Archiv "Strukturreform im Gesundheitswesen - Ökonomie vor Humanität?" (28.05.1987)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Dr. Karsten Vilmar

D

as Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland steht trotz faszinierender Fortschrit- te der Medizin, trotz der Überwindung vieler Krankheiten, die noch vor wenigen Jahrzehnten zahlreiche Menschen oft in jungen Jahren dahinrafften oder lebenslan- ges Siechtum verursachten und trotz einer erheblichen Erweiterung des Leistungsspektrums der Medizin vor allem in qualitativer Hinsicht mit Er- öffnung von Behandlungsmöglich- keiten auch für Hochbetagte ebenso wie für Frühgeborene und sogar Un- geborene seit vielen Jahren im Mit- telpunkt öffentlicher Diskussionen und politischer Bemühungen. Viele der von früheren Generationen zur Abwendung schwerer Schicksals- schläge heiß ersehnten Verfahren in Diagnostik und Therapie werden da- bei teils als so selbstverständlich hin- genommen, daß sogar Rechtsan- sprüche daraus abgeleitet werden, teils jedoch als geradezu inhuman bezeichnet und hart kritisiert, vor al- lem wenn der erhoffte Erfolg wegen auch heute noch nicht auszuschlie- ßender schicksalhafter Abläufe aus- bleibt.

Auf herbe Kritik stößt dabei be- sonders im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung die Entwick- lung der Kosten. Die seit 1977 von

der sozial-liberalen Koalition begon- nene „K-Gesetzgebung" mit zahl- reichen dirigistischen Eingriffen zur Kostendämpfung hat nicht die von manchem erhoffte Wirkung gezeigt, die mit der Notwendigkeit begrün- det wurde, die Soziallastquote zu senken oder mindestens zu stabili- sieren. Obwohl zu den sogenannten Lohnnebenkosten die Beiträge zur Renten-, Arbeitslosen- und Kran- kenversicherung zählen, die damit auch die „Soziallastquote" bestim- men, waren und sind die staatlichen Kostendämpfungsbemühungen na- hezu ausschließlich auf die Kranken- versicherung gerichtet.

Entscheidungen ohne genauere Analysen?

Bei den unterschiedlichen politi- schen Kräften haben sich daher Überlegungen verdichtet, in der 11.

Legislaturperiode des Deutschen Bundestages eine Strukturreform im Gesundheitswesen vorzunehmen.

Wege und Ziele sind dabei zum Teil diametral entgegengesetzt, teils aus ideologischen Gründen, zum Teil aber auch, weil immer noch in vielen Bereichen genaue Analysen als Grundlage für die notwendigen poli- tischen Entscheidungen fehlen. Aus

Mangel an spezifischen Meßgrößen versucht man sich an betriebs- oder volkswirtschaftlichen Daten zu orientieren, wie zum Beispiel dem Bruttosozialprodukt oder der Ent- wicklung der Grundlohnsumme, die jedoch keinen Bezug zum Gesund- heitswesen, dem veränderten demo- graphischen Aufbau der Bevölke- rung, dem erweiterten Leistungs- spektrum der Medizin und schon gar nicht zu den Bedürfnissen kranker Menschen erkennen lassen.

In seiner Regierungserklärung vom 18. März 1987 hat Bundeskanz- ler Dr. Helmut Kohl ausgeführt:

„Zu den vordringlichen Aufgaben der Sozialpolitik zählt die Reform unseres Gesundheitssystems. Dabei stehen wir vor erheblichen struktu- rellen Problemen: Überversorgung in vielen Bereichen, aber auch Ver- sorgungsdefizite. Es fehlen Anreize, sich wirtschaftlich und verantwor- tungsbewußt zu verhalten. Sparsam- keit wird nicht belohnt, Verschwen- dung wird häufig leicht gemacht.

Wir wollen den hohen Leistungs- stand der gesundheitlichen Versor- gung bewahren. Wir brauchen daher eine Generalüberholung der sozia- len Krankenversicherung mit dem Ziel erhöhter Wirtschaftlichkeit bei vertretbaren Beitragssätzen. Eine umfassende Strukturreform im Ge- sundheitswesen wird deshalb unver- züglich eingeleitet. Die Bundesre- gierung wird dazu noch in diesem Jahr einen Gesetzentwurf vorle- gen."

Diesen Feststellungen kann man zwar zustimmen, doch sachgerechte Lösungen erfordern klare Begriffe und sorgfältige Analysen. Die medi- zinisch-wissenschaftliche Entwick- lung, die demographische Entwick- lung sowie die Auswirkungen von Gesetzgebung und Rechtsprechung sowie soziologischer Veränderungen

Referat des Präsidenten der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages auf der Eröffnungsveranstaltung des 90. Deutschen Ärztetages in Karlsruhe

Strukturreform

im Gesundheitswesen Ökonomie

vor Humanität?

A-1544 (20) Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987

und deren Wechselwirkungen müs- sen in die Überlegungen einbezogen werden. Wesentliche Einflußfakto- ren und falsche Anreize für die jetzt öffentlich beklagte Kostenentwick- lung wurden vom Gesetzgeber selbst geschaffen. Hier sind unter anderem zu nennen:

• Die Öffnung der gesetzlichen Krankenversicherung für alle Ange- stellten durch das Zweite Kranken- versicherungsergänzungsgesetz von 1972,

• die Einbeziehung der Land- wirte in die gesetzliche Krankenver- sicherung,

• die Öffnung der Versiche- rungspflichtgrenzen nach oben wie nach unten sowie

• die Erweiterung des Lei- stungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung für den ur- sprünglich dort versicherten Perso- nenkreis ebenso wie für Lasten, die durch politischen Beschluß zur Auf- gabe der gesetzlichen Krankenversi- cherung erklärt wurden, obwohl hier eigentlich der Steuerzahler gefordert gewesen wäre,

• die Kürzung der Bundeszu- schüsse an die Rentenversicherung zum Ausgleich des Bundeshaushalts und die damit verminderten Zahlun- gen der Rentenversicherung an die Krankenversicherung der Rentner.

Medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse und -technische Mög- lichkeiten haben das Leistungsspek- trum für diagnostische und thera- peutische Verfahren auch in den letzten fünf bis zehn Jahren wieder- um ganz erheblich erweitert. Dies wird sich in den kommenden Jahren fortsetzen, denn auch heute verfü- gen wir ja keineswegs über einen ab- geschlossenen Wissens- und Er- kenntnisstand. Die vielfache Ver- hinderung vorzeitigen Todes — häu- fig allerdings um den Preis lebens- langer Dauerbehandlungsbedürftig- keit und damit in gewissem Sinne le- diglich symptomatischer Behand- lung — durch geradezu faszinierende Möglichkeiten moderner Medizin führte zu einem Anstieg der durch- schnittlichen Lebenserwartung seit 1970 um mehr als 3 Jahre. Auch ab- solut hat die Zahl älterer Menschen zugenommen. *)

Der Anteil der Rentner an den Versicherten der gesetzlichen Kran- kenversicherung hat sich dieser Ent- wicklung entsprechend von 20 Pro- zent im Jahre 1960 auf über 29 Pro- zent ab dem Jahre 1978 erhöht. Die Beitragszahler der gesetzlichen

Dr. Vilmar bei seinem grundlegenden Re- ferat zur Eröffnung des Ärztetages

Krankenversicherung mußten noch 1960 nur 1,3 Milliarden DM, 1970 rund 5 Milliarden DM, 1984 dage- gen schon 19,7 Milliarden DM und 1986 sogar 26,7 Milliarden DM für

4) Die Lebenserwartung lag in der Bundesrepu- blik Deutschland für Männer 1960 bei 66,8 und für Frauen bei 72,4 Jahren. Während diese bis 1970 für Männer nur um ein halbes Jahr, für Frauen um eineinhalb Jahre an- stieg, konnte sie von 1970 bis 1984 für Frau- en nochmals um mehr als 3 1/2 Jahre auf heute 77,5 und für Männer um 3 1/4 Jahre auf heute 70,8 Jahre erhöht werden. Auch absolut hat die Zahl älterer Menschen zugenommen.

Noch 1950 betrug die Zahl der über Siebzig- jährigen 2 852 000, im Jahre 1970 bereits 5 081 000. Sie erreichte 1983 die Zahl von 6 828 000. Während 1975 die Zahl der über Achtzigjährigen noch 1 274 000 betrug, ist sie allein bis 1983 nochmals um weitere 30 Prozent auf 1 865 000 angestiegen. Die Ten- denz ist weiter zunehmend, die Zahl der über Neunzigjährigen liegt zum Beispiel jetzt schon bei 160 000.

die Krankenversicherung der Rent- ner bezahlen. Die Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversiche- rung sind von 1970 bis 1986 bei den aktiv Versicherten um gut 290 Pro- zent bei den Rentnern dagegen um mehr als das doppelte, nämlich circa 600 Prozent gestiegen. Auch die

„Fünf Weisen", der Sachverständi- genrat zur Begutachtung der ge- samtwirtschaftlichen Entwicklung, stellen dazu in ihrem Jahresgutach- ten fest, daß die Krankenkassen heute fast 2/5 ihrer Budgets für Rent- ner aufwenden müssen. Ohne diesen Solidarausgleich könnte der Bei- tragssatz der berufstätigen Beitrags- zahler um 3,4 Prozentpunkte tiefer liegen und wäre dann mit etwa 8,8 Prozentpunkten ebenso hoch wie im Jahr 1975.

Die Hauptkostensteigerungen — und dies ist kein Vorwurf, sondern lediglich eine Feststellung um der Kostenklarheit willen — liegen also aus allen aufgeführten Gründen bei der Krankenversicherung der Rent- ner (KVdR).

••=1- -7".■•••

Volkszählung: Basis der Sozialplanung

Die gestiegene Lebenserwar- tung führte zu einer Veränderung des Morbiditätsspektrums mit einer Zunahme von chronischen Erkran- kungen, von Alters- und Verschleiß- krankheiten. Der Funktionsverlust bestimmter Organe erfordert Dau- erbehandlung mit Arzneimitteln oder Ersatz durch technische Hilfen wie Gelenk- oder Gefäßendoprothe- sen, Herzschrittmacher, Hörgeräte, Brillen, Zahnersatz und so fort.

Die Beitragssätze zur gesetzli- chen Krankenversicherung erhöhten sich allein in der Regierungszeit der sozial-liberalen Koalition von durch- schnittlich 8,4 Prozentpunkten im Jahr 1972 um 3,4 Prozentpunkte auf durchschnittlich 12,0 Prozent im Jahr 1982, was einer Steigerung in zehn Jahren von 30 Prozent ent- spricht. Nach der politischen Wende vom 1. Oktober 1982 veränderten sich die Beitragssätze in fast fünf Jahren insgesamt nur noch um durchschnittlich 0,5 Prozentpunkte,

was nur einer Steigerung von gut 4 Prozent entspricht.

Auch die Erwartungs- und An- spruchshaltung der Versicherten verähderte sich durch die medizi- nisch-wissenschaftlichen und -tech- nischen Fortschritte ebenso wie durch Rechtsprechung und politi- sche Forderungen. Das Streben nach Absicherung gegen Schadens- ersatzansprüche — häufig infolge all- gemeiner Machbarkeitsgläubigkeit — führte zur Entwicklung einer „De- fensivmedizin".

Derartige Entwicklungen wer- den sich fortsetzen, teilweise sind sie

— wie zum Beispiel der demographi- sche Aufbau der Bevölkerung oder die Zahl der 1-Personen-Haushalte — sogar vorauszuberechnen, insbeson- dere, wenn die bevorstehende Volkszählung mit Stichtag 25. Mai 1987 endlich wieder verläßliche Grundlagen für Planungen auch für die Kranken- und Rentenversiche- rung sowie für die Beurteilung des Pflegefallrisikos und die dafür not- wendigen politischen Entscheidun- gen liefert. Boykotteure der Volks- zählung sind daher Boykotteure auch unserer sozialen Sicherheit, sie sind Gegner gerade der Alten, der Armen, der Schwachen und der Hilfsbedürftigen!

Humanität muß Vorrang haben!

Unsicherheitsfaktoren bleiben ohnehin genug, weil zukünftige Er- gebnisse medizinisch-wissenschaft- licher Forschung und die Auswir- kungen ihrer Anwendung in Dia- gnostik und Therapie, in Prävention und Rehabilitation sich einer exak- ten Vorausberechnung für einen auch nur einigermaßen überschau- baren Zeitraum — etwa bis zum Jah- re 2000 — entziehen. Die Auswirkun- gen neuer Erkrankungen, wie zum Beispiel AIDS, oder anderen aus Umwelteinflüssen möglicherweise resultierenden Gesundheitsstörun- gen oder die Konsequenzen demo- kratischer Willensbildung und durch politische Beschlüsse veränderter Rechtsgrundlagen sind ebensowenig langfristig „vorausplanbar" wie im

gesellschaftlichen Bewußtsein sich verändernde Wertvorstellungen.

Bei einem Vergleich von ein oder zwei Jahrzehnte zurückliegen- den Prognosen und Planungsgrund- lagen mit den bis heute tatsächlich eingetretenen Fakten ist dies leicht zu beweisen. Oft ergeben sich gera- de in jenen Bereichen die größten Diskrepanzen, in denen staatliche Planung und Reglementierung den größten Einfluß hatten. Fehlent- wicklungen im seit 1972 staatlicher Planung unterliegenden Kranken- hauswesen belegen dies ebenso ein- drucksvoll wie staatliche Berechnun- gen zum Beispiel der prozentualen Belastung des Bruttosozialproduk- tes durch Kosten für das Gesund- heitswesen oder wie die Fehlberech- nungen, die zu erheblich erweiterten Leistungszusagen durch den Gesetz- geber in der Renten- und Arbeitslo- senversicherung Anfang der siebzi- ger Jahre führten und die Ursache vieler heute nahezu unlösbarer Pro- bleme sind.

