ZUR FORTBILDUNG
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Henning Bartels, Bernd Brüggeboes und Frank Glaser
Bach dem Lungen-Kar- zinom ist das Prostata- Karzinom der zweit- häufigste maligne Tu- mor des Mannes, nach dem 70. Lebensjahr gar der häufig- ste. Die vor allem deswegen seit 1974 etablierte Früherkennungsuntersu- chung des Mannes blieb in ihrer Effi- zienz umstritten und bei den An- spruchsberechtigten wenig beliebt (Beteiligung etwa zehn Prozent). Die Bestimmung des prostataspezifi- schen Antigens (PSA), einem organ- spezifischen Glykoprotein der Pro- stata, stellt seit 1984 neben der digi- to-rektalen Palpation eine zusätzli- che wichtige Möglichkeit zur Karzi- nomerkennung dar, ist aber, obwohl hochsensitiv, ebenfalls nicht karzi- nomspezifisch. Da neben Urologen vor allem auch Internisten und All- gemeinärzte die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens als Screening zur Prostata-Karzinom- Früherkennung einsetzen, gibt es ei- ne quantitative große „Grauzone"
leicht oder mäßig erhöhter PSA- Werte, die zwangsläufig zu einer er- heblichen Verunsicherung von Pa- tienten und auch Ärzten führt. Bei dieser also häufigen Konstellation kann die transrektale Prostata-So- nographie (TPS) mit der rasterarti- gen Exploration der gesamten Drüse und der unmittelbaren Entnahme ei- ner Gewebsprobe im Falle einer ma- lignitätsverdächtigen Formation der entscheidende Schritt zur Diagnose- stellung sein.
1. Problemstellung
Der wesentliche Bestandteil der Früherkennungsuntersuchung, näm-
lich die digito-rektale Palpation der Prostata, hat bei einem erfahrenen Untersucher einen sehr hohen Stel- lenwert, gerade auch für das frühe Karzinom. Das holzharte Knötchen ist jedoch keineswegs spezifisch (Ta- belle 1). Der Befund ist hochsubjek- tiv, nicht darstellbar, nicht meßbar und keineswegs immer reproduzier- bar.
Die suprapubische transvesikale Sonographie erbrachte erstmals in- formative Schnittbilder der Prostata (Abbildung 1); sie erreicht jedoch keine vollständige Exploration und kann zur Erkennung früher Prostata- Karzinome nur selten entscheidend beitragen. Das gleiche gilt für die Computertomographie, die intrakap- suläre Karzinome nicht erfaßt, und für die Kernspintomographie, die Adenome nicht von Karzinomen un- terscheiden kann — ganz abgesehen von der noch geringen Verfügbarkeit dieser Techniken.
Das prostataspezifische Anti- gen, das 1979 erstmals von Wang und Mitarbeitern beschrieben wurde und seit 1984 mit verschiedenen Metho- den meßbar und routinemäßig ver- fügbar ist, stellt einen großen Fort- Urologische Klinik (Chefarzt:
Dr. med. Henning Bartels), Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende
schritt zur Erkennung des Prostata- Karzinoms dar, hat aber seine größte Bedeutung in der Verlaufskontrolle.
Das prostataspezifische Antigen ist organ-, aber nicht karzinomspezi- fisch. So haben fast 50 Prozent der Adenomkranken erhöhte PSA-Wer- te und etwa 10 Prozent aller Pro- stata-Karzinom-Patienten normale Werte. Auch entzündliche Prostata- veränderungen sowie alle mechani- schen Manipulationen an der Prosta- ta können erhöhte Werte bedingen.
2. Die transrektale Prostata-Sonographie In Anbetracht dieser Unsicher- heiten bietet sich die transrektale Prostata-Sonographie geradezu an, weil sie eine exakte Exploration des gesamten Organs von der Basis bis zur Apex in allen Ebenen ermög- licht, und weil ihre Malignitätskrite- rien gut definiert sind: Bis zu 85 Pro- zent aller Prostata-Karzinome zeigen sich durch eine unregelmäßig kontu- rierte, echoärmere Aussparung an im Vergleich zum umgebenen, in der peripheren Zone gelegenen Refe- renzgewebe (Abbildungen 2 a und b).
