W
egen des steigenden Anteils äl- terer Menschen mit zunehmen- der Lebenserwartung ist in Deutschland ebenso wie in den USA und anderen europäischen Ländern mit einer Zunahme chronischer Erkrankungen zu rechnen. Da die Leistungsausgaben für Versicherte mit chronischen Erkrankun- gen in Abhängigkeit vom Komplikati- onsstatus das Zwei- bis Zehnfache der Leistungsausgaben durchschnittlicher Versicherter betragen (Lauterbach et al.2001), sind ohne Gegenmaßnahmen er- hebliche Kostensteigerungen in der Ge- setzlichen Krankenversicherung zu er- warten. Zudem werden den Kranken- kassen für Versicherte mit chronischen Erkrankungen im Risikostrukturaus- gleich nur die durchschnittlichen Kosten von gleichaltrigen Versicherten gutge- schrieben. Chronisch Kranke sind damit für die Krankenkassen unattraktiv. Ein Anreiz, Maßnahmen zur Versorgungs- verbesserung zu ergreifen, die langfristig zu einer Kostensenkung führen, besteht für die Krankenkassen nicht, da sie da- durch noch mehr chronisch kranke Versi- cherte anziehen würden.
Spätkomplikationen vermeiden
Aus der Perspektive der Lebensqualität der chronisch kranken Patienten sowie und aus dem Blickwinkel der Gesamtko- sten für das Gesundheitssystem ist je- doch die entscheidende Frage, ob es ge- lingt, die chronisch Kranken so zu versor- gen, dass es nicht zu Spätkomplikationen und Doppel- oder Mehrfacherkrankun- gen kommt. Anstelle des Managements besonders teurer Fälle muss die Sekun- därprävention der chronischen Erkran-
kung, gekoppelt mit der Primärpräventi- on häufig kombinierter Komorbiditäten, treten. Dies ist durch Disease-Manage- ment-Programme möglich.
Hier setzt die zurzeit breit diskutier- te Reform des Risikostrukturausgleichs an. Durch die gesetzliche Regelung (§§ 266 ff. SGB V) soll eine qualitativ hochwertige Versorgung chronisch Kran- ker wieder attraktiv und finanzierbar werden. Vorgesehen ist, für Versicher- te mit bestimmten Erkrankungen die (höheren) durchschnittlichen Kosten dieser chronisch Kranken anstelle der (niedrigeren) durchschnittlichen Kosten gleichaltriger Versicherter im Risiko- strukturausgleich anzurechnen. Dadurch wird für die Kassen ein finanzieller Spiel- raum geschaffen, der Investitionen in die Versorgungsverbesserung für diese Ver-
sicherten erlaubt. Voraussetzung ist al- lerdings, dass die chronisch Kranken, für die die höheren durchschnittlichen Ko- sten im Risikostrukturausgleich gutge- schrieben werden, in qualitätsgesicherte Disease-Management-Programme ein- geschrieben sind. Disease-Management- Programme werden international als überlegene Alternative zur alleinigen
kurzfristigen Kostenkontrolle in der Ver- sorgung chronisch Kranker eingesetzt, da sie die Kostenverschiebung zwischen den Sektoren, die häufig Folge von Ko- stenstabilisierungsmaßnahmen ist, wirk- sam bekämpfen.
Im Folgenden werden Inhalte, mög- liche Indikationen und Maßnahmen zur Qualitätssicherung für evidenzbasiertes Disease Management beschrieben.
Definition und Ziele
Auf der Basis dieser Erkenntnis wurde in den USA im Umfeld der Managed-Care- Organisationen das derzeitige Konzept des Disease Management entwickelt.
Dazu werden bekannte Konzepte der Versorgung in einem systematischen,
sektorenübergreifenden und evidenzbasierten Ge- samtkonzept zur Lösung der dargestellten Probleme inte- griert. Entsprechend kann Disease Management wie folgt definiert werden:
„Disease Management ist ein integrativer Ansatz, der die episodenbezogene, sektoral aufgesplitterte Ver- sorgung von einzelnen chro- nisch Kranken durch eine systematische, evidenzba- sierte, sektorenübergreifende und konti- nuierliche Versorgung eines Patienten- kollektivs von chronisch Kranken über alle Krankheitsstadien und Versorgungs- einrichtungen hinweg ersetzt.“
Krankheiten, die für den Aufbau von Disease-Management-Programmen ge- eignet sind, müssen daher definierte
Kriterien erfüllen: ✁
T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 30½½½½27. Juli 2001 AA1935
Reform des Risikostrukturausgleichs
Disease Management wird aktiviert
Vermeidung von Spätkomplikationen und Mehrfach- erkrankungen entscheidende Faktoren.
