Archiv "Palliativmedizin: Junge Disziplin mit großem Potenzial" (20.04.2007)

A1066 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 16⏐⏐20. April 2007

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igel Hartley, Leiter des Crea- tive Living Centre des St Christopher’s Hospice in London, beschreitet unkonventionelle Wege in der psychosozialen Betreuung von schwerstkranken Patienten. Da- von berichtete er beim ersten Ger- man Day at St Christopher’s Hos- pice Ende März in London: Fünf junge, an Krebs erkrankte Frauen unterhielten sich über den Verlust ihres einst attraktiven Äußeren. Sie litten unter anderem an Haarausfall und Gewichtszunahme beziehungs- weise -abnahme, was dazu führte, dass sie sich als wertlos und isoliert empfanden. Hartley setzte sich dar- aufhin mit der Londoner Fashion Academy in Verbindung. Studenten der Hochschule entwarfen gemein- sam mit den Patientinnen Kleider, die diese in einer aufwendig gestal- teten Modenschau den anderen Pati- entinnen und Patienten des Hospi- zes sowie dem Klinikpersonal vor- führten. Den – inzwischen verstor- benen – Frauen habe dieses Projekt

noch einmal Lebensmut und neues Selbstbewusstsein vermittelt. Das ganze Projekt wurde gefilmt, die DVD auf der Tagung vorgeführt.

Die deutschen Palliativmediziner und Hospizmitarbeiter, die sich über die Arbeit ihrer britischen Kollegen informierten, zeigten sich beein- druckt. So ein Projekt sei doch si- cher sehr teuer gewesen, fragte schließlich ein Tagungsteilnehmer.

„Die ganze Aktion hat nicht mehr als 150 englische Pfund, also knapp 300 Euro gekostet, die durch Spen- den aufgebracht wurden. Es ist kei- ne geniale, sondern eine sehr einfa- che Idee gewesen“, sagte Hartley.

Zu den Angeboten des Creative Liv- ing Centres für die stationären, aber auch ambulanten Patienten und ihre Angehörigen gehören verschie- dene künstlerisch-kreative Aktio- nen, aber auch das, was man häufig unter Wellness-Angeboten versteht,

wie zum Beispiel Aromatherapie oder Massagen sowie „soziale, spi- rituelle und emotionale Unterstüt- zung“.

Die Gründerin des Hauses, Cice- ly Saunders, wusste, dass es nicht reicht, bei Patienten in ihren letzten Lebensstadien allein Schmerzen und Symptome zu lindern. Doch sie wusste auch, dass ohne eine effekti- ve Schmerzbekämpfung eine mo- derne Palliativbetreuung nicht mög- lich ist. Nicht zuletzt deshalb be- zeichnen sie ihre Bewunderer auch heute noch, zwei Jahre nach ihrem Tod, als eine der Pioniere der Medi- zin des 20. Jahrhunderts.

Ihre ersten Erfahrungen machte Saunders im Zweiten Weltkrieg. Als Krankenschwester erlebte sie in den Lazaretten, dass das Personal den sterbenden Soldaten nichts außer menschlicher Zuwendung geben konnte. Nach dem Krieg ließ sie sich als Sozialfürsorgerin ausbilden.

Nachts arbeitete sie als Sterbebe- gleiterin in Londoner Krankenhäu- PALLIATIVMEDIZIN

Junge Disziplin mit großem Potenzial

Deutsche Palliativmediziner und Mitarbeiter von Hospizen informierten sich im Londoner St Christopher’s Hospice über die Arbeit ihrer britischen Kollegen. Die Anfänge der Hospizbewegung stehen im Mittelpunkt des ersten Beitrages einer neuen Artikelserie.

