A 1624 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 34–35|
30. August 2010 Pfleger, Schwestern und Ärzte derRettungsstelle allerdings, indem sie der Aufforderung schlicht nicht nachkommen. Das verdeutlicht den Interessenkonflikt zwischen medi- zinischem Personal, für das die Ver- sorgung der Patienten Priorität hat, und der Verwaltung, die für die Wirtschaftlichkeit des Krankenhau- ses zuständig ist.
Mit der neuen Verwaltungsvor- schrift zum Umgang mit Patienten ohne gültige Papiere (siehe Kasten) hat die Bundesregierung ein Stück weit den politischen Handlungsbe- darf anerkannt. Ob und wie sich da- durch der Interessenkonflikt zwi- schen Medizin und Verwaltung oder die Ungleichverteilung der
„Versorgungslast“ auf die Berliner Krankenhäuser entschärfen lässt, bleibt abzuwarten.
Nach wie vor ist ungeklärt, in- wieweit diese neue Regelung tat- sächlich allen Sozialämtern und Krankenhausverwaltungen bekannt ist. Wie die Interviews zeigen, ist nicht einmal die bisherige Rege- lung nach § 87 Aufenthaltsgesetz allen geläufig. Dazu kommt, dass die Krankenhäuser nach wie vor verpflichtet sind, die materielle Be- dürftigkeit der Patienten nachzu- weisen, damit das Sozialamt die Kosten für eine Notfallbehandlung übernimmt – wie das vonstatten ge- hen soll und welche Nachweise er- bracht werden müssen (Kontoaus- züge oder Einkommensnachweise können undokumentierte Migran- ten nicht vorlegen), bleibt Verhand- lungssache zwischen Verwaltung und Sozialamt.
Ausgenommen von der neuen Verwaltungsvorschrift bleiben au- ßerdem alle Behandlungen, die nicht als Notfall einzustufen sind.
In diesen Fällen müsste der Patient die Kostenübernahme vor der Be- handlung selbst beim Sozialamt be- antragen – dadurch wiederum wür- de er seine Daten direkt (und nicht über eine schweigepflichtige Per- son) übermitteln, so dass das Sozi- alamt nach § 87 Aufenthaltsgesetz meldepflichtig bleibt. Es steht also an, weiterhin für eine bessere Ver- sorgung von undokumentierten Mi - granten zu streiten. ■ Susann Huschke
ADIPOSITASPRÄVENTION
Therapeutischer
Nihilismus fehl am Platz
Zu wenig werden die Chancen einer
rechtzeitigen Ansprache adipöser Patienten genutzt.
Jens Ried
A
dipositas und Übergewicht ha- ben sich über die letzten Jahr- zehnte zu einer der größten Gesund- heitsbedrohungen in der westlichen Welt entwickelt. In Deutschland sind, gemessen mit dem von der Welt - gesundheitsorganisation empfoh - lenen Standarddiagnoseinstrument, dem Body-mass-Index (BMI; Quo- tient aus Körpergewicht und Körper- größe zum Quadrat), derzeit 45,5 Pro - zent der Männer und 29,5 Prozent der Frauen übergewichtig (BMI 25 bis 29,9) sowie 20,5 Prozent der Män- ner und 21,1 Prozent der Frauen adi- pös (BMI ≥ 30) (1). Bei den Kindern und Jugendlichen liegt die Punktprä- valenz der Adipositas bei 6,3 Pro- zent und des Übergewichts bei 9,7 Prozent (2). Mit dem Körpergewicht steigen das Morbiditätsrisiko, zum Beispiel für Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen, und, sofern der BMI den Wert von30 überschritten hat (4), die Mortali- tät (3). Übergewicht und Adipositas sind damit neben dem Tabak- und Alkoholkonsum die am weitesten verbreiteten vermeidbaren Risiko- faktoren.
Angesichts der hohen Prävalenz und der erheblichen medizinischen und ökonomischen Konsequenzen hat die Adipositasprävention auch auf der politischen Agenda Vorrang erlangt. Mit dem „Weißbuch zu Er- nährung, Übergewicht und Adiposi- tas: Eine Strategie für Europa“ hat die Europäische Union der Bekämp- fung ernährungsbedingter Krankhei- ten Priorität eingeräumt. Mit dem Nationalen Aktionsplan „In Form – Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung“
hat die Bundesregierung vorbeugen- de Maßnahmen gegen Übergewicht, Adipositas und die mit ihnen assozi- ierten Komorbiditäten zu einer vor- Adipöse Men-
schen erleben die Begegnung mit dem Arzt als stigmatisierend.
