DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
Unter der mustergültigen Leitung von Professor Walter Siegentha- ler/Zürich wurde ein breitgefä- chertes Programm aus der inne- ren Medizin mit den Hauptthe- men: Neue Aspekte bei Infek- tionskrankheiten — Die Hypertonie als ständige Herausforderung un- serer Zeit — Die Endokarditis als interdisziplinäres Problem — Die Vielgestaltigkeit der Virushepati- tis — dazu 3 Podiumsgespräche (Antibiotika in der Praxis — Dia- gnostik und Therapie von Herz- rhythmusstörungen — Therapie der Herzinsuffizienz heute), 6 wis- senschaftliche Symposien, über 600 freie Vorträge und Poster-De- monstrationen aus 20 Sektionen der inneren Medizin in 3 1/2 Tagen behandelt. Selbstverständlich ist es im Rahmen dieses Kurzberich- tes unmöglich, auch nur über al- les Neue oder Wesentliche zu be- richten. Wir beschränken uns des- halb auf die 4 genannten Haupt- themen.
Interessenten an speziellen Fra- gen und zugleich Nicht-Teilneh- mer können den Kongreßband wohl im 4. Quartal 1984 beziehen.
Nach einem Beschluß der Mitglie- derversammlung dürfte dieser zu- gleich der letzte mit vollständiger Wiedergabe aller Texte, Tabellen, Abbildungen usw. sein. Künftig wird der Band nur noch die Haupt- referate und Podiumsgespräche des Saales A enthalten. Die Vor- träge und Poster sollen (ab 1985) in zitierfähiger Kurzform als Sup- plementbände der „Klinischen Wochenschrift" angeboten wer- den.
AIDS
Bei den „neuen" Infektionskrank- heiten galten die ersten Vorträge AIDS („acquired immunodeficien- cy syndrome"), von dem nach Stil- le/Frankfurt am 29. 3. 1984 welt- weit 3 954 Fälle bekannt waren, darunter 71 Prozent bei Homose- xuellen, 17 Prozent bei Drogen- süchtigen, 1 Prozent bei Hämo- philen mit Dauersubstitution.
Besonderen Wert legten Stille und die folgenden Referenten auf das Lymphadenopathie-Syndrom („LAS", „Pre-AIDS"), das einer- seits eine gutartige Verlaufsform, andererseits ein Vorstadium von AIDS bedeuten kann, ferner auf die Tatsache, daß vor allem wegen des „tropischen Reservoirs" noch über längere Zeit mit dem Syn- drom gerechnet werden muß, daß auch vereinzelte Fälle beobachtet wurden, bei denen keiner der be- kannten Risikofaktoren oder Übertragungswege nachgewie- sen werden konnte. Das Deutsche Ärzteblatt hat 1983 und 1984 so häufig und so ausführlich über das Syndrom und seine vermutete Pathogenese berichtet (7/83, 26/83, 44/83, 1/2/84, 3/84 und 12/84), daß hier auf eine neuerli- che Wiedergabe von Bekanntem verzichtet werden kann. Nachdem Gallo in Bethesda (USA) und Mon- tagnier in Paris schon früher das Human T-CeII Leukemia Virus (HTLV, Typen I und II) als Erreger beschuldigt hatten, glaubt man nun — sogar mit einer öffentlichen Erklärung des US-Gesundheitsmi- nisteriums —, mit dem HTLV III den
wirklichen Erreger gefunden zu haben (Schuepbach/Bethesda).
Dieser Virus III unterscheidet sich elektronenmikroskopisch durch eine stäbchenartige Form seines Zentrums (core) von den bekann- ten Formen I und II. Auch konnte Essex bei 90 bis 100 Prozent der AIDS-Kranken Antikörper gegen HTLV Typ III nachweisen: 80 Pro- zent bei „pre-AIDS", 30 Prozent bei gesunden Angehörigen von Risikogruppen, 1 Prozent bei ge- sunden und nicht exponierten Kontrollen.
Bei starker Betonung des Sper- mas als Immunogen, vor allem bei der in der homosexuellen Szene üblichen rektalen Aufnahme, blie- ben in der Sicht des Rezensenten für das genannte Retrovirus (Re- verse transcriptase oncogenic vi- rus) noch einige Fragen offen: Ur- sache oder ebenfalls Sekundärin- fektion? Primärer Immundefekt;
wenn ja, welcher Genese?
Schuepbach empfahl statt der teuren Bestimmung von Helfer- und Suppressor-Zellen (OKT-4/
OKT-8) die wesentlich kostengün- stigere Kombination von B 2-Mi- kroglobulin + Lymphozytenzahl + Hauttests auf allgemeine zelluläre Immunität.