Trotz vieler Unsicherheiten ist die Erarbeitung ökonomischer und medizinischer Orientierungsdaten erforderlich. Dabei müssen spezifi- sche und zur Beurteilung der Ent- wicklungen im Gesundheitswesen geeignete Meßgrößen oft überhaupt erst entwickelt werden. Es ist der Verdienst des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion, in ei- nem umfangreichen Gutachten erst- mals für die Beurteilung des Ge- sundheitswesens wesentliche Mate- rialien erarbeitet und zusammenge- stellt zu haben. Die Sachverständi- gen geben damit eine Reihe bedeut- samer Denkanstöße, gleichzeitig weisen sie aber auch darauf hin, wie dürftig die Datenlage heute noch ist und wie dringlich deshalb die Ent- wicklung und Erarbeitung aussage- fähiger medizinischer Orientierungs- daten ist. In überzeugender Weise haben die Sachverständigen allen politischen Versuchen, etwa anhand eines einzigen medizinischen Orien- tierungsdatum, das zum Beispiel der

„Grundlohnsumme" oder dem

„Bruttosozialprodukt" entsprechen könnte, die Entwicklungen im Ge- sundheitswesen beurteilen oder durch politischen Beschluß beein- flussen zu wollen, eine Absage er-

teilt. Ebenso wird betont, daß es im Gesundheitswesen Einflußgrößen gibt, die sich einer Bemessung in DM-Beträgen entziehen. Sie ma- chen im Gegensatz zu Handel und Industrie einen streng erfolgsorien- tierten Finanzmitteleinsatz ebenso wie betriebswirtschaftliche Kosten- Nutzen-Analysen unmöglich. Den- noch haben sie große Auswirkungen auf die Lebensqualität oder die Lin- derung von Leiden sowie die Pflege Todkranker und Sterbender. Bei al- lem Streben nach mehr Wirtschaft- lichkeit muß deshalb auch in Zu- kunft Humanität den Vorrang ha- ben!

Große Kenntnis-

und Erkenntnislücken

Mit der kritischen Bewertung vieler Faktoren im analytischen Teil des Sachverständigengutachtens sind allerdings manche im weiteren enthaltene Folgerungen, Zusam- menfassungen und Empfehlungen nicht in Einklang zu bringen, ja, sie stehen teilweise in direktem Wider- spruch zur Analyse. Die für eine Be- urteilung der Einzelbereiche des Ge- sundheitswesens notwendigen de- taillierten Analysen der Entwick- lung der Medizin, des veränderten Leistungsspektrums diagnostischer und therapeutischer, apparativtech- nischer wie pharmakologischer Ver- fahren und Behandlungsmöglich- keiten, des veränderten Morbiditäts- spektrums sowie soziologischer Ver- änderungen und deren Einfluß auf das Nachfrageverhalten fehlen.

Manchen Folgerungen liegen daher lineare Weiterberechnungen des heutigen Ist-Zustandes zugrunde, bei denen wichtige Einflußfaktoren aus Mangel an Daten nicht berück- sichtigt werden konnten. Ein weite- rer wesentlicher Mangel des jetzt vorliegenden ersten Gutachtens be- steht darin, daß der Teil „ambulante Versorgung" wegen des plötzlichen Todes eines Gutachters noch nicht vorgelegt werden konnte. Die not- wendige Gesamtschau und eine ab- schließende Wertung unseres Ge- sundheitwesens sind deshalb auch den Gutachtern nicht möglich. Die A-1546 (22) Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987

Die Delegierten wählten unter Leitung von Prof. Dr. Horst Bourmer den Präsidenten, die beiden Vizepräsidenten, die zwei Vertreter der Gruppe der angestellten Ärzte in den Vorstand der Bundesärztekammer. Links: Sanitätsrat Prof. Dr. Franz Carl Loch, Sulzbach

In mehreren Wahlgängen traten die Delegierten zur Stimmabgabe an. Bild oben:

die Delegierten, dicht gedrängt um die Wahlurnen. - Bild rechts: Die Wahl über- wachten Wahlvorstand und Justitiar, hier Dr. Baldus, Dr. Hess, Dr. Engelhard

Wahlen: Beweise des Vertrauens

Vertrauen und hohe Anerken- nung in die geleistete Arbeit spiegelt das Ergebnis der am 14. Mai durch- geführten Vorstandswahlen wider:

Alle drei Amtsinhaber - Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages sowie die bei- den Vizepräsidenten - wurden für vier Jahre wiedergewählt:

• Präsident: Dr. Karsten Vil- mar (57), Chirurg, Unfallchirurgie, Präsident der Ärztekammer Bre- men. Dr. Vilmar, der keinen Gegen- kandidat hatte, erhielt 195 von 222 gültigen Stimmen (= 87,8 Prozent;

1983: 76,4 Prozent).

• Vizepräsident: Dr. Gustav Osterwald (64), Oldenburg, HNO- Arzt, Präsident der Ärztekammer Niedersachsen (146 von 226 gültigen Stimmen).

• Vizepräsident: Dr. Helmuth Klotz (57), Darmstadt, Allgemein- arzt, Präsident der Landesärztekam- mer Hessen (142 von 223 gültigen Stimmen).

Dr. Ingeborg Retzlaff (57), Frauenärztin aus Lübeck, Präsiden- tin der Landesärztekammer Schles- wig-Holstein, die für den Vizepräsi- denten-Posten kandidierte, hatte im ersten Wahlgang 80, im zweiten 81 Stimmen erhalten. Dr. Franz Josef Große-Ruyken (57), Augenarzt aus Freiburg, Präsident der Landesärz-

tekammer Baden-Württemberg, gleichfalls zur Wahl als Vizepräsi- dent nominiert, zog seine Kandida- tur zurück.

Wahl der beiden Vertreter der angestellten Ärzte im Vorstand der BAK: Dr. Jörg-Dietrich Hoppe (46), Pathologe, Düren (Wieder- wahl; 158 von 213 Stimmen); Dr.

Frank Ulfich Montgomery (34), Ra- diologe, Hamburg (Neuwahl; 125 von 213 Stimmen), beide als Reprä- sentanten des vom Ärztetag als ver- tretungsberechtigte Gruppe bestä- tigten Marburger Bundes. Professor Dr. Paul Janssen, Essen, kandidier- te nicht mehr.

Zu Mitgliedern des „Deutschen Senats für ärztliche Fortbildung"

wurden gewählt: Dr. Ernst Bickel, Bremerhaven, Dr. Klaus Hellmann, Augsburg, Prof. Dr. Ulrich Kan-

zow, Bonn-Bad Godesberg; Sani- tätsrat Prof. Dr. Franz Carl Loch, Sulzbach, Prof. Dr. Werner Ohler, Mainz-Bretzenheim, Dr. Ingeborg Retzlaff, Lübeck, Prof. Dr. Horst Joachim Rheindorf, Frankfurt.