Ärzte und Patienten wichtigste Partner für den Erfolg Karl W. Lauterbach
Stephanie Stock
Grafik 1
Kostenstruktur einer chronischen Erkrankung (Beispiel Diabetes mellitus) in Prozent
Quelle: Darstellung nach Ergebnissen der Code-2-Studie
Arbeitsun- Ärztliche Medikamente Krankenhaus-
fähigkeit Behandlung kosten
7 13 27 50
❃ Hohe Inzidenz und Prävalenz; ho- he Morbidität/Mortalität;
❃ chronischer Verlauf und definier- te Krankheitsstadien;
❃ hohe Krankheitskosten;
❃ Messbarkeit klinischer, ökonomi- scher und psychosozialer Ergeb- nisse;
❃ hohe Varianz in der Versorgung mit hohem Potenzial an Verbes- serung;
❃ evidenzbasierte Versorgungsstan- dards.
Um eine Krankheit anhand der ge- nannten Kriterien zu überprüfen, kann beispielsweise die Kostenstruktur ei- ner Erkrankung als wichtige Informa- tion (Grafik 1)herangezogen werden.
Sie lässt Aussagen darüber zu, ob Ein- sparpotenziale zu erwarten sind und durch welche Instrumente sie zu reali- sieren sind.
Für viele Erkrankungen, die durch das Disease Management besser ver- sorgt werden können, gilt, dass es zu un- vertretbar hohen Krankenhauskosten durch die wiederholte Behandlung von vermeidbaren Spätstadien, Komplika- tionen und Komorbiditäten dieser Er- krankungen kommt. So entfallen etwa 70 Prozent der Kosten der fortgeschrit- tenen Herzinsuffizienz auf Kranken- hauskosten, die sich bei guter Einstel- lung des Patienten um mehr als ein Drittel reduzieren lassen.
Komponenten der Programme
Disease-Management-Programmen liegt eine Standardisierung des Behand- lungsprozesses unter Berücksichtigung der individuellen Patientencharakteri- stika zugrunde. Durch die Strukturie- rung der Information soll es dem Arzt ermöglicht werden, alle relevanten In- formationen zu erkennen und in seinen Entscheidungsfindungsprozess einflie- ßen zu lassen. Darüber hinaus sind die Stärkung des Patientenselbstmanage- ments sowie die Evaluation des gesam- ten Versorgungsprozesses wichtige Be- standteile von Disease-Management- Programmen. Dazu werden in interna- tional erfolgreichen Programmen ähnli- che Bestandteile beim Aufbau der Pro- gramme eingesetzt (Wagner et al. 1999).
(Tabelle 1)
Qualitätssicherung
Bei der Ein- und Durchführung evi- denzbasierter Disease Management- Programme kommt der Qualitätssiche- rung eine besondere Bedeutung zu. Ab- zulehnen sind Programme, die nur un- systematisch einzelne Komponenten ei- nes erfolgreichen Gesamtansatzes auf- greifen („Disease Management Light“), die nicht auf der Grundlage der evi- denzbasierten Medizin entwickelt wur- den, die ein alleiniges Ressourcen-Ma- nagement neu verkaufen oder die in Abhängigkeit von den Interessen der pharmazeutischen Industrie oder ande- rer Interessensgruppen stehen. Daher muss die Qualitätssicherung auf mehre- ren Ebenen ansetzen(Grafik 2).
T H E M E N D E R Z E I T
A
A1936 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 30½½½½27. Juli 2001
Tabelle 1CC´
Komponenten von Disease-Management-Programmen für chronisch Kranke
Bestandteile von Disease-Management-Programmen Ziel für chronisch kranke Versicherte
Evidenzbasierte Leitlinien für Ärzte Sie vermitteln evidenzbasierte Empfehlungen einer definierten Erkrankung
und ihrer Folgeerkrankungen.