Zur kausalen Therapie berichtete Oettgen/New York über erste Er- fahrungen mit a-Interferon, Inter- leukin 2 (T-CeII stimulierender Faktor) und y-lnterferon. Eine ein- deutige Korrelation zwischen an- haltender Regression oder den in unterschiedlicher Dosierung ein- gesetzten Präparaten war bisher nicht nachweisbar.
Dagegen war bei den positiv mit vermehrter Bildung von Helferzel- len Reagierenden deren Überle- benszeit signifikant verlängert.
Für die oft tödlichen sekundären Infektionen mit Viren (besonders Zytomegalie), Bakterien (beson- ders auch Mykobakterien), Pilzen (Cryptosporidien, Strongyloides) und Parasiten (besonders Pneu- mocystis carinii, Toxoplasma gon- dii) wurde über die erregerspezifi- sche Behandlung hinaus eine Pro-
Infektionskrankheiten - Hypertonie -
Infektiöse Endokarditis - Virushepatitis
Notizen von der 90. Jahrestagung
der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden vom 29. April bis 3. Mai 1984
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Infektionskrankheitenphylaxe mit Co-Trimoxazol emp- fohlen, bei den häufigen allergi- schen Reaktionen auf diesen Arz- neistoff Pentamidin. Durchfälle mit Cryptosporidien im Stuhl sind zur Zeit kaum zu beeinflussen.
Herpesviren
Ein zweiter Schwerpunkt galt der
„Infektion durch Herpesviren"
(Herpes simplex 1 und 2, Varizel- len-Zoster, Zytomegalie, Epstein- Barr-Virus). Definitive Nachweise bringt nur die Anzüchtung des Vi- rus, wobei für den Transport die Devisen gelten: steril, kühl, rasch (Bienz/Basel). Anzüchten dauert lange und ist zuverlässig;
die Elektronenmikroskopie geht schnell, ist aber weit weniger empfindlich.
IgM-Antikörper sprechen für eine frische Infektion, bei IgG-Antikör- pern können nur Titer-Verände- rungen als Beweis für eine relativ frische Infektion angesehen wer- den. Infektionen mit dem oropha- ryngealen Herpes-simplex-1-Virus sind häufig; bei ca. 30 Prozent der Betroffenen kommt es innerhalb eines Jahres zu Rezidiven, später besonders bei starker Sonnenex- position (Stalder/Liestal). Herpes simplex 2 wird meist durch Se- xualkontakte übertragen. Bis heu- te gibt es noch keine sicher wirk- same Behandlung des rezidivie- renden Herpes simplex 1. Bei den anderen Erregern kommen neben Interferon vor allem Aclovir, ferner Adenosin-Arabinosid, Joddesoxy- uridin und Trifluorothymidin in Betracht, bevorzugt lokal.
Toxisches Schocksyndrom Beim „toxischen Schocksyn- drom" (TSS, Shah/Frankfurt, Pul- verer/Köln) handelt es sich um ei- ne Infektion mit ein besonderes Toxin („Enterotoxin F") bildenden Staphylokokken, aber auch Strep- tokokken (siehe auch Deutsches Ärzteblatt 33/83), besonders in Verbindung mit der Verwendung intravaginaler Tampons während
der Menstruation. Die Probleme des TSS müssen aber weiterhin als noch nicht endgültig geklärt angesehen werden.
Pharyngitis, Harnwegsinfekte
Der Verlauf der in 20 Prozent durch hämolysierende Strepto- kokken der Lancefield-Group A verursachten Pharyngitiden wird am besten mit Penicillin V (3 x 1 Mill./die) beeinflußt (Lüthy/Zü- rich), bei Penicillin-Allergie mit Ery- thromycin (2 x 1 Gramm täglich), Clindamycin, Co-Trimoxazol. Bei Harnwegsinfekten wurden weiter- hin Amoxizillin, Cephalosporine und Co-Trimoxazol empfohlen.
Dazu kommt das neu entwickelte Nalixidinsäure-Präparat Norfloxa- zin. In unkomplizierten Fällen soll- te man jedoch eine eingleisige Therapie vorziehen; für Kombina- tionen bieten sich Aminoglycosi- de wie Gentamycin, Amikacin, Tobramycin an, alle unter Beach- tung der Nierenfunktion.
