Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die Betreuung des
mukoviszidose-kranken Kindes durch den Hausarzt
Die Mukoviszidose ist die häufigste erbliche Stoffwechselkrankheit der weißen Rasse. Sie manifestiert sich bereits im Kindesalter. Wir müssen mit einem Erkrankungsfall auf etwa 1500 bis 2000 Neugeborene unse- rer Bevölkerung rechnen. Das Krankheitsbild wird autosomal re- zessiv vererbt, das heißt daß die Eltern immer heterozygote,' klinisch gesunde Merkmalsträger sein müs- sen. Wenn in einer Familie ein Kind mit einer Mukoviszidose geboren wurde, ist bei jeder weiteren Schwangerschaft das Neugebore- ne mit 25prozentiger Wahrschein- lichkeit wiederum mukoviszidose- krank, in 50 Prozent der Schwan- gerschaften wird ein heterozygoter, klinisch gesunder Merkmalsträger geboren und in 25 Prozent ist das Kind phänotypisch und genoty- pisch gesund. Wir rechnen in unse- rer Bevölkerung mit einer Hetero- zytenhäufigkeit von etwa fünf Pro- zent. In etwa einer von 400 Ehen sind beide Eltern heterozygote Merkmalsträger. Sie wissen nichts
von dieser Eigenschaft, bis das er- ste Kind mit einer Mukoviszidose geboren wird.
Klinische Symptome
Die Erkrankung erfaßt die Drüsen der äußeren Sekretion und manife- stiert sich vor allem im Bereich der Luftwege, der Lungen und des Ver- dauungstraktes.
Meist tritt schon in den ersten Le- benswochen und -monaten chroni- scher Husten auf. Wenn er mit durchfälligen, übelriechenden und fettreichen Stühlen kombiniert ist und gleichzeitig noch eine Gedeih- störung besteht, ist schon von den anamnestischen Angaben der Mut- ter her das Vorliegen einer Muko- viszidose sehr wahrscheinlich. Im Säuglings- und Kleinkindesalter kommt bei mehr als 30 Prozent al- ler Patienten ein Analprolaps hin- zu. Findet er sich, so muß so lange an die Möglichkeit einer Mukoviszi-
dose gedacht werden, bis das Ge- genteil bewiesen ist. Immer, wenn auf Grund der anamnestischen Hinweise und der klinischen Mani- festationen die Verdachtsdiagnose einer Mukoviszidose diskutiert wer- den muß, ist sie schnellstens abzu- klären. Ohne Diagnose und die daraufhin notwendige Therapie kann es zu einer raschen Ver- schlechterung kommen. Das Voll- bild der Erkrankung, das sich schon Wochen, gelegentlich aber auch erst Jahre nach den Erst- symptomen ausprägen kann, ist charakterisiert durch folgende Symptome:
0 Allgemeine Dystrophie: Dabei besteht häufig ein starker Kontrast zwischen einem runden, oft rot- wangigen Gesicht und den muskel- und fettarmen dünnen Extremi- täten. Der Bauch ist in der Regel vorgewölbt, der Thorax als Aus- druck eines obstruktiven Emphy- sems faßförmig. Als Folge der chronischen respiratorischen In- suffizienz stellen sich Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger ein.
Gewicht und Größe bleiben gegen- über der Altersnorm weit zurück.
Ohne Therapie liegen sie meist un- terhalb der 25iger Perzentile, oft auch unter der zehner oder dreier Perzentile.
Pulmonale Symptome: Die Kin- der haben chronischen, oft pertus- siformen Husten. Der Husten kann sehr quälend sein und die Kinder nachts am Schlafen hindern.
Manchmal ist der Hustenreiz so stark, daß es zum Erbrechen Ulrich Stephan
Kinderklinik der Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor: Professor Dr. Adolf Windorfer)
Beim Vorliegen der klinischen Symptome Durchfall, chronischer Husten und Gedeihstörung im Säuglings- und Kindesalter muß an eine Mukoviszidose gedacht werden. Die Diagnose ist möglichst rasch durch die Untersuchung der Schweißelektrolytkonzentration zu klären. Die Therapie ist symptomatisch und polypragmatisch.
Sie richtet sich in erster Linie gegen die Verlegung der Bronchial- wege, gegen die Infektion der Luftwege sowie gegen die Verdau- ungsinsuffizienz.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 46 vom 11. November 1976 2935
Abbildung 1:
Vollbild der Mukoviszidose:
Rundes voll- wangiges Ge- sicht, tiefer Thorax, aufge- triebenes Ab- domen, dünne Extremitäten Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin Mukoviszidose
kommt. Die klinischen Symptome bei der Untersuchung der Lungen bestehen in häufig nachweisbaren bronchitischen oder auch pneumo- nischen Befunden. Röntgenolo- gisch entsprechen ihnen bei voll ausgeprägtem Krankheitsbild ver- mehrte bronchitische und peri- bronchitische Zeichnung, multiple pneumonische Infiltrationen, bei schweren Krankheitsbildern Bron- chiektasen und Atelektasen. Im Ver- lauf der Erkrankung kann es auch zum Spontanpneumotorax kom- men. Bei der Lungenfunktionsprü- fung finden sich Hinweise auf re- striktiv-obstruktive Ventilationsstö-
rungen.
