacher, sinuatrialer Block, Sinusknotensyndrom, manifeste Herzinsuffizienz, schwere Einschränkung der NierenfunK (Kreatininciearance < 10 ml/min), Dialyse, Leberzirrhose mit Aszites, Aorten- oder Mitralkiappenstenose, obstruktive hypertrophe Kardiomyopathie, Schwangerschaft, Stillzeit und Kinder. Wichtigste Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendungi Wamhinweise; Patienten mit sekundärer Hypertonie und insbesondere mit renovaskulärer Hypertonie sollten Tarka® nicht erhalten. Bei schwerer Einschränkung der Leberfunktion wird die Anwendung von Tarka® nicht empfohlen. Primärer Aldosteronis«

Diese Patienten sollten nicht mit Tarka® behandelt werden. Desensibilisierung: Bei gleichzeitiger Desensibilisierungstherapie gegen Tiergifte sind anaphylaktoide Reaktionen (teils lebensbedrohlich) möglich. LDL-Apherese: Lebensbedrohliche anaphylaW Reaktionen bei gleichzeitiger LDL-Apherese möglich. Überleitungsstörungen: Vorsicht bei Patienten mit AV-Block I. Grades sowie mit VorhofflatternZ-flimmern und akzessorischer Leitungsbahn (z. B. WPW-Syndrom). Hämodialyse; Patienten, bei denen gleich«

eine Hämodialyse mit Polyacrylnitrilmethallyl-sulfonat-high-flux-Membranen (z. B. „AN 69“) durchgeführt wurde, zeigten anaphylaktoide Reaktionen. Diese Membranen sind zu vermeiden. Bei Patienten mit Bradykardie sollte Tarka® mit Vorsicht einges werden. Nebenwirkungen: Die folgenden klinischen Nebenwirkungen können im Zusammenhang mit der Behandlung mit ACE-Hemmern auftreten: Herz-Kreislauf: schwere Hypotonie zu Beginn der Behandlung, insbesondere bei speziellen RisikogriH Symptome wie Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten zusammen mit einer Bewußtseinsstörung (Synkope). Vereinzelt wurde im Zusammenhang mit Hypotonie über Tachykardie, Herzklopfen, Arrhythmien, Angina pectoris, Myokardinfarkt,;

übergehende ischämische Anfälle und zerebrale Blutungen berichtet. Nieren: Niereninsuffizienz kann auftreten oder verstärkt werden. Über akutes Nierenversagen wurde berichtet. Atemwege: Bei einer größeren Zahl von Patienten Husten. In seltenen Fi Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, Glossitis, Bronchitis und Bronchialspasmen. In Einzelfällen infolge eines angioneurotischen Ödems der oberen Atemwege Atemwegsobstruktion mit letalem Ausgang. Magen-Darm Jrakt: Vereinzelt Übelkeit, Magenschme«

Verdauungsbeschwerden, Erbrechen, Durchfall, Obstipation und Mundtrockenheit. In Einzelfällen cholestatischer Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis und Ileus. Haut, Blutgefäße: Vereinzelt allergische Reaktionen und Überempfindlichkeitserscheinungen, wie!

Exanthem, Pruritus, ürtikaria, Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, psoriasisartige Effloreszenzen, Alopezie. Diese Symptome können einhergehen mit Fieber, Myalgie, Arthralgie, Eosinophilie und/oder erha ANA-Titern. Bei einer kleinen Zahl von Patienten angioneurotisches Ödem im Bereich des Gesichtes und des Mund-Rachengewebes, Nervensystem: Vereinzelt Kopfschmerzen, Schwindel, Abgeschlagenheit, selten Depressionen, Schlafstörungen, Parästh«

Impotenz, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrung, Tinnitus, Seh- und Geschmacksstörungen, Laborparameter: Insbesondere bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz, einer schweren Herzinsuffizienz und einer renovaskulären Hypertonie, Anstieg der Serumkaliumsp«

der Konzentrationen von Blutharnstoff und Kreatinin. Nach Absetzen der Medikation reversibel. Bei einer geringen Zahl von Patienten Abnahme von Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozyten und Leukozyten, in Einzelfällen Agranulozytose und Panzytopenie, ebenso Anstieg der Leberenzyme und der Bilirubinkonzentration im Serum. Bei Patienten mit kongenitalem G-6-PDH-Mangel in Einzelfällen hämolytische Anämie. Folgende Nebenwirkungen wurden im Zusammenhang mit Verapamil berichtet: Herz-Kreislauf:

