Diabetes mellitus als gesundheitspolitische Herausforderung
Bestandsaufnahme und Analyse von
Maßnahmen in Österreich und Europa
Projektteam des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheitswesen:
Alexander Gollmer, Sabine Haas, Karin Kopp, Maria Lehner, Ernest Pichlbauer, Eva Schnabel, Theresia Unger
Koordination: Theresia Unger
Studie im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen, fertiggestellt im November 2005
Kurzfassung
In Österreich leben derzeit über 300.000 Diabetikerinnen und Diabetiker. In ganz Europa geht man von mindestens 22,5 Millionen Betroffen aus, Tendenz stark steigend. Aufgrund des hohen Verbreitungsgrades (insbesondere des Typ 2-Diabetes), der gravierenden Komplikationen und der massiven volkswirtschaftlichen Kosten stellt die Prävention von Diabetes und seiner Folgeerkrankungen in Österreich und vielen anderen europäischen Ländern ein gesundheitspolitisches Schwerpunktthema dar und wird zunehmend auch auf EU-Ebene diskutiert. Um negative Konsequenzen für die Betroffenen und die Volkswirt- schaften hintanzuhalten, sind Präventionsmaßnahmen auf allen Ebenen erforderlich. Für den Diabetesbereich besonders relevant sind dabei nationale Aktionspläne und Leitlinien, Maßnahmen der Primärprävention und Früherkennung, Schulungsprogramme zur erfor- derlichen Lebensstilmodifikation, strukturierte und qualitätsgesicherte Versorgungs- und Disease Management Programme sowie spezielle Interventionen für besonders betroffene Gruppen. Ziel der vorliegenden Studie ist eine Bestandsaufnahme derartiger Maßnahmen in Österreich und anderen europäischen Ländern. Dabei sollen Defizite identifiziert und besonders interessante Modelle, die als Basis für zukünftige Maßnahmen herangezogen werden können, näher beschrieben werden. Die Studie liefert somit Informationen für die Umsetzung des nationalen Diabetesplans in Österreich und für die konkrete Ausgestal- tung des Schwerpunktthemas der österreichischen EU-Präsidentschaft (1. Halbjahr 2006) im Gesundheitsbereich, nachdem die Prävention des Typ 2-Diabetes als ein gesundheits- politisches Hauptthema ausgewählt wurde.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung...1
2 Begriffsdefinitionen...3
2.1 Diabetes mellitus...3
2.2 Risikofaktoren für Diabetes mellitus ...4
2.3 Das „metabolische Syndrom“ ...5
2.4 Prävention...6
3 Situation in Österreich...8
3.1 Österreichischer Diabetesplan ...8
3.2 Fragebogenerhebung ... 10
3.2.1 Leitlinien und Qualitätsstandards ... 12
3.2.2 Disease Management Programm... 13
3.2.3 Primärprävention ... 14
3.2.4 Früherkennungsmaßnahmen... 15
3.2.5 Schulungsprogramme ... 15
3.2.6 Spezielle Interventionen für Frauen ... 16
3.2.7 Spezielle Interventionen für Kinder und Jugendliche ... 17
3.2.8 Spezielle Interventionen für sozial benachteiligte Personen... 18
3.2.9 Zusammenfassung ... 18
4 Situation in Europa... 20
4.1 Methodik der Erhebung ... 20
4.2 Ergebnisse in Europa ... 22
4.2.1 Nationale Aktionspläne... 22
4.2.1.1 Das Entwicklungsprogramm für Diabetesprävention und -behandlung 2000-2010 (DEHKO) und Programm zur Prävention des Typ 2-Diabetes in Finnland... 24
4.2.2 Leitlinien und Qualitätsstandards ... 26
4.2.2.1 Leitlinien und Qualitätsstandards in Litauen... 27
4.2.3 Versorgungsprogramme ... 27
4.2.3.1 DMP „Diabetes“ in Deutschland ... 28
4.2.4 Primärprävention ... 30
4.2.4.1 „Choosing Health“: Unspezifische Primärprävention in Großbritannien... 32
4.2.5 Frühe Diagnose und Früherkennung... 33
4.2.5.1 Erfassung von Hochrisikopatientinnen und -patienten in Finnland ... 35
4.2.6 Schulungsmaßnahmen... 36
4.2.6.1 Zertifizierte Patientenschulungsprogramme in Deutschland... 36
4.2.7 Spezielle Interventionen für Frauen ... 38
4.2.7.1 Circular Normitiva „Diabetes e Gravidez“: Portugiesische Leitlinien zu Schwangerschaft und Diabetes... 39
4.2.8 Spezielle Interventionen für Kinder und Jugendliche ... 40
4.2.8.1 Projekt „My Knowledge about Diabetes“, Slowenien... 40
4.2.9 Spezielle Interventionen für sozial benachteiligte Personen... 41
4.2.9.1 „Choosing Health“: Unspezifische Primärprävention in Großbritannien... 42
5 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen... 43
Literatur... 45
Anhang... 47
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abbildung 1: Präventionsebenen bei Typ 2-Diabetes...7
Tabelle 1: Präventionsmaßnahmen für Typ 1- und Typ 2-Diabetes in Österreich,
Stand 2005... 10 Tabelle 2: Verteilung der Diabetes-Fragebögen nach Ländern, 2005 ... 20 Tabelle 3: Verteilung der Diabetes-Fragebögen nach Ländern und Berufsgruppen,
2005... 21
Abkürzungsverzeichnis
ADA American Diabetes Association
AG/R Akutgeriatrie/Remobilisation ATP Adult Treatment Panel
AVOS Arbeitskreis für Vorsorgemedizin Salzburg
BGKK Burgenländische Gebietskrankenkasse BMGF Bundesministerium für Gesundheit und Frauen BMI Body-Mass-Index
CINDI Countrywide Integrated Non-communicable Diseases Intervention (WHO Programm)
CODE-2 Cost of Diabetes Type II in Europe
DDG Deutsche Diabetes Gesellschaft
DGKS Diplomierte Gesundheits- und Krankenpflege Schwester
DEHKO Development Programme for the Prevention and Care of Diabetes in Finland
DIALA Strukturierte Diabetesbetreuung in ländlichen Regionen
DM Diabetes mellitus
DMP Disease Management Programm
DPS Diabetes Prevention Study
EASD European Association for the Study of Diabetes
EBM Evidence-based Medicine
EK Europäische Kommission
EKG Elektrokardiogramm
EPIDIAB Romanian Diabetes Epidemics Programme
EU Europäische Union
FEND Federation of European Nurses in Diabetes
FGÖ Fonds Gesundes Österreich
FIN-D2D Implementation Project of the Programme for the Prevention of Type 2 Diabetes in Finland
FINDRISC Finnish Diabetes Risk Score
FINRISK Sammelbegriff für Studien zu Risikofaktoren in Finnland
FIT Functional Insulin Treatment
FQSD-Ö Forum Qualitätssicherung in der Diabetologie Österreich
GDM Gestationsdiabetes mellitus
GKK Gebietskrankenkasse HbA1c Hämoglubin der Untergruppe A1c
HBSP Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm IDF Europe International Diabetes Federation Europe
IFG Impaired fasting glucose (erhöhter Nüchternblutzucker) IGEA Integrazione, Gestione e Assistenza
IGT Impaired glucose tolerance (verminderte Glukosetoleranz)
ISCH Initiative des BMGF und FGÖ (ISCH steht für "Innerer Schweinehund") MEDIAS 2 Mehr Diabetes Selbstmanagement für Typ 2
NHS National Health Service
NICE National Institute for Clinical Excellence NSF National Service Framework
NÖGKK Niederösterreichische Gebietskrankenkasse ÖAG Österreichische Adipositas Gesellschaft ÖBIG Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen ÖDG Österreichische Diabetes-Gesellschaft ÖDV Österreichische Diabetikervereinigung
ÖGAM Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin
OGTT Oraler Glukosetoleranztest
OÖ Oberösterreich, oberösterreichisch
OÖGKK Oberösterreichische Gebietskrankenkasse
PCD Europe Primary Care Diabetes Europe
PRAEDIAS Prävention des Diabetes - Selbst aktiv werden PVA Pensionsversicherungsanstalt SGB Sozialgesetzbuch
SKA-RZ Sonderkrankenanstalt-Rehabilitationszentrum SOD Schlank ohne Diät
STEPS Stepwise Approach to Surveillance of Risk Factors StGKK Steiermärkische Gebietskrankenkasse Stv. Stellvertreterin/Stellvertreter STYJOBS Styrian Juvenile Obesity Study
VAEB Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau
VÖD Verband österreichischer Diabetesberater/innen
WGKK Wiener Gebietskrankenkasse
WHO World Health Organization WHR Waist-to-hip-ratio
1 Einleitung
Diabetes mellitus (DM) stellt in ganz Europa ein gewichtiges Problem dar. Laut dem Eu- ropean Health Report 2002 der World Health Organization (WHO) leiden in Europa bereits über 22,5 Millionen Menschen an DM. Bei einem EU Workshop, organisiert von der Diabe- tes Federation of Ireland und der International Diabetes Federation im April 2004, war sogar von 60 Millionen Menschen die Rede, wobei man davon ausging, dass über 50 Pro- zent der Betroffenen keine Kenntnis über ihre Erkrankung haben. In Österreich leben laut dem „Österreichische Diabetesbericht 2004“ (Rieder et al. 2004) mehr als 300.000 Dia- betikerinnen und Diabetiker; für das Jahr 2025 erwartet die WHO einen Anstieg um 37 Prozent gegenüber dem Jahr 2000.
