KARZINOMSERIE:
Das Magenstumpfkarzinom
Krebsrisiko nach Billroth-11-0peration
Jürgen Radomsky, Edgar Ungeheuer und Kristian Lüders
Aus der Chirurgischen Klinik des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt am Main (Direktor: Professor Dr. Edgar Ungeheuer)
Die zunehmend häufigeren Berichte über Magenstumpfkarzinome erfor- dern für diese Spätfolge der bewähr- ten Billroth-11-Resektion eine ver- stärkte Beachtung. Vor 25 Jahren galt das Karzinom im Resektionsma- gen noch als Seltenheit, heute teilt die Weltliteratur bereits weit über 2500 Fälle mit.
Definition
Der Begriff des Magenstumpfkarzi- noms ist an zwei Bedingungen ge- knüpft:
0
Die vorausgegangene Magen re- sektion (B I, B II) muß wegen eines benignen Grundleidens (am häufig- sten Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi) erfolgt sein.f) Zwischen Resektion und Mani- festation eines Stumpfkarzinoms muß eine Zeitspanne von minde- stens fünf Jahren liegen.
Werden eine oder beide Bedingun- gen nicht erfüllt, so liegt ein "Karzi- nomrezidiv im Magenstumpf" vor.
Folgt der früher zur operativen Ul- kusbehandlung gelegentlich übli- chen Anlage einer Gastroenterosto- mie (GE) ohne Resektion nach lang- jährigem Intervall ein Magenkarzi- nom, so sollte hierfür die Bezeich- nung "Karzinom im GE-Magen" ge- wählt werden.
Häufigkeit
Nachdem in jüngster Zeit endosko- pische Arbeitsgruppen die Ergeb- nisse umfangreicher, intervallge- rechter Nachuntersuchungen ma- genresezierter Patienten vorgelegt haben, wurden die klinischen Beob- achtungen, die Sektionsstatistiken und die retrospektiv-statistischen Langzeiterhebungen anderer Auto- ren bestätigt. Danach liegt die Karzi- nomerwartung des nach B II rese- zierten Magens zwischen 10 und 20 Prozent nach einer mittleren Latenz von 20 Jahren. ln ein Verhältnis zur Magenkrebserwartung der Normal- bevölkerung von höchstens 5 Pro- zent gesetzt, bedeutet das:
..,.. Der Restmagen mit Gastrojeju- nostomie birgt ein doppelt bis vier- fach höheres Krebsrisiko in sich.
Die Karzinominzidenz wächst mit zunehmendem Abstand zur Magen- resektion. Nach Clemencon beträgt sie bei einer Zeitspanne von 10 bis 19 Jahren 8,7 Prozent, zwischen 20 und 30 Jahren bereits 21,4 Prozent.
Daraus folgt:
..,.. Der Magenresezierte ist einer progredienten Krebsgefährdung ausgesetzt. Je länger der Abstand zur Magenresektion - desto größer das Risiko des Stumpfkarzinoms.
Für die Karzinomhäufigkeit im B-I- Magen und im GE-Magen liegen kei-
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Magenresezierte sind 20 Jahre nach einer Billroth-11-0pera- tion gegenüber der Normalbe- völkerung einem zwei- bis vierfach höheren Magen- krebsrisiko ausgesetzt. - Die Prognose des Magensturnpt- karzinoms ist besonders schlecht und nur durch Früh- diagnostik zu verbessern. - Unter allen magenoperierten Personen läßt sich eine be- sondere Risikogruppe ab- grenzen, die einer vorsorgli- chen jährlichen endoskopi- schen und röntgenologischen Kontrolle unterzogen werden sollte.
ne ausreichend großen Zahlen vor, da diese Operationsverfahren selte- ner durchgeführt wurden. Hierfür sind nur globale Aussagen möglich.
Der nach Billroth I resezierte Magen mit Gastroduodenostomie weist demnach keine signifikant höhere Karzinominzidenz gegenüber dem Normalkollektiv auf. Der GE-Magen verhält sich wie der B-11-Magen. Ob das in der Ulkuschirurgie noch rela- tiv junge Verfahren der proximalen selektiven Vagotomie die Magenkar- zinomentwicklung beeinflußt, bleibt wegen des derzeit zu kurzen Beob- achtungszeitraumes ungewiß (Ab- bildung 1).