Hypotonie, Bradykardie, Herzinsuffizienz. Selten wurde über höhergradigen AV-Block berichtet, der im Extremfall zur Asystolie führen kann. Magen-Darm-Trakt: Vorrangig Otetipation, selten Übelkeit. Gingivahyperplasie bei Langzeitbehandlung ist äußerst selten und nach Absetzen der Behandlung reversibel. Haut, Blutgefäße: Selten Knöchelödeme, Gesichtsröte. Sehr selten Gynäkomastie bei älteren Patienten, besonders nach Langzeittherapie, Hyperprolaktinämie und Galaktorrhö sowie Stevens-Johnson-Syndrom und Erythromelalgie. Allergische Hauterscheinungen (Erythem, Pruritus), wahrscheinlich bedingt durch allergische Reaktionen, vereinzelt beschrieben. Nervensystem: Selten Kopfschmerzen, Nervosität, Schwindel, Müdigkeit, Parästhesien. Skelett- und Muskeisystem: Sehr selten Myalgie oder Arthralgie. Laborparameter: Vereinzelt Erhöhungen der Transaminasen und/oder alkalischen Phosphatase, wahrscheinlich als Ausdruck einer allergischen Hepatitis. Bei Patienten mit Angina pectoris oder zerebrovaskulärer Erkrankung kann eine übemnäßige Blutdmcksenkung zu einem Myokardinfarkt oder apoplektischen Insult führen. Verkehrshinweis: Obwohl ein Einfluß auf die Verkehrstüchtigkeit oder die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, nicht festgestellt wurde, kann nicht ausgeschlossen werden, daß die Reaktionsfähigkeit beeinträchtigt wird, da Tarka® Schwindel und Müdigkeit hervorrufen kann. Verschreibungspflichtig. Handelsformen: Kalenderpackung mit 28 Retardkapseln (N 1), Kalenderpackung mit 98 Retardkapseln (N 3).

Weitere Informationen sind der Fachinformation bzw. der Packungsbeilage zu entnehmen, (Stand: September 1996)

Knoll Deutschland GmbH 67006 Ludwigshafen

^erumKaiiumsM»

C

BASF Pharma

knd

Aktiv für Mensch und GesundH^t

191

SCHWERPUNKT ARZT UND PATIENT

Übersicht

Was meint Beziehung?

Was sind die wesentiichen Merkmale von Beziehung?

Welche spezifischen Qualitäten fordert die Arzt-Patien- ten-Beziehung vom ambulant tätigen Arzt?

Beziehung braucht zuerst die Wahrnehmung des anderen

Systemen

Was ist eine Beziehung, wie wird ihre Qualität bestimmt?

Seiten stellen wir diese Frage vor­

an, wenn wir über Beziehung reden, schreiben, lehren oder klagen. Wir unterstellen, dies sei klar definiert.

Beziehung haben heißt ein Ver­

hältnis haben, sich zu etwas verhal­

ten. Ich habe eine Beziehung zu ei­

ner Landschaft, einem Schreibtisch­

stuhl von meinem Vater, einem Leh­

rer, zu Vater und Mutter, Schwester und Bruder, zu meiner Frau und meinen Kindern, zu jedem meiner Patienten. Erlebend in der Welt zu sein, heißt zur erlebten Welt in Be­

ziehung sein. So wie keine Antwort auf eine Frage auch eine Antwort ist, weil man nicht kommunizieren kann (Watzlawick), so lebt man im­

mer in Beziehung zur erlebten Welt.

Einen fhichtbaren Weg zur Analy­

se zwischenmenschlicher Bezie­

hung bietet die Theorie des systemi­

schen Denkens und das Situations­

lareismodell. Beziehung entsteht nach Wahrnehmung durch Bedeu­

tungserteilung und Bedeutungsver­

wertung. Diese zirkulären Wirksam- mb keiten in der zwischen­

menschlichen Inter­

aktion gestalten Wert­

setzung, Motivation und Handeln und be­

stimmen so das Verhält­

nis von menschlichen untereinander. Ein Mensch, ein Paar, eine Familie, eine Dorfgemeinschaft oder eine Staaten­

gemeinschaft bestimmen ihre Bezie­

hungen innerhalb der Systeme und Subsysteme sowie der Systeme un­

tereinander durch Bedeutungsertei­

lung und Bedeutungsverwertung.

Dies wäre somit das bestimmende Merkmal allen Verhaltens, Wirkens, Bewirkens und jeder Beziehung.

Die Offenheit eines Systems be­

stimmt seine Wandlungsfähigkeit.

Der Mensch ist von seiner Geburt bis zur Vergreisung ein offenes, irritier­

bares und wandlungsfähiges Sy­

stem. Prägungen, Erfahrungen und Erlebnisse auf körperlicher, see­

lischer und geistiger Ebene sind ei­

ne lebenslange Quelle für Bedeu­

tungserteilungen und -Verwertun­

gen und schaffen so die individuel­

len Wirklichkeiten.

Die ärztliche Kunst besteht im we­

sentlichen darin, die individuelle Wirklichkeit des Patienten auf kör­

perlicher, seelischer, geistiger und sozialer Ebene zu erkennen, sich die eigene ärztliche Wirklichkeit be­

wußt zu machen und gemeinsam mit dem Patienten ein Handlungs­

konzept zu entwerfen, welches bei­

den Wirklichkeiten gerecht wird.