Da aber echoärmere Areale eben- falls nicht karzinomspezifisch sind (Tabelle 2), kann mit der gezielten
Bei intensivem ärztlichen Bemühen um eine Früherkennung des Pro- stata-Karzinoms wird nicht selten Verunsicherung heraufbeschworen, wenn der subjektive digito-rektale Tastbefund und/oder der Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA) nicht eindeutig korrelieren. Mit der transrektalen Sonographie kann man nunmehr die Prostata in allen Ebenen komplett evaluieren und einen morphologisch suspekten Be- reich durch unmittelbare ultraschallgezielte Biopsie sofort identifizie- ren. So läßt sich die Diagnose schneller und eindeutig stellen, was ge- rade für die kurative Behandlung des frühen Prostata-Karzinoms von entscheidender Bedeutung sein kann.
Prostata-Karzinom
Verbesserte Früherkennung mit ultraschallgezielter Biopsie
A1 -906 (46) Dt. Ärztebl. 89, Heft 11, 13. März 1992
aus der auffälligen Zone entnomme- nen Gewebeprobe definitiv die Dia- gnose gestellt werden.
3. Methode der transrektalen
Prostata-Sonographie mit gleichzeitiger ultraschall- gezielter Biopsie
Erst seit kürzerer Zeit konnten Ultraschallsonden entwickelt wer- den, die so pragmatisch und unkom- pliziert wie möglich den angeführten Gegebenheiten Rechnung tragen. So wurde von uns die Endo-P-Sonde —
„P" für Polyebenen — mitentwickelt und mit ihr seit zwei Jahren Erfah- rungen gesammelt. Die Sonde ist
Tabelle 1: Digito-rektale Palpation (DRP)
Differentialdiagnose des „holz- artigen" Knötchens:
1. frühes Karzinom
2. Spitze „des Eisberges" ei- nes fortgeschrittenen Karzi- noms
3. Corpora-amylacea-Forma- tion
4. narbige Induration nach frü- herer Entzündung
5. separater Adenom-Knoten bei multinodulärem Adenom Die digito-rektale Palpation ist die wichtigste Untersuchung für die Früherkennung des Prostata-Karzinoms
kompatibel mit den Geräten zur ex- ternen Sonographie. Sie entspricht den hoch anzusetzenden hygieni- schen Anforderungen für die trans- rektale Applikation — auch für eine unkomplizierte schnelle Untersu- chungsfolge mehrerer Patienten.
Die Einführung der zwei Zenti- meter starken Sonde und die Unter- suchung selbst wird bei erwartetem einfühlsamen Vorgehen von fast al- len Patienten weniger unangenehm empfunden als die Fingerpalpation (Abbildung 3).
Für die Durchmusterung sind bei sehr großen Drüsen fünf und
Abbildung 1: Suprapubische transvesikale Sonographie. Bei gefüllter Blase Querschnitt (li.) und Längsschnitt (re.) durch die Prosta- ta. Beachte die starke Trabekulierung der Blasenwand als Zeichen der kompensatori- schen Hypertrophie infolge subvesikaler Obstruktion!
sechs MHz, für den Regelfall 7,5 MHz verfügbar. So ist es möglich, die Prostata und Samenblasen von der Basis bis zur Apex transversal und von der rechten Außen- über die Mitte zur linken Außenkontur rasterartig ohne jeden toten Winkel zu explorieren, wobei jede Ebene be- liebig oft reproduziert werden kann
— wie wohl mit keinem anderen Bild- verfahren.
Im gleichen Arbeitsgang kann über eine Nadelführung eine 0,9 mm dünne Punktionskanüle sofort einge- setzt werden (Abbildung 4). Wenn die elektronisch eingeblendete Punktionslinie mit der suspekten Lä- sion in Deckung gebracht ist (Abbil- dung 5 b), wird transrektal mit dem Bioptysprungfedergerät exakt eine zirka 1,5-cm-Biopsie entnommen.
Das Kanülenecho ist im Moment der Entnahme (Abbildung 6) auf dem Monitor zu sehen.