Verdauungsorgane
Hierbei folgt einer primären Maldi- gestion infolge des Fehlens der
Pankreasenzyme eine Malabsorp- tion. Die Stühle sind — besonders auch durch die unzureichende Fettverdauung — massig, haben ei- nen Fettüberzug und riechen übel.
Durch die fehlende Fettverdauung und die sekundäre Malabsorption kommt es zu einer unzureichenden Versorgung mit Nahrungsstoffen, vor allen Dingen fehlt die Fettab- sorption. Dadurch werden auch die fettlöslichen Vitamine unzurei- chend aufgenommen.
Störungen der Schweißsekretion Der Schlüssel zur definitiven Dia- gnose liegt in einer echten Dyskri- nie der Schweißdrüsen. Neben an- deren Veränderungen sind vor al- len Dingen die Natrium- und Chlo- ridkonzentration im Schweiß deut- lich erhöht. Während normalerwei-
se die entsprechenden Konzentra- tionswerte um 20 mval Natrium und Chlorid pro Liter Schweiß liegen, übersteigen sie bei einer Mukovis- zidose 70 mval teilweise ganz er- heblich. Die entscheidende diagno- stische Maßnahme zum sicheren Nachweis der Mukoviszidose ist daher die Stimulation der Schweiß- drüsen mit Hilfe der Pilocarpin-lon- tophorese. Dabei wird an den Un- terarmen der so stimulierte Schweiß aufgefangen und titrime- trisch auf Chlorid- oder flammen- photometrisch auf Natriumkonzen- tration untersucht. Werte von über 70 mval pro Liter Schweiß sind be- weisend für eine Mukoviszidose.
Neben der ursprünglichen titrime- trischen beziehungsweise flam- menphotometrischen Bestimmung gibt es seit einiger Zeit eine Schnellmethode. Bei ihr wird der Überleitungswiderstand des Schweißes gemessen. Er hängt von der lonenkonzentration ab.
Diese Methode ist handlich und re- lativ schnell. Sie ist jedoch nicht ganz so zuverlässig wie die ur- sprünglich angegebene Methode.
Deshalb sollte man bei Kindern mit Diskrepanzen zwischen klinischen Befunden und den Ergebnissen der Schnellmethode unbedingt die Be- stimmung wiederholen oder besser die Originalmethode mit der flam- menphotometrischen Bestimmung des Natriums anwenden.
Pathophysiologisch ist für die an- gegebenen Symptome die patholo- gische Zusammensetzung des Se- krets der mukösen Drüsen verant- wortlich. Im Bronchialbaum kommt es zur Absonderung eines hochvi- kösen, eiweißreichen Sekrets. Es verlegt die kleineren Bronchialwe- ge und führt durch seinen hohen Eiweißgehalt fast gesetzmäßig zu einer bakteriellen Infektion und da- mit zur Entstehung einer Bronchi- tis, Peribronchitis, konsekutiv schließlich zur Bronchopneumonie, zu Bronchiektasen und Atelekta- sen. Im Bereich der Verdauungs- wege kommt es durch das zähe Sekret zu einer Verlegung der Aus- führungsgänge des Pankreas, was zu der früher üblichen Bezeich- nung der zystischen Pankreasfibro-
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se geführt hat. Darüber hinaus ist jedoch auch die Leber betroffen.
Hier kann sich im Laufe des Le- bens eine cholestatische Zirrhose entwickeln. Im Bereich der Sexual- organe liegt beim Mann fast immer eine Infertilität durch einen Defekt im Ductus deferens vor.
Eine Sonderform der Mukoviszido- se stellt der Mekoniumileus dar.
Hier handelt es sich um eine Verle- gung des Darms, die bereits intra- uterin durch das pechartig zähe Me- konium erfolgt und die normale Mekoniumentleerung verhindert. In den ersten Lebenstagen stellen sich bei derartigen Kindern alle Zeichen eines Darmverschlusses ein.
Therapie
Das Ergebnis der Behandlung ist abhängig
a) vom Zeitpunkt, zu dem diese Behandlung einsetzte
Abbildung 2: Ausgeprägte Röntgenveränderungen bei Mukoviszidose: Stark vermehrte streifig-strähnige Zeichnung, multiple bronchopneumonische Infil- trationen, Bronchiektasen
b) von der konsequenten Durch- führung der Therapie und
c) von dem natürlichen, individuell in der Schnelligkeit wechselnden, Ablauf der Erkrankung.