Welche spezifische Qualitäten sind in der Praxis gefordert?

Die hausärztliche Arzt-Patienten- Betreuung unterscheidet sich in ei­

nem gewissen Grade von der Tätig­

keit des ambulant arbeitenden Spe­

zialisten, so daß sich die Frage nach Unterschieden und Gemeinsamkei­

ten der Beziehungsart und -Struktur in beiden Gruppen stellt.

■ Kann man für die Auftragsleistung der Gebietsärzte von einer in der Regel begrenzten, zielorientier­

ten, befristeten Beziehung spre­

chen, so erwartet der hausärzt­

liche Patient eine unbefristete, personenorientierte, tragfahige

P. Helmich

und belastbare Beziehung zum Arzt.

Hausärztliche Tätigkeit ist defi­

niert als Langzeitbetreuung mit primärer Zuständigkeit für alle Fragen zu Gesundheit und Krank­

heit. Die spezialärztliche Praxis er­

bringt dagegen im Regelfall geziel­

te Auftragsleistungen.

■ Der Hausarzt soll eine langdauernde, stabile Beziehung zum Patienten schaffen

Je weniger ein ambulanter Arzt­

besuch durch einen definierten Auf trag bestimmt ist, um so mehr Be- ziehungsfahigkeit ist beim Arzt er­

forderlich. Selten äußert der Patient seine »wahre« Situation: Schmerzen, Leiden, Ängste, Sorgen, ungewöhn­

liche Körperwahrnehmungen ha­

ben zum Arztbesuch geführt. Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient bestimmt den Informations­

fluß und die Qualität der »Gesamt-

Z. Allg. Med. 1997; 73:191-194. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1997

192

SCHWERPUNKT ARZT UND PATIENT

‘ >r>■

25jährige Patientin mit Herz­

schmerz - ein »üblicher Kurzzeit­

kontakt«

Der angemessen aus-, weiter- und fort- gebildete Hausarzt kann während eines üblichen Kurzzeitkontaktes durch ge­

zielte Fragen und gezielte klinische Un­

tersuchung eine Arbeitsdiagnose bei ei­

ner 25jährigen Patientin erarbeiten, die über Herzschmerzen klagt. Er wird zu­

nächst die Leitsymptome abfragen, die bei einer organischen Erkrankung Herz­

schmerzen auslösen, und das Herz aus­

kultieren. Erwird die Patientin als Person wahrnehmen und ihre emotionalen Bot­

schaften wie seine eigenen Gefühle re­

gistrieren. Beobachtet der Arzt während der körperlichen Untersuchung Zeichen der Angst, kann die somatische Ebene si­

multan psychotherapeutisch erweitert werden durch ein kurzes Innehalten mit den fragenden Worten;

»Ich meine. Sie haben Angst - fürchten Sie eine schlimme Diagnose?«

»Ja, mein Vater ist vor sechs Wochen mit Herzschmerzen ins Krankenhaus ge­

kommen und war nach zwei Tagen tot.«

»jetzt kann ich Ihre Angst gut verste­

hen.«

Bei fehlenden Symptomen für eine kör­

perliche Ursache der Herzschmerzen ist bei dieser 25jährigen, sonst gesunden Patientin die psychosoziale Ätiologie ih­

res Herzschmerzes mit ausreichender Sicherheit zu unterstellen, eine weitere Diagnostik zunächst nicht indiziert und wäre nur Ausdruck ärztlicher Inkom­

petenz im psychosozialen Bereich.

Die hausärztliche Beziehung ermöglicht ein Gespräch über die Tochter-Vater-Be­

ziehung der Patientin, die Bedeutung von Vater und Mutter in der Kindheit wie über ihre aktuelle Lebenssituation, nicht im Sinne einer fachtherapeutischen »Sit­

zung«, sondern während eines 15-20- minütigen Sprechstundenkontaktes.

Diagnose« (Michael Bahnt). Non- Compliance ist die heimliche Ver­

weigerung des Patienten, der im Sprechzimmer keine Chance hatte, nein zu sagen und dessen Wirklich­

keit nicht angemessen zum Tragen kam.

1st es heute nur der juckende Fuß­

pilz, der in die Praxis führte, oder soll mittels »Präsentiersymptom«

die Angst vor Krebs, AIDS, Part­

neruntreue oder finanzielle Not an­

gesprochen werden? Es bedarf lang­

jähriger Übung und Erfahrung, um

in der Praxisroutine und bei meist kurzen Kontaktzeiten sich an den Bedürfnissen und der aktuellen Pa­

tientenwirklichkeit zu orientieren.

Ärztliche Kunst ist, dem Herz­

schmerz seine jeweils angemessene Bedeutung und Deutung zukom­

men zu lassen.

Haben Ärzte eine angemesse­

ne Beziehungskompetenz?

