Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen THEMEN DER ZEIT
Katastrophenmedizin:
„Es gibt kaum eine Gesundheitsstö- rung durch Umwelt-Noxen, die so genau untersucht ist und für welche therapeutische Möglichkeiten derart entwickelt worden sind wie für das ,akute Strahlen-Syndrom', das bei einem Strahlenunfall im allgemei- nen und bei einem Reaktorunfall im besonderen auftreten kann."
Diese Feststellung traf Prof. Dr. med.
Theodor M. Fliedner, Leiter der Ab- teilung für klinische Physiologie der Universität Ulm, bei einem von der Bayerischen Landesärztekammer zusammen mit der Sanitätsakade- mie der Bundeswehr in München veranstalteten Fortbildungsseminar für niedergelassene Ärzte. Das The- ma: Der Reaktorunfall. Mit dieser Pi- lot-Veranstaltung wurden mögliche Gefahren bei der friedlichen Nut- zung der Kernenergie, herausge- nommen aus den politischen Dis- kussionen, unter sachlich-ärztliche Blickpunkte gestellt:
Welche ärztlichen Hilfsmaßnah- men sind in Not- und Katastrophen- fällen, in denen bedrohliche Mengen Radioaktivität freigesetzt werden, möglich und notwendig zur Versor- gung von Strahlenverletzten?
Keine grundsätzlich neuen medizinischen Probleme
Das wichtigste Ergebnis dieser Fortbildungsveranstaltung sei vor- weggenommen: Die Behandlung von Strahlengeschädigten wirft kei- ne grundsätzlich neuen medizini- schen Probleme auf (Dr. med. Bern- hard Betz, Gesellschaft für Strahlen- und Umweltforschung, Neuher- berg).
Fortbildung auf diesem Gebiet bein- haltet daher in erster Linie notfall- medizinische Maßnahmen, wie sie auch bei anderen Arten von Verlet- zungen indiziert sind.
Hinzu kommen das Repetieren der Kenntnisse über ionisierende Strah- len, über die verschiedenen Strah- lenarten und deren Wirkungsweisen sowie Informationen über organisa- torische ärztliche Hilfsplanung und über die Grundzüge der staatlichen Katastrophenschutzplanung.
Der hypothetische Super-GAU Das Thema Reaktorunfall wurde im Rahmen eines zwölfteiligen Fortbil- dungsseminars „Notfall- und Kata- strophenmedizin 1979" in der Sani- tätsakademie der Bundeswehr in München behandelt.
Obwohl — einer amerikanischen Stu- die zufolge — die Wahrscheinlichkeit tödlicher Gefährdung der Bevölke-
rung durch einen nicht mehr be- herrschbaren Reaktorunfall derjeni- gen von Meteoriteneinschlägen gleichgesetzt wird, war eine hypo- thetische Katastrophe der Angel- punkt dieser Fortbildung.
Die technischen Vorgänge bei ei- nem nicht mehr beherrschbaren Re- aktorunfall demonstrierte Dr. Wer- ner Löster, Physiker der Gesell- schaft für Strahlen- und Umweltfor- schung in Neuherberg: Der Bruch einer Hauptkühlleitung wird als
„GAU" bezeichnet, als „größter Aus- legungsunfall". Für seine Beherr- schung muß entsprechende Vorsor- ge durch Notkühlung getroffen sein.
Darüber hinaus ist ein noch größerer
„Auslegungsunfall", der „Super- GAU" denkbar:
Angenommen, nicht nur die Kühlsy- steme sind zu Bruch, auch die Not- kühlung ist funktionsLintüchtig. (Die Hypothese des Super-GAUs geht da- von aus, es sei nur eine einzige Kühlleitung vorhanden; tatsächlich verfügen die Kernkraftwerke jedoch über vier Hauptleitungen.) Ohne Kühlmöglichkeit, in solch katastro- phaler Situation, würde sich der Re- aktorkern unaufhaltsam bis zu drei- tausend Grad aufheizen und schließ- lich schmelzen. Die Schmelze würde langsam alle Sicherheitshüllen durchdringen, dann mit Wasser in Kontakt kommen, einen Dampfüber- druck im Reaktorgebäude aufbauen, letztendlich den Container aufrei- ßen. Nicht durch eine Explosion, sondern innerhalb von Minuten wür- de die Radioaktivität aus dem Riß als Wolke entweichen. Der weitere Ab- lauf würde nunmehr vor allem von der Witterung abhängen, vorn Wind und von Niederschlägen.