Vorstand der „Deutschen Aka- demie für Allgemeinmedizin": Dr.

Hermann Braun, Nittendorf, Dr.

Hans-Georg Härter, Reilingen, Prof. Dr. Hans Hamm, Hamburg, Dr. Rita Kielhorn-Haas, Berlin, und Dr. Helmuth Klotz, Darmstadt.

Vorstand der „Deutschen Aka- demie der Gebietsärzte": Prof. Dr.

Heyo Eckel (Radiologe), Göttingen, Dr. Ingrid Hasselblatt-Diedrich (Chirurgin), Frankfurt, Dr. Georg Holfelder (Orthopäde), Frankfurt, Sanitätsrat Prof. Dr. Franz Carl Loch (HNO-Arzt), Sulzbach, Dr. Otto Schloßer (Internist), Rosenheim. HC

vom Sachverständigenrat aufgezeig- ten erheblichen Kenntnis- und Er- kenntnislücken müssen daher ge- schlossen werden, um für künftige Entscheidungen gesicherte Grundla- gen zu schaffen.

So ist es wohl eher politischen Einflußfaktoren zuzuschreiben, wenn dennoch auf der Grundlage dieses von den Sachverständigen selbst als lückenhaft zu bezeichnen- den Erkenntnisstandes und trotz fragwürdiger oder fehlender Meß- größen Folgerungen gezogen wer- den, die auf eine Budgetierung mit Bonus-Malus-Regelungen und Kol- lektivhaftung hinauslaufen, wie zum Beispiel die Forderung nach einem Arzneimittelhöchstbetrag mit Kop- pelung an die kassenärztliche Ge- samtvergütung oder die Einführung eines altersabhängigen Pflegetage- volumens bei Krankenhausaufent- halt mit regionalem Bezug und ähn- lichen Mechanismen der Koppelung an die kassenärztliche Gesamtvergü- tung. In der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen wurde dazu vom Sachverständigenrat selbst auf Nachfrage erklärt, daß derartige Budgetierungen keineswegs der Weisheit letzter Schluß seien, son- dern im Gegenteil gerade aus Man- gel an geeigneten Daten für eine als notwendig erachtete Steuerung ent- standen seien, die auch wieder abge- baut werden müßten, sobald aussa- gekräftige Daten zur Verfügung stünden.

Vor „Budgetierung"

muß gewarnt werden

Unverständlich ist auch die For- derung, die Markttransparenz auf dem Arzneimittelsektor und die Be- ratung der Kassenärzte durch ein von Kassen und Kassenärzten ge- meinsam zu schaffendes „unabhän- giges Arzneimittel-Institut" zu för- dern. Es stellt sich dabei die Frage, ob diesem Institut dann auch Aufga- ben übertragen werden sollen, die heute dem Bundesgesundheitsamt obliegen. In dem Gutachten fehlt ferner jeder Hinweis auf die seit 75 Jahren bestehende Arzneimittel- kommission der Deutschen Ärzte-

schaft, die sich gerade um diese Auf- klärung durch Bekanntgaben und Informationen und nicht zuletzt durch die achtmal jährlich erschei- nenden „Arzneiverordnungen in der Praxis" und das nunmehr in 15.

Auflage vorliegende Handbuch

„Arzneimittelverordnungen" — die Herausgabe der 16. Auflage steht kurz bevor — mit großem Erfolg be- müht und die außerdem zur Erhö- hung der Arzneimittelsicherheit eine beispielhafte Spontanerfassung un- erwünschter Arzneimittelwirkungen betreibt.

Vielleicht könnten tatsächlich bessere Entscheidungsgrundlagen geschaffen werden, wenn durch Aufbereitung der umfangreichen ad- ministrativen Daten sowie durch Entwicklung und sachgerechte Bear- beitung von aussagefähigen für das Gesundheitswesen spezifischer Da- ten versucht würde, eine regelmäßi- ge Gesundheitsberichterstattung aufzubauen. Diese dürfte jedoch nicht Anlaß für die politischen Ent- scheidungsgremien sein, willkürlich mit Budgetierungen in das Gesche- hen einzugreifen. Damit könnten nämlich wiederum falsche Anreize gesetzt werden, die auch zu erheb- lichen Verschiebungen des Inan- spruchnahmeverhaltens vom ambu- lanten zum stationären Sektor füh- ren könnten. Dies wäre zum Bei- spiel bei der Einführung von Arznei- mittelhöchstbeträgen und altersab- hängigen Pflegetagevolumen mit Koppelung an die kassenärztliche Gesamtvergütung ebenso zu be- fürchten wie bei einer Ablösung des heutigen Einzelleistungsvergütungs- system durch pauschalierende Ver- gütungsregelungen.

Andere Folgerungen im Gut- achten greifen Forderungen auf, die von der Arzteschaft seit langem er- hoben werden, so zum Beispiel die Einführung einer prozentualen Selbstbeteiligung anstelle einer fe- sten Verschreibungsgebühr bei Arz- neimitteln. Auch die Überlegung, daß im Krankenhaus eine qualitative Verbesserung der Patientenversor- gung dann zu erwarten ist, wenn ein größerer Anteil qualifizierter Ärzte sich dieser Aufgabe in Lebensstel- lung widmet und dadurch die Fluk- tuation von Ärzten im Krankenhaus

verringert wird, lag schon den 1972 vom Deutschen Ärztetag in Wester- land verabschiedeten „Leitsätzen für die Struktur der Krankenhäuser und ihres ärztlichen Dienstes" zu- grunde, die vom Deutschen Ärzte- tag 1977 in Saarbrücken um das ko- operative Belegarztsystem erweitert und von den Deutschen Ärztetagen 1980 in Berlin und 1986 in Hannover in den „Gesundheits- und sozialpoli- tischen Vorstellungen" erneut be- kräftigt wurden. Es ist deshalb nicht übertrieben festzustellen, daß man- che der heute in unserem Gesund- heitswesen beklagten Probleme überhaupt nicht entstanden wären, mindestens aber nicht diese Größen- ordnung erreicht hätten, wenn die von der Arzteschaft entwickelten Vorstellungen von den Verantwort- lichen schon damals beherzter in die Tat umgesetzt worden wären.

Gutachten erlaubt keine Gesamtschau

Wegen der von den Sachver- ständigen selbst festgestellten Lük- ken und Mängel in der Datenlage verwundert es, daß in der Koali- tionsvereinbarung vom Februar 1987 zum Bereich Gesundheit/Kran- kenversicherung/Pflege der Bundes- minister für Arbeit und Sozialord- nung beauftragt wird, „unter Aus- wertung des Gutachtens des Sach- verständigenrates für die Konzer- tierte Aktion bis Herbst 1987 einen Gesetzentwurf zur Strukturreform im Gesundheitswesen vorzulegen".