Evidenzbasierte Patientenleitlinien Sie vermitteln evidenzbasierte Empfehlungen einer definierten Erkrankung und ihrer Folgeerkrankungen in einer für Patienten verständlichen Form.
(Gruppen-)Schulung für Patienten Sie vermitteln Informationen und unterstützen unter Berücksichtigung lerntheoretischer/ das Einüben von Techniken des
psychologischer Methoden Selbstmanagements in Kleingruppen.
Patienten- und Ärzte-Informationssysteme Sie vermitteln evidenzbasierte und verständliche (Videos, Internetplattformen, Datenbanken, Informationen. Patienten beziehungsweise Ärzte Hotlines und Call-Center) erhalten spezifische Informationen. Wichtige
Studien können online abgerufen werden.
Erinnerungssysteme, „Watch-dogs“ (per Post, Sie sollen Patienten und Ärzte zur Ausschöpfung Telefon, E-Mail, Computer-Programme) von Vorsorgemaßnahmen, Kontrolluntersuchun-
gen und der Initiierung von Therapieschritten unterstützen.
Individuelle Patienten-Behandlungspläne Sie stellen individuell zugeschnittene Therapie- empfehlungen mit Berechnung des persönlichen Risikoprofils bereit.
Interaktive Fortbildungen für Ärzte Sie vermitteln unabhängige, evidenzbasierte medizinische sowie organisatorische Inhalte von Disease-Management-Programmen.
Minimaler, standardisierter Er ist Grundlage der Evaluation, der internen und Patientendatensatz externen Qualitätssicherung sowie eines
nationalen Benchmarking der Programme.
Datenbanken für alle am Disease Sie gewährleisten die zeitnahe Bereitstellung von Management Beteiligten Informationen und Daten für alle am Versorgungs-
prozess Beteiligten. Gegebenenfalls stellen sie Decision-Support-Systeme zur Verfügung.
Organisationsmanagement Unterstützung bei der Neu-Strukturierung von Behandlungsabläufen mit Zuschneidung auf die besonderen Bedürfnisse chronisch kranker Patienten
Anreizsysteme für Ärzte und Patienten Höhere Zufriedenheit, Verbesserung der Qualität, finanzielle Kompensation für zum Beispiel doku- mentationsbedingten Mehraufwand für Ärzte Quelle: Eigene Darstellung
Definition der Rahmenbedingungen:
Sie umfassen verbindliche Versorgungs- ziele für jede einzelne Erkrankung, die einzusetzenden Methoden (beispiels- weise Leitlinien und Schulungen) sowie die Kriterien zur Überwachung der Me- thoden und der Qualität.
Akkreditierungsverfahren: Das Ak- kreditierungsverfahren beinhaltet die Überprüfung der Programme auf Über- einstimmung mit den Vorgaben.
Monitoring:Das Monitoring umfasst die Überprüfung der Teilnehmer der Disease-Management-Programme auf ihre Eignung sowie die Prüfung der Ef- fektivität der Programme anhand von Parametern der Prozess- und gegebe- nenfalls Ergebnisqualität.
Transparenz:Parameter der Prozess- qualität der einzelnen Programme soll- ten durch eine unabhängige Institution gesammelt, bewertet und veröffentlicht werden.
Die Evaluation der Programme auf der Prozessqualitäts-, Ergebnisqua- litäts- und der Patien-
tenebene mit Rück- koppelung und Anpas- sung der Programme ist ein kontinuierlicher Prozess. Umfangreiche und sehr positive Er- fahrungen mit einem
„zentralen minimalen Datensatz“ zur Evalua- tion der Prozessqua- lität in Managed-Care- Organisationen liegen aus dem US-amerika- nischen HEDIS-Pro-
jekt* vor (Tabelle 2). In diesem Pro- jekt werden die Daten freiwillig von den Programmbetreibern an HEDIS geschickt und im Rahmen eines nationalen Benchmarking veröffent- licht.
Fazit
Demographische und gesellschaftli- chen Veränderungen führen auch im deutschen Gesundheitssystem zu einer kritischen Auseinandersetzung mit dem Gesundheitsversorgungsprozess.