Foto: Caro
T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 34–35|
30. August 2010 A 1625 dringlichen gesundheitspolitischenAngelegenheit gemacht (5).
Die großangelegten politisch-stra- tegischen Konzepte zur Übergewichts - prävention, wie die im Jahr 2006 beschlossene Europäische Charta zur Bekämpfung der Adipositas, he- ben zwar die besondere Bedeutung der Ärzteschaft bei der Vorbeugung lebensstilbezogener Erkrankungen hervor (6), in die Prävention von Übergewicht, Adipositas und der as- soziierten Komorbiditäten sowie in die ernährungs- und bewegungsbe- zogene Gesundheitspolitik werden aber zumindest die Hausärzte nicht ausreichend und gezielt einbezogen.
Dabei sind vor allem die niederge- lassenen Allgemeinmediziner eben- so wie die Pädiater täglich mit über- gewichtigen und adipösen Patienten konfrontiert, die aufgrund ihres er- höhten Körpergewichts entweder be- reits an Folgeerkrankungen leiden oder einem erhöhten Komorbiditäts- risiko ausgesetzt sind. Wie eine im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Untersuchung zeigt, ist in der pri- märärztlichen Versorgung im Mittel etwa jeder vierte Patient adipös (23,9 Prozent), fast jeder zweite Mann und nahezu jede dritte Frau sind überge- wichtig (45,7 Prozent beziehungs- weise 30,6 Prozent) (7). Als „Tür - hüter des Gesundheitssystems“ (8) haben die Hausärzte damit ohne Zweifel auch im Hinblick auf Adipo- sitas eine Schlüsselstellung in der Gesundheitsversorgung. Aufgrund ihrer medizinischen Kompetenzen und weil sie ihre Patienten in vielen Fällen über einen längeren Zeitraum kennen und daher besonderes Ver- trauen genießen, können Hausärzte wesentliche Träger und Vermittler präventiver Programme und Maß- nahmen sein (7, 9).
Ärzte empfinden Behandlung oft als schwierig
Im Praxisalltag spielen über das Ganze gesehen Empfehlungen zu und Unterstützung bei der Vorbeu- gung oder Reduktion des Risikofak- tors „erhöhtes Körpergewicht“ aller- dings eine relativ geringe Rolle (8).
Insbesondere übergewichtige, aber auch adipöse Patienten erhalten von ihrem Hausarzt relativ selten die Empfehlung, auf ihr Gewicht zu
achten oder abzunehmen. Zwar ist den meisten Medizinern bewusst, dass erhöhtes Körpergewicht einen Risikofaktor für verschiedene Er- krankungen darstellen kann, aber Empfehlungen und Ratschläge zur Gewichtsreduktion erteilen Haus- ärzte nur in der Minderzahl der Fäl- le, in denen dies – gemessen an den BMI-Werten – sinnvoll wäre.
Die Gründe für diese Unterver- sorgung sind vielfältig und teilwei- se systembedingt. Das für den ein- zelnen Patienten zur Verfügung ste- hende Zeit- und Finanzbudget ist zu begrenzt für ein notwendigerweise langfristiges Monitoring von Ände- rungen im Ernährungs- und Bewe- gungsverhalten. Zudem wird in der medizinischen Ausbildung zu we- nig Gewicht auf Prävention und In- tervention bei Übergewicht bezie- hungsweise Adipositas gelegt (10).
Niedergelassene Ärzte empfinden aber auch, wie Studien aus Deutschland und den Vereinigten Staaten der letzten Jahre zeigen, die Behandlung von Übergewicht und Adipositas als schwierig und umge- hen sie daher häufig (8, 11). Insbe- sondere die offensichtlich geringe Effektivität der ärztlichen Hinweise zur Gewichtsreduktion und die als zu gering empfundene Compliance der Patienten stellen für viele Haus- ärzte und Pädiater Barrieren gegen körpergewichtsbezogene Ratschlä- ge dar (12). Erfahrungsgemäß ge- lingt es nur den wenigsten überge- wichtigen oder adipösen Patienten, dauerhaft Gewicht zu verlieren und ihr Ernährungs- und Bewegungs- verhalten langfristig umzustellen.
Wenn Hausärzte dennoch eine Ge- wichtsreduktion empfehlen, steht dies in der Regel in Zusammen- hang mit der Behandlung einer be- reits vorliegenden, durch Ernäh- rung und mangelnde körperliche Aktivität mitbedingten Erkrankung wie Diabetes mellitus Typ 2 oder Hypertonie und hat damit keinen im engeren Sinne präventiven Cha- rakter mehr.