Diabetes mellitus ist mit gravierenden Komplikationen und Folgeerkrankungen verbun- den: Schwangerschaftskomplikationen, die zu einem Anstieg der perinatalen Mortalität führen, Neuropathie mit dem Risiko eines Gangräns und einer späteren Amputation, Nephropathie, die zur Dialysepflichtigkeit bzw. zur Notwendigkeit einer Nierentransplan- tation führen kann und Retinopathie mit der Gefahr der frühzeitigen Erblindung. Als schwerwiegendste Folge des DM kann das deutlich erhöhte Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung angesehen werden; dem European Health Report 2002 der WHO zufolge ist das Risiko einer Diabetikerin/eines Diabetikers, frühzeitig an den Folgen einer Herz- Kreislauf-Erkrankung zu versterben, drei- bis viermal gegenüber der restlichen Bevölke- rung erhöht (WHO 2002).
Insbesondere Typ 2-Diabetes – 85 bis 95 Prozent aller Diabetikerinnen/Diabetiker leiden unter diesem Typus – ist darüber hinaus mit massiven Kosten für das Gesundheitssystem verbunden. Mit CODE-2 (Cost of Diabetes Type II in Europe) wurde erstmals eine län- derübergreifende Studie vorgelegt, in der die Kosten des Typ 2-Diabetes in acht Ländern1 basierend auf Daten aus 1999 analysiert wurden (Massi-Benedetti et al 2002): demnach lagen die direkten medizinischen Kosten bei 29 Milliarden Euro jährlich; pro Patien- tin/Patient fielen durchschnittliche jährliche Kosten von EUR 2.834,- an. Der größte Kos- tenanteil entfiel dabei auf stationäre Behandlungen (55 Prozent), die insbesondere für die Behandlung der Langzeitfolgen des DM erforderlich waren. Die Vermeidung von Diabe- teskomplikationen durch Behandlung und Kontrolle der Erkrankung stellt somit die ent- scheidende Variable dar, um eine etwaige Kostenexplosion durch die steigende Inzidenz und Prävalenz des DM zu verhindern.
Gleichzeitig müssen Maßnahmen ergriffen werden, die die Anzahl an Neuerkrankungen zurückdrängen. In diesem Zusammenhang ist auf die Diabetes Prevention Study (DPS) der Finnish Diabetes Prevention Study Group (Tuomilehto et al. 2001) hinzuweisen, bei der gezeigt werden konnte, dass mittels eines intensiven Ernährungs- und Bewegungs- programms auch innerhalb einer Hochrisikogruppe (übergewichtigen Personen mit ge- störter Glukosetoleranz) eine signifikante Risikoreduktion (58 Prozent) möglich ist. Die Effektivität von Lebensstilmaßnahmen in der Prävention des Typ 2-Diabetes und ihre häufige Überlegenheit gegenüber medizinischen Maßnahmen ist in mehreren Studien wissenschaftlich nachgewiesen (für einen Überblick siehe Rieder et al. 2004, 231).
Ziel der vorliegenden Studie ist eine Bestandsaufnahme von gesundheitspolitisch rele- vanten Maßnahmen zur Prävention des DM und seiner Folgeerkrankungen in Österreich und anderen EU- bzw. Kandidatenländern. Auf dieser Basis sollen Stärken und Schwä- chen der bisher etablierten Präventionsmaßnahmen festgestellt und Vorschläge für zu- künftige Maßnahmen abgeleitet werden, die im Rahmen der für Februar 2006 geplanten Schwerpunktkonferenz der österreichischen Ratspräsidentschaft zur Prävention des Typ 2-Diabetes präsentiert und diskutiert werden können.
In Österreich wurden im Jahr 2005 vier Arbeitsgruppen zur Entwicklung eines Österrei- chischen Diabetesplans eingerichtet. Im Zuge der Arbeitsgruppensitzungen wurden das aktuelle Leistungsspektrum und die noch bestehenden Defizite im Bereich der Prävention und Versorgung des DM aufgearbeitet. Die Ergebnisse der Arbeitsgruppen sowie einer darüber hinausgehenden Befragung der involvierten Expertinnen und Experten sind im Kapitel 3 dargestellt. Ausgehend von diesen Ergebnissen wurde ein Erhebungsblatt für die aktuelle Situation in den anderen EU-Mitgliedstaaten bzw. Kandidatenländern entwor- fen und an insgesamt 160 Expertinnen/Experten ausgesandt. Die Erhebung hat sich da- bei in Anlehnung an die Themenwahl für die EU-Konferenz auf Typ 2-Diabetes be- schränkt. Die Ergebnisse dieser Befragung und einer weiterführenden Literatur- und In- ternetrecherche sind im Kapitel 4 zusammengefasst.
Wir bedanken uns bei allen Expertinnen und Experten in Österreich sowie den anderen EU-Mitgliedstaaten und Kandidatenländern, die uns durch die Beantwortung der Fragebö- gen bei der Erstellung der Studie unterstützt haben. Besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr.
Robert Schlögel (BMGF), Frau Eva Baumer (Wiener Gebietskrankenkasse) und Herrn Univ.-Prof. Dr. Michael Roden (Österreichische Diabetesgesellschaft), die uns immer wie- der als Ansprechpersonen zur Verfügung standen und an der Erstellung des internationa- len Verteilers für die Fragebogenaussendung mitgewirkt haben. Für Unterstützung in die- sem Bereich möchten wir uns weiters bei Frau DGKS Gertraud Sadilek (Verband österrei- chischer Diabetesberater/innen), Frau Dr. Monika Grüßer und Herrn Dr. Viktor Jörgens (European Association for the Study of Diabetes), Frau Anne-Marie Felton (Federation of European Nurses in Diabetes), Herrn Dr. Michael Hall (International Diabetes Federation Europe) und Herrn Dr. Eugene Hughes (Primary Care Diabetes Europe) bedanken, die als unsere Partner bei der Organisation der Schwerpunktkonferenz zur Prävention des Typ 2-Diabetes im Rahmen der österreichischen EU-Präsidentschaft fungieren.
2 Begriffsdefinitionen
2.1 Diabetes mellitus
Bei Diabetes mellitus (DM) handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die entweder dann auftritt, wenn die Bauchspeicheldrüse nicht genug Insulin produziert oder wenn der Körper das Insulin nicht entsprechend verarbeiten kann. Eine der wichtigsten biologi- schen Wirkungen des Insulins ist die rasche Beschleunigung der Glucoseaufnahme in Muskel- und Fettzellen. Hyperglykämie – eine zu hohe Zuckerkonzentration im Blut – und andere durch diese Fehlfunktion ausgelöste Stoffwechselstörungen verursachen in der Folge ernsthafte Schäden des Organismus insbesondere an Nerven und Blutgefäßen.
Die WHO hat Mitte 1997 eine neue Empfehlung für die Diagnose und Einteilung des DM herausgegeben. Demnach unterscheidet man zwischen den folgenden Typen des DM:
Typ 1 beinhaltet Diabetestypen mit absolutem Insulinmangel, ausgelöst durch eine Zer- störung der B-Zellen (Inselzellen in der Bauchspeicheldrüse, die normalerweise das Insu- lin produzieren). Typ 1 wird unterteilt in Typ 1 a (immunologisch vermittelte Form), bei der DM durch eine Immunabwehrreaktion des Körpers, z. B. auf virale Infekte, gefördert wird und Typ 1b (idiopathisch vermittelte Form), die selbstständig auftritt, also keine Folge anderer Erkrankungen ist.
Als Typ 2-Diabetes werden Formen mit relativem Insulinmangel bezeichnet. Der Insulin- mangel kann entweder durch Insulinresistenz oder durch sekretorische Defekte ausgelöst werden. Die frühere Aufteilung in einen Typ 2a (Normalgewichtige) und 2b (Übergewich- tige) ist nicht mehr aktuell. Typ 2-Diabetes tritt im Vergleich zu Typ 1-Diabetes wesent- lich häufiger auf: laut dem European Health Report 2002 der WHO leiden 85 bis 95 Pro- zent der Diabetikerinnen und Diabetiker an Typ 2-Diabetes.
Typ 3-Diabetes umfasst alle anderen spezifischen Formen, die vergleichsweise selten auf- treten:
Typ 3 A: Genetische Schädigung der Betazellen Typ 3 B: Genetische Schädigung der Insulin-Wirkung Typ 3 C: Krankheiten der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)
Typ 3 D: Krankheiten, die durch hormonelle Störungen entstehen Typ 3 E: DM durch Chemikalien oder Drogen
Typ 3 F: DM in Folge von Infektionen
Typ 3 H: andere genetische Syndrome, die gelegentlich mit DM zusammen auftreten
Typ 4 bezeichnet den Gestationsdiabetes (GDM) oder Schwangerschaftsdiabetes.
Der Schwerpunkt der ÖBIG-Studie liegt bezüglich Österreich auf Maßnahmen betreffend Typ 1- und Typ 2-Diabetes. GDM ist als Risikofaktor für Typ 2-Diabetes bedeutsam und wird darüber hinaus im Punkt 4.2.7 (Spezielle Interventionen für Frauen) behandelt. In Anlehnung an die Themenwahl für die EU-Konferenz (siehe Kapitel 1) behandelt der vor-
nen für Kinder und Jugendliche) wird auch auf Maßnahmen, die für die Versorgung von Typ 1-Diabetikerinnen/Diabetikern relevant sind, eingegangen.
