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FORM-Gewaehrleistungserklaerung-Vakuumbiopsie-Brust

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Anlage GWE Vakuumbiopsie der Brust Seite 1 von 1 (03/2013)

Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung

Elsenheimerstr. 39 80687 München

Stempel Antragsteller

Anlage

zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust

Gewährleistungserklärung

gemäß § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Vakuumbiopsie der Brust

Herstellerfirma:

Typ:

Baujahr:

Standort Gerät:

(Anschrift: PLZ, Ort, Straße)

Die Mammographieeinrichtung erfüllt die im Nachgang bestätigten Mindestanforderungen nach § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Vakuumbiopsie der Brust gemäß § 135 Abs. 2 SGB V.

Einrichtung:

Mammographieeinrichtung, deren stereotaktische Bildgebung ein unmittelbar verfügbares digitales Bild liefert

Technikgestützte Nadelführung Vakuumbiopsiesystem

Vakuumbiopsienadeln mit Nadeldicken von 11 G oder dicker, sowie passender Mikroclips

Die Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Angaben wird bestätigt.

Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers/der Lieferfirma

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