Jedenfalls, es scheint ein kurzer Zeitraum zur Verfügung zu stehen, um die dringlichsten Maßnahmen des staatlichen Katastrophenschut- zes, beispielsweise Verkehrssper- ren, Evakuierungspläne für die Be- völkerung in der nächsten Umge- bung eines Kernkraftwerkes, zu rea- lisieren. Es soll von zwei bis zu 20 Stunden dauern, bis sich die Schmelze durchgefressen hätte und ein Riß im Container Radioaktivität nach außen entließe. (Wegen der in der Bundesrepublik strengeren Si- cherheitsvorkehrungen ist bei uns mit einem längeren Zeitraum zu rechnen als beispielsweise in den USA.)
Die Gefährdung
des medizinischen Hilfspersonals Bei der Abschätzung der Strahlen- gefährdung, die dem medizinischen Hilfspersonal droht, können die kon- ventionellen Unfälle in Reaktorbe- trieben ebenso außer acht bleiben wie direkte Einsätze im Zentrum ei- nes hypothetischen nicht be- herrschbaren Reaktorunfalls: Es
Ärztliche Hilfsmaßnahmen bei Reaktorunfällen
Eine Pilotveranstaltung zur Fortbildung:
Rettung von Strahlenverletzten
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 5. April 1979 961
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Hilfsmaßnahmen bei Reaktorunfällen
dürften für solche Aufgaben jeweils ausgebildete Fachleute zur Verfü- gung stehen. Im Falle einer nuklea- ren Katastrophe würde medizini- sches Hilfspersonal voraussichtlich am Rande oder außerhalb des mit Radionukliden kontaminierten Ge- bietes tätig werden. Seine Gefähr- dung bei der Versorgung Strahlen- verletzter stellte Dr. Karl Niklas, ebenfalls von der Gesellschaft für Strahlen- und Umweltforschung in Neuherberg, dar:
Drei Typen von Strahlenunfällen
Die Hilfskräfte würden es mit drei Typen von Strahlenunfällen zu tun haben:
I> mit Personen, die einer äußeren Ganz- oder Teilkörperbestrahlung mit penetrierenden Strahlen, zum Beispiel Gammastrahlen, ausgesetzt waren,
E> mit Personen, an denen radioak- tive Substanzen haften, die also oberflächen-kontaminiert sind, und 1> mit Personen, die Radionuklide inkorporiert (inhaliert, geschluckt oder durch die Haut, vor allem durch Wunden, aufgenommen) haben.
In der Realität dürften solche Schä- digungstypen vermischt vorkommen und möglicherweise durch zusätzli- che thermische und physikalische Verletzungen kompliziert sein.
Von Patienten, die einer äußeren Bestrahlung ausgesetzt waren, geht keine Gefährung ihrer Umgebung aus. Zum Vergleich: Der geröntgte Patient ist keine Strahlenquelle. Ei- ne Ausnahme ist lediglich die Be- strahlung mit Neutronen, die radio- aktiv machen können.
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Eine Gefährdung geht von ober- flächenkontaminierten Patienten aus. Die Hauptquelle der Aktivität ist jedoch beseitigt, sobald die Klei- dung abgelegt werden kann. Auf der Körperoberfläche weiterhin haften- de Radionuklide werden durch wie- derholtes intensives Waschen unterfließendem lauwarmen Wasser mit weicher Kunststoffbürste und milder Seife entfernt.
Bei dieser Art von Dekontaminie- rung bedarf das Hilfspersonal eines Inhalationsschutzes, für den Filter- geräte ausreichen dürften. In beson- deren Fällen können auch umluftun- abhängige Atemschutzgeräte erfor- derlich sein.
Außerdem ist eine Schutzkleidung notwendig — nicht gegen penetrie- rende Strahlen, sondern gegen die Kontaminierung der Haut des Hilfs- personals mit Radionukliden. Die vom Patienten nach diesen Maßnah- men ausgehende Strahlung einer Restkontamination kann, auch bei der anschließenden ärztlichen Ver- sorgung, meist vernachlässigt werden.
C) Die Gefährdung des Hilfsperso- nals durch Patienten mit inkorpo- rierten Radionukliden ist gering. Al- lerdings müssen alle Ausscheidun- gen der Patienten über längere Zeit wie radioaktive Substanzen behan- delt werden.