2.2 Risikofaktoren für Diabetes mellitus
Es gibt eine Vielzahl an Erklärungsmodellen für die Entstehung der einzelnen DM-Typen, gemeinsam sind ihnen folgende Mechanismen:
verminderte Insulinempfindlichkeit (Insulinresistenz) der insulinabhängigen Körperzel- len; sie geht der Manifestation des DM u. U. bis zu 20 Jahre voraus; häufigste und wichtigste Ursache ist Übergewicht und Adipositas;
relativer Insulinmangel bei Funktionsstörung der Betazellen in der Bauchspeicheldrüse (die das Insulin bilden);
erhöhte Zuckerbildung in der Leber durch erhöhte Glucagonbildung in der Bauchspei- cheldrüse (Glucagon ist ein Hormon der Bauchspeicheldrüse, das den Zuckerspiegel anhebt; es wird vermehrt als Antwort auf den Zuckerbedarf in den Körperzellen gebil- det, die auf Insulin vermindert reagieren und daher weniger Zucker aufnehmen und verarbeiten können).
Bei Patientinnen/Patienten mit Typ 1-Diabetes liegt meist eine Autoimmunerkrankung vor, bei der sich Abwehrzellen gegen die eigenen Zellen in der Bauchspeicheldrüse rich- ten. Warum es zu dieser Autoimmunreaktion kommt, ist noch nicht eindeutig geklärt.
Man geht aber davon aus, dass die Vererbung von Bedeutung ist.
Auch Typ 2-Diabetes ist stark erblich bedingt und tritt mit zunehmendem Alter gehäuft auf. Die Krankheitsentstehung wird jedoch auch durch äußere Umstände begünstigt.
Konkrete Risikofaktoren sind: Bewegungsarmut, Rauchen, Alkoholkonsum, Übergewicht, Bluthochdruck und erhöhte Blutfette.
Im österreichischen Diabetesbericht werden für Österreich die folgende Risikofaktoren für Typ 2-Diabetes genannt:
Alter
Genetische Prädisposition Adipositas
Metabolisches Syndrom (siehe auch Abschnitt 2.3) Sozioökonomische Faktoren
Gestationsdiabetes (GDM)
Lebensstilfaktoren: insbesondere hoher BMI und Rauchen, während von einer gesun- den Ernährungsweise, körperlicher Betätigung und moderatem Alkoholkonsum ein ge- wisser Schutz vor Typ 2-Diabetes ausgeht. Bewegungsmangel ist einer der bedeu- tendsten Risikofaktoren für Typ 2-Diabetes.
Niedriges Geburtsgewicht
Für Kinder und Jugendliche werden neben Adipositas und positiver Familienanamnese die Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit, Pubertät, weibliches Geschlecht und Merkmale des metabolischen Syndroms, allen voran die Insulinresistenz, genannt, wobei Adipositas bei Kindern und Jugendlichen den bedeutendsten Risikofaktor dar- stellt.
2.3 Das „metabolische Syndrom“
Unter dem Begriff „metabolisches Syndrom“ versteht man eine Stoffwechselstörung, die durch die gleichzeitige Anwesenheit mehrerer Risikofaktoren für Typ 2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen charakterisiert ist. Es wird häufig auch als "Syndrom X",
"Insulinresistenzsyndrom" oder "Wohlstandssyndrom" bezeichnet. Das metabolische Syndrom gilt als Vorläufer sowohl von Herz-Kreislauf-Erkrankungen als auch von Typ 2- Diabetes.
Im wissenschaftlichen Diskurs findet man mehrere Definitionen: Das US-amerikanische Adult Treatment Panel (ATP) III des "Expert Panel of the National Cholesterol Education Program" empfiehlt, erst dann von einem "metabolischen Syndrom" zu sprechen, wenn mindestens drei der folgenden Symptome auftreten:
Hüftumfang > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen;
Bluthochdruck > 130/85 mm Hg;
hohe Serum-Triglyzeride > 1,7 mmol/l;
niedriges HDL- („gutes“) Cholesterin < 1,0 mmol/l bei Männern und < 1,3 mmol/l bei Frauen;
hohe Blutzuckerwerte > 6,1 mmol/l.
Laut WHO liegt immer dann ein „metabolisches Syndrom“ vor, wenn Diabetes, IFG (er- höhter Nüchternblutzucker), IGT (verminderte Glukosetoleranz) oder Insulinresistenz in Kombination mit mindestens zwei der folgenden Symptome auftreten:
WHR (Waist-to-hip-ratio) > 0,90 bei Männern und > 0,85 bei Frauen;
hohe Serum-Triglyzeride > 1,7 mmol/l oder niedriges HDL- („gutes“) Cholesterin
< 0,9 mmol/l bei Männern und 1,0 mmol/l bei Frauen;
Bluthochdruck > 140/90 mmHg;
Grad der renalen Albuminausscheidung:
> 20 µg/min oder erhöhtes Albumin-Kreatinin-Verhältnis > 30 mg/g.
Der Begriff „metabolisches Syndrom“ ist in letzter Zeit allerdings in Kritik geraten, da die unterschiedlichen Definitionen als verwirrend und inkonsistent angesehen werden und keine Evidenz vorliegt, dass vom kombinierten Auftreten der oben genannten Faktoren eine höhere Gefahr ausgeht als von der Summe der einzelnen Teile und somit mögli- cherweise gar nicht von einem "Syndrom" gesprochen werden kann.
Die American Diabetes Association (ADA) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) haben in einer gemeinsamen Stellungnahme dazu aufgefordert, die De- finition des „metabolischen Syndroms“ neu zu überdenken und davor gewarnt, durch ei- ne unreflektierte Verwendung des Begriffs breite Bevölkerungsteile - Gale spricht von 25 bis 30 Prozent - zu „pathologisieren“ (vgl. Gale 2005, Kahn et al. 2005).
Unabhängig davon herrscht aber Einigkeit darüber, dass die einzelnen Bestandteile des sogenannten "metabolischen Syndroms" Risikofaktoren sowohl für den Ausbruch oder die Verschlimmerung einer Diabeteserkrankung als auch einer kardiovaskulären Erkrankung darstellen und somit dringend behandlungsbedürftig sind.
2.4 Prävention
Im herkömmlichen Sprachgebrauch wird unter Prävention die Verhinderung eines Krank- heitsausbruchs verstanden. Im wissenschaftlichen Kontext hat sich jedoch die Unter- scheidung zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention durchgesetzt, wodurch auch Maßnahmen zur Verhinderung von Risikofaktoren, Früherkennungsprogramme so- wie Angebote, die sich auf die Verhinderung eines chronischen Verlaufs, eines Krank- heitsrückfalls und von Folgeschäden richten, unter dem Begriff „Prävention“ subsumiert werden. Die Unterscheidung von drei Präventionsebenen geht auf eine Systematisierung von Gerald Caplan (1964) zurück und kann wie folgt beschrieben und auf das Diabetes angewendet werden:
Primärprävention
Primärprävention bezeichnet die Vermeidung bzw. Reduktion von Risikofaktoren für eine bestimmte Erkrankung bzw. ihre individuelle Erkennung und vorbeugende Beeinflussung mit dem Ziel, den Krankheitsausbruch zu verhindern. Sie setzt vor Eintritt einer fassba- ren biologischen Schädigung ein. Grundsätzlich denkbar sind Maßnahmen für einen unbe- stimmten Personenkreis (z. B. die Gesamtbevölkerung oder bestimmte Zielgruppen) oder für konkrete Personen (z. B. im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung).
In Anlehnung an die Arbeiten in Zusammenhang mit der Erstellung des österreichischen Diabetesplans werden die folgenden Maßnahmen näher betrachtet:
• Maßnahmen für Hochrisikopatientinnen und -patienten (insbesondere Adipositas)
• Programme für bestimmte Zielgruppen
(z. B. sozial benachteiligte Personen, Frauen, Kinder & Jugendliche)
• Maßnahmen für spezifische Settings (z. B. Schule)
Sekundärprävention
Sekundärprävention umfasst Maßnahmen, die in einem Frühstadium der Erkrankung an- setzen und das Ziel verfolgen, eine Verschlimmerung zu verhindern (z. B. einen chroni- schen Verlauf und Folgeschäden). Im konkreten Fall kann es sich um Maßnahmen han- deln, die das Auftreten einer Retinopathie, einer Neuropathie, einer Nephropatie oder Ar- teriosklerose verhindern sollen. Diese können sich auf die Vermeidung/Reduktion von Ri- sikofaktoren oder der Krankheit selbst richten.
Wie bereits erwähnt, werden auch Früherkennungs- bzw. Screeningmaßnahmen als Se- kundärprävention bezeichnet. Zentral ist hierbei die Forderung nach einem gesicherten Zusatznutzen gegenüber einer später einsetzenden Normalbehandlung, da Früherken- nung andernfalls nur unnötige Kosten, unnötiges Leid und unnötige Risiken verursacht.
In den letzten Jahren wird zunehmend auch die Verhinderung des Wiedereintritts eines Krankheitsereignisses als Sekundärprävention bezeichnet. Präventive Maßnahmen stellen somit zentrale Bestandteile moderner Behandlungskonzepte dar.
