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Erklärung über die Tätigkeit in einer Praxisgemeinschaft

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Academic year: 2022

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Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz ERKLÄRUNG PRAXISGEMEINSCHAFT / STAND JUNI 2019 Seite 1 von 2

FORMULAR

KV RLP I HV Mainz I Isaac-Fulda-Allee 14 I 55124 Mainz

Erklärung über die Tätigkeit in einer Praxisgemeinschaft

Abteilung Plausibilitätsprüfung Fax 06131 326-327

Praxisstempel

Auf dem nachfolgenden Formular ist die etwaige Tätigkeit in einer Praxisgemeinschaft anzuzeigen.

Bei Fragen können Sie sich gerne an Thomas Heinz (Telefon 06131 326-3511) wenden.

Hiermit erkläre ich/erklären wir, dass ich/wir

Name(n), Vorname(n)

Straße

PLZ, Ort

Lebenslange Arzt-Nummer(n)

Betriebsstätten-Nummer Nebenbetriebsstätten-Nummer

seit dem in einer Praxisgemeinschaft mit

Name(n), Vorname(n)

Straße

PLZ, Ort

Lebenslange Arzt-Nummer(n)

tätig bin/sind.

(2)

Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz ERKLÄRUNG PRAXISGEMEINSCHAFT / STAND JUNI 2019 Seite 2 von 2

Datum Unterschrift(en)

Hinweis:

Dieses Formular betrifft nicht Berufsausübungsgemeinschaften oder Medizinische Versorgungszentren.

Als Praxisgemeinschaft zu verstehen ist der Zusammenschluss von zwei oder mehreren Ärzten zur Ausübung der Tätigkeit in gemeinsamen Praxisräumen. Die jeweiligen Ärzte reichen unabhängig voneinander ihre Quartals- abrechnung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz ein.

Referenzen

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