Mit der hausärztlichen Zurück- haltung bei Empfehlungen zur Ge- wichtsreduktion korrespondieren in gewisser Weise Erwartungen und Befürchtungen auf der Seite der Pa- tienten. Erkenntnisse aus der Versor-
gungsforschung weisen darauf hin, dass gerade Personen mit einer hö- hergradigen Adipositas (Grad II oder III, das heißt BMI 35 bis 39,9 oder ≥ 40) den Kontakt zu ihrem Hausarzt nach Möglichkeit vermeiden und erst einen Arzt konsultieren – dann aber in höherer Frequenz –, wenn ih- re Gesundheit stärker beeinträchtigt ist und sie die Behandlung manifes- ter Komorbiditäten benötigen (13).
Für die Prävention der Folgeerkran- kungen ist es zu diesem Zeitpunkt allerdings zu spät. Vor allem Defizi- te in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient kommen als mögli- che Gründe für diese Zurückhaltung adipöser Menschen, sich regelmä - ßigen Untersuchungen beim Arzt zu unterziehen, in Betracht. Im Lau- fe der vergangenen Jahre hat die einschlägige Forschung herausge- stellt, dass stark übergewichtige Pa- tienten den Kontakt mit dem Ge- sundheitswesen im Allgemeinen und Arztbesuche im Besonderen als un- angenehm empfinden und von Stig- matisierungen berichten.
Negative Einstellungen von Ärzten gegenüber Adipösen Diese Erfahrungen werden jeden- falls teilweise von Untersuchungen zur Prävalenz stigmatisierender Ein- stellungen bei unterschiedlichen Vertretern des Gesundheitswesens, zum Beispiel Ärzten, Schwestern, Medizinstudierenden (14), vor al- lem in der Primärversorgung (15) gedeckt. Für Deutschland liegen derartige Studien allerdings nicht vor, so dass hier derzeit nur Vermu- tungen angestellt werden können.
Es erscheint aber zumindest nicht unwahrscheinlich, dass negative Ein- stellungen von Ärzten gegenüber adipösen Patienten eine Barriere für stark übergewichtige Personen dar- stellen, sich regelmäßig und vor dem Auftreten von Komorbiditäten beim Arzt vorzustellen. Dabei ist es möglicherweise nicht so sehr re - levant, ob stigmatisierende Einstel- lungen explizit geäußert werden oder objektiv zu beobachten sind – beides wird vermutlich nur in den seltensten Fällen zutreffen.
Vielmehr ist zunächst festzuhal- ten, dass adipöse Menschen offen- sichtlich und nicht selten Begeg-
T H E M E N D E R Z E I T
A 1626 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 34–35|
30. August 2010 nungen mit dem Arzt in der Praxisals stigmatisierend und damit nega- tiv erleben. Welche Faktoren hier- bei eine Rolle spielen, bedarf noch der Aufklärung. Ein wesentlicher Aspekt ist aber wohl die Befürch- tung, als adipöser Patient mit Pau- schalurteilen hinsichtlich der Ent- stehung und Bekämpfung des eige- nen Übergewichts konfrontiert zu werden. Qualitative Untersuchun- gen legen jedenfalls nahe, dass die Inanspruchnahme von Vorsorgeun- tersuchungen durch adipöse Perso- nen gesteigert und die Effektivität der hausärztlichen Beratung verbes- sert werden könnten, wenn Ärzte auf die Kausalannahmen eingehen, die Patienten zur Entstehung ihrer Adipositas entwickelt haben (16, 17). Es versteht sich allerdings von selbst, dass dies im Rahmen eines sehr begrenzten Zeitbudgets und angesichts der Zahl der Patienten für einen niedergelassenen Arzt ge- genwärtig kaum zu leisten ist.
Überblickt man die Erkenntnisse aus den verschiedenen Forschungen
zum Gesundheitswesen, scheint es sich insgesamt in der Tendenz so zu verhalten, dass Hausärzte sich auf die Behandlung der Komorbiditä- ten konzentrieren und insbesondere stark adipöse Patienten auch genau dies von ihnen erwarten. Damit werden allerdings die Möglichkei- ten zur Verbesserung des Gesund- heitsstatus der Betroffenen nicht genutzt: Bereits eine geringe Ge- wichtsreduktion kann – vor allem wenn sie über die Zeit gehalten wird – markante Positiveffekte auf die Gesundheit der Betroffenen ha- ben. Vor diesem Hintergrund tritt die Bedeutung der niedergelasse- nen Ärzte noch einmal deutlich hervor. Denn Patienten, die von ih- rem Arzt eine Empfehlung zur Gewichtsreduktion erhalten, versu- chen mit größerer Wahrscheinlich- keit auch tatsächlich, Gewicht zu verlieren (18).