Die notwendige Gesamtschau für gesetzliche Regelungen ergibt sich aus diesem Gutachten gerade nicht, wenn auch teilweise Zielsetzungen der Koalitionsvereinbarung im Sach- verständigengutachten eine Begrün- dung finden, etwa die Forderungen,

• wirksame Anreize im System der gesetzlichen Krankenversiche- rung für alle Beteiligten zu mehr Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Eigenverantwortlichkeit zu schaf- fen,

• Elemente des Wettbewerbs und der sozialen Marktwirtschaft im Gesundheitswesen und in der ge- setzlichen Krankenversicherung, und A-1548 (24) Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987

Blick in das Plenum der Eröffnungsveranstaltung am 12. Mai im neuen Johannes-Brahms-Saal der Karlsruher Stadthalle

zwar im Verhältnis der Krankenkas- sen zu den Leistungserbringern, aber auch zwischen den Kranken- kassen zu schaffen und zu stärken,

• unser freiheitliches Gesund- heitswesen mit freier Arztwahl, Freiberuflichkeit der Gesundheits- berufe und einer Vielfalt von priva- ten, öffentlichen und freigemeinnüt- zigen Trägern zu erhalten und wei- terzuentwickeln,

• eine leistungsfähige, soziale und gegliederte Krankenversiche- rung mit Subsidiarität, Solidaraus- gleich und Selbstverwaltung zu er- halten und weiterzuentwickeln,

• eine hochwertige gesundheit- liche Versorgung mit Teilhabe am medizinischen Fortschritt zu ge- währleisten.

An gesundheitlichen Zielen orientieren!

Die Forderung nach Orientie- rung von Leistungen und Ausgaben an gesundheitlichen Zielen und me- dizinischen Prioritäten bei Beach- tung von Beitragssatzstabilität dage- gen findet gerade im Sachverständi- gengutachten keine Begründung.

Dennoch sind wesentliche, in der Koalitionsvereinbarung festge- schriebene Inhalte einer Reform po- sitiv zu bewerten. So zum Beispiel die Forderungen nach:

• Verbesserung der Leistungs- und Kostentransparenz unter Be- achtung des Datenschutzes für Ver- sicherte, Leistungserbringer und Krankenkassen und Bemühungen, Mißbrauch zu verhindern sowie Prü- fung, ob und wo Kostenerstattung eingeführt werden kann,

• Erweiterung der Gestal- tungsspielräume für die Selbstver- waltung unter Beachtung der Schutzfunktion der gesetzlichen Krankenversicherung auch im Lei- stungs- und Beitragsrecht und För- derung dieser Entwicklung durch Experimentierklauseln,

• Verbesserung der Funktions- fähigkeit des gegliederten Systems der gesetzlichen Krankenversiche- rung, insbesondere durch Schaffung gleicher Wettbewerbsbedingungen für alle Kassenarten,

• Konzentration des Leistungs- katalogs der gesetzlichen Kranken- versicherung auf diejenigen Gesund- heitsleistungen, deren Finanzierung mit Pflichtbeiträgen sachgerecht ist,

• Stärkung der Eigenverant- wortung des Versicherten durch bes- sere Rahmenbedingungen für mehr Vorsorge, Prävention und Gesund- heitserziehung; Anreizen für ge- sundheitsbewußtes Verhalten.

Diese Forderungen entsprechen auch den vom 89. Deutschen Ärzte- tag 1986 in Hannover beschlossenen

„Gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellungen der deutschen Ärzte-

schaft", wo es heißt: „Die Grenzen einer sozialen und solidaren Versi- cherungsmöglichkeit sind dort er- reicht, wo die Verantwortung des einzelnen für ein gesundheitsgerech- tes Verhalten und die Rücksicht der einzelnen Mitglieder auf die finan- zielle Belastbarkeit ihrer Versicher- tengemeinschaft systematisch ver- nachlässigt werden. Schon heute ist es abzusehen, daß ein Sicherungs- anspruch, der alle Risiken von der geringsten bis zur größten finanziel- len Belastung umfaßt, nicht von al- len für alle bezahlt werden kann.

Langfristig wird deshalb eine Rück- verlagerung begrenzter wirtschaft- licher Risiken in die Entscheidung des einzelnen unvermeidbar sein, wenn die großen finanziellen Risi- ken für alle finanzierbar bleiben sol- len. Andernfalls wird die Belastung der Arbeitseinkünfte mit kollektiven Abgaben extrem ansteigen, oder die ,Zuteilung von Gesundheitsleistun- gen' im Sinne eines verwalteten Mangels wird zur Regel."

Bei der Strukturreform der ge- setzlichen Krankenversicherung sollte daher der Staat nicht der Ver- suchung erliegen, alle Details selbst regeln zu wollen und staatlicher Pla- nung zu unterwerfen. Die vergange- nen 15 Jahre sollten warnendes Bei- spiel für die Folgen staatlicher Re- glementierung sein. Die Einbezie- hung immer weiterer Kreise in die gesetzliche Krankenversicherung,

die Ausweitung des Krankheitsbe- griffes in Umkehr des vielzitierten Gesundheitsbegriffes der WHO als Zustand vollständigen physischen, psychischen und sozialen Wohlbe- findens und die wegen der daraus re- sultierenden Kostensteigerungen immer hektischeren Bemühungen um Kostendämpfung zur Sicherung stabiler Beitragssätze haben die ge- wünschte Wirkung nicht gehabt, sondern oft neue Probleme über- haupt erst erzeugt. Darüber hinaus lähmen sie Eigeninitiative und Ei- genverantwortung. Starre Beitrags- satzstabilität muß zu Budgetierung und letztlich zur Leistungsminde- rung führen. Sie darf nicht oberste Ideologie der Gesundheitspolitik werden. Ein total verplantes Ge- sundheitswesen und ein strikt regle- mentiertes soziales Sicherungssy- stem wäre die Folge, indem schließ-' lich nur durch „grundlohnsummen- orientierte Lebenserwartung" Bei- tragssatzstabilität zu erreichen wäre.

Einem solchen Sieg der Ökonomie über die Humanität mit Sicherung

„arbeitnehmerfreundlicher Sozial- beiträge" durch eine „arbeitneh- merfreundliche Lebenserwartung für Rentner" kann wohl niemand zustimmen.

Viele prüfenswerte Alternativen

Der Staat muß sich bei der Strukturreform auf die Festlegung von Rahmenbestimmungen be- schränken und die weitere Ausge- staltung der Eigeninitiative und der Eigenverantwortung des einzelnen Menschen in einem gegliederten so- zialen Sicherungssystem mit Selbst- verwaltung überlassen. Was wäre das auch für ein „mündiger Bür- ger", der sich wohl ein Urteil über gesunde Bäume und Probleme der Umweltverschmutzung einschließ- lich der wissenschaftlich schwierigen Fragen von Risiken der Kernenergie bilden kann, bei den einfachsten Fragen seiner eigenen Gesundheit aber staatlicher Bevormundung un- terworfen wird.