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Cicely Saunders gründete vor 40 Jahren im Londoner Stadtteil Sydenham das St Christopher’s Hospice

Weitere Informationen: www.dgpalliativmedizin.de;

www.stchristophers.org.uk

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Foto:St Christopher’s Hospice

A1068 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 16⏐⏐20. April 2007 sern. Dort diskutierte sie mit einem

ihrer Patienten, einem polnisch-jü- dischen Emigranten namens David Tasma, die Idee eines Heims, in dem Menschen fern des Krankenhausbe- triebs sterben könnten. Tasma hin- terließ ihr 500 Pfund Sterling für ein Fenster, „um welches das Heim entstehen soll“. Saunders studierte schließlich Medizin, sie wollte den damals gängigen „Mythos“ von Morphium als einer „medizinisch unbrauchbaren Droge“ widerlegen.

Sie wies im Jahr 1962 nach, dass Pa- tienten bei geeigneter Dosierung ein normales Leben führen können und dass es bei richtiger Verwendung keine Suchtprobleme gibt. (1)

Saunders stellte damit zum ersten Mal das Prinzip der Palliativmedi- zin auf eine wissenschaftliche Grundlage und kam zu der Schluss- folgerung, dass der ideale Ort für ein ganzheitliches Konzept mit medizi- nischer, sozialer und spiritueller Be- treuung ein unabhängiges Hospiz sei. Schon während ihrer For- schungszeit begann sie rund um das von Tasma hinterlassene „Fenster“

im Londoner Stadtteil Sydenham, das Hospiz zu bauen. Das hieß zunächst Geld sammeln, Förderer suchen und Lobbyarbeit leisten. Vor 40 Jahren, im Jahr 1967, eröffnete sie dann das St Christopher’s Hos- pice, das bis heute auf Spenden und ehrenamtliche Mithilfe angewiesen ist. Die Mittel stammen nach eige- nen Angaben zu 37 Prozent aus staatlichen Zuschüssen (National Health Service, NHS), zu 31 Pro- zent aus Nachlässen, zu 21 Prozent aus Spenden, zu drei Prozent aus Verkaufserlösen der St Christopher’s Läden und zu acht Prozent aus weiteren Quellen.

Es dauerte bis in die 80er-Jahre, bis Saunders weltweite Anerken- nung fand. Das St Christopher’s Hospice war inzwischen zum Mo- dell geworden, nicht nur für viele unabhängige Hospize, die in Groß- britannien gegründet wurden, son-

dern auch für eine ambulante pallia- tivmedizinische Betreuung. Zahl- reiche Gemeinden in Großbritanni- en bildeten Gruppen, die entschlos- sen waren, die Mittel zum Aufbau ihrer eigenen Stationen aufzubrin- gen und diese mit Personal auszu- statten. Auch einige NHS-Einrich- tungen kamen zu dem Schluss, dass es hilfreich wäre, sterbenskranken Patienten weitab von der Geschäf- tigkeit und den vorrangigen An- sprüchen akut Kranker in den allge- meinen Stationen gerecht zu wer- den. So wurden Palliativstationen innerhalb der allgemeinen Kranken- häuser vom NHS finanziert, in der Regel aber vergab man Zuschüsse an örtliche, durch Spenden finan-

zierte Hospize als Beteiligung an den laufenden Betriebsausgaben. (2)

In Deutschland ging es unterdes- sen langsamer voran. So gab es An- fang der 90er-Jahre je etwa ein Dutzend Hospize und Palliativsta- tionen. Inzwischen existieren nach Angaben von Dr. med. Claudia Bau- sewein, München, aber immerhin rund 1 300 ambulante Hospizdienste, 139 stationäre Hospize und 142 Palliativstationen. Im Gegensatz zu Großbritannien werde in Deutsch- land zwischen Palliativstationen und Hospizen nach wie vor unterschie- den, sagte Prof. Dr. med. Lukas Radbruch, Aachen. In Deutschland ist ein Hospiz eine Pflegeeinrich- tung, die in der Regel über eine ei-

Der ideale Ort für ein ganzheitliches Konzept,

mit medizinischer, sozialer und spiritueller Betreuung sei ein Hospiz.