Tertiärprävention
Tertiärprävention umfasst Maßnahmen, die bei einer symptomatisch gewordenen Erkran- kung ansetzen mit dem Ziel, einschränkende Funktionseinbußen, insbesondere auch so- zialer Natur, zu verhindern. Konkret handelt es sich hier beispielweise um frühzeitige Er- blindung in Folge einer Retinopathie oder Dialysepflichtigkeit und Transplantation in Folge einer Nephropathie. Tertiärprävention stellt somit einen wichtigen Teil der Rehabilitation dar. Die Maßnahmen können analog zur Sekundärprävention sowohl bei den Risikofakto- ren als auch bei der Erkrankung selbst ansetzen.
Der Einsatz präventiver Maßnahmen beruht somit auf der Existenz einer „Krankheitsket- te“. Die Maßnahmen setzen dabei am Übergang von einem in das nächste Krankheitssta- dium an. Am Beispiel Typ 2-DM kann man sich diese Krankheitskette wie folgt vorstellen:
Abbildung 1: Präventionsebenen bei Typ 2-Diabetes
Sekundär- Prävention Tertiär- Prävention
Risikofaktoren:
Adipositas Bewegungsmangel
Rauchen etc.
Typ 2- Diabetes
Folgeschäden:
Retinopathie Nephropathie Neuropathie
etc.
Funktionseinbußen:
frühzeitige Erblindung Amputation Dialysepflichtigkeit
etc.
Primär- Prävention
Quelle: ÖBIG
Im Folgenden werden präventive Maßnahmen auf allen Ebenen inkl. umfassende Ansätze (Prävention und Behandlung) wie beim Disease Management Programm dargestellt.
3 Situation in Österreich
In Österreich wurde in der ersten Hälfte 2005 unter Mitwirkung von insgesamt 86 Exper- tinnen und Experten aus diversen Gesundheitsbereichen ein österreichischer Diabetes- plan erstellt. Das Ergebnis liegt nun in publizierter Form vor (BMGF 2005). Weiters hat das Gesundheitsressort die Prävention des Typ 2-Diabetes als Schwerpunktthema für die österreichische Präsidentschaft im ersten Halbjahr 2006 ausgewählt. In diesem Rahmen ist die Durchführung einer Expertenkonferenz im Februar 2006 geplant, bei der die Er- gebnisse dieser Studie und der österreichische Diabetesplan vorgestellt und zu vier Schwerpunktthemen2 Empfehlungen erarbeitet werden sollen. Diese werden den EU- Gesundheitsministerinnen/Gesundheitsministern im informellen (April 2006) und formel- len Rat (Juni 2006) präsentiert und sollen als Diskussionsgrundlage für die Festlegung weiterer Schritte auf EU-Ebene dienen.
3.1 Österreichischer Diabetesplan
Zu Erstellung des österreichischen Diabetesplans wurden vier Arbeitskreise eingesetzt, die sich mit den folgenden Themen befasst haben:
1. Verbesserung der Betreuung von Diabetespatientinnen/Diabetespatienten mit Schwer- punkt auf der Koordination von Disease Management Programmen (DMP)
2. Datenerfassung und Epidemiologie mit Schwerpunkt auf der Beurteilung des Nutzens eines Diabetesregisters
3. Vorsorge unter besonderer Berücksichtigung von sozialen Randgruppen, Kindern und Jugendlichen, Adipositas-Patientinnen/Patienten und Gender-Aspekten
4. Beurteilung der erforderlichen Forschung auf dem Gebiet des DM
Aufgabe der Arbeitsgruppen war es, eine Analyse des Ist- und Soll-Zustandes vorzuneh- men. Die Ergebnisse wurden im September 2005 der Öffentlichkeit präsentiert und wer- den im Folgenden überblicksmäßig dargestellt:
Im Arbeitskreis 1 wurde festgestellt, dass in Österreich eine Vielzahl an lokalen und regi- onalen Initiativen zur Verbesserung der Betreuungssituation existiert, es jedoch an Ab- stimmung auf nationaler Ebene mangelt. Die Expertinnen/Experten haben sich in diesem Sinne für die Entwicklung eines österreichweiten Disease Management Programms (DMP) ausgesprochen und im Rahmen der Arbeitskreissitzungen das Anforderungsprofil defi- niert. Im Anschluss an die Arbeitskreissitzungen wurde seitens des BMGF beschlossen, eine Regelung zu erlassen, die sich mit dem Thema DMP für Typ 2-Diabetes mellitus be- fassen soll. Inhaltlich wird sie an jene Faktoren anknüpfen, die im Rahmen des Arbeits- kreises 1 als "kritische Erfolgsfaktoren" definiert wurden:
__________
2 1.Prävention kardiovaskulärer Folgeerkrankungen
2. Disease Management zur Verhinderung von diabetischen Komplikationen 3. Primärprävention
4. Soziale, gesellschaftliche und geschlechtsbedingte Aspekte
Gesicherte hochqualifizierte Ausbildung der Betreuerinnen/Betreuer, ausreichende Betreuungseinrichtungen,
einheitliche vergleichbare Dokumentation und Datenerfassung, regelmäßige Auswertung der erhobenen Daten,
gesicherte Finanzierung des gesamten Programms im Sinne einer integrierten Ver- sorgung.
Zu den einzelnen Bestandteilen müssen detaillierte Richtlinien erarbeitet werden, teilwei- se ist dies bereits erfolgt (z. B. Ausbildung von Diabetesberaterinnen/Diabetesberatern).
Im Arbeitskreis 2 wurde festgehalten, dass kein umfassendes Diabetesregister existiert (außer für Kinder und Jugendliche mit Typ 1-Diabetes bis zu einem Alter von 15 Jahren), ansonsten liegen nur Register bzw. Datensammlungen vor, die Einsicht in Teilbereiche des DM zulassen, z. B. kann das Dialyse- und Transplantationsregister, das diabetische Nierenkomplikationen erfasst, Informationen zu dieser speziellen Folgeerkrankung lie- fern. Die Entwicklung eines umfassenden Diabetesregisters wurde als Qualitätsparameter für DMP und mittelfristiges Ziel ins Auge gefasst. Vorab ist geplant, mit EU- Vertreterinnen/Vertretern Gespräche aufzunehmen, um Art und Umfang der Datenerfas- sung mit europäischen Vorgaben abzustimmen.
Im Arbeitskreis 3 wurde das Angebot an Präventionsmaßnahmen analysiert, wobei fest- gestellt wurde, dass wenige spezielle Angebote für Frauen und sozial benachteiligte Gruppen existieren. Auch bei Maßnahmen für adipöse Kinder und Jugendliche wurden De- fizite konstatiert. Um diesen Aspekt noch im Detail zu beleuchten, hat eine Arbeitsgruppe des BMGF im August begonnen, das diesbezügliche Angebotsspektrum in österreichi- schen Krankenhäusern zu erheben, mit dem Ziel eine Vernetzung existierender Angebote zu unterstützen, aber auch Lücken aufzuzeigen und Empfehlungen für Verbesserungs- maßnahmen abzuleiten. Die Ergebnisse sollen bis Ende 2005 vorliegen und im Internet veröffentlicht werden.
Im Rahmen des Arbeitskreises 4 wurde ein Konzept für eine epidemiologische Quer- schnittsstudie erarbeitet, da in Österreich bislang nur wenige epidemiologische Daten zu DM vorliegen, Österreich an keiner der großen europäischen Studien, wie z. B. CODE-2, teilgenommen hat und darüber hinaus kein Diabetesregister existiert, das detaillierte Rückschlüsse auf die epidemiologische Situation zulässt. Ziel der Querschnittsstudie ist es, ausgewählte epidemiologische Parameter zumindest alle fünf Jahre zu erfassen und auf diese Weise zu vergleichbaren Daten zu kommen.
Für die Weiterführung der im Rahmen der Erstellung des Österreichischen Diabetesplans skizzierten Aktivitäten soll eine Steuerungsgruppe eingesetzt werden, die die Entwicklung der notwendigen Richtlinien und die Festlegung und Umsetzung weiterer Schritte beglei- tet. Im Zuge dieser Aktivitäten sollte aus Sicht der Studienautorinnen/Studienautoren auch darauf geachtet werden, dass jene Agenden, die im gegenwärtigen Plan wenig be- rücksichtigt werden und vermutlich auch bei der Ausgestaltung des DMP nicht im Vorder- grund stehen werden - insbesondere die Primärprävention und Früherkennung des Typ 2- Diabetes und die Versorgung von Typ 1-Diabetikerinnen/Diabetikern - ebenfalls einer strukturierten Herangehensweise unterzogen werden.
3.2 Fragebogenerhebung
Die Erhebung der Situation in Österreich erfolgte auf Basis eines Fragebogens, der den Expertinnen und Experten, die an der Erstellung des Österreichischen Diabetesplans mit- gewirkt haben, übermittelt wurde. Ziel war es, das Angebot an Präventionsmaßnahmen für Typ 1- und Typ 2-Diabetes in Österreich zu erheben. Aus den Rückmeldungen konn- ten 24 unterschiedliche Programme abgeleitet werden, die im Folgenden im Überblick dargestellt werden.