Es könnte dann auch nicht mehr der Entscheidung des einzelnen

überlassen bleiben, was zu seinem Wohlbefinden und Vergnügen bei- trägt, weil für dessen Folgen ebenso wie für die Folgen riskanten und selbstschädigenden Verhaltens die Solidargemeinschaft der Beitrags- zahler aufkommen muß. Ein derart umfassend verplanter Bürger und entmündigter Beitragszahler paßt jedoch nicht in unseren freiheit- lichen sozialen Rechtsstaat.

Die starke Zunahme der

„Schwarzarbeit" ist ein sicheres Zeichen dafür, daß bei zunehmen- der Reglementierung und steigen- den Abgaben Umgehungsmechanis- men gesucht werden. Viele betrei- ben so in Eigeninitiative und Eigen- verantwortung für sich persönlich ei- ne „Ausgrenzung" aus der sozialen Sicherung. Weil große Bevölke- rungskreise in solcher „Sozialbei- tragsverweigerung" gar nichts Kri- minelles, sondern eher besondere Cleverneß sehen, ist dieses Verhal- ten nicht durch Kriminalisierung zu verändern, sondern nur durch mehr Freiheit für eigene Entscheidungen.

Eine überzeugende, auf Dauer wirksame und finanzierbare Struk- turreform im Gesundheitswesen darf nicht einfach unterstellen, daß alles, was in den ersten hundert Jah- ren der gesetzlichen Krankenversi- cherung richtig war und sich bewährt hat, alleine schon aus diesem Grun- de als Garantie für die Funktionsfä- higkeit auch in den kommenden hundert Jahren anzusehen ist. Heute noch unkonventionelle oder sogar auf Widerspruch stoßende Vorstel- lungen müssen in die Überlegungen einbezogen werden.

Es ist zum Beispiel durchaus prüfenswert, wenn auch letztlich wohl nicht „machbar", ob nicht der sogenannte Arbeitgeberanteil, der ja betriebswirtschaftlich den Lohn- kosten zuzurechnen ist und nicht aus der Brieftasche des Arbeitgebers stammt, den Arbeitnehmern ausge- zahlt wird, die dann die Verpflich- tung hätten, sich bei einer Versiche- rung ihrer Wahl abzusichern. Die Kosten des Gesundheitswesens könnten so von der Diskussion um Lohnnebenkosten und zu hohe So- ziallastquoten befreit werden. Die scheinbare Beeinträchtigung der Konkurrenzfähigkeit der um Auf-

schwung bemühten Wirtschaft durch das arbeitsmarktproduktive Ge- sundheitswesen, dem als einzigem Sektor unserer Volkswirtschaft stän- dig abschwungorientierte Kosten- dämpfung verordnet wird, wäre da- mit ebenfalls beseitigt. Die Kran- kenkassen könnten mit der Höhe ih- rer Beiträge in Wettbewerb treten und nicht allein mit nahezu unbe- grenzten Leistungsversprechen, für die der Staat stabile Beiträge erzwin- gen soll.

Der Staat könnte ein Beispiel geben

Der ständigen Ausweitung der in der gesetzlichen Krankenversi- cherung erfaßten Personenkreise könnte durch Festlegung von Versi- cherungspflichtgrenzen nach unten wie nach oben — auch für Arbeiter — entgegengewirkt werden. Die Fest- setzung von Mindestbeiträgen und der Fortfall der oberen Beitragsbe- messungsgrenze wären zu prüfen.

Dem Gedanken der Solidargemein- schaft entsprechend wäre auch bei den Freiwilligen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein Bezug zwi- schen Einkommen und Beitrag zu schaffen. Eine Überprüfung von Krankheitsbegriff und Leistungska- talog der gesetzlichen Krankenversi- cherung sowie einer Ausgrenzung von „versicherungsfremden Lei- stungen" aus der Finanzierung durch die Solidargemeinschaft der Beitragszahler wären erforderlich.

Falls politisch eine Absicherung der betreffenden Risiken gewünscht wird, müßte die Finanzierung über Steuermittel erfolgen und dürfte nicht auf die Beitragszahler der ge- setzlichen Krankenversicherung ab- gewälzt werden.

Der Staat selbst könnte durch Ermäßigung des derzeit vollen Mehrwertsteuersatzes für Arznei- mittel auf die Hälfte zu einer finan- ziellen Entlastung des Gesundheits- wesens beitragen. Warum sollte der Gesetzgeber daran eigentlich weni- ger interessiert sein als zum Beispiel am mehrwertsteuerbegünstigten Vertrieb pornographischer Litera- tur?

A-1550 (26) Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987

Zahlreiche Ehrengäste aus der Politik und dem Gesundheitswesen nahmen an der drei- stündigen Eröffnungsveranstaltung des 90. Deutschen Ärztetages in Karlsruhe teil Zu prüfen ist ferner, ob über

Steuerzuschläge oder ähnliche Ab- gaben die Folgen gesundheitsschädi- genden Verhaltens, zum Beispiel durch Alkohol- und Tabakmiß- brauch, aber auch riskanten Frei- zeitverhaltens, wie Motorrad- und Skifahren, mit Zweckbindung für das Gesundheitswesen von den Ver- ursachern stärker mitgetragen wer- den können, um so eine Entlastung der gesetzlichen Krankenversiche- rung und der Gesamtheit ihrer Bei- tragszahler zu erreichen. In der Aus- sprache zur Regierungserklärung am 19. März 1987 hat Bundesarbeitsmi- nister Dr. Norbert Blüm doch zu- treffend ausgeführt: „Nicht alles, was uns lieb und teuer ist, muß von den Krankenversicherungsbeiträgen gezahlt werden. Wer krank ist muß geheilt werden, ohne Rücksicht auf seinen Geldbeutel. Darum brauchen wir das Geld der Krankenversiche- rung für die Heilung, aber nicht für alles und jedes, was man sich für sei- ne Gesundheit denken kann. Weder für Luxus noch für Bagatelle ist die Solidarkasse zuständig." Sollte das nicht auch für die gesundheitsschäd- lichen Folgen individuellen Wohlbe- findens und Vergnügens gelten? Soll weiterhin Individuallust scheinbar folgenlos zur Soziallast werden?

Selbstbeteiligung — wo ist sie möglich?

Der 89. Deutsche Ärztetag hat in den „Gesundheits- und sozialpoli- tischen Vorstellungen" auch Vor- schläge für die Einführung von Selbstbeteiligungen gemacht, wobei ausdrücklich darauf hingewiesen wird, daß diese nicht einer Einkom- menserhöhung der Ärzte dienen.

Selbstbeteiligungen sind schon jetzt nicht systemfremd, sie finden sich in verschiedenen Formen in der gesetz- lichen Krankenversicherung, sie sind nur weitgehend wirkungslos, weil sie in der heutigen Form keine Steuerungsfunktion haben. Offene Selbstbeteiligungen — besser viel- leicht als direkte Kostenbeteiligun- gen mit Einfluß auf das Nachfrage- verhalten bezeichnet — sind sozial verträglicher und ehrlicher als bei

strenger Reglementierung und Ra- tionierung einen schwarzen Markt für Gesundheitsleistungen wie in verstaatlichten oder sozialisierten Systemen entstehen zu lassen, oder gar auf „Selbstbeteiligung durch Tod" zu hoffen.

