gefordert werden, um rekonstrukti- ve crurale Möglichkeiten zu beurtei- len. Veränderungen in der Ober- schenkeletage (Stenosen/Verschlüs- se, femoropopliteal) sind primär die Domäne des Internisten, solange der Patient im Stadium II ist. Im kli- nischen Stadium III und IV ist der Erhaltungsversuch mit cruralem By- pass indiziert, wenn alle anderen Therapieprinzipien ernsthaft erwo- gen oder ausgeschöpft sind (konser- vative internistisch-angiologische Therapie, Katheterlyse, PTA). Der Bypass auf ein einzelnes Unter- schenkelgefäß ist daher nur vor ei- ner drohenden Amputation indi- ziert.
Konservative
Therapiemöglichkeiten
Die konservative, internistisch- angiologische Therapie ist für die Mehrzahl der Patienten mit periphe- rer arterieller Verschlußkrankheit in allen Stadien der Erkrankung von größter Bedeutung. Prof. Dr. H.
Heidrich betont, daß in den Frühsta- dien (Stadium I und II) die Trai- ningsbehandlung das Mittel der Wahl darstellt. Sie läßt sich durch Einleitung von Rehabilitationsver- fahren und ambulanten kranken- gymnastischen sowie bewegungsthe- rapeutischen Maßnahmen sinnvoll führen. Der Schmerz allein ist noch kein Grund für eine internistisch-an- giologische Therapie. Eine exakte Diagnostik und der Nachweis der ar- teriellen Verschlußkrankheit sind unbedingte Voraussetzungen. Häu- fig wird der Fehler gemacht, daß durch den Hausarzt nur eine schmerzorientierte Therapie erfolgt, bei deren Erfolgslosigkeit dann un- mittelbar die Überweisung zur Ope- ration kommt. Die heutigen konser- vativen Maßnahmen werden nur sel- ten optimal ausgeschöpft.
Eine Trainingsbehandlung läßt sich heute mit der Gabe bestimmter vasoaktiver Substanzen kombinie- ren. Es sind nur wenige Präparate, bei denen in kontrollierten Studien der Nachweis einer Wirksamkeit ge- lungen ist, die auch Anerkennung beim BGA gefunden hat. Zu ihnen zählen Dusodril®, Trental® und Buf-
lomedil®. Ihr differenzierter Einsatz hängt häufig vom Stadium und der Verträglichkeit ab. Der Begriff
„Gefäßdilatantien" für die moder- nen Substanzen ist falsch; es ist rich- tiger, von „vasoaktiven Substan- zen" zu sprechen.
Die iso/hypervolämische Hämo- dilution kann für die Stadien II bis IV als Mittel der Wahl bezeichnet werden. Sie wird allerdings, bedingt durch Kontraindikationen gegen- über den Plasmaersatzmitteln (nie- dermolekulares Dextran, Hydroxy- äthylstärke) in ihrer Indikation be- grenzt, wenn instabile Angina pecto- ris oder eine Störung der Nieren- funktion vorliegen. Über den klini- schen Therapieerfolg einer Defi- brinogenierung mit Schlangengiften- zymen gibt es zwar unterschiedliche Meinungen, jedoch darf davon aus- gegangen werden, daß eine Mono- therapie einen wesentlich geringeren Therapieeffekt zeigt als die Kombi- nation mit einer Hämodilution. Stets sollte zusätzlich eine Low-dose-He- parinisierung erfolgen, um durch die Entstehung von Fibrinogenspaltpro- dukten induzierte Nebenwirkungen zu vermeiden.
Als intraarterielle Infusionsbe- handlung ist neben der seit Jahren bekannten Applikation von Lävado- sin® die Anwendung von Prostaglan- dinen (Prostavasin®) zu einem wich- tigen Therapieprinzip geworden.
Die i. a. Anwendung sollte jedoch nur mit Substanzen erfolgen, die sehr schnell abgebaut werden und daher nicht systemisch wirken. Au- ßerdem liegt bei i. a. Applikation die Konzentration in der Peripherie um 2,7 mal höher als intravenös.
Während für die i. a. Gabe von Lä- vadosin ein rein peripherer Ver- schlußtyp mit offenem Popliteaseg- ment vorausgesetzt werden sollte, kann Prostavasin® auch bei Kombi- nationstypen im Stadium III und IV Anwendung finden. Über eine intra- venöse Gabe von Prostavasin liegen erste positive klinische Untersu- chungen vor.
Prof. Dr. med. Heinz Böhme Institut für Gefäßerkrankungen Zentralkrankenhaus Gauting Unterbrunnerstraße 85 8035 Gauting
Anticholinesterase aussichtsreich
bei M. Alzheimer
In einer Drei-Phasen-Studie be- handelten die Autoren 17 Patienten mit moderater bis schwerer Alzhei- mer-Krankheit mit oralem Tetra- hydroaminoacridin (THA), einer zentral wirkenden Anticholinestera- se. In der nichtblinden ersten Phase dieser Studie zeigte sich bei den Pa- tienten nach Gabe des Medikamen- tes anhand der allgemeinen Ein- schätzung (P = 0,001), dem Orien- tierungstest (P = 0,001) und dem an- spruchsvollen Namenlerntest (P = 0,001) eine signifikante Verbesse- rung im Vergleich zu ihrem Status vor der Behandlung. In der zweiten Phase stellten die Patienten in einem Doppelblind-, placebokontrollierten Kreuz-Versuch selbst die Kontroll- personen dar, indem die Anordnung der Verabreichung der Medikamen- te und der Placebos randomisiert wurde. Bei den 14 Patienten, die die Phase II beendeten, zeigten sich mit der allgemeinen Einschätzung (P = 0,003), dem Orientierungstest (P = 0,004), der Alzheimer-Defizit-Skala (P = 0,003) und dem Namenlerntest (P = 0,001) erheblich bessere Er- gebnisse als mit Placebo. Zwölf Pa- tienten begannen mit der Phase III, die eine Langzeitbehandlung mit oralem THA vorsieht. Die durch- schnittliche Behandlungsdauer bei diesen Patienten beläuft sich im Au- genblick auf 12,6 Monate; sympto- matische Verbesserungen wurden verifiziert, und es konnten keine ernsthaften Nebenwirkungen auf- grund des THA beobachtet werden.
Diese ermutigenden Anfangser- gebnisse lassen die Schlußfolgerung zu — so die Autoren —, daß THA zu- mindest vorübergehend vorteilhaft sein kann in der Langzeitpalliativbe- handlung bei Patienten mit Alzhei- mer-Krankheit. Lng
Koopmans Summers, W. et al.: Oral Te- trahydroaminoacridine in Long-Term Treatment of Senile Dementia, Alzheimer Type, The New England Journal of Medi- cine Vol. 315, No. 20 (1986) 1241-1245.
Dr. William Koopmans Summers, 624 W.
Duarte Rd., Arcadia, CA 91006, USA
Dt. Ärztebl. 84, Heft 15, 9. April 1987 (69) A-997