Foto:epd

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gene Organisationsstruktur verfügt und pflegerisch geleitet wird. Die Patienten werden palliativpflege- risch, psychosozial und spirituell betreut. Niedergelassene Ärzte sind für die medizinische Betreuung, Schmerztherapie und Symptom- kontrolle zuständig. Aufgenommen werden schwerstkranke Menschen mit unheilbaren und fortschreiten- den Erkrankungen, bei denen eine stationäre Behandlung im Kranken- haus nicht nötig und eine ambulante Betreuung nicht möglich ist. Pallia- tivstationen sind dagegen eigen- ständige, an ein Krankenhaus ange- bundene oder integrierte Stationen unter ärztlicher Leitung. Die Liege- dauer beträgt im Durchschnitt zwei Wochen. Der Behandlungsansatz ist ganzheitlich mit dem Ziel einer möglichst raschen Schmerz- und Symptomlinderung (dazu DÄ, Heft 38/2004).

„Beste medizinische Praxis“ war auch die Parole von Saunders. Doch von Anfang an war ihr klar, dass ei- ne häusliche Betreuung als Ergän- zung zur stationären Pflege notwen- dig war, besonders dann, wenn das Hospiz als Ausgangspunkt für eine umfassende Palliativbetreuung ge- sehen werden sollte. Die Tages- betreuung war ein wichtiger Stütz- pfeiler, ebenso die Beschäftigung von qualifiziertem Klinikpersonal.

Alle Schwestern und Pfleger müs- sen nach Angaben des St Christo- pher’s Hospice einen Grundkurs in palliativer Pflege belegen. Selbst die Pflegehelfer erwerben eine spe- zielle Qualifikation. Weitere Fach- kräfte, die das System der ganzheit- lichen Betreuung sicherstellen sol- len, sind Psychologen, Physiothera-

peuten und vor allem auch ein Netz von ehrenamtlichen Mitarbeitern.

In Deutschland seien die Pal- liativstationen grundsätzlich ähn- lich organisiert, sagte Radbruch.

Dennoch gebe es Unterschiede. Vor allem die palliative ambulante Ver- sorgung lasse noch deutlich zu wün- schen übrig. Deshalb wurde vor Kurzem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ein Ver- tragsentwurf zur palliativmedizini- schen Versorgung entwickelt. Der auf der Grundlage von § 73 c SGB V ausgearbeitete Vertragsentwurf zielt auf eine Verbesserung der ambulan-

ten Palliativversorgung schwerst- kranker Patienten in der letzten Le- bensphase ab. Nach den Vorstellun- gen der KBV koordiniert der behan- delnde Vertragsarzt die Basisversor- gung. Darüber hinaus hilft er, falls erforderlich, bei der Vermittlung von ambulanten Hospizdiensten, Pfle- gediensten oder Physiotherapeuten.

Der Vertragsarzt kooperiert mit ei- nem qualifizierten Palliativarzt, der ihn unter anderem in Fragen der Schmerztherapie berät und 24 Stun- den rufbereit ist (dazu DÄ, Heft 34–

35/2006).

In St Christopher’s versorgen fünf Teams von speziell ausgebilde- ten Krankenschwestern (Clinical Nurse Specialists) zurzeit rund 500 Patienten zu Hause; sie stellen einen 24-Stunden-Service sieben Tage die

Woche zur Verfügung. Die Schwes- tern arbeiten eng mit den Hausärz- ten und anderen Diensten zusam- men. Insgesamt gibt es in Großbri- tannien rund 450 professionelle Hospizdienste, die häufig auch Ta- geseinrichtungen anbieten. So kön- nen ambulante Patienten auch einen Tag in der Woche in St Christo- pher’s verbringen. Sie erhalten dort spezielle Therapien und besuchen das Creative Living Centre. „Für viele Patienten ist dies die einzige Möglichkeit, mal außer Haus zu kommen. Und für die Angehörigen bedeutet dies auch eine nicht zu un-

terschätzende Entlastung“, berich- tete eine Krankenschwester.