Schon der Deutsche Ärztetag 1986 hat festgestellt, daß der Be- sorgnis, Krankheiten oder Verlet- zungen und deren Folgen könnten verschleppt werden, wenn Versi- cherte aus Sparsamkeit die Inan- spruchnahme von ärztlichen oder anderen Versicherungsleistungen hinauszögern, dadurch begegnet werden kann, daß jeweils die Erstin- anspruchnahme bei Neuerkrankung oder Verletzung von jeder Eigenbe- teiligung ausgenommen wird. Wenn der gesamte Kernbereich ärztlicher Leistungen ausgenommen bleibt, sind derartige Besorgnisse völlig grundlos.

Selbstbeteiligungsregelungen könnten aber bei den sogenannten veranlaßten Leistungen das Nach- frageverhalten steuern. Die Einfüh- rung einer prozentualen Selbstbetei- ligung bei Arzneimitteln, von Fest- zuschüssen bei Heil- und Hilfsmit- teln wäre ebenso zu prüfen wie die Abschaffung der ohne jede Steue- rungsfunktion zu zahlenden 5 DM Selbstbeteiligung im Krankenhaus zugunsten der Zahlung eines Ver- pflegungskostenanteils in Höhe von

derzeit 9,40 DM täglich, berechnet nach der Sachbezugsverordnung der Reichsversicherungsordnung. Dies wäre nicht nur wegen der Steue- rungsfunktion zweckmäßig, sondern auch systemkonform. Wir haben nämlich eine „Krankenversiche- rung" und keine „Verpflegungsver- sicherung".

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Keine ökonomische Gruppen-Selektion!

Unbedingt erforderlich ist die Regelung des rasch steigenden Fi- nanzbedarfs der Krankenversiche- rung und Rentner als Folge der Ver- änderung von Altersstruktur und Leistungsspektrum in der Medizin.

Rentner sollen keinesfalls mehr zah- len als andere. Dazu müßte der Bund seine Zuschüsse an die gesetz- liche Rentenversicherung wieder so erhöhen, daß diese in der Lage wä- re, für die Rentner die gleichen Bei- tragssätze zu zahlen, die die aktiv Versicherten zu entrichten haben.

Der Generationenvertrag wird näm- lich ernsthaft in Gefahr geraten, wenn die erwerbstätigen Beitrags- zahler weit mehr für die soziale Si- cherung der Älteren zahlen sollen als für die eigene Sicherheit und die ihrer Kinder. Berechnungen haben ergeben, daß schon in wenigen Jah-

ren 60 Prozent der Beitragsleistun- gen der aktiven Beitragszahler not- wendig werden, um die Finanzie- rung der Krankenversicherung der Rentner zu gewährleisten. Der Ge- setzgeber müßte für alle neu einzu- führenden Zahlungen Sozialgrenzen und Härteklauseln vorschreiben. Er sollte ferner „Experimentierklau- seln" für unterschiedliche Regelun- gen durch Selbstverwaltungen vorse- hen.

Es ist zu prüfen, wie gesund- heitsgerechtes Verhalten, die Teil- nahme an Maßnahmen zur Präven- tion oder zur Früherkennung, auch finanziell zu fördern ist. In die Strukturreform des Gesundheitswe- sens könnten Vorschläge einer Ar- beitsgruppe beim Bundesministeri- um für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit einfließen, die prioritäre Gesundheitsziele unter Berücksich- tigung der 38 Einzelziele zur Unter- stützung der Regionalstrategie der World Health Organization (WHO), Regionaldirektion Europa für „Gesundheit 2000" entwickeln soll. Diese „GFA" (Gesundheit für alle)-Strategie der WHO soll in den einzelnen Ländern unter Berück- sichtigung der unterschiedlichen Voraussetzungen zur Gestaltung der Gesundheitspolitik beitragen. Sie wurde im Oktober 1986 mit Vertre- tern der europäischen Ärzteschaften in Wien eingehend erörtert.

Der dabei von einzelnen Ge- sundheitsökonomen erhobenen For- derung, die Ärzteschaft solle ihre

„überholte romantische", dem Indi- viduum verpflichtete Ethik zugun- sten einer neu zu entwickelnden

„Sozialethik" verlassen, wurde da- bei allerdings von den Vertretern westeuropäischer Ärzteschaften energisch widersprochen.

Die Realisierung einer derarti- gen Forderung müßte zwangsläufig Freiheit durch Dirigismus und Indi- vidualität durch Kollektivismus er- setzen. Gerade in der Bundesrepu- blik Deutschland muß man wegen schmerzlicher Erfahrungen in der Vergangenheit derartigen Forderun- gen gegenüber äußerst mißtrauisch sein. Nicht nur nach Auffassung der deutschen, sondern der gesamten westeuropäischen Ärzteschaft ist der Arzt Anwalt seines Patienten und

nicht Anwalt des Staates oder von Versicherungsträgern, um Kosten einzudämmen.

Die Ärzteschaft hat immer wie- der betont, daß es ethischen Grund- sätzen widerspricht, bestimmte Al- ters- oder Krankheitsgruppen einer

„ökonomischen Selektion" zu un- terwerfen. In diesem Zusammen- hang muß auch an die Diskussion um Sterbehilfe und die öffentlich ge- äußerte Feststellung gedacht wer- den, das letzte Jahr vor dem Tode sei das teuerste. Soll etwa der Arzt aus Kostengründen über Wert oder Unwert eines Lebens entscheiden?

Schon der 42. Deutsche Ärztetag hatte dazu 1921 hier in Karlsruhe mit nur einer Gegenstimme be- schlossen:

„Der Ärztetag kann ein Bedürf- nis für Straffreiheit der Vernichtung lebensunwerten Lebens durch Ärzte nicht anerkennen."

In der vorhergegangenen Dis- kussion wurde damals ausdrücklich auf die fragwürdige Begründung des Begriffes „lebensunwertes Leben"

hingewiesen und an jene Fälle erin- nert, in denen eine anscheinend ganz schlechte Prognose sich als Irr- tum erwies und ein scheinbar verlo- renes Leben neu erwachte und zu tüchtigen Leistungen befähigte.

Soll etwa durch aktive Sterbehil- fe heute die Inhumanität der Gesell- schaft auf Ärzte und Krankenpflege- personal verlagert werden? Soll et- wa zur Minderung der „Soziallast"

der Krankenkassenbeiträge „Tö- tung als Sozialleistung" etabliert werden?

Strukturreform hat viele Aufgaben

Die eigene Gesundheit sollte den Bürger allerdings nicht erst in- teressieren, wenn er krank gewor- den ist. Verstärkte Bemühungen der Ärzteschaft sind deshalb auf eine Verbesserung medizinisch-wissen- schaftlich begründeter Prävention zu richten.