Die Punktion wird kaum als Schmerz empfunden, eher erschrickt der Patient durch ein leichtes Ge- räusch der Sprungfeder bei der Ent- nahme, so daß eine vorherige Infor- mation wichtig ist. Ein Einmal-Anti- biotikum (single shot), etwa 120 mg Gentamycin, oder ein Tetracyclin für zwei Tage verhindert denkbare In- fektionen bekannterweise wirkungs- voll (unter ein Prozent).
4. Ergebnisse
Innerhalb von elf Monaten wur- den 96 Patienten mit auffälligen transrektal-sonographischen Befun- den biopsiert: 56 Patienten primär
wegen eines suspekten Palpationsbe- fundes und 40 Patienten wegen eines erhöhten PSA-Wertes bei unauffälli- gem Tastbefund (Tabellen 3 und 4).
Von den 56 palpatorisch suspek- ten Befunden entsprachen 43 einem Karzinom, das sind 77 Prozent und entspricht dem Durchschnitt bei ei- nem erfahrenen Untersucher. Be- deutsamer dagegen ist, daß von 40 Patienten, die ausschließlich durch den erhöhten PSA-Wert aufgefallen waren, immerhin 19, entsprechend 47,5 Prozent, ein palpatorisch nicht zu vermutendes Karzinom hatten.
Mit gleichem Trend liegen in- zwischen wesentlich höhere Untersu- chungszahlen vor (bis 30. November 1991): Von 123 Patienten mit su- spektem Palpationsbefund hatten 93 Kranke ein histologisch gesichertes
Tabelle 2: Transrektale Prosta- ta-Sonographie (TPS)
Differentialdiagnose der echo- armen Aussparung:
1. Prostata-Karzinom 2. vorwiegend stromale
Hyperplasie 3. fokale Entzündung
4. Detrusor-Muskulatur im Be- reich der prostatischen Harnröhre
5. Bereich der Ductus ejaculatorii 6. Artefakte
Die unregelmäßig konturierte echoarme Aussparung im Schnittbild der TPS ist nicht karzinomspezifisch
Prostata-Karzinom, entsprechend 75,6 Prozent. Von 103 Patienten mit ausschließlich erhöhtem PSA-Wert hatten nach der ultraschallgezielten Biopsie aus verdächtigen Läsionen 47 Kranke ein gesichertes Karzinom, entsprechend 45,6 Prozent.
5. Bewertung und Zusammenfassung
Die dargestellten Resultate be- legen, daß die Diagnostik des Prosta- ta-Karzinoms durch die PSA-Be- stimmung und die transrektale Pro- A1 -908 (48) Dt. Ärztebl. 89, Heft 11, 13. März 1992
0— 4 9 3 6
20,1-40 10 8 2
>40 23 22 1
suspekter Palpations-
befund
histologisch gesichertes
Karzinom
histologisch kein Karzinom PSA*) in ng/ml
normal 0-4
4,1-10 5 4 1
10,1-20 9 6 3
gesamt 56 43 13
Abbildung 3: Die Endo-P-Sonde in situ, bis zwölf cm eingeführt, in linker Seitenlage des Patienten
Abbildung 4: In die Nadelführung ist die 0,9-mm-Kanüle mit dem Biopty-Gerät einge- führt.
len eine abwartende Haltung (wait- and see-Strategie) mit engmaschigen Kontrollen (PSA, TPS) einnehmen.
Bei schlechterer Differenzierung der Tumorzellen (G 2 bis G 3) solcher Risikopatienten ist der Androgen- entzug und/oder eine Bestrahlungs- möglichkeit in Betracht zu ziehen.
Die Routine-TPS für alle Män- ner über 45 Jahre erscheint noch Abbildungen 2a/b: a) Schema der Querschnitts-Morphologie der Prostata. P = periphere,
PLZ = periphere-laterale Zone, entsprechend dem Bereich der weitaus häufigsten Karzinomentwicklung (> 85 Prozent). T = Transitional-Zone, in der sich die Adenome ent- wickeln. U = Urethrale Zone, die ebenfalls durch Detrusormuskulatur echoarm ist. b) Pro- stata-Karzinom. Typische Karzinomkriterien: Unregelmäßig konturierte echoarme Ausspa- rung in der peripheren Zone, hier des rechten Lappens. Die Adenomentwicklung in der T- Zone ist ebenfalls gut erkennbar.