Es wird immer wieder betont, wie Erfolg und Mißerfolg ärztlichen Handelns wesentlich von der Arzt- Patienten-Beziehung abhängen. Da­

mit wird vom Arzt eine Beziehungs­

fähigkeit im Umgang mit seinen Pa­

tienten erwartet. Fähigkeiten sind in aller Regel das Ergebnis von Lernen und Üben; wo und wann lernen und üben der angehende Arzt und die angehende Ärztin in Aus-, Wei­

ter- und Fortbildung eine all­

gemeine wie eine spezifische ärztliche Beziehungsfähig­

keit?

Leider ist die Frage rheto- "

risch - auf seinem Weg zum selbständigen, eigenverant­

wortlichen, weitergebildeten Arzt in Klinik und Praxis bleibt es dem Zufall bzw. der Eigeninitiative überlassen, was hier an Wissen und Fähigkeit erarbeitet wird. Nicht eine Pflichtveranstal­

tung des Curriculums gibt den Stu­

dierenden die Chance, Aufbau, Ge­

staltung und Reflektion einer (sei­

ner künftigen) Arzt-Patient-Bezie- hung unter Supervision eines erfah­

renen Lehrers zu üben. Aus-, Weiter­

und Fortbildung verkennen völlig die Bedeutung der Beziehungsfähig­

keit für den ärztlichen Beruf Die traditionelle Krankheitslehre, das Wissen um diagnostische und therapeutische Strategien sind not­

wendige Voraussetzungen und Hil­

fen für erfolgreiches ärztliches Han­

deln. Aber: Ein SOjähriger Patient mit 30kg Übergewicht, Cholesterin­

werten über 400mg% und Blutdruck­

werten um 200/120 RR könnte durch ein computergesteuertes Experten­

system nach dem Stand des Wissens einen Diagnose- und Therapieplan

ausgedruckt bekommen, der sowohl aufgrund der eingegebenen Daten individualisiert wie nach dem Stand des Wissens optimiert ist.

Das Wissen von Didaktik, Lern- und Verhaltenswissenschaften und Psychologie, welches den medizi­

nischen Therapieplan »patienten- ffeundlich« gestaltet hat, vermag ei­

nes jedoch nicht; Auf eine individu­

ell vorgegebene Patientenwirklich­

keit eine individuelle Antwort zu ge­

ben, welche die emotionalen Bot­

schaften des Patienten während des Praxiskontaktes angemessen auf

IST DOCH ALLES GANZ LEICHT LU VERSTEHEN ‘

greift und seine aktuelle Mit- teilungs-, Leidens- und Autonomie­

fähigkeit in das Interaktionsgesche­

hen als gestaltendes Element einflie­

ßen läßt.

Die erwartete und zu fordernde ärztliche Kompetenz ist einerseits Sachkompetenz, andererseits Kom­

munikationskompetenz. Das Praxis­

beispiel (Kasten 2) illustriert die Not­

wendigkeit der Verflechtung von Wissen hinsichtlich Krankheitsleh­

re und Psychologie mit Kompetenz in Kommunikation und Beziehung.

Die Beziehungsfähigkeit des Arz­

tes hat auch während der kurzen Phase des Erarbeitens von Diagnose- und Therapieplan ihre Bedeutung, dagegen prägt sie entscheidend den Heilerfolg während der oft langen Dauer der Gesundung. Ein Qualitäts­

merkmal ärztlichen Handelns, ein bestimmendes Merkmal für den ärztlichen Beruf überhaupt, ist so­

mit die Interaktions- bzw. Kom-

193

Übersicht

SCHWERPUNKT ARZT UND PATIENT

Der Patient ist beim Arzt mehr als nur ein Kunde

Sie meinem Mann doch er soll weniger trinken!«

Die SOjährige Ehefrau des Architekten i jxt während der lebhaften Montags- spiiichstunde an:»... Herr Doktor, mein t’s'ian-' kommt gleich zu Ihnen, er hat ei- r.t Crippe. Sagen Sie dem doch bitte äTfSs er solle nicht so viel trinken! Das immer schlimmer! Aber Herr Dok- io!, sagen Sie bloß nicht, daß ich ange- r.ilen und was gesagt habe. Dann ist hier die Höüe los...!«

Wk: r eagiere ich als Hausarzt auf das An- i'ogen der Patientin? Wie finde ich Zu­

gang zum Architekten, damiter Hilfe bei seinen Problemen bei mir sucht und niriht beim Alkohol? Wie thematisiere i-^ h die Paarbeziehung der beiden, um gieichzeitig neben den Individualbezie- huogen zu ihr und ihm eine therapeuti­

sche Beziehung zu dem Paar aufzubau- eri? Bei Psychotherapeuten ist solche Si­

tuation unüblich, nach manchen Schu­

len sogar verboten: bei Hausärzten, die einer »integrierten Medizin« verpflichtet sind, ist es eine notwendige Kunst.

munikationskompetenz, die ihrer­

seits das Niveau der Beziehungs­

fähigkeit festlegen.