Essentielle Hypertonie
Bei der „essentiellen Hypertonie"
lag der Schwerpunkt auf den zen- tralnervös oder über Neuropepti- de ausgelösten Formen (Gan- ten/Heidelberg). Heyden/Durham, USA, hob die hohe Letalität von Kranken mit Hochdruck und vor- bestehender Herzkrankheit her- vor; die (meist erforderliche) me- dikamentöse Behandlung sollte aber erst eingesetzt werden, wenn die Regulierung der Le- bensweise ausgeschöpft oder nicht durchführbar ist.
Neben Kochsalz geht ein erhöh- ter (intrazellulärer) Kalziumgehalt (Kalziumantagonisten in der The- rapie!) häufig mit Hochdruck ein- her; Kalium senkt den Blutdruck und wirkt mit der Natriumbe- schränkung zusammen synergi- stisch (Losse/Münster). Dem Cap- topril (siehe Editorial Deutsches Ärzteblatt 16/84) werden neben
der Hemmung des stärksten phy- siologischen Vasokonstrictors, des Angiotensins II, auch zentral- nervöse Effekte und eine Hem- mung des Thromboxans (siehe Deutsches Ärzteblatt 13/84) zuge- schrieben.
Bei der wichtigen Frage der Grenzwert-Hypertonie nahm Krück/Bonn eine solche an, wenn an 3 verschiedenen Tagen jeweils Werte über 140/90 gemessen wer- den. Rahn/Maastricht empfahl als Behandlungsziel die Senkung des Blutdrucks auf weniger als 150/100 mit der bekannten Rei- henfolge: Kochsalzbeschränkung und Gewichtsreduktion, Diuretika, B-Rezeptorenblocker, ihre Kom- binationen, Kalziumantagonisten.
Bei schweren Hyptertonien hat sich nach Vetter/Zürich die Zuga- be des Vasodilatators Minoxidil oder des Captoprils bewährt.
Nach Kaufmann/Köln konnte bis- her bei den sogenannten Grenz- wert- und Altershypertonien kein Vorteil der medikamentösen Be- handlung nachgewiesen werden;
er empfahl Individualisierung, je nach Kombination mit anderen Ri- sikofaktoren, wobei mehrere dia- stolische Werte über 95 mm Hg als grober Anhalt dienen können.
Infektiöse Endokarditis
Die „infektiöse Endokarditis" (ver- lassener Ausdruck: „subakute bakterielle Endokarditis") hat nach den Feststellungen von Na- ger/Luzern zwischen 1947 und 1983 an Häufigkeit nicht abge- nommen, aber eine Änderung von Pathomorphose, klinischem Bild und Prognose erfahren.
Oft gelingt der Nachweis der Bak- teriämie nicht, vor allem bei Vor- behandlung mit Antibiotika, und 30 Prozent der kulturell positiven Fälle verlaufen nach Nager afe- bril. Die Herzgeräusche können sehr diskret sein. Bei sorgfältiger Anamnese und Beobachtung fand Bolte/München Fieber bei 92 Prozent (neuerdings seltener), 1798 (80) Heft 22 vom 1. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
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Infektionskrankheiten
Schweißausbrüche bei 62 Pro- zent, Schüttelfrost bei 49 Prozent.
Nach den verschiedenen Vortra- genden sollen bis zu 60 Prozent der infektiösen Endokarditis zu Lebzeiten nicht erkannt werden.
Als leistungsfähigste Methode im Verdachtsfall hat sich die zweidi- mensionale Echokardiographie erwiesen (siehe auch Deutsches Ärzteblatt 10/84).
Völlig neue Formen sind durch den Klappenersatz (Hort/Düssel- dorf, Rothlin/Zürich) sowie bei Rauschgiftsüchtigen entstanden (Täuber/San Francisco, USA: be- vorzugter Befall der Trikuspidal- klappe!). Der Pathologe Hort/Düs- seldorf fand bei 81 Prozent Vege- tation auf den Klappen, ferner Anulusabzesse und Abzesse im Myokard. Die Anzüchtung der Er- reger in aeroben und anaeroben Blutkulturen (Naumann/Düssel- dorf) bestimmt die Wahl der Anti- biotika, wobei die mittlere Hemm- konzentration (MHK) und die mitt- lere bakterizide Konzentration (MBK) die Therapie der Wahl be- stimmen.
Problematisch sind bei den Strep- tokokken die Enterokokken sowie eine penicillinresistente, pyrido- xalabhängige Streptokokken-Mu- tante; hier sollte man über 4 Wo- chen neben Penicillin (10 bis 20 Mio/die) das Aminoglycosid Strep- tomicin (2 Wochen lang 2 x 2,5 Gramm pro Tag) einsetzen (Lüthy/
Zürich). Bei der fast nur auf Klap- penersatzfälle beschränkten In- fektion mit Staphylococcus epi- dermidis empfahl Lüthy Vancomy- cin + Rifampicin, evtl. anfänglich in Kombination mit Gentamycin.