Tabelle 1: Präventionsmaßnahmen für Typ 1- und Typ 2-Diabetes in Österreich, Stand 2005
Bundesland Name Einrichtung Maßnahme
Burgenland Mag. Christian Moder BGKK Diabetesschulung "Modell Burgenland"
Burgenland Prim. Dr. Herbert
Laimer SKA-RZ Bad Tatz-
mannsdorf (PVA) Diabetikerschulungen
Kärnten Eva Lackner Dr. Renate Hammerschlag
Kärntner GKK Typ 2-Diabetikerschulungen
Niederöster-
reich Dr. Michael
Guschlbauer Diabetologische Schwerpunktpraxis Neunkirchen
Typ 1- und Typ 2-Diabetikerschulungen (nach Prof. Howorka), Jahrescheck und Aufklärung zu Folgeerkrankungen, Vorsor- geuntersuchungen für Schwangere, Betreuungsprogramm für Gestationsdiabe- tikerinnen und schwangere Diabetikerin- nen
Niederöster-
reich Heidelinde Sametz
Prim. Dr. Konrad Orel Gesundheitseinrich- tung der VAEB Brei- tenstein
Diabetikerschulungen
Niederöster-
reich Prim. Univ.-Prof. Dr. Ma-
rio Francesconi SKA-RZ Alland (PVA) Diabetikerschulung im stationären Bereich Oberöster-
reich Prim. Dr. Johann Ecker Dr. Heide Said
Landeskrankenhaus Gmunden
OÖGKK
DIALA - qualitätsgesicherte Schulung und Betreuung von Typ 2-Diabetiker-
innen/Diabetikern in Arztordinationen mit Dokumentation inkl. Feedbackschleife, Er- nährungs- und Bewegungsprogramm und Qualitätszirkeln
Salzburg Univ.-Doz. Dr.
Raimund Weitgasser Landesklinik Salz- burg,
Diabetesambulanz
Schulung für Typ 2-Diabetiker-
innen/Diabetiker mit dem Ziel einer flä- chendeckenden Versorgung in Salzburg, Schulungen bei niedergelassenen Ärztin- nen/Ärzten, in Krankenhäusern und (falls erforderlich) mit mobilen Teams
Steiermark (Modell für ganz Öster- reich)
DI Fritz Bruner Mag. Helmut Nagy Dr. Wilfried Kaiba
StGKK
Fachgruppenob- mann-Stv. der steiri- schen Internisten
Innovationsprojekt "Modell Disease Mana- gement" -Konzept für ein DMP mit flä- chendeckender und strukturierter Schu- lung für Typ 2-Diabetikerinnen/ Diabetiker mit einheitlicher Dokumentation und Qua- litätssicherung
Steiermark DGKS Barbara
Semlitsch Medizinische Univer- sitätsklinik Graz, Ambulanz für Diabe- tes und Stoffwechsel
Strukturierte Schulungs- und Behand- lungsprogramme für Typ 1- und Typ 2- Diabetikerinnen/Diabetiker
Fortsetzung auf der nächsten Seite
Fortsetzung Tabelle 1
Bundesland Name Einrichtung Maßnahme
Steiermark OA Dr. Silvester
Berger SKA-RZ Aflenz (PVA) Diabetikerschulungen Steiermark OA Dr. Peter Mrak LKH Hörgas-
Enzenbach, Abteilung für Innere Medizin und AG/R
Steirisches Diabetesschulungsprogramm, Projekt Herz.Leben (= Hypertonieschu- lungsprogramm)
Steiermark Reg.-Rat Alois Wagner Verein für Diabetiker der Universitäts- kinderklinik Graz
Ferien- und Schulungscamps für diabeti- sche Kinder und Jugendliche
Steiermark Univ.-Prof. Dr. Martin
Borkenstein Universitätsklinik für Kinder- und Jugend- heilkunde Graz
Früherfassung von diabetischen Folge- komplikationen und Diabetes-assoziierten Erkrankungen
Steiermark Univ.-Prof. Dr.
Harald Mangge Medizinische Univer- sitätsklinik Graz, Kli- nisches Institut für medizinische und chemische Labordia- gnostik und pädiatri- sche Rheumatolo- gie/Immunologie
STYJOBS (beinhaltet eine Datenbank zur Erforschung der frühen metabolischen Veränderungen sowie der Früharterioskle- rose bei Adipositas im Kindes- und Ju- gendalter) - auf dieser Basis werden indi- viduelle Risikoprofile entwickelt und Le- bensstilinterventionen durchgeführt Tirol Univ. Prof. Dr. Josef
Patsch Universitätsklinik
Innsbruck Diabetikerschulung in der Arztpraxis, mo- bile Diabetikerschulung
Vorarlberg Dr. Bernadette
Bereuter LKH Bregenz Ambulante Diabetikerschulung Wien Prim. Univ.-Prof. Dr.
Michael Roden Hanuschkrankenhaus
der WGKK Früherkennung und interdisziplinäre Betreuung, Diabetesnetzwerk (Vernetzung der stationär-ambulanten Versorgung mit Gesundheitszentren)
Wien Univ.-Prof. Dr. Gertrude
Kacerovsky-Bielesz Hanuschkrankenhaus
der WGKK Diabetikerschulungen Wien Prim. Univ.-Prof. Dr.
Kurt Huber Wilhelminenspital Regelmäßige OGTT bei Patientin-
nen/Patienten, die sich einer Koronarinter- vention unterziehen müssen
Wien Univ.-Prof. Dr.
Kinga Howorka Diabetologische Schwerpunktpraxis Prof. Howorka; For- schungsgruppe Funk- tionelle Rehabilitation und Gruppenschu- lung an der Medizini- schen Universität Wien, Zentrum für Biomedizinische Technik und Physik
Modulares Schulungssystem für Typ 1-, Typ 2-Diabetiker/Diabetikerinnen und Pa- tientinnen mit GDM sowie ergänzende an- dere Kurse (Bluthochdruck, Hyperlipidä- mie, Schlankkurse, etc.) inkl. Individual- und Gruppenberatung
überregional Dr. Ingrid Pichler ÖGAM Diabetikerschulung in der Steiermark, im Burgenland und in Tirol, Begleitung und medizinische Beratung lokaler Selbsthilfe- gruppen
überregional Dr. Erich Wolfrum Aktive Diabetiker
Austria Wissensvermittlung und Empowerment für Betroffene und Angehörige
überregional Elsa Perneczky Österreichische Diabetikervereini- gung
Beratung und Information für Betroffene und Angehörige
Quelle: ÖBIG-eigene Erhebungen
Die Ergebnisse der Erhebung in Österreich weisen darauf hin, dass insbesondere Angebo- te im Schulungs- und Beratungsbereich existieren. Andere Ansätze (Früherkennung, spe- zielle Betreuungsangebote für Kinder/Jugendliche und Gestationsdiabetikerinnen bzw.
schwangere Diabetikerinnen) wurden nur vereinzelt angeführt. Zu diesem Schluss kommt auch die StGKK, die im Zuge der Entwicklung des Innovationsprojektes „Modell Disease Management“ ebenfalls Erhebungsarbeiten in diese Richtung durchgeführt hat. Teilweise sind bei den Schulungsmaßnahmen nähere Anforderungen an die Dokumentation, Quali- tätssicherung, Aus- und Weiterbildung sowie Honorierung der Leistungserbringer festge- legt (z. B. Steirisches Schulungsprogramm, DIALA), ein „Disease Management Pro- gramm“ (DMP) im engeren Wortsinn (siehe Punkt 3.2.3) existiert derzeit allerdings nur in Form des oben genannten Konzepts der StGKK.
Im Folgenden sollen einzelne Themen, die für die Diabetesprävention von Relevanz sind, näher ausgeführt werden, wobei hier sowohl die Ergebnisse der Fragebogenerhebung als auch die Analyse des Ist-Zustandes im Rahmen der Erstellung des Österreichischen Dia- betesplans einfließen.
3.2.1 Leitlinien und Qualitätsstandards
Im Herbst 2004 wurden von der Initiative Arznei & Vernunft3 Empfehlungen zur umfas- senden Behandlung des Typ 2-Diabetes in der Praxis veröffentlicht. Parallel dazu hat die Österreichische Diabetes-Gesellschaft (ÖDG) Ende 2004 in der Acta Medica Austriaca Leitlinien zu DM publiziert (vgl. ÖDG 2004). Die Leitlinien behandeln die folgenden The- menbereiche: Definition, Klassifikation und Diagnose; Typ 2-Diabetes mellitus - Scree- ning und Prävention; Lebensstil: Diagnostik und Therapie; Therapie mit oralen Antidiabe- tika; Insulintherapie; Hypertonie; Lipide: Diagnostik und Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2; Thrombozytenaggregationshemmer; Diabetische Neuropathie; Diabetischer Fuß;
Diabetische Nephropathie; Diabetische Augenerkrankungen: Diagnose, Therapie und Ver- laufskontrolle und GDM. Leitlinien für Ernährung sind in Ausarbeitung.
Die Österreichische Adipositasgesellschaft (ÖAG) hat im November 2004 ebenfalls Leitli- nien verabschiedet, die sich in insgesamt sieben Kapiteln mit den Themen Definition, Diagnostik, Komorbiditäten der Adipositas, Gewichtsreduktion, Prävention, Therapie und langfristige Gewichtsstabilisierung auseinandersetzen. Diabetes spielt dabei sowohl in der Diagnostik der Adipositas als auch als Komorbidität und Folgeerkrankung eine Rolle.
Die Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM) entwickelte ein Betreuungsblatt für DM. ÖGAM und ÖDG haben darüber hinaus ein Konsensuspapier über die für Allgemeinmedizinerinnen/Allgemeinmediziner relevanten Aspekte der Früh- erkennung und Behandlung des DM verabschiedet.