Im Prinzip handelt es sich um die gleichen Bedingungen wie bei der Strahlentherapie mit inkorporierten offenen Radionukliden.
Das „akute Strahlen-Syndrom"
Das „akute Strahlen-Syndrom" ist prognostisch präzise erfaßbar (Fliedner). Das Wissen über die Möglichkeiten seiner Behandlung stammt aus vier Quellen: Unfälle in Forschungsinstituten, klinischen Einrichtungen und Industriebetrie- ben; Atombombenunfall 1954 im Pa- zifik mit radioaktivem Niederschlag auf den Marshall-Inseln; Atombom- benexplosionen 1945 in Hiroshima und Nagasaki; therapeutische Ganz- und Teilkörperbestrahlung.
Prof. Fliedner gab einige prognosti- sche Anhaltspunkte: Einmalige Ganzkörperexpositionen mit Dosen von 3000 rad und mehr verlaufen in ein bis zwei Tagen, mit Dosen zwi- schen 500 bis 3000 rad in sieben bis
vierzehn Tagen tödlich. Bei 200 bis 500 rad ist die Erholung bei Ausnut- zung aller therapeutischen Chancen möglich, bei 100 bis 200 rad wahr- scheinlich und bis zu 100 rad sicher.
Es sei heute „keine Utopie" mehr, so Fliedner, sondern im Prinzip mög- lich, auch Patienten zu retten, deren
„akutes Strahlen-Syndrom" durch eine einmalige Ganzkörperbestrah- lung mit Dosen zwischen 800 und 1200 rad verursacht wurde. Es kom- me zwar zur Aplasie, aber dann zur Wiederansiedlung im Knochen- mark.
Er wies in diesem Zusammenhang darauf hin, daß derart hohe Strah- lendosen in den USA und in der Bundesrepublik Deutschland thera- peutisch angewendet werden, zum Beispiel bei Leukämiepatienten vor einer Knochenmarktransplantation.
Ärztliches Vorgehen:
Dekontamination und Dekorporation
Bei Strahlenunfällen dürften selten sogleich Informationen vorliegen über Strahlenart und Ausmaß der Exposition eines Verletzten.
Der erstversorgende Arzt ist daher zunächst auf Symptome und dann auf Labordaten angewiesen, um the- rapeutische Maßnahmen einleiten zu können.
I> Die erste Frage gilt dem Unfall- typ, da bei Oberflächenkontamina- tion die haftenden Radionuklide durch Entkleiden sowie Waschen und Duschen, solange Radioaktivi- tät gemessen wird, entfernt werden können.
> Bei Patienten mit peroral inkor- porierten Radionukliden, deren Auf- nahme nicht lange zurückliegt, ist eine Magenspülung angezeigt wie bei anderen Intoxikationen.
Zur Dekorporierung werden Chelat- bildner und orale Antidote zur Ver- hinderung der Resorption genutzt.
Allerdings muß dazu das inkorpo- rierte Radionuklid bekannt sein. >
962 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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Kaliumjodid-Tabletten auf Vorrat
Bei der Emission radioaktiver Sub- stanzen nach einem Reaktorunfall ist vor allem mit der Inkorporation von Radiojod zu rechnen. Bei einer frühzeitigen Sättigung der Schild- drüse mit Kaliumjodid kann aufge- nommenes Radiojod wieder mit dem Urin ausgeschieden werden. Günsti- genfalls sollen Folgeschäden durch Radiojodablagerungen in der Schilddrüse dadurch bis auf ein Pro- zent verringert werden können.
Wie Hans Storner, ein Beamter im Bayerischen Staatsministerium des Inneren, während des Fortbildungs- seminars in München erklärte, läuft die Vorratsbeschaffung von Kalium- jodid (Streifenpackungen zu je zehn Tabletten) zur Zeit überall in der Bundesrepublik an. Dieses Antidot soll vorsorglich an die Bevölkerung in der sogenannten Zentralzone ei- ner kerntechnischen Anlage (Radius von zwei Kilometern) verteilt wer- den.
Es soll außerdem im Umkreis von zwei bis fünf Kilometern in den Ge- meinden (Schulen, Krankenhäuser) und bei den Kreisverwaltungen im Umkreis von fünf bis zehn Kilome- tern bevorratet werden.