Die Therapie ist symptomatisch. Im Bereich der Luftwege versuchen wir, durch Bronchialdrainage und Vibrationsmassage das Sekret zu lockern, so daß es leichter abgehu- stet werden kann. Diese Bemühung wird unterstützt durch die Inhala- tion von mukolytisch wirkenden Substanzen, zum Beispiel N-Acetyl- Cystein 10prozentig. Wir empfehlen die Anwendung von Fluimucetil 10prozentig oder Mucolyticum Lap- pe 20prozentig, das Medikament muß 1:1 verdünnt werden. Auch Mi- stabronco hat sich uns gut be- währt. Neben der Physiotherapie mit Klopf- und Lagerungsdrainage sowie Aerosolbehandlung sollte beim älteren Kind eine aktive Atemgymnastik stehen, sämtliche Leibesübungen, die mit kräftigen Bewegungen und Erschütterungen des Kopfes einhergehen, dienen
ebenfalls der Lockerung und dem besseren Aushusten des Sekrets.
Unterstützend kann eine Aerosol- therapie mit lokal wirksamen Anti- biotika wirken, wenn gleichzeitig eine systemische Antibiotikathera- pie durchgeführt wird. Eine derarti- ge systemische Antibiotikatherapie muß sich in erster Linie gegen die fast gesetzmäßig irgendwann im Laufe der Erkrankung erfolgende Besiedlung mit Staphylococcus au- reus richten und also staphylokok- kenwirksame Antibiotika umfassen.
Bei uns hat sich in der letzten Zeit das Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Bactrium, Eusaprim, Omsat) be- währt.
In der letzten Zeit scheinen sich gute Erfolge abzuzeichnen bei ei- nem relativ neuen, oral anzuwen- denden Acetyl-Cystein-Präparat, dem Fluimucil. Es handelt sich um ein Granulat, das wir bei Kindern in einer Dosierung von dreimal täg- lich einem Beutel zu je 100 mg ver- ordnen. Obwohl es für eine ab- schließende Beurteilung der Wir-
kung dieses Medikaments sicher- lich noch zu früh ist, können wir auf Grund eigener Erfahrungen bei 40 Kindern sagen, daß es in den meisten Fällen zu einer deutlichen Verflüssigung des Sekrets führte, das dann leichter abgehustet wer- den konnte.
Die Therapie der abdominellen Komplikationen ist weniger proble- matisch. Einmal besteht sie in der Verabreichung einer Diät, die be- sonders eiweiß- und kochsalzreich und fettarm sein soll. Die Fette sind zum Teil durch mittelkettige Triglyzeride zu ersetzen. Fettlösli- che Vitamine sollen in der doppel- ten bis dreifachen Dosis des nor- malen Bedarfs zugeführt werden.
Darüber hinaus ist eine Ferment- substitution notwendig, um die feh- lenden Pankreasenzyme zu erset- zen. Überdosierung der Pankreas- enzympräparate kann zu kolikarti- gen Leibschmerzen führen.
Wegen der hohen Kochsalzverluste durch die Schweißabsonderung
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Rektale Manifestation der Myelofibrose
Typisch für Myelofibrose oder Osteomyelosklerose ist die Trias:
Markfibrose, Milztumor und leuk- ämische Blutbildveränderung. Sie ist eine Knochenmarkserkrankung, bei der die Hämatopoese kompen- satorisch in extramedulläre Zentren verlagert wird. In über 50 Prozent finden sich hierbei röntgenologisch Skelettveränderungen. Die Verfas- ser beobachteten bei einer 63jähri- gen mit Hepatosplenomegalie Durchfälle und massiv schwarze schleimige Stühle. Beim Kontrast- einlauf fand sich eine zehn Zenti- meter lange Rektumstenose, und die Knochenbiopsie ergab eine Hy- poplasie des blutbildenden Gewe- bes vor allen Dingen der Myelo- und Megakariopoese sowie eine Mark- fibrose. Nach Milzexstirpation ver- schlechterte sich der Allgemeinzu- stand, es trat eine Verbrauchskoa- gulopathie ein und Exitus im Schock. Todesursache war eine Pneumonie bei Osteomyelofibrose
Von 219 Patienten mit resezierba- ren Lungentumoren (124 Squamo- sazell-, 46 Adeno-, 49 anaplasti- sche Karzinome) wurden 142 lob- ektomiert und 77 pneumektomiert.