Da bisher immer noch zu wenig über die Bedürfnisse von Sterben- den und schwer Kranken bekannt sei, müsse auch der Forschung ein großer Stellenwert zukommen, for- dern britische und deutsche Palliativmediziner gleichermaßen.

„Wir brauchen eine ethisch vertret- bare Forschung, die uns hilft zu ver- stehen, was in diesen Patienten vor- geht. Menschen wollen leben, sie wollen eine medizinische Behand- lung, aber sie wollen keine Behand- lung, die sie unnütz belastet und ih- re Leiden unnötig verlängert. Wir müssen uns deshalb mit neuen Be- handlungsansätzen befassen, die diesen Patienten die Lebensqualität möglichst lange erhält, und zum Beispiel prüfen, ob neu entwickelte Chemotherapeutika und andere tu- morspezifische Medikamente in der letzten Lebensphase hilfreich sein können“, sagte Prof. Dr. med. Fried- mann Nauck, Göttingen (3).

Dennoch stünde gerade die Pal- liativmedizin bei der klinischen Forschung auch vor Problemen, be- richtete Radbruch. So sei oft die An- zahl der Patienten zu klein, bei mul- timorbiden Patienten könne häufig kein informed consent eingeholt werden. Radbruch forderte unter an- derem eine gute Transparenz und ei-

DIE SERIE PALLIATIVMEDIZIN

Mit diesem Beitrag startet das Deutsche Ärzte- blatt – unter anderem auf Initiative des Präsiden- ten der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Jörg- Dietrich Hoppe – eine Serie zum Thema Palliativ- medizin. In dieser Serie sollen medizinische, aber auch ethische und politische Themen behandelt werden. Weitere geplante Beiträge sind unter an- derem: Palliativmedizin gestern und heute – eine historische Betrachtung, Die Rolle der Pflege, Pal- liativmedizin als Bestandteil der Allgemeinmedi-

zin, Der Stellenwert tumorspezifischer Therapien bei Palliativpatienten zur Symptomkontrolle, The- rapiesicherheit in der Palliativmedizin, Kommuni- kation am Lebensende, Die Finanzierung der Pal- liativmedizin. Zusätzlich zu dieser Serie wird ein Internetdossier eingerichtet. Bereits in Heft 5/2007 ist ein cme-Beitrag „Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation“ von Katri Elina Clemens und Eberhard Klaschik er- schienen.

Das Versorgungskonzept der KBV zielt auf eine

Verbesserung der ambulanten Palliativversorgung

schwerstkranker Patienten.

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nen verantwortlichen Mitarbeiter für jedes Projekt. Bei bestimmten Forschungsvorhaben, wie zum Bei- spiel „Der Wunsch zu sterben – Mo- tivation und Erwartungen gegen- über dem Klinikpersonal“ sei eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten, Theologen, Ethikern, Psychologen und Pflegepersonal unerlässlich.

Defizite verzeichnet Nauck im Bereich der Aus-, Weiter- und Fort- bildung in der Palliativmedizin. So sei die Ausbildung der Studierenden nach wie vor nicht ausreichend. Ge- genwärtig gibt es in Deutschland fünf Lehrstühle für Palliativmedi- zin, und zwar in Köln, Bonn, Aa- chen, München; und seit dem 1. Ok- tober bekleidet Nauck den Lehr- stuhl für Palliativmedizin in Göttin- gen, wo die Deutsche Krebshilfe ei- ne Stiftungsprofessur eingerichtet hat.