Ursachen
Als Ursache für die Entwicklung ei- nes Karzinoms im Magenstumpf wird die chronische atrophische Ga- stritis angesehen. Wie endosko- pisch-bioptisch nachweisbar, ent- wickelt sie sich mit großer Regelmä- ßigkeit schon bald nach der Resek- tion und ist besonders im Anasto- mosenbereich ausgeprägt. Findet sich bei einem nicht voroperierten Kollektiv von 40 bis 50jährigen eine atrophische Gastritis in 2 bis 3 Pro- zent, so ist sie im Resektionsmagen in 75 bis 100 Prozent anzutreffen. Da B-li-Resektionen wegen einer Ul- kuskrankheit am häufigsten um das
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Magenstumpfkarzinom
ohne Voroperation
GE-Magen
BI
Vagetornie
Abbildung 1: Karzinomrisiko des operierten Magens nach 20jährigem Intervall
B II
retrokolischB II
antekolischohne BRAUNsehe Anastomose mit BRAUNscher Anastomose
Abbildung 2: Obligater und fakultativer Gallereflux bei den zwei Arten der Billroth-11-Resektion
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40. Lebensjahr vorgenommen wer- den, läßt sich folgender Schluß ziehen:
IJo- Die doppelt bis vierfach höhere Krebsgefährdung des B-11-Magens beruht auf der nach der Resektion einsetzenden chronisch-atrophi- schen Gastritis, die genau wie beim primären Magenkarzinom um das 60. Lebensjahr zum Stumpfkarzi- nom führt.
Möglicherweise kommt auch dem ständigen Rückfluß von Galle in den Restmagen eine krebserzeugende Bedeutung zu. So ist eine Gastroje- junostomie ohne Entereanastomose (B II, retrokolische Anastomosie- rung) einem obligaten duodenaga- strischen Reflux ausgesetzt, was bei einer Gastrojejunostomie mit Ente- reanastomose (B II, antekolisch, Braunsehe Anastomose) nicht zwangsläufig der Fall sein muß (Ab- bildung 2). Dementsprechend findet sich in Restmägen mit obligatem Gallereflux ein bevorzugtes Karzi- nomwachstum. Das Verhältnis be- trägt 9 zu 1 gegenüber B-11-Mägen mit antekolischer GE und Braun- scher Anastomose. Dieses eindeuti- ge Verhältnis unterstützt die Vermu-
tung, daß dem chronischen Gallere-
flux eine krebsfördernde Wirkung zukommt.
Klinik und Diagnostik
Das Manifestationsalter liegt für das Magenstumpfkarzinom im Mittel um das 60. Lebensjahr - entsprechend den primären Magenkarzinomen oh- ne Voroperation. Das freie Intervall beträgt durchschnittlich 20 bis 25 Jahre. Männer erkranken vier- bis siebenmal häufiger als Frauen (bei einem Geschlechtsverhältnis der Magenresezierten von 3 zu 1 ).
Als Beschwerdebild tritt wie beim primären Magenkarzinom eine un- charakteristische Oberbauchsym- ptomatik auf. Der plötzliche, uner- klärte Gewichtsverlust stellt nach unseren Erfahrungen einen beson- ders wichtigen Indikator dar. Druck- und Völlegefühl sowie Oberbauch- schmerzen stehen an zweiter Stelle.
Bei Teerstühlen, Erbrechen und
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Abbildung 3: Schlüsselförmiges Magenstumpfkarzinom eines 68jährigen Mannes. Zustand nach B-11-Resektion ohne Braunsehe Anastomose vor 26 Jahren
Schluckbeschwerden handelt es sich bereits um ausgesprochene Spätsymptome. Wichtiger als die Art der Beschwerden ist die plötzliche Änderung im Allgemeinbefinden:
..,.. Den nach Magenresektion und langjährig freiem Intervall neu auf- tretenden uncharakteristischen Oberbauchbeschwerden kommt ein Signalcharakter zu.
Leider wird diesem Alarmsignal häu- fig nicht früh genug Rechnung ge- tragen. Die Beschwerden werden anfangs mit einem ominösen "Nor- malzustand nach Magenresektion"
Tabelle: Magenchirurgie von 1964 bis 1977 an der Chirurgi- sehen Klinik Krankenhaus Nordwest Frankfurt am Main
Operationen bei Anzahl:
Ulkuserkrankungen 1977 Magentumoren 1321 Magenstumpf-
karzinomen 43
Insgesamt 3341
fehlinterpretiert Entsprechend be- trägt in unserem Krankengut (Tabel- le) die Verschleppungsdauer der Diagnose im Mittel zehn Monate.
Bei 20 Prozent der Patienten kann der Tumor zum Zeitpunkt der Klinik- aufnahme bereits palpiert werden - ein nahezu sicheres Indiz der lnope- rabilität.
Sowohl die röntgenologische (Ab- bildung 3) wie auch die endoskopi- sche Diagnostik des Magenstump- fes und seiner Anastomosenverhält- nisse bergen Schwierigkeiten in sich und erfordern Erfahrung. I>
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..,.. ln Kombination beider Untersu- chungsverfahren läßt sich jedoch je- des Karzinom im operierten Magen aufdecken.