Das deutsche Gesundheitswesen hat bis jetzt noch keinen Weg ge-
funden, den durch Übergewicht, Adipositas sowie die Begleit- und Folgeerkrankungen gestellten Her - ausforderungen adäquat zu begeg- nen. Auch wenn bislang keine ef- fektiven Präventionsstrategien ent- wickelt werden konnten und kaum breit einsetzbare, langfristig wirk- same Therapien zur Verfügung ste- hen, ist ein präventiver und/oder therapeutischer Nihilismus fehl am Platz. Denn angesichts der hohen Prävalenzraten und der Vielzahl der assoziierten Komorbiditäten ist es nicht nur aus medizinischer, son- dern auch aus gesundheitspoliti- scher Sicht nicht hinzunehmen, dass die Mehrheit derjenigen, die Empfehlungen zu und Hilfe bei der Reduktion beziehungsweise dem Halten ihres Gewichts brauchten, keine Hinweise dazu von ihrem Hausarzt erhalten.
Mit Blick auf die oben genann- ten Barrieren sind zu einer Verbes- serung dieser Situation verschiede- ne Maßnahmen erforderlich. Das Selbstwirksamkeitserleben der Ärz-
te (12) könnte durch Fortbildungen und Ausbildungselemente verstärkt werden, die zu einer realistischen Einschätzung der Möglichkeiten, vor allem der „weight loss mainte - nance“, führt und damit zum Teil auch den Eindruck einer mangeln- den Compliance korrigieren kann.
Ein spezifisch gesundheitspoliti- sches Problem stellt die unzurei- chende Vergütung gewichtsbezoge- ner medizinischer Beratung und des notwendigen Monitorings sowie der dadurch mitbedingte Mangel an Zeit für den individuellen Patienten dar. Wenn die bislang bereits ergrif- fenen Maßnahmen zur Verbesse- rung des Ausbildungsstandes der Ärzte im Hinblick auf Prävention und Behandlung von Adipositas weiter vorangetrieben werden (10), sind an dieser Stelle nachhaltige Änderungen erforderlich.
Die Prävention von Adipositas und der assoziierten Komorbiditäten beziehungsweise eine langfristig er-
folgreiche Reduktion des Körperge- wichts sind eine multidisziplinäre Aufgabe, die niedergelassene Allge- meinmediziner und Pädiater nicht allein bewältigen können (19). Im Rahmen einer entsprechenden ge- sundheitspolitischen Strategie sind sie aber unverzichtbare Multiplika- toren und Anlaufstellen, die intensi- ver als bisher in die präventiven Konzepte einbezogen werden müs- sen. Ähnliche Problemlagen lassen sich im Übrigen auch auf anderen verhaltensmedizinischen und Pub - lic-Health-relevanten Feldern aus- machen, zum Beispiel bei der Rauchentwöhnung beziehungswei- se der Tabakprävention (20).
Die Entwicklung einer generel- len Strategie zur Prävention von Adipositas und anderen, zu einem gewissen Teil verhaltensbedingten Risikofaktoren oder Krankheiten sollte daher aus sachlichen Gründen wie auch aufgrund der gegebenen Dringlichkeit höchste Priorität auf der gesundheitspolitischen Agenda haben und in jedem Fall die nieder-
gelassenen Hausärzte und Pädiater besser integrieren.
Neben weiteren Bemühun- gen auf dem Gebiet der Aus-, Weiter- und Fortbil- dung einschließlich einer Sensibilisierung von Ärzten für die spezifischen Erfordernisse in der Kommunikation mit adipösen Pa- tienten sind strukturelle Verände- rungen im Gesundheitssystem not- wendig, die insgesamt mehr und ei- ne effektivere Prävention fördern.
Der Plausibilität des Benjamin Franklin zugeschriebenen Diktums folgend, dass eine Unze Prävention ein Pfund Heilung aufwiegt, sollte sich ein solcher Ansatz langfristig nicht nur als medizinisch und ge- sundheitspolitisch, sondern auch als ökonomisch sinnvoll erweisen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(34): A 1624–6
Anschrift des Verfassers Jens Ried
Philipps-Universität Marburg
Fachbereich Ev. Theologie, Fachgebiet Sozialethik Lahntor 3, 35032 Marburg
E-Mail: ried@staff.uni-marburg.de
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit3410
Übergewichtige und Adipöse erhalten vom Hausarzt relativ selten die Empfehlung, auf ihr Gewicht zu achten oder abzunehmen.