Nauck bedauerte, dass häufig auch das Pflegepersonal und andere Be- rufsgruppen nicht genügend in Pal- liativversorgung fortgebildet wür- den. Doch es gibt auch Lichtblicke:

Immerhin ist die Palliativmedizin inzwischen in die Approbationsord- nung aufgenommen worden, wenn auch nur als fakultatives Fach. Im Jahr 2003 hat die Bundesärztekam- mer die Palliativmedizin als eigen- ständige Zusatzqualifikation aner- kannt.

In Großbritannien wurde bereits vor 20 Jahren der Facharzt für Pal- liativmedizin eingeführt. So bieten seit 1987 die einflussreichen Royal Colleges, allen voran das Royal Col- lege of Physicians, eine Facharztan- erkennung an. Das Education Centre von St Christopher’s wurde bisher von 3 000 „Studenten“ besucht – darunter 400 aus dem Ausland. An- geboten werden unter anderem 70 Kurzkurse im Jahr sowie in Zusam- menarbeit mit dem Londoner King’s College ein Master-Studiengang.

Einig ist man sich diesseits und jenseits des Ärmelkanals in der Ab- lehnung des ärztlich assistierten Suizids, wenn es auch in beiden Ländern immer wieder Bestrebun- gen zu einer Zulassung aktiver Eu- thanasie gibt. Doch Saunders kämpfte gegen „diese leidigen Leu- te“, die Euthanasie nach niederlän- dischem Vorbild in Großbritannien

einrichten wollten (1). Und die Hos- pizbewegung in Großbritannien hat ihren Standpunkt immer deutlich gemacht: „Das medizinische Perso- nal lindert Schmerzen, verzichtet aber auf heroische Maßnahmen in dem Bewusstsein, dass Sedierung oder das Entfernen von lebenserhal- tendem Gerät bedeuten kann, Leben nicht um jeden Preis zu erhalten: Je- doch würde man nie wissentlich und absichtlich das Lebensende schnel- ler herbeiführen.“ (2)

Nach Ansicht von Prof. Dr. med.

Gian Domenico Borasio, München, ist es sicher so, dass die Angst, dass mit einem am Lebensende etwas ge- macht wird, was man selbst nicht will und nicht verhindern kann, Menschen dazu bringen könne, zu sagen: „Wenn meine Patientenver- fügung nicht beachtet wird, dann möchte ich die ultimative Kontrolle über meinen Tod haben.“ Der Re- spekt vor der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen und eine flä- chendeckende Bereitstellung von palliativmedizinischer und hospizli- cher Versorgung seien jedoch wich- tige Voraussetzungen dafür, dass das Verbot der Tötung auf Verlangen

auch in Zukunft eine breite Akzep- tanz finde, hatte Borasio vor Kur- zem im DÄ-Interview betont (Heft 5/2007).

Und dazu sollte auch in Deutsch- land langfristig die Unterscheidung zwischen Hospizen und Palliativ- stationen aufgegeben werden. Au- ßerdem müssten die ambulanten Dienste sowie die Unterstützungs- dienste im Krankenhaus ausgebaut werden. Sinnvoll wäre es schließ- lich, wenn auch in Deutschland die Palliativmedizin eine eigene Facharztdisziplin würde, resümierte Bausewein die Tagung. I Gisela Klinkhammer

LITERATUR:

1. Luyken R: Morphium und Nächstenliebe.

www.zeus.zeit.de/text/2003/16/P-Cicely_

Saunders.

2. Ford G: Entstehungsgeschichte und Ent- wicklung der Palliativbetreuung im Vereinig- ten Königreich (www.fes.de/fulltext/asfo/

00231003.htm).

3. Niemann H (pid): Göttinger Pioniere. Nieder- sächsisches Ärzteblatt 2007; 80: 22-3.

Ein Dossier für Palliativmedizin im Internet:

www.aerzteblatt.de/dossiers/palliativ

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Die Patienten in Hospizen und Palliativstationen, wie hier im St Chris- topher’s Hospice, erhalten auch so- ziale, emotionale und spirituelle Betreuung.

Foto:St Christopher’s Hospice