Läßt die Magen-Darm-Passage ei- nen kleinen Zweifel offen, sollte un- bedingt die Gastroskopie ange- schlossen werden. Die Trefferquote der endoskopischen liegt gegen- über der Röntgenuntersuchung hö- her. Die Gastroskopie hat die ersten der bisher beschriebenen Frühkarzi- nome im Magenstumpf aufgezeigt.
Chirurgische Behandlung
Die radikale operative Entfernung des Magenstumpfkarzinoms bleibt weiterhin einzige kurative Möglich- keit.
Leider stellen sich bei der Laparoto- mie etwa 45 Prozent der Stumpfkar- zinome als inoperabel heraus. Ein kleinerer Prozentsatz ist nur palliativ angehbar. ln etwa 40 bis 45 Prozent erlaubt das Tumorstadium noch ei- ne Radikaloperation.
Zwei Operationsverfahren erfüllen den Anspruch der Radikalität:
O
Die Entfernung des gesamten Magenstumpfes (Restgastrektomie, Stumpfgastrektomie, sekundäre Ga- strektomie), fallweise erweitert durch Mitresektion befallener Nach- barorgane. Die Kontinuität wird durch End-zu-Seit-Ösophagojeju- nostomie wiederhergestellt, eventu- ell auch durch Interposition einer ausgeschalteten Jejunalschlinge.8
Die Resektion der Anastomose und des karzinomtragenden Magen- teils unter Belassung eines kleinen Magenrestes und Neuanlage ei- ner Gastrojejunostomie (subtotale Nachresektion).Die Frage der Radikalität stellt sich mit dem Abstand des Tumors zur Resaktionsgrenze und nicht als Al- ternative zwischen Teil- oder Total- entfernung des Magens. Somit kann bei kleinen, auf die Anastomosenre- gion begrenzten Tumoren die subto- tale Nachresektion durchaus radikal
sein. Sie hat zudem den gewichtigen
Vorteil einer erheblich niedrigeren postoperativen Letalität.
Prognose
Die Prognose des Magenstumpfkar- zinoms stellt sich noch weitaus schlechter dar als die ohnehin schon beschränkte Prognose des primären Magenkrebses:
..,.. 45 Prozent sind nach diagnosti- scher Sicherung bereits inoperabel und damit inkurabel.
..,.. Die Restgastrektomie ist mit ei- ner postoperativen Letalität von et- wa 40 Prozent belastet.
..,.. Zwei Jahre nach Restgastrekto- mie leben nur noch rund 20 Prozent der Patienten.
..,.. Fünf-Jahres-Heilungen stellen Ausnahmen dar.
Schlußfolgerungen
Die ansteigende Häufigkeit der Ma- genstumpfkarzinome und die mit dem Abstand zur Magenresektion wachsende Krebsgefährdung ·erfor- dern verstärkte Beachtung. Die der- zeitige Verschleppungsdauer der Diagnose von zehn Monaten ist zu lang, das Tumorstadium zum Opera- tionszeitpunkt oft zu weit fortge- schritten.
Die Heilungsaussichten lassen sich auch beim Karzinom des operierten Magens nur durch verstärkte Früh- erkennung verbessern. Dafür erge- ben sich folgende Konsequenzen:
0
Magenresezierte mit mindestens zehnjährigem Intervall sind ab dem 50. Lebensjahr ernsthaft, ab dem 60.Lebensjahr dringend zu überwa- chen.
8
Zur Überwachung eignen sich allgemeine körperliche Untersu- chung und exakte Erhebung der Anamnese. Eine Änderung im Allge- meinzustand hat Signalcharakter.8
Bei Karzinomverdacht muß eine kombinierte röntgenologische und endoskopische Untersuchung ein-1010 Heft 17 vom 27. April 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT
geleitet werden. Eines der beiden Verfahren genügt nur im Falle des Tumornachweises. Zum sicheren Tumorausschluß sind beide Unter- suchungsmetheden erforderlich.
G
Unter den Magenresezierten läßt sich eine besondere Risikogruppe abgrenzen, die gekennzeichnet ist durch die Trias..,.. Alter ab 50 Jahren,
..,.. Intervall zur Erstoperation min- destens 15 Jahre,
..,.. B-11-Resektionsmagen ohne Braunsehe Anastomose,
Für diese Risikogruppe ist eine vor- sorgliche jährliche Gastroskopie- kontrolle und Röntgenuntersu- chung des Magens zu fordern.
Literatur
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Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Jürgen Radomsky Professor
Dr. med. Edgar Ungeheuer Privatdozent
Dr. med. Kristian Lüders Chirurgische Klinik Krankenhaus Nordwest D-6000 Frankfurt am Main 90