Etwa 84 Prozent der infektiösen Endokarditiden werden durch grampositive, 15 Prozent durch gramnegative Bakterien, 1 Pro- zent durch Pilze verursacht. Be- sonders therapierefraktär sind In- fektionen mit Pseudomonas aeru- ginosa. Über die sehr differenzier- te antibiotische und antimykoti- sche Therapie anhand von MHK und MBK berichtete Lode/Berlin.
Er empfahl, gerade in diesen Fäl-
len einen frühzeitigen Klappener- satz. Bei Klappenprothesenträ- gern sollte bei jedem operativen Eingriff (einschließlich Zahnex- traktionen!) eine Prophylaxe be- trieben werden. Sie reicht von ei- ner Einzeldosis Amoxizillin (3 Gramm) oder — im Falle einer Pe- nicillinallergie — 600 mg Clindamy- cin bis zur Behandlung mit 8 x 750 mg Amoxizillin über 48 Stun- den. Bei Allergie oder der Unmög- lichkeit intramuskulärer Verabrei- chung wegen gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien können auch Vancomycin oder 120 mg Gentamyzin 1 Stunde vor dem Eingriff in Betracht gezogen wer- den (Glauser/Lausanne).
Infektiöse Hepatitis
Über die Vielgestaltigkeit der „in- fektiösen Hepatitis" berichteten Martini/Marburg und andere. Die Erkrankung beschränkt sich kei- neswegs auf die bekannten Erre- ger A, B, Non A/Non B, sondern umfaßt auch das bekannte Ep- stein-Barr-Virus (hepatische Ver- laufsform der Mononukleose!), das Zytomegalievirus und andere.
Besonderes Interesse fand neuer- dings das an die Anwesenheit von B-Virus geknüpfte sogenannte Delta-Agens (RNA-Virus im Unter- schied zum DNA-haltigen B-Vi- rus). Die Durchseuchung beträgt in Italien bis zu 50 Prozent aller mit Hepatitis B Infizierten, ist aber in der Bundesrepublik (mit Aus- nahme der Drogenabhängigen) gering. Meyer zum Büschenfelde/
Mainz und Stomeyer/Düsseldorf besprachen die Immunphänome- ne bei der akuten Hepatitis B bzw.
bei der chronischen Hepatitis. Bei der letzteren hat sich die Eintei- lung in chronisch-persistierende (CPH) und chronisch-aktive Hepa- titis (CAH) trotz einiger Schwierig- keiten bewährt und sollte vorläu- fig beibehalten werden.
Für die Mehrzahl aller chroni- schen Hepatitiden sind B- oder Non-A/Non-B-Infektionen verant- wortlich. Bei der chronischen He-
patitis hängt die Therapiewahl (z. B. die Gabe von Glukokortiko- iden) weitgehend von der heute möglichen Differenzierung einer fortbestehenden Infektion und nicht infektiöser Verlaufsformen ab. Arnold/Bremen u. a. haben die in den letzten Jahren vorgestell- ten serologischen Test-Systeme zum Nachweis einer Non-A/Non- B-Hepatitis zu einem (bisher noch nicht im Handel erhältlichen) Test-System ausgebaut. Seine Spezifität muß durch weitere Un- tersuchungen gesichert werden.
Nach Maier/Eßlingen hat die strenge Bettruhe bisher keine überzeugend günstigeren Verläu- fe gebracht. Ähnliches gilt von der Diät mit oder ohne Zugabe von Vitaminen und für Prednisolon (abgesehen von Sonderfällen).
Dagegen scheint Alkohol die Er- krankung bis zu fulminanten Ver- laufsformen zu verschlechtern.
Auch Tranquilizer und Narkotika sollten möglichst vermieden wer- den.
In der „Immunprophylaxe" der Hepatitis, die zur Zeit eine stürmi- sche Entwicklung zu kostengün- stigeren und wirksameren Impf- stoffen durchmacht (Deinhardt/
München) hat sich in den schwei- zerischen Erfahrungen die aktive Immunisierung gegen Hepatitis B bei Hochrisikopatienten (Ärzten, Zahnärzten, Schwestern, Labor- personal, Drogenabhängigen, Ho- mosexuellen, Kontaktpersonen) mit den derzeit zur Verfügung ste- henden Impfstoffen am besten bewährt.
Professor Dr. med.
Rudolf Gross
Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41
1800 (82) Heft 22 vom 1. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