Die Kommunikation und Bezie­

hung zwischen Arzt und Patient ist vom Rollen- und Selbstverständnis der Ärzte und Patienten wesentlich bestimmt. Ist schon im Geschäft der Kunde »König«, so sollte jeder Pa­

tient beim Arzt »Kaiser«

sein: er ist mehr als Kunde, der Arzt mehr als Leistungserbringer.

Selbstverständlich hat mm die Arzt-Patienten-Be-

ziehung auch einen ge­

schäftlichen, finanziellen Aspekt, dessen Bedeutung heute jedoch ein unangemessenes Ausmaß angenom­

men hat. Der Patient ist verunsi­

chert, weil er nicht mehr abschätzen kann, was zu seinem und was zu des Arztes Wohl geschieht.

Wer sich mir im Sprechzimmer mit seinen Ängsten, Sorgen, Leiden, körperlichen und seelischen Qualen anvertraut, mit seiner Nacktheit ei­

ne Nähe zuläßt wie sonst nur bei auserwählten Menschen, der schenkt mir etwas, was jenseits un­

serer geschäftlichen Vereinbarung liegt - dieses Wissen sollte sich die Ärzteschaft bewußt machen!

Helfer und Hilfsbedürftiger - ein überholtes Konzept?!

Im traditionellen Weltbild ist der Arzt der Gesunde, versteht sich der Patient als der Kranke; der eine ist der Wissende, der andere der Unwis­

sende, der Arzt der Helfer, der Pa­

tient der Hilfsbedürftige. Der Arzt handelt zum Wohle des Patienten, er weiß, was diesem Wohl nützlich und nicht nützlich ist. Solches pater- nalistische Selbstverständnis ver­

stößt nicht nur formal gegen den Grundsatz der Patientenautonomie, es führt auch selten zum Ziel, denn viele Patienten werden so heute nicht mehr erreicht.

Unsere Patienten wissen und füh­

len selbst am besten, was ihrem Wohl dient; deshalb sollten wir nach gründlicher Information über Nut­

zen und Risiken einer geplanten ÄRZTE BEDARF MODERNE PRAXIS-

EINRICHTUNGEN

Maßnahme ihre persönlichen Präfe­

renzen im partnerschaftlichen Ge­

spräch mit ihnen zu eruieren su­

chen. In der geglückten Arzt-Patien- ten-Beziehung wird gemeinsam die aktuelle Autonomiefahigkeit des Pa­

tienten ausgelotet, in gemeinsamer Verantwortung ein Handlungskon­

zept erarbeitet.

Ungerechtfertigte Reste paternali- stischen Denkens finden sich auch im modernen Medizinbetrieb und Gesundheitssystem. Eine mißver­

standene - oft auch mißbrauchte - Fürsorglichkeit der Solidargemein- schaft führt vielfach zu Fremdhilfe und Fremdbestimmung des Kran­

ken. Für Handeln, das die Auto­

nomie fördert, wird der Arzt durch das Honorarsystem bestraft; der Pa­

tient verlernt immer mehr, in eige­

ner Verantwortung für seine Ge­

sundheit selbst zu sorgen.

Einflußfaktoren auf die Arzt-Patienten-Beziehung Um die Arzt-Patienten-Beziehung zu verbessern, wollen wir über häu­

fige Einflußfaktoren reflektieren.

Hier rückt ins Blickfeld, wer und was an der Beziehungsgestaltung betei­

ligt sind;

■ Der Arzt und sein Umfeld (Persön­

lichkeit, Lebensgeschichte, Werte­

hierarchie, Berufserfahrung, wis­

senschaftliche Paradigmen, Indu­

striemarketing).

■ Der Patient und sein Umfeld (Per­

sönlichkeit, Erkrankung, Werte­

hierarchie, Lebensgeschichte, An­

gehörige, soziales Umfeld, Me­

dien).

■ Die rechtlichen und kassenärzt­

lichen Rahmenbedingungen wie die ökonomischen Interessen der Beteiligten.

Beziehungsfahigkeit wird geför­

dert durch;

■ Ärztliche Selbstwahrnehmung während des Arzt-Patienten-Kon- taktes.

■ Wohlwollen, das auf Verstehen und Annehmen gründet.

■ Ehrliches Interesse an der Person und deren Problemen.

■ Schulenübergreifende psychothe­

rapeutische Basis-Kompetenz, besser: Menschenkunde.

■ Begrenzung der funktionalen Asymmetrie zugunsten einer per­

sonalen. Symmetrie im Sinne ei­

ner Überwindung des ärztlichen Paternalismus.

■ Ärztliche Selbstwahrnehmung ist erforderlich von der Begrüßung bis zur Verabschiedung:

194

SCHWERPUNKT ARZT UND PATIENT

■ Wie sympathisch bist Du mir?

■ Wie fühle ich mich mit Dir?

■ Was sind Deine Probleme - für Dich? - für mich?