__________
3 Die Initiative Arznei & Vernunft ist ein Gemeinschaftsprojekt von Sozialversicherung, Pharmaindustrie, Österreichischer Ärztekammer und Ös- terreichischer Apothekerkammer und gibt Leitlinien für Ärztinnen/Ärzte bzw. Informationsmaterial für Patientinnen/Patienten heraus.
3.2.2 Disease Management Programm
Die steirische Gebietskrankenkasse (StGKK) legte basierend auf Erfahrungen in den USA und Deutschland ein Konzept für Disease Management Programme (DMP) unter besonde- rer Berücksichtigung des Krankheitsbildes Typ 2-Diabetes vor. Die StGKK listet in ihrer Studie acht Komponenten auf, die DMP – auf österreichische Verhältnisse umgelegt – beinhalten müssen. Im Folgenden sollen diese Komponenten und ihre wichtigsten Inhalte dargestellt werden:
1. Qualitätsmanagement auf Basis eines Qualitätskonzepts, das Kriterien zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität enthält; Dokumentation auf Basis eines bundesweit ein- heitlichen und abgestimmten Dokumentationsbogens; Recall-Systeme; Feedback-Be- richte und ärztliche Qualitätszirkel
2. Empowerment mittels Patientenhandbuch, Patientenschulung, Zielvereinbarungen und enger Zusammenarbeit mit den Selbsthilfegruppen
3. Qualitätsgesicherte Fortbildung nach festgeschriebenen Curricula für ärztliches und nicht-ärztliches Personal
4. Organisationsmanagement unter Einbindung aller relevanten Akteure; Vorhaltung der notwendigen administrativen und wissenschaftlichen Einrichtungen; Gewährleistung einer flächendeckenden Verfügbarkeit der notwendigen medizinischen Infrastruktur (Fachärztinnen/Fachärzte, Krankenhausabteilungen, Spezialambulanzen, etc.); Haus- ärztin/Hausarzt als "Disease Managerin/Manager" und Schlüsselperson; standardisier- te Dokumentation und Kommunikation bei Weiterleitung von Patientinnen/Patienten im und außerhalb des DMP; Marketing
5. Leitlinien/Behandlungspfade, die leicht verfügbar und aktuell sein müssen (Arzthand- buch im Internet und gedruckt); vorgeschlagen wird, sich entweder an internationalen Clearingverfahren zu beteiligen oder evidenzbasierte Entscheidungsgrundlagen zu er- arbeiten, wobei Letzteres aufgrund rascherer Reaktionsmöglichkeiten präferiert wird.
Es wird auch auf die Bedeutung ärztlicher Qualitätszirkel hingewiesen, die helfen sol- len, die Leitlinien in der Praxis umzusetzen.
6. Ökonomische Evaluation auf Basis operationalisierter Ziele und einer Ist-Analyse ("Ba- selining") mittels randomisierter und kontrollierter Studie, begleitender Vollerhebung zur Steuerung des DMP und modellbasierter prospektiver Analyse nach Abschluss des DMP; Sammlung von medizinischen und ökonomischen Daten sowie von Daten zur Zu- friedenheit von Patientinnen/Patienten und Leistungserbringern
7. Datenmanagement und Informationssysteme nach geregelten Datenflüssen auf Basis von DMP-Identifikationsnummern, mittels optimaler EDV-technischer Unterstützung und unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen und sonstigen Auflagen
8. Honorierung: da die finanztechnische Trennung von intra- und extramuralem Bereich als Haupthindernis für integrative Betreuungskonzepte chronisch Kranker angesehen wird, wird die Finanzierung "aus einem Topf" (Gesundheitsplattformen) vorge- schlagen; anreizorientierte Honorierung der Ärztinnen/Ärzte mittels Mischsystem aus Pauschalbeträgen und Einzelleistungsvergütungen
Das Konzept wurde mit der ÖDG und anderen relevanten Institutionen abgestimmt und soll gemeinsam mit dem entsprechenden Budget bis Ende 2005 im Hauptverband der ös-
erste Hälfte 2006 geplant, wobei vermutlich ein Beschluss auf Landesebene notwendig ist und es somit zu regionalen Unterschieden bezüglich Umsetzungsbeginn und -dauer kommen kann.
3.2.3 Primärprävention
Primärprävention bezeichnet die Vermeidung bzw. Reduktion von Risikofaktoren für eine bestimmte Erkrankung bzw. ihre individuelle Erkennung und vorbeugende Beeinflussung mit dem Ziel, den Krankheitsausbruch zu verhindern. In Bezug auf Diabetes kann es sich hierbei z. B. um Präventionsprogramme im Bereich Adipositas, Bewegungsmangel, Niko- tinmissbrauch u. Ä. oder um Programme für besonders gefährdete Gruppen handeln. Das Kapitel weist daher Überschneidungen zu Punkt 3.2.6 bis 3.2.8 (Spezielle Programme für Frauen und Männer, Kinder & Jugendliche und sozial benachteiligte Gruppen) auf.
An der Schnittstelle zwischen Primärprävention und Früherkennung ist die "Vorsorgeun- tersuchung Neu" zu nennen, die seit 1. Oktober 2005 zur Anwendung kommt und für die sich das BMGF das dezidierte Ziel gesetzt hat, bis 2020 33 Prozent der Diabetesschäden zu verhindern. Durch Einladungssysteme soll die Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersu- chung gefördert werden. Verstärkt soll in Zukunft auf Prävention und Lebensstilaspekte (Bewegung, Ernährung, Rauchen, Alkohol) eingegangen werden. Risikofaktoren für kar- diovaskuläre Erkrankungen, darunter auch Übergewicht und DM, sollen im Alter bis zu 40 Jahren alle drei Jahre und danach alle zwei Jahre überprüft werden. Bei Verdacht auf DM wird in einem zweiten diagnostischen Schritt ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) durchgeführt. Somit enthält die "Vorsorgeuntersuchung Neu" sowohl Beratungsmaßnah- men, die auf einen gesunden Lebensstil abzielen und daher im primärpräventiven Bereich anzusiedeln sind, als auch Maßnahmen zur Früherkennung einer Vorstufe von DM bzw.
einer bereits manifest gewordenen Erkrankung.
Auch im stationären Bereich finden mitunter primärpräventive Maßnahmen statt, wenn beispielsweise die Sonderkrankenanstalten-Rehabilitationszentren (SKA-RZ) der Pensi- onsversicherungsanstalt (PVA) für Patientinnen/Patienten, die stationär aufgenommen wurden und bei denen Übergewicht, Diabetesverdacht bzw. Verdacht auf andere Stoff- wechselerkrankungen besteht, Schulungsprogramme durchführen.
In den Bereich der unspezifischen, also nicht auf ein konkretes Krankheitsbild gerichteten Primärprävention, die aber dennoch für DM von Relevanz sein kann, fallen Maßnahmen wie "Gesunde Jause" (Schule, Kindergarten), "Gesunde Betriebsküche" (Arbeitsplatz), Raucherentwöhnungs- und SOD "Schlank ohne Diät" Programme (z. B. der Niederöster- reichischen Gebietskrankenkasse) sowie die Initiative "ISCH" des BMGF und des Fonds Gesundes Österreich (FGÖ). Letztere deckt insgesamt fünf Themen der Gesundheitsför- derung/Prävention ab (Ernährung, Bewegung, Stressabbau bzw. -vermeidung, Unfallpro- phylaxe und medizinische Vorsorge) und beinhaltet Angebote wie Informationsbroschü- ren oder Veranstaltungen, z. B. den 1. Österreichischen Ernährungstag am 7. Oktober 2005, bei dem auch das Thema „Diät und Diabetes – Wie kann ein Diabetiker sinnvoll abnehmen?“ behandelt wurde.
3.2.4 Früherkennungsmaßnahmen
Betreffend Früherkennung des DM konnten im Rahmen der Fragebogenerhebung – mit Ausnahme der "Vorsorgeuntersuchung Neu" (siehe Punkt 3.2.3) – nur Interventionen auf stationären Einheiten identifiziert werden. So führt z. B. die Abteilung für Innere Medizin III (Kardiologie) des Wilhelminenspitals Wien bei der Patientinnen/Patienten, die sich ei- ner Koronarintervention unterziehen müssen und bei denen noch keine Diabeteserkran- kung bekannt ist, regelmäßig OGTT durch, um einen gestörten Glukosestoffwechsel früh- zeitig zu erkennen und gegebenenfalls ein Diätprogramm, und wenn erforderlich, auch eine medikamentöse Therapie einzuleiten.
Ansonsten konnten im Screeningbereich lediglich lokale Initiativen identifiziert werden.
So hat Styria vitalis beispielsweise im Zeitraum 2000 bis 2005 gemeinsam mit dem Fonds Gesundes Österreich (FGÖ) ein Diabetes-Programm durchgeführt, bei dem u. a. in
"Gesunden Gemeinden" der Bezirke Weiz und Mürzzuschlag Blutzuckertesttage abgehal- ten wurden. In Niederösterreich hat das Gesundheitsforum im Jahr 2004 Diabetes als Schwerpunktthema gewählt und ebenfalls über die "Gesunden Gemeinden" Blutzucker- messungen zur Entdeckung von bisher unerkannten Diabetikerinnen/Diabetikern durch- geführt. Zur Risikoabklärung wurde der von den finnischen Expertinnen/Experten Lindström und Tuomilehto entwickelte Test "FINDRISC" (Finnish Diabetes Risk Score) verwendet (Lindström, J. et al. 2003; siehe auch Punkt 4.2.5.1).