Die gleichzeitig steigenden Anforde- rungen an die Qualität, Transparenz und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sind Gegenstand der öffentlichen Dis- kussion geworden. Sie erfordern neue Konzepte zur Bewältigung der anste- henden Herausforderungen. Disease- Management-Programme zielen auf ei- ne Optimierung der vorhandenen Res- sourcen zur Bereitstellung einer
flächendeckenden und qualitativ hoch- wertigen Versorgung. Durch die teil- weise Einbeziehung des Patienten und der Krankenkassen in den Versor- gungsprozess werden eine verbesserte Kommunikation und ein gemeinsames Problemverständnis erreicht. Der An- satz bietet außerdem Hilfsmittel, die die Behandlungszufriedenheit der Pati- enten und die Berufszufriedenheit der behandelnden Ärzte stärken. Ohne eine systematische Verbesserung des durch- schnittlichen Gesundheitszustands der chronisch Kranken und eine verbesserte Primärprävention ist die Finanzierung der Versorgung auf gleich hohem Ni- veau für alle Versicherten in Zukunft unsicher.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A1935–1937 [Heft 30]
Literatur
1. Brunner H, Lauterbach KW: Managed Care in den USA – Konzepte und Bedeutung für Krankenhäuser. In:
Handbuch Krankenhaus Management, Schaeffer, Poeschel 1999: 110–130.
2. Eliaszadeh P, Yarmohammade H, Nawaz H, Boukhalil J, Katz D: Congestive Heart Failure Case Management:
A Fiscal Analysis. Disease Management 2001; 4: 25–32.
3. Jünger C, Rathmann W, Giani G: Drug prescribing in primary health care for diabetic and non-diabetic pa- tients: effect of therapeutic drug budgeting. Gesund- heitswesen 1999; 61 (12): 607–13.
4. Jünger C, Rathmann W, Giani G: Prescribing behavior of primary care physicians in diabetes therapy: effect of drug budgeting. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125 (5): 103–9.
5. Kressin BW, Hallauer JF: Ökonomische Bedeutung der Schutzimpfung. Dt Ärztebl 1999; 96: A-342–343.
6. Lauterbach K, Wille E, Lüngen M, Stock S, Wendland G, Cischinski H, Resch S (2001): Modell eines fairen Wettbewerbs durch den Risikostrukturausgleich.
Abschlussbericht. Gutachten im Auftrag des VdAK, des AEV, des AOK-BV und des IKK-BV.
7. Lauterbach KW: Rationalisierung im internationa- len Bereich. Internationale Gesellschaft für Gesund- heitsökonomie e.V., Akademie der Wissenschaften und der Literatur; Georg Thieme Verlag Stuttgart 1998: 52–70.
8. Lonsert M: Disease Management. Perspektiven für die deutsche Pharma-Industrie (Teil 1). Pharma-Marke- ting Journal 1995; 6: 222–225.
9. Wagner E, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B:
A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature?
Managed Care Quarterly 1999; 7 (3): 56–66.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach Dr. med. Stephanie Stock
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln Gleueler Straße 176–178
50935 Köln T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 30½½½½27. Juli 2001 AA1937
´ Tabelle 2CC´
Beispiel eines minimalen Datensatzes für Diabetiker des US-amerikanischen HEDIS-Projektes*
Disease-Management-Programm Krankheitsspezifische Daten Diabetes mellitus Kontrolle des LDL-Cholesterins
LDL-Cholesterin im Normbereich Kontrolle von HbA1c
HbA1caußerhalb eines definierten Zielbereichs
Screening auf Mikroalbuminurie Jährliche Überweisung zum Augenarzt
*Internet: www.ncqa.org/Pages/Programs/HEDIS Grafik 2
Qualitätssicherung bei Disease-Management-Programmen
❃Wahl der Erkrankungen und Definition von Versorgungszielen
❃Definition von Methoden der Disease-Management-Program- me für chronisch Kranke zur Umsetzung der Versorgungsziele
❃Definition von Kriterien zur Überprüfung der Erfüllung der Versorgungsziele
❃Programmentwicklung zum Beispiel durch Krankenkassen und Akkreditierung durch unabhängige Institution
❃Monitoring der Programme mit Überprüfung von Einschrei- bung und Erfüllung der Versorgungsziele
❃Sammeln, Bewerten und Veröffentlichen der Ergebnisse Quelle: Eigene Darstellung
Qualitätssicherung
Gesetzliche Vorgaben
Praktische Umsetzung des Programms