■ Wie würde ich diese Probleme lö­

sen?

■ Wie könntest Du diese Probleme lösen?

■ Was ist mein Anteil an deiner Pro­

blemlösung?

Die Beziehungsfähigkeit des Arz­

tes sollte ihm eine gezielte Reaktion auf den individuellen Patienten an einem bestimmten Tag erlauben:

■ im Informations stand.

■ in Deutung von Gesundsein und Kranksein (Krankheitskonzept).

■ in seiner aktuellen Hilfsbedürftig­

keit mit Wunsch und Notwendig­

keit.

■ zur Fremdhilfe in seiner aktuellen Fähigkeit zu Autonomie und zu Mitverantwortung.

Die Beziehungsfahigkeit des Arztes zeigt sich darin, wie er die Wirklich­

keit des Patienten auf der körper­

lichen, seelischen und sozialen Ebe­

ne wahrnimmt, wie er die vom Pa­

tienten erlebten Probleme im Sinne und zum Wohle des Patienten ge­

wichtet und ein Angebot von Deu­

tungsmöglichkeiten für die Gesamt-

Prof. Dr. Peter Helmich Komm. Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin

Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf Persönliche Daten

1930 in Brüggen/Niederrhein geboren; Studium in Würzburg, Berlin, München.

Beruflicher Werdegang

1962 Übernahme der väterlichen Landpraxis Fachver­

treter der universitären Allgemeinmedizin der Hei­

nrich-Heine-Universität Düsseldorf seit 1977.

Arbeitsschwerpunkte

Das biopsychosoziale Betreuungskonzept, Qualitäts­

sicherung in der Allgemeinmedizin: Lehrqualität.

Was macht es so schwer, Bezieh­

ungen aus der Sicht der Beteiligten erfolgreich zu gestalten?

Auf diese schwierige Frage möchte ich meine Antwort anbieten:

■ Wir halten die eigene Wahrheit für ei­

ne objektive Wahrheit und die der nicht Zustimmenden für einen Irr­

tum.

■ Wir müssen oft recht behalten, weil wir ein leicht irritierbares Selbstwert­

gefühl haben.

■ Wirsind häufig unnötig unsicher, weil wir uns bedroht fühlen, ohne es zu sein.

■ Wir wollen unnötig Macht haben, weil wir uns irrtümlich bedroht füh­

len.

Wir erleben uns ungeliebt, weil und wenn wir uns nicht selber lieben.

Situation anbietet, die zu einer ge­

meinsam getragenen Entscheidung führen. Es gilt also, gemeinsam die Patienten-Wahrheit für diesen Tag zu erarbeiten, eine für den Patienten stimmige Problemlösungsstrategie aus den offen diskutierten Optionen mit unterschiedlichen Risiken, Chan­

cen, Vor- und Nachteilen zu finden.

OSMIL

Zusammensetzung:

Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 weiße Filmtablette enthält: 2 mg Estradiol, 1 blaue Filmtablette enthält: 2 mg Estradiol und 5 mg Medroxyprogesteronacetat. Sonstige Bestandteile: 1 weiße bzw. 1 blaue Filmtablette enthalten: Crospovidon, Lactose, MacrogofMagnesiumstearat,

Methylhydroxypropylcellulose, Polyvidon, Talkum, Farbstoff E 171; zusätzlich enthält die blaue Filmtablette den Farbstoff E 132.

Anwendungsgebiete:

Vorbeugung und Verzögerung eines östrogenmangelbedingten Knochengewebs- schwundes (Osteoporose) begleitend zu calciumreicher Diät und Bewegung.

Substitution bei Östrogenmangel (z.B. Beschwerden der Wechseljahre).

Gegenanzeigen:

L'berempfindlichkeit gegenüber einem der Inhaltsstoffe; Venenentzündung; wiederholte Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel;

schwere Herz-, Nieren- oder Leber­

erkrankungen; Gelbsucht; Schwerhörigkeit mit Verschlechterung in einer

vorausgegangenen Schwangerschaft, ungeklärte Genitalblutungen, Vorhandensein oder Verdacht auf östrogenabhängige bösartige Tlimore. Nur nach strenger Indikationsstellung bei Epilepsie, Migräne, Zuckerkrankheit, Asthma, Ilerzstörungen, multipler Sklerose, anfallartigen Krämpfen, Störungen bei der Biosynthese des Blutfarbstoffs, thromboembolischen Erkrankungen. Nicht während Schwanger­

schaft oder Stillzeit anwenden.

Nebenwirkungen:

Durchbruchsblutungen, Fehlen oder Ausbleiben der Regelblutung, Magen-Darm- Beschwerden, allergische Reaktionen, Kopfschmerzen, Nervosität, Schwindelgefühl, Depression, Akne, vorübergehende Übelkeit, Beeinflussung des Körpergewichts, Blutdruckanstieg, Brustspannen, Empfindlichkeit der Brustwarzen, extrazelluläre Wassereinlagerung. Durch Gestagen-Gabe in einigen Fällen verminderte Glukosetoleranz. Evtl, leicht erhöhtes Brustkrebsrisiko bei höheren Östrogengaben über mehr als 10 Jahre.