Der erwähnte FINDRISC-Test ist auch Teil eines laufenden, von der Europäischen Union geförderten Projekts (Start 2004) namens „Diabetes in Europa – Prävention durch Le- bensstil, physische Aktivität und Ernährungsintervention“, an dem als österreichische Partnerinstitutionen die Donau Universität Krems und Styria vitalis partizipieren. Dieses Projekt findet im Rahmen des Aktionsprogramms der Gemeinschaft im Bereich der öf- fentlichen Gesundheit statt. Ausgehend von der „Finnish Diabetes Prevention Study“, der weltweit ersten Studie die eine Risikoreduktion für Typ 2-Diabetes durch Lebensstilmodi- fikationen nachweisen konnte, wird versucht, Präventionsstrategien systematisch in eu- ropäischen Ländern zu implementieren. Der FINDRISC-Test soll dabei im Vorfeld das Di- abetesrisiko in europäischen Populationen bewerten, um spätere qualitätsgesicherte In- terventionen und Präventionsprogramme leichter den regionalen Bedingungen und Risi- kogruppen anpassen zu können.
3.2.5 Schulungsprogramme
Patientenschulungen sind ein wichtiger Teil von Empowerment. Darunter versteht man ein aktives Einbeziehen der Patientin/des Patienten in alle Behandlungsentscheidungen, das zu gemeinsamen Zielvereinbarungen zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient füh- ren soll. Dadurch sollen die Patientenzufriedenheit gesteigert und eine bessere Complian- ce erzielt werden.
Die Schulungsprogramme sind sowohl für Typ 1- als auch für Typ 2-Diabetikerinnen/Dia- betiker gedacht und in der Regel auch für Angehörige offen, da es naheliegend ist, dass eine Lebensstiländerung nur durch Einbindung des sozialen Umfelds erfolgreich bewältigt werden kann. Die Schulungen selbst werden teilweise von Ärztinnen/Ärzten, teilweise von Diabetesberaterinnen/Diabetesberatern vorgenommen, die ihrerseits geschult sein
müssen. Diese Aufgabe übernehmen in der Regel die Ärztekammern des jeweiligen Bun- deslandes bzw. der Verband österreichischer Diabetesberater/innen (VÖD).
Zahlreiche niedergelassene Ärztinnen/Ärzte, KH-Ambulanzen und auch stationäre Einhei- ten bieten Patientenschulungen an. Darüber hinaus gibt es bundesländerweite Program- me (z. B. Modell Burgenland, Steirisches Schulungsprogramm, DIALA - OÖ, DiabCare Of- fice Wien, Schulungsprogramm für Salzburg, etc.) und bundesländerübergreifende Pro- gramme, z. B. mit mobilen Teams (siehe Tabelle 1 im Abschnitt 3.2). In der Mehrzahl der Fälle erfolgt die Schulung auf Basis des sogenannten "Düsseldorfer Modells". Darunter versteht man die fünf von Berger, M. et al. an der Heinrich Heine Universität Düsseldorf entwickelten strukturierten Patientenschulungsprogramme für Typ 1- und Typ 2-Diabetes sowie Hypertonie, die in Deutschland mit einem Zertifikat versehen sind (siehe http://
www.patientenschulungsprogramme.de).
Im Zuge der Erhebung wurden aber auch andere Modelle namhaft gemacht (z. B. „Modell Burgenland“, das MEDIAS 2-Schulungsprogramm der Diabetesakademie Bad Mergent- heim, das Insulinpumpenschulungsprogramm nach Ulrike Thrum, das strukturierte Hy- pertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) nach Peter T. Sawicki und das Functional Insulin Treatment (FIT)-Programm nach Kinga Howorka).
Sofern im Rahmen der Programme eine gesonderte Honorierung der Leistungserbringer vorgesehen ist, erfolgt diese durch die jeweiligen Krankenversicherungsträger, teilweise mit finanzieller Unterstützung des Landes. In einigen Fällen müssen die Patientin- nen/Patienten selbst einen Teil der bzw. die gesamten Kosten übernehmen. In Ambulan- zen und stationären Einheiten werden die Schulungen in der Regel vom diensthabenden Personal innerhalb der Arbeitszeit durchgeführt, sodass keine zusätzlichen Kosten anfal- len. Im Zuge der Erstellung des Österreichischen Diabetesplans wurde jedoch kritisiert, dass diese Form der Schulung mit hohen Kosten für die öffentliche Hand verbunden ist und derartige Leistungen in anderen Stufen der Gesundheitsversorgung kostengünstiger erbracht werden könnten.
Obgleich in Österreich zahlreiche Schulungsinitiativen bestehen, ist laut Angaben der Ex- pertinnen und Experten kein flächendeckendes Angebot gegeben. Es fehlt zudem eine Zertifizierung von anerkannten Schulungsprogrammen, wie sie in Deutschland implemen- tiert wurde (siehe Punkt 4.2.6.1) und es wurde von mehreren Expertinnen und Experten angeregt, verbindliche Kriterien für die Ausbildung der Ärzteschaft, die Dokumentation und Evaluation festzulegen. Defizite wurden darüber hinaus in der Kooperation zwischen Ärztinnen/Ärzten (Überweisung in Praxen mit Schulungsprogrammen), in der Zusam- menarbeit zwischen Ärztinnen/Ärzten und Angehörigen nicht-ärztlicher Berufe (Interdis- ziplinarität) sowie in der rechtzeitigen Einbindung von Patientinnen/Patienten in Schulun- gen gesehen.
3.2.6 Spezielle Interventionen für Frauen
Obgleich Gestationsdiabetes (GDM) als massiver Risikofaktor für Typ 2-Diabetes bekannt ist, gibt es kaum präventive Maßnahmen zur Beobachtung und Kontrolle von Gestations- diabetikerinnen nach der Schwangerschaft. Der orale Glukosetoleranztest (OGTT) stellt derzeit auch keinen Bestandteil des Mutter-Kind-Passes dar, da die Grenzwertfrage nicht eindeutig geklärt ist. Einige Arztpraxen bieten spezielle Schulungen für Gestationsdiabe- tikerinnen an und einige Krankenhäuser vermerken die Diagnose "GDM" im Entlassungs-
brief und sehen Kontrolltermine vor. Es fehlen aber auch hier flächendeckende Initiativen für die Risikogruppe. Weiters wäre zu prüfen, ob zusätzlich spezielle Interventionen für Frauen, die über das Thema GDM hinausgehen, erforderlich sind.
3.2.7 Spezielle Interventionen für Kinder und Jugendliche
Für Kinder und Jugendliche gilt dasselbe wie für die erwachsene Bevölkerung. Es gibt ei- nige regionale Initiativen, aber keine flächendeckenden Programme. So bietet z. B. der
"Verein für Diabetiker" und die Sozialversicherungsanstalt der Bauern in Zusammenarbeit mit der Universitätskinderklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz und der Diabetes- ambulanz an der Universitätsklinik Graz regelmäßig Ferien- und Schulungscamps für dia- betische Kinder und Jugendliche (Typ 1) an, um deren Stoffwechselkontrolle zu verbes- sern, Spätfolgen zu verhindern bzw. zu verzögern sowie die Lebensqualität und das psy- chische Befinden der betroffenen Kinder und Jugendlichen positiv zu beeinflussen. Das Camp bietet Schulungen, Erfahrungsaustausch, Gesprächsmöglichkeiten mit Betreuerin- nen/Betreuern, ein Sportprogramm, Ausflüge sowie selbst zusammengestellte Menüs.
STYJOBS (STYrian Juvenile OBesity Study) ist ebenfalls eine Initiative der Universitätskli- nik Graz, die das Ziel verfolgt, verbesserte diagnostische, therapeutische und präventive Maßnahmen bei Übergewicht im Kindes- und Jugendalter zu entwickeln. Zu diesem Zweck werden mit Hilfe einer eigens entwickelten Datenbank spezielle Risikoprofile erar- beitet und Lebensstil-Intervention bei adipösen Kindern und Jugendlichen (Verhaltensthe- rapie, Motivationsmanagement, Ernährungs- und Sportprogramme) durchgeführt. Die Auswertung der Ergebnisse ist nach einem Jahr geplant. Wenn diese Interventionen er- folglos sind, soll in einem zweiten Schritt eine Pharmakotherapie mit Statinen bzw. mit Medikamenten, die das Suchtverhalten beeinflussen, durchgeführt werden. Die intensive Berücksichtigung des Suchtfaktors der Adipositas stellt sicherlich eine der Besonderheiten dieser Initiative dar.
Im Burgenland wurde ergänzend zur "Diabetesschulung Modell Burgenland" und weiteren Initiativen im Bereich Typ 2-Diabetes mit dem Schuljahr 2004/2005 ein spezielles Infor- mationsprogramm zu Übergewicht und Diabetes in Schulen gestartet. Schulärztinnen/
Schulärzte und Ernährungswissenschafterinnen/Ernährungswissenschafter halten Vorträ- ge zu medizinischen und Lebensstil-bezogenen Aspekten. Parallel werden medizinisch re- levante Daten (Gewicht, Blutdruck, Blutzucker) durch die Schulärztinnen/Schulärzte er- hoben, sodass auf dieser Basis ein realitätsnahes Bild über den Gesundheitszustand bur- genländischer Jugendlicher gezeichnet werden kann. In Zukunft sollen auch andere Schultypen in das Programm integriert werden, wodurch jährlich ca. 10.000 Schülerin- nen/Schüler erreicht werden könnten.