Analyse der Fünfjahresüberlebens- rate im Hinblick auf Tumorausbrei- tung, histologischen Typ und The- rapie: 125 wurden nachbestrahlt (Hilus, Mediastinum, Supraklaviku- larregion) mit der mittleren Tumor- dosis von 4400 rad (800 rad/Woche und 200 rad/Sitzung); 54 Patienten überlebten fünf Jahre, von den lob- und pneumektomierten je ein Vier- tel; von den allein chirurgisch Be- handelten überlebten 16 Prozent fünf Jahre, von den Nachbestrahl- ten dagegen 31 Prozent. Während bei Kranken ohne Lymphknoten- metastasen die Fünfjahresüberle-
mit schwerem akuten Blasten- schub, wobei unter anderem eine schwere Fibrose von Submukosa und Subserosa des gesamten Gastrointestinaltraktes, besonders von Magen und Rektum, bestand.
Die hypertrophierte Muskulatur und stark sklerosierte Serosa und Sub- mukosa waren von atypischen Blutbildungszellen und Histiozyten infiltriert. In den oberen Schleim- hautschichten fanden sich massive vorwiegend plasmazelluläre Infil- trate. Solche Veränderungen am Magen können röntgenologisch Ähnlichkeit mit der Linitis plastica und am übrigen Gastrointestinal- trakt mit Veränderungen wie bei Morbus Crohn haben. Pz
Hartweg, H., Schwegler, N.:
Röntgenologischer Beitrag zur rektalen Ma- nifestation der Myelofibrose
Fortschr. Röntgenstr. 122 (1975) 445-448 Prof. Dr. H. Hartweg, Universitätsinstitut für medizinische Radiologie, Kantonsspital Ba- sel, CH-4004 Basel
bensrate durch Nachbestrahlung nicht wesentlich gesteigert werden konnte (27 gegenüber 22 Prozent), hatten diejenigen mit Hilus- und Mediastinalmetastasen unabhängig vom histologischen Typ durch Nachbestrahlung eine wesentlich erhöhte Fünfjahresüberlebensrate (35 gegenüber drei Prozent). Vor- teilhaft war es, die makroskopisch tumorbefallenen Lymphknoten mit- zuresezieren. Pz
Green, N., Kurohara, S. S., George III, F. W., Crews Jr., Q. E.:
Postresection Irradiation for Primary Luna Cancer
Radiology 116 (1975) 405-407 Division of Radiation Therapy Hospital of the Good Samaritan 1212 Shatto St.
Los Angeles, Calif. 90 017
müssen die Kinder vor allem im heißen Sommer eine kräftig gesal- zene Nahrung erhalten.
Unter dieser Therapie gelang es, die Lebenserwartung der Patienten ganz entscheidend zu bessern, so daß jetzt mehr und mehr unserer kindlichen Patienten das Erwach- senenalter in einem zufriedenstel- lenden Zustand erreichen.
Wir hoffen, die Prognose der Er- krankung in Zukunft noch weiter bessern zu können, da mit dem BM-Test Meconium erstmals ein Screeningverfahren vorliegt, mit dem die Erkrankung bei etwa 85 Prozent der befallenen Kinder be- reits im Neugeborenenalter dia- gnostiziert werden kann. Mit Hilfe eines einfachen Streifentests erfaßt man den bei der Mukoviszidose in etwa 85 Prozent der Fälle erhöhten Albumingehalt des Mekoniums. Die durch das Screening gestellte Ver- dachtsdiagnose muß dann in je- dem Falle durch die definitive Dia- gnose mit Hilfe der Schweißelek- trolytuntersuchung überprüft wer- den. Der Test ist seit 1973 im Han- del. 1975 ist er in Nordrhein-West- falen, dem ersten Land, das ihn für die breite Anwendung empfohlen hat, bereits bei 73 Prozent aller Neugeborenen durchgeführt wor- den. Im neuen, für die gesamte Bundesrepublik gültigen, Vorsorge- untersuchungsheft für Kinder wird generell nach diesem Test gefragt werden, so daß er dann wohl in ab- sehbarer Zeit auch in den meisten Fällen vorgenommen werden wird.
Literatur
(1) Bender, S. W., Stephan, U.: Mucovisci- dose-Cystische Fibrose, Ein Leitfaden, Mannheimer Großdruckerei 1970 —(2) Gib- son, L. E., Cooke, R. E.: Test for concen- tration of electrolytes in sweat and cystic fibrosis of the pancreas using pilocarpine by iontophoresis. Pediatr. 23 (1959) 545 — (3) Herold, W.: Schweißwiderstandsmes- sung bei Mucoviscidose mit einer einfa- chen Capillarsonde. Mschr. f. Kinderheil- kunde. 117 (1969) 626 — (4) Stephan, U., Busch, E. W., Kollberg, H., Hellsing, K.:
Cystic Fibrosis Detection by Means of a Test-Strip. Pediatr. 55 (1975) 35
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. U. Stephan Loschgestraße 15
8520 Erlangen
Postoperative Nachbestrahlung primärer Lungenkarzinome
FÜR SIE GELESEN Mukoviszidose
2938 Heft 46 vom 11. November 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