Hinweis:

OSMIL kann nicht als Mittel zur Schwangerschaftsverhütung eingesetzt werden.

Verschreibungspß ichtig.

Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte der Fach- oder Gebrauchsinformation.

Stand bei Drucklegung Dezember 1996 SANDOZ AG, 90427 Nürnberg

A SAHDOZ

rmonsubstitution:

mg Estradiol mit nur 5 mg MPA sec|uentiell kombiniert

im 28-Tage-Rhythmus

ixyprogesteronacetat

OSMIL

Pcitient

SSSVWE'-l«

— *'^®?A'sn6

10.000/20.000 VvMiötoif! PjvwTsatin

SERV/Cf _f^*HK

Zusammensetzung: 1 Kapsel (mit magensaft- resistenten Mikrotabletten) Ozym 10.000 enthält 150,15mg Pankreatine Schweinepankreas entspr, Lipase 10000 FIP-Einheiten, Amylase 9000 FIP-Einheiten, Protease 500 FIP-Einheiten; 1 Kapsel (mit ff gensaftresistenten Mikrotabletten) Ozym 20.000 enthält 300,30 mg Pankreatin aus Schweinepankreas entspr. Lipase 20000 FIP-Einheiten, Am/

se 18000 FIP-Einheiten, Protease 1000 FIP-Einheiten. Weitere Bestandteile: Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid, Croscormellose-Natrium, hydrieff Ricinusöl, mikrokristalline Cellulose, Dimethicon, Methacrylsäurecopolymer, Talkum, Triethylcitrat, Gelatine. Anwendungsgebiete: Störungen der exokriff Pankreasfunktion, die mit einer Maldigestion einhergehen. Gegenanzeigen: Absolute Gegenanzeigen sind nicht bekannt. Bei akuter Pankreatitis und akutem Schub einer chronischen Pankreatitis während der florid Erkrankungsphase sollte Pankreatin nicht angewendet werden. In der Abklingphase während des diätetischen Aufbaus ist jedoch gelegentlich die Gabe von Pankreatin bei Hinweisen auf noch oder weiterhin bestehen Insuffizienz sinnvoll. Besondere Vorsichtshinweise für den Gebrauch: Intestinale Obstruktionen sind bekannte Komplikationen bei Patienten mit Mukoviszidose. Bei Vorliegen einer ileusähnlichen Symptomatik sollte daher au die Möglichkeit von Darmstrikturen in Betracht gezogen werden. Nebenwirkungen: In Einzelfällen sind allergische Reaktionen vom Soforttyp sowie allergische Reaktionen des akti

Verdauungstraktes nach Einnahme von Pankreatin beschrieben worden. Bei Patienten mit Mukoviszidose ist in Einzelfällen nach Gabe hoher Dosen von Pankreatin die Bildung von Strikturen der lleozökalregion und des Colon ascendens beschrieben. Darreichungsformen, Packungsgrößen und Preise: Ozym 10.000: OP mit 50 Kapseln NI DM 19,70; OP mit 100 Kapseln N2 DM 35,70; OP mit 200 Kapseln N3 DM 63,85. Ozym 20.000: OP mit 50 Kapseln NI DM 34,50; OP mit 100 Kasein N2 DM 63,30; OP mit

'Trommsdorff GmbH 4 C»

Arzneimittel ■ 52475 Alsdo

200 Kapseln N3 DM 115,45. Anstaltspackungen. Stand der Information: August 1996

i

197

SCHWERPUNKT ARZT UND PATIENT

Übersicht

Ambulante und stationäre Behandlung

Das Gemeinsame und Spezifische in der Arzt-Patienten-Beziehung

Christoph Schmeling-Kludas

Eine Vorbemerkung

Wie Helmich in seinem Beitrag zum Schwerpunkt­

thema »Arzt-Patienten-Beziehung« (siehe S. 191) be­

reits dargelegt hat, hängen die Behandlungserfol­

ge eines Arztes nicht nur von seinen naturwissen­

schaftlichen Kenntnissen und seiner medizinisch­

fachlichen Kompetenz ab, sondern auch von der Qualität derjeweiligenArzt-Patient-Beziehung. Die­

se Beziehung ist ein Kreisprozeß, in dem Arzt und Patientständigverbale und nonverbale Nachrichten austauschen (6). Der Arzt kann diesen Prozeß dia­

gnostisch nutzen, indem er über das Abfragen be­

stimmter Symptome, Vorbehandlungen usw. hin­

aus auch das subjektive Erleben des Patienten und seinen Weg der Beziehungsaufnahme zu verstehen versucht. Die Art, wie der Arzt diese Beziehung ge­

staltet, modifiziert ferner die Wirksamkeit medizi­

nischer Maßnahmen zum einen unmittelbar, wie man am Plazeboeffekt sehen kann (5), zum ande­

ren wirkt sie sich über eine Beeinflussung der Krank­

heitsverarbeitung und der Compliance der Patien­

ten indirekt auf die Behandlungsresultate aus.