Prävention ist allerdings nicht ausschließlich Aufgabe der Ärzte.

Es muß vielmehr versucht werden, das Verhalten jedes einzelnen Men-

schen und der gesamten Gesellschaft zu verändern. Das jedoch ist Aufga- be der Erziehung, die bereits in der Schule beginnen muß, Aufgabe der Politik und der Repräsentanten un- serer Staaten, deren Verhalten in der Öffentlichkeit oft für das Ver- halten anderer prägend wirkt. So sind auch Politiker, die bei Fernseh- diskussionen rauchen, kein gutes Beispiel für die Jugend.

Ein verstärkter Ausbau der Prä- vention kann allerdings Kostenstei- gerungen im Gesundheitswesen in absehbarer Zeit nicht verhindern oder gar zur Kostensenkung führen.

Prävention kann nur wirksam sein, wenn sie medizinisch-wissenschaft- lich begründet ist. Ist sie aber wirk- sam und erfolgreich, werden die Menschen wiederum älter, woraus dann erneuter Behandlungsbedarf entsteht.

Zu einer wirksamen Strukturre- form im Gesundheitswesen gehört die Berücksichtigung soziologischer Veränderungen in der Bevölkerung mit der starken Zunahme von Ein- Person-Haushalten, Vereinzelung und Vereinsamung gerade älterer Mitbürger und dem auch deshalb ge- genüber früher stark erhöhten Risi- ko der Pflegebedürftigkeit. Die Fol- gen dieses gesellschaftlichen Wan- dels dürfen nicht einfach durch ge- setzliche Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit auf die Bei- tragszahler der gesetzlichen Kran- kenversicherung abgewälzt werden.

Selbstverständlich soll sich diese nicht ihrer Verpflichtungen entzie- hen. Sie sollte jedoch nur für die Ko- sten ärztlicher und pflegerischer Be- handlung aufkommen. Die Kosten für Unterbringung, Pflege und Ver- pflegung sollten jedoch vom einzel- nen oder aus einer eigens dafür vor- gesehenen Versicherung gezahlt werden.

Für die Erstellung von Pflege- heimen, Sozialstationen und anderer Infrastrukturen könnte schließlich der Staat mit Steuermitteln an den Investitionen beteiligt werden. Für Pflegefälle im Krankenhaus könnten durch entsprechende Gestaltung der Pflegesätze Unterbringungsmöglich- keiten erhalten bleiben, wodurch gleichzeitig ein Abbau überzähliger Akutbetten erreicht werden könnte A^-1552 (30) Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987

Gruppenbild mit Damen: Vorstandsmitglieder der Bundesärztekammer und ärztliche Ehrengäste vor der Eröffnung des Ärztetages

und nicht neue Pflegeheimkapazitä- ten eigens gebaut werden müßten.

Die Probleme im Gesundheits- wesen und in der gesetzlichen Kran- kenversicherung sind nicht durch weitere „Kostendämpfungsgesetze"

zu lösen. Weiteres Kurieren an Sym- ptomen ohne Analysen der wirk- lichen Ursachen muß zwangsläufig in die Katastrophe führen. Die tra- genden Konstruktionen unserer so- zialen Sicherungssysteme müssen vor einem Zusammenbruch durch Überlastung bewahrt und vor „So- zialmißbrauch" geschützt werden, der oft durch falsche Ansprüche be- wirkt wird. Regierung und Opposi- tion müssen wie alle am Gesund- heitswesen Beteiligten sich ihrer Verantwortung gegenüber den Mit- bürgerinnen und Mitbürgern bewußt werden, die heute erhebliche Beiträ- ge zur Kranken- und Rentenversi- cherung in der Hoffnung zahlen, auch nach dem Jahr 2000 noch Lei- stungen erwarten zu können. Ab- warten ist ebenso schädlich wie hek- tischer Aktionismus und ständiges Schielen auf Wahltermine in Bund und Ländern. Die Zeit allein heilt nichts.

Je länger sachgerechte Lösun- gen verzögert werden, um so drasti- scher müssen angesichts wachsender Finanzierungsprobleme Reglemen- tierungen mit nahezu enteignungs- gleichen Eingriffen erfolgen. Davor schützt auch nicht das gebetsmüh-

lenhafte Beschwören des „Genera- tionenvertrages".

Nach den Rechtsnormen unse- res Staates muß die Rechtsordnung die Rechtsstellung des einzelnen si- chern. Was einzelne oder Solidarge- meinschaften in Selbstverantwor- tung regeln können, soll und darf ih- nen nicht von der übergeordneten Institution Staat abgenommen wer- den.

Erst wenn die Selbsthilfe ver- sagt, soll der Staat helfend, subsidiar eingreifen. Daraus folgt jedoch nicht das Recht zu starrer Reglementie- rung und administrativer Bevormun- dung des einzelnen Bürgers.

Freiräume für

den mündigen Bürger

Eine Strukturreform im Ge- sundheitswesen muß dem mündigen Bürger Entscheidungsfreiräume er- öffnen, die ihn in die Lage verset- zen, für seine Familie und sich selbst Prioritäten zu setzen. Allerdings können dabei Probleme entstehen, weil Berechtigung und Zweckmäßig- keit von Ausgaben für Gesundheit von jungen und gesunden Menschen anders beurteilt werden als von alten oder kranken.

Das ist aus dem objektiv gege- benen und subjektiv empfundenen unterschiedlichen Grad existentiel-

ler Bedrohung durch Krankheit ver- ständlich. Es ist daher Aufgabe der Erziehung, einen breiten Konsens darüber zu bewirken, daß Medizin und ärztliche Versorgung keine

„Dienstleistung" im Sinne eines Re- paraturbetriebes sind.

Menschenwürdig und ein Gebot der Humanität ist es vielmehr, Kran- ke und Hilfsbedürftige vor nicht er- füllbaren Ansprüchen des Staates oder der Gesellschaft zu schützen und ihnen den angesichts von Lei- den und Tod ohnehin eingeschränk- ten, aber dennoch unbedingt nöti- gen Freiraum zur Entfaltung indivi- dueller Wünsche und Bedürfnisse zu bewahren.

Die künftige Gestaltung unserer Gesundheits- und Sozialpolitik darf daher nicht primär unter Kosten- dämpfungsaspekten erfolgen, son- dern muß medizinische Orientie- rungsdaten in die Entscheidung mit einbeziehen. Nur auf dem Boden derart gesicherter Erkenntnisse sind in der Gesundheits- und Sozialpoli- tik sachgerechte Entscheidungen für die notwendigen Strukturreformen zu treffen und Prioritäten richtig zu setzen.

Dabei ist von Medizin wie Poli- tik die Forderung zu beachten: salus aegroti suprema lex — Das Wohl des Kranken ist oberstes Gebot! Nur so ist auch bei der Strukturreform Hu- manität im Gesundheitswesen zu si-

chern. ^❑