Prognostische Aussage innerhalb von Stunden
Sobald die Möglichkeiten zur De- kontamination und vorläufigen De- korporation ausgeschöpft sind, kann der erstversorgende Arzt die Höhe einer vermutlichen Belastung mit penetrierenden Strahlen fest- stellen. Die allgemeinen Symptome in den ersten 24 Stunden sind Übel- keit, Erbrechen (oft schon nach Minuten), Hautrötungen, Durchfäl- le, zentralnervöse Erscheinungen, Schock.
Aufgrund der Untersuchungsbefun- de und der Labordaten (vor allem Blutbild und Knochenmarkuntersu- chung) ist es innerhalb von Stunden nach einem Unfall möglich, eine prognostische Aussage zu machen.
Wenn ausschließlich penetrierende Strahlen eingewirkt haben, können alle Maßnahmen ohne überstürzte Eile in Angriff genommen werden. In diesen Fällen wird die Beratung mit einem regionalen Strahlenschutz- zentrum empfohlen.
Klinische Versorgung in Spezialabteilungen
Klinischer Versorgung bedürfen Strahlengeschädigte, die zusätzlich Verbrennungen oder Verletzungen erlitten haben. Patienten, bei denen in den ersten 24 Stunden nach ei- nem nuklearen Unfall Symptome des „akuten Strahlen-Syndroms"
auftreten, sollen in klinischen Spe- zialeinrichtungen versorgt werden.
Zur Aufnahme solcher Patienten steht vor allem die Berufsgenossen- schaftliche Unfallklinik Ludwigsha- fen am Rhein mit ihrer Spezialabtei- lung für schwere Verbrennungen zur Verfügung. Die in dieser Klinik tätigen Kollegen geben auch jeder- zeit Auskünfte.
Darüber hinaus haben sich, wie Prof. Fliedner mitteilte, zahlreiche Chefärzte von internistischen (onko- logischen, hämatologischen) und nuklearmedizinischen Kliniken und Abteilungen bereit erklärt, bei der Versorgung von Patienten mit „aku- tem Strahlen-Syndrom" mitzu- wirken.
Zur Zeit seien Listen über die zur Verfügung stehenden Betten in Vor- bereitung.
Ärztliche Resignation nicht gerechtfertigt
Die Referenten dieser Pilot-Veran- staltung in München haben deutlich gemacht: Ärztliche Resignation ist selbst angesichts eines hypotheti- schen Super-GAUs nicht gerechtfer- tigt; denn wie bei allen Notfällen — auch katastrophalen Ausmaßes — können ärztliche Hilfsmaßnahmen die gesundheitlichen Schäden ein- dämmen und Leben retten helfen.
R-H
AUS EUROPA
IRLAND
Gesetzentwurf zur Familienplanung
Gesundheitsminister Charles Haughey hat den erwarteten Ge- setzentwurf über die Familienpla- nung im Parlament eingebracht (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 3/1979, Seite 136).
Der Entwurf bringt zwei wesentli- che Neuerungen. Einmal soll das Gesundheitsministerium einen umfassenden , Beratungsdienst über die „natürliche" Familienpla- nung einrichten; darunter werden alle Methoden verstanden, die oh- ne Verwendung künstlicher emp- fängnisverhütender Mittel aus- kommen.
Hierfür kämen die Gesundheitsbe- hörden oder spezielle Beratungs- stellen in Frage.
Zum anderen sollen durch das Ge- setz Ärzte das Recht erhalten, künstliche empfängnisverhütende Mittel (zum Beispiel auch Kondo- me) zu verschreiben, allerdings nur dann, wenn solche Mittel für Zwecke der Familienplanung oder aus angemessenen medizinischen Gründen und „in angemessenen Umständen" gewünscht werden.
Diese vorgesehene Regelung und ihre Einschränkungen haben dem Gesetzentwurf bereits Kritik von ärztlicher Seite und spöttisches Gelächter von politischen Kom- mentatoren eingebracht. Der Vor- stand der lrish Medical Associa- tion hat sich fast einstimmig ge- gen die Verschreibungspflicht für empfängnisverhütende Mittel ge- wandt und den Minister aufgefor- dert, diesen Teil des Gesetzent- wurfes entsprechend zu ändern.
Die Entscheidung eines Patienten, empfängnisverhütende Mittel be- nutzen zu wollen, habe nur in den seltensten Fällen etwas mit medi- zinischen Gründen zu tun; man dürfe aber das Verschreibungs- recht der Ärzte nicht für andere Zwecke mißbrauchen. gb
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