Seitens der NÖGKK wird für übergewichtige Erwachsene und Kinder im Alter von acht bis zwölf Jahren ein SOD "Schlank ohne Diät" Programm angeboten, bei dem diese im Rah- men eines verhaltenstherapeutischen Programms lernen sollen, ihre Ess- und Bewe- gungsgewohnheiten so zu verändern, dass sie entweder abnehmen oder ihr Gewicht sta- bilisieren können. Zu diesem Zweck werden Publikumsvorträge, einmal wöchentlich eine Betreuungseinheit über fünf Wochen hinweg (Basisprogramm) und nach Bedarf ein An- schlussprogramm (weitere fünf Einheiten) angeboten. Weiters führen Diätassistentin- nen/Diätassistenten, ernährungsmedizinische Beraterinnen/Berater und Ernährungswis-
3.2.8 Spezielle Interventionen für sozial benachteiligte Personen
Im Zuge der Erstellung des Österreichischen Diabetesplans wurde darauf hingewiesen, dass Migrantinnen/Migranten, Analphabetinnen/Analphabeten und armutsgefährdete Per- sonen (insbesondere Alleinerzieherinnen/Alleinerzieher) nicht ausreichend versorgt wer- den. Der österreichische Diabetesbericht belegt, dass die Diabetesprävalenz in einkom- mensschwachen Wiener Gemeindebezirken besonders hoch ist; im ländlichen Raum sind vermehrt Frauen von Diabetes betroffen, wobei die Prävalenz in der Gruppe der arbeits- losen Frauen im ländlichen Raum besonders hoch ist. Auch beim Adipositasrisiko von Kindern und Jugendlichen spielen sozioökonomische Faktoren eine Rolle (Rieder et al.
2004). Dennoch konnten im Zuge der Fragebogenerhebungen keine speziellen Angebote für sozial benachteiligte Gruppen im Bereich DM identifiziert werden.
Betreffend Migrantinnen/Migranten wurde seitens des BMGF im September 2005 der Be- richt "Interkulturelle Kompetenz im Gesundheitswesen" vorgelegt, der eine Reihe von Defiziten auflistet (BMGF 2005a). Als Anschlussprojekt ist geplant, eine Erhebung von speziellen Angeboten für Migrantinnen/Migranten in österreichischen Krankenhäusern durchzuführen, um auf Basis einer österreichweiten Ist-Zustandserhebung zu einer Ver- netzung der Angebote beizutragen.
3.2.9 Zusammenfassung
Für die Bestandsaufnahme und Analyse von Maßnahmen im Bereich Diabetes in Öster- reich wurden einerseits die Expertenbeiträge im Zuge der Erstellung des Österreichischen Diabetesplans und andererseits die Ergebnisse einer darüber hinausgehenden vom ÖBIG durchgeführten Fragebogenerhebung herangezogen.
Der Österreichische Diabetesplan wurde im Jahr 2005 ausgearbeitet und besteht aus ei- ner Darstellung des Ist-Zustandes und einer Skizzierung des Soll-Zustandes in vier rele- vanten Teilbereichen des Diabetes mellitus: 1. Verbesserung der Betreuung von Diabe- tespatientinnen/Diabetespatienten mit Schwerpunkt auf der Koordination von Disease Management Programmen (DMP), 2. Datenerfassung und Epidemiologie mit Schwerpunkt auf der Beurteilung des Nutzens eines Diabetesregisters, 3. Vorsorge unter besonderer Berücksichtigung von sozialen Randgruppen, Kindern und Jugendlichen, Adipositas- Patientinnen/Patienten und Gender-Aspekten und 4. Beurteilung der erforderlichen For- schung auf dem Gebiet des DM. Mit der Durchführung von Anschlussmaßnahmen wurde begonnen, wobei insbesondere auf die geplante Regelung betreffend DMP für Typ 2- Diabetes hinzuweisen ist. Ein Konzept für ein DMP wurde von der Steiermärkischen Ge- bietskrankenkasse (StGKK) vorgelegt und mit den relevanten Akteuren akkordiert; es soll ab 2006 umgesetzt werden.
Grundsätzlich haben die Ergebnisse der Befragung und die weiteren Recherchen gezeigt, dass der Schwerpunkt des derzeitigen Angebots auf Schulungsprogrammen liegt, die im Sinne des Empowerments ein zentrale Rolle für die Prävention von Folgeerkrankungen spielen. Patientenschulungen werden von diversen Einrichtungen angeboten, teilweise wurden strukturierte bundesländerweite Programme entwickelt (z. B. DIALA – OÖ, Steiri- sches Schulungsprogramm, Modell Burgenland, Diabetikerschulungen in Salzburg). Nach Einschätzung der Expertinnen und Experten reicht das Angebot aber dennoch nicht aus, zudem werden die Patientinnen und Patienten häufig zu spät in Schulungsprogramme einbezogen.
Leitlinien zu Teilbereichen der Diabetesprävention und -behandlung liegen seitens der re- levanten Fachgesellschaften (Österreichische Diabetesgesellschaft, Österreichische Adi- positasgesellschaft und Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin) vor, spezielle Ernährungsleitlinien sind in Vorbereitung.
In den Bereichen Primärprävention und Früherkennung ist insbesondere auf die "Vorsor- geuntersuchung Neu" hinzuweisen, ansonsten existieren Maßnahmen in stationären Ein- heiten, diverse Vorsorgeprogramme, insbesondere von Seiten der Sozialversicherungs- träger, sowie lokal begrenzte Screening-Aktionen.
Betreffend spezifische Interventionen für einzelne Personengruppen konnten einige Maß- nahme für Kinder und Jugendliche ausfindig gemacht werden, darunter Schulungscamps, Informations- und Früherkennungsinitiativen in Schulen sowie das Projekt "STYJOBS", das sich mit der Entwicklung von diagnostischen, therapeutischen und präventiven Maß- nahmen bei Übergewicht im Kindes- und Jugendalter befasst. Hinsichtlich spezieller In- terventionen für Frauen konnten einzelne Schulungsmaßnahmen für Gestationsdiabetike- rinnen und schwangere Diabetikerinnen recherchiert werden, das Angebot ist aber nur sehr eingeschränkt vorhanden. Betreffend sozial benachteiligte Gruppen wurde von den Expertinnen und Experten zwar festgestellt, dass Bedarf an derartigen Maßnahmen vor- handen wäre, es konnten aber keine spezifischen Interventionen ausfindig gemacht wer- den.
4 Situation in Europa
4.1 Methodik der Erhebung
Insgesamt wurde an 160 Personen in 28 Ländern (alle EU-Mitgliedstaaten außer Öster- reich sowie Bulgarien, Rumänien, Kroatien und die Türkei) ein Fragebogen verschickt. Mit Ausnahme von Kroatien, das erst zu einem späteren Zeitpunkt in die Analyse miteinbe- zogen wurde, wurden in jedem Land mindestens vier Personen kontaktiert4, wobei unter- schiedliche Personengruppen zu berücksichtigen waren: Vertreterinnen/Vertreter der na- tionalen Gesundheitsbehörde, Vertreterinnen/Vertreter der nationalen/regionalen Diabe- tesgesellschaft(en) sowie medizinisches Fachpersonal sowohl aus dem ärztlichen als auch aus dem nicht-ärztlichen Bereich.
Bei der Personenauswahl kam es – betreffend die oben genannten Kategorien – teilweise zu Überschneidungen, weil die von uns kontaktierten ärztlichen Expertinnen/Experten z. B. gleichzeitig eine leitende Funktion in der nationalen Diabetesgesellschaft innehaben bzw. die nationalen Gesundheitsbehörden den Fragebogen an ärztliche Expertinnen/Ex- perten bzw. die nationalen Diabetesgesellschaften weiterleiteten. In einigen Ländern existieren mehrere Diabetesverbände bzw. wurden mehrere Expertinnen/Experten eines Fachbereichs als Ansprechpersonen genannt, wobei alle berücksichtigt wurden. Einige der von uns angeschriebenen Personen haben wiederum zusätzlich oder an ihrer Stelle ande- re Personen vorgeschlagen, denen in der Folge ebenfalls ein Fragebogen übermittelt wurde. Mit Stichtag 31. Oktober 2005 lagen letztlich 73 beantwortete Fragebögen vor, die sich nach Ländern folgendermaßen verteilen:
Tabelle 2: Verteilung der Diabetes-Fragebögen nach Ländern, 2005
Land Anzahl an
Antworten Land Anzahl an
Antworten Land Anzahl an Antworten
Belgien 2 Italien 3 Schweden 3
Bulgarien 1 Kroatien 1 Slowakei 2
Dänemark 3 Lettland 3 Slowenien 2
Deutschland 4 Litauen 3 Spanien 2
Estland 1 Luxemburg 2 Tschechien 3
Finnland 5 Malta 2 Türkei 4
Frankreich 1 Niederlande 3 Ungarn 2
Griechenland 1 Polen 4 Zypern 4
Großbritannien 4 Portugal 4
Irland 3 Rumänien 1
Gesamt 73
Quelle: ÖBIG
__________
4 In Kroatien wurden nur das Gesundheitsministerium und die nationale Diabetesgesellschaft angeschrieben.