Tabelle 3: Ergebnisse bei auffälligem rektalen Tastbefund
*) prostataspezifisches Antigen
Abbildungen 5 a/b: a) Sehr kleines Prostata-Karzinom (0,5 cm) am Ubergang der P- in die T- Zone des rechten Lappens, unauffälliger Palpationsbefund. b) Elektronisch eingegebene Punktionslinie in Deckung mit der echoarmen Läsion im Längsschnitt. Die Punktion erfolgt exakt im Verlauf der Courser-Linie.
stata-Sonographie wesentlich verbes- sert wird. Damit werden vor allem noch kleine, frühe Karzinome gefun- den, deren Palpationsbefund und PSA-Werte oft noch nicht eindeutig sind. Gerade aber für frühe Karzino- me ergeben sich bei gut konditionier-
ten Patienten kurative Behandlungs- möglichkeiten, etwa durch die Pro- statovesikulektomie (Abbildungen 8 alb und 9 alb).
Bei Risikopatienten wird man bei frühen kleinen Karzinomen mit guter Differenzierung der Tumorzel-
Abbildung 6: Nadelecho am Rand einer su- spekten echoarmen Aussparung im Längs- schnitt der Prostata
nicht sinnvoll, da Untersuchungsauf- wand und Karzinomdetektion bei ei- ner an sich gesunden Klientel noch in keinem Verhältnis stehen. Bei auffälligem Tastbefund und/oder er- höhtem PSA-Wert aber stellt die transrektale Prostata-Sonographie 89, Heft 11, 13. März 1992 (51) A1-909 Dt. Arztebl.
0- 4 0 0 0
10,1-20 14 6 8
20,1-40 10 4 6
>40 7 5 2
gesamt 40 19 21
Tabelle 4: Ergebnisse bei erhöhten PSA-Werten ohne suspekten Tast- befund
PSA*) in ng/ml normal 0-4
unauffälliger Palpation s-
befund
histologisch gesichertes
Karzinom
histologisch kein Karzinom
4,1-10 9 4 5
*) prostataspezifisches Antigen
Abbildungen 7 a/b: a) Prostatakapsel-Karzinom. Nach früherer Adenomresektion und nach- folgender Entkomprimierung der chirurgischen Prostatakapsel verbleibt eine zentrale Höh- le im Querschnitt. b) Im Längsschnitt stellt sich der trichterförmige Blasenauslaß dar (li. bla- sen-, re. hamröhrenwärts). In der chirurgischen Kapsel hat sich multifokal ein nur sonogra- phisch nachweisbares Prostata-Karzinom entwickelt.
Abbildungen 8 a/b: a) Prostata-Karzinom im Querschnitt des Op.-Präparates an typischer Stelle (P-Zone des rechten Lappens) gelegen. b) Gute Korrelation zum Querschnittsbild der TPS
Abbildungen 9 a/b: a) Urethrographie mit Darstellung auch der ganzen prostatischen Harn- röhre vor der radikalen Prostato-Vesikulektomie wegen eines T 2/G 2-Karzinoms der Prosta- ta. b) Nach der Ektomie wird der neuformierte Blasenhals mit der membranacischen Harn- röhre re-anastomosiert.
mit der Möglichkeit der sofortigen gezielten Biopsie zur Histologie die entscheidende Maßnahme dar.
Da die transrektale Prostata-So- nographie und Biopsie ambulant in jeder urologischen Praxis durchge-
führt werden können, kann es zu- künftig gelingen, Prostata-Karzino- me noch früher zu entdecken und differenziert, stadien- und altersan- gepaßt, zu behandeln. Hierdurch könnten bei steigender Inzidenz des Prostata-Karzinoms (steigende Le- benserwartung) die Letalitätsraten weiter sinken und die trostlosen Spätstadien mit Skelett- und Organ- metastasen zu Ausnahmen werden.
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1-906-912 Heft 11
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Anschrift der Verfassen
Dr. med. Henning Bartels Dr. med. Bernhard Brüggeboes Dr. med. Frank Glaser
Urologische Klinik des Evangelischen Krankenhauses Göttingen-Weende
An der Lutter 24-26 W-3400 Göttingen A1 -912 (54) Dt. Ärztebl. 89, Heft 11, 13. März 1992