jeder Arzt, der eine qualitativ hochwertige medizi­

nische Behandlung verwirklichen will, muß sich von daher fragen, ob es ihm gelungen ist, Zutritt zu der subjektiven Wirklichkeit des Kranken zu bekommen und ob seine Beziehung zu ihm eine positive oderei­

ne negative therapeutische Funktion hat. Er muß al­

so nicht nur sein Gegenüber, sondern auch die Arzt- Patient-Beziehung als Ganzes im Blick haben (6).

Vor diesem Hintergrund wird im folgenden das Ge­

meinsame und das Spezifische in der Arzt-Patien­

ten-Beziehung in ambulanter und stationärer Be­

handlung betrachtet.

Gemeinsamkeiten von Klinik und Praxis

Patienten. Es wird oft übersehen, daß es nicht allein Krankheiten oder Beschwerden sind, die die Inan­

spruchnahme medizinischer Hilfe auslösen: Einerseits begeben sich viele Menschen, die krank sind oder Beschwerden haben, nicht zum Arzt. Andererseits haben viele, die

den Arzt aufsuchen, keine Erkran­

kung. Wieder andere Menschen be­

geben sich in die falsche bzw. spät in die richtige Behandlung. Ent­

scheidend sind u. a. individuelle Ein­

stellungen und Erwartungen gegen­

über dem Gesundheitssystem, kul­

turelle Faktoren und psychologische Personenmerkmale bzw. Störungen (1). Sieht man von akut lebens­

bedrohlichen Ereignissen wie einem schweren Verkehrsunfall ab, so ist auf Patientenseite offenbar von An­

fang an die »individuelle Wirklich­

keit« dafür mit ausschlaggebend, ob es überhaupt zu einer Arzt-Patient- Beziehung kommt. Wenn diese Ent­

scheidung getroffen wird, verbin­

den die meisten Patienten in Praxis und Klinik damit den Wunsch

■ nach Hilfe bzw.

■ nach kompetenter medizinischer Behandlung sowie

■ nach Zuwendung und

■ emotionaler Entlastung.

Darüber hinaus gibt es die Grund­

bedürfnisse

■ nach Vertrautheit,

■ nach Aufklärung und

■ nach Anerkennung als ganze und verantwortliche Person (2, 6).

Die zentrale Bedeutung der Arzt- Patienten-Beziehung zeigte sich auch in zahlreichen Studien zur Krankheitsbewältigung bei chro­

nischen Gesundheitsstörungen: Aus Sicht der Kranken spielten Vertrau­

enssetzungen in die Ärzte und Be­

mühungen, deren Rat zu befolgen, im ambulanten wie im stationären Setting jeweils eine herausragende

Rolle für die Krankheitsverarbei­

tung (3). Dabei bringt jeder Patient seine persönliche Geschichte in die Arzt-Patient-Beziehung mit ein: er

»überträgt« frühere Erfahrungen mit wichtigen Bezugspersonen auf den behandelnden Arzt, der aus die­

ser Übertragung wiederum Rück­

schlüsse ziehen kann, welche Be­

deutung frühere Beziehungserfah­

rungen des Kranken für dessen ak­

tuelles Erleben haben.

Ärzte. Eine Gemeinsamkeit auf sei­

ten der Ärzte, die in Praxis oder Kli­

nik tätig sind, besteht darin, daß die Entscheidung zum Medizin-Studium in aller Regel mit der Motivation ver­

knüpft war, zu heilen und Menschen zu helfen. Im Laufe der ärztlichen Ausbildung erfolgt dann eine Sozia­

lisation, bei der fachliche Interessen an Gewicht gewinnen, das Erlernen von »Beziehungsmedizin« hingegen praktisch vollständig fehlt. Im Be­

rufsalltag sieht sich dann der nieder­

gelassene wie der Krankenhausarzt, insbesondere bei der Betreuung chronisch Kranker, oft

genug Patienten gegen-

Medizin stu-

über. bei denen Heilung

gar nicht möglich ist Zu- 3,,^^ j gleich gehen die Erwar-

tungen der Kranken weit über die Durchfüh­

rung spezifischer medizinischer Ein­

griffe hinaus und erstrecken sich ausdrücklich auch darauf, daß der Arzt ihnen eine Beziehung von Per­

son zu Person anbietet. Das Erschei­

nen des Patienten in Praxis oder Kli­

nik, seine Erkrankung und seine von der individuellen Entwicklung ge­

prägten Wünsche an den Arzt lösen bei diesem unvermeidlich eigene Ge-

Z. Allg. Med. 1997; 73:197-202. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1997