T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 34–35|
30. August 2010 A 4LITERATUR
1. Max Rubner-Institut, Bundesforschungsin- stitut für Ernährung und Lebensmittel (Hrsg.): Nationale Verzehrsstudie II. Ergeb- nisbericht Teil 1. Karlsruhe: Bundesminis- terium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz 2008.
2. Kurth B-M, Schaffrath-Rosario A: Die Ver- breitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutsch- land. Ergebnisse des bundesweiten Kin- der- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesund- heitsforsch – Gesundheitsschutz 2007;
50: 736–43.
3. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P et al.: Body-mass index and cause specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009; 373: 1083–96.
4. Lenz M, Richter T, Mühlhauser I: Morbidi- tät und Mortalität bei Übergewicht und Adipositas im Erwachsenenalter: Eine sys- tematische Übersicht. Dtsch Ärtzebl 2009;
106(40): 641–8.
5. Bundesministerium für Ernährung, Land- wirtschaft und Verbraucherschutz, Bun- desministerium für Gesundheit (Hg.): In Form. Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung. Nationa- ler Aktionsplan zur Prävention von Fehler- nährung, Übergewicht und den damit zu- sammenhängenden Krankheiten, 2008.
6. WHO Regional Office for Europe: Europe- an Charter on counteracting obesity.
2006. http://www.euro.who.int/docu ment/e89567.pdf.
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 34–35/2010, ZU:
ADIPOSITASPRÄVENTION
Therapeutischer
Nihilismus fehl am Platz
Zu wenig werden die Chancen einer
rechtzeitigen Ansprache adipöser Patienten genutzt.
7. Hauner H, Bramlage P, Lösch C et al.:
Übergewicht, Adipositas und erhöhter Tail- lenumfang: Regionale Prävalenzunter- schiede in der hausärztlichen Versorgung.
Dtsch Arztebl 2008; 105(48): 827–33.
8. Bramlage P, Wittchen H-U, Pittrow D et al.:
Recognition and management of over- weight and obesity in primary care in Ger- many. Int J Obes 2004; 28: 1299–308.
9. Graf C, Müller MJ, Reinehr T: Ist die Prä- vention der Adipositas eine ärztliche Auf- gabe? Dtsch Med Wochenschr 2009;
134: 202–6.
10. Müller MJ, Kurth B-M: Prävention von Übergewicht bei Kindern und Jugendli- chen. Welche Antworten haben Medizin und „Public Health“? Präv Gesundheitsf 2007; 2: 240–8.
11. Phelan S, Nallari M, Darroch FE, Wing RR:
What Do Physicians Recommend To Their Overweight and Obese Patients? J Am Board Fam Med 2009; 22: 115–22.
12. van Gerwen M, Franc C, Rosman S, Le Vaillant M, Pelletier-Fleury N: Primary care physician’s knowledge, attitudes, beliefs and practices regarding childhood obesity:
a systematic review. Obes Rev 2009; 10:
227–36.
13. von Lengerke T, Happich M, Reitmeir P, John J: Utilization of out- and inpatient health services by obese adults: A popula- tion-based in the Augsburg region, Ger- many. Gesundheitswesen 2005; 67, Son- derheft 1: 150–7.
14. Puhl RM, Heuser CA: The stigma of obesi- ty: A review and update. Obesity 2009;
17: 941–64.
15. Ferrante JM, Piasecki AK, Ohman-Strick- land PA, Crabtree BF: Family physician’s practices and attitudes regarding care of extremly obese patients. Obesity 2009;
17: 1710–6.
16. Heintze C, Metz U, Dieterich A, Schwantes U, Wiesner J: Ursachen von Übergewicht.
Eine qualitative Analyse von Arzt-Patien- ten-Gesprächen im Kontext der hausärztli- chen Gesundheitsuntersuchung. Präv Ge- sundheitsf 2008; 3: 289–95.
17. Brown I, Thompson J, Tod A, Jones G: Pri- mary care support for tackling obesity: a qualitative study of the perceptions of obese patients. Br J Gen Pract 2006; 56:
666–72.
18. Thande NK, Hurstak EE, Sciacca RE, Giar- dina EGV: Management of Obesity: A Challenge for Medical Training and Practi- ce. Obesity 2009; 17: 107–13.
19. Tsai AG, Wadden TA: Treatment of obesity in primary care practice in the United States: a systematic review. J Gen Intern Med 2009; 24: 1073–9.
20. Kunstmann W: Ärztliche Beratung und Be- handlung von Rauchern. Bundesgesund- heitsbl – Gesundheitsforsch – Gesund- heitsschutz 2010; 53: 196–200.
