An den Südtiroler Sanitätsbetrieb

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Firmenbezeichnung: Sanitätsbetrieb der Autonomen Provinz Bozen Sparkassenstraße 4 | 39100 Bozen Steuernummer/MwSt.-Nr. 00773750211

Ragione soc.: Azienda Sanitaria della Provincia Autonoma di Bolzano via Cassa di Risparmio, 4 | 39100 Bolzano

Cod. fisc./P. IVA 00773750211

An den Südtiroler Sanitätsbetrieb All’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige

Zu Händen der Datenschutzsteuerungsgruppe All’attenzione della Cabina di Regia Privacy Sparkassenstrasse,4 -Bozen Via Cassa di Risparmio,4 -Bolzano

privacy@sabes.it privacy@sabes.it

GELTENDMACHUNG DER RECHTE IM ZUSAMMENHANG MIT DEM SCHUTZ

PERSONENBEZOGENER DATEN

ESERCIZIO DI DIRITTI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Der/die Unterfertigte

_______________________________________

geboren in ______________________________

am ____________________,

Erkennungsdokument _____________________

Nr._____________________

ausgestellt von __________________________, übt mit diesem Antrag die folgenden Rechte gemäß Art. 15-22 der EU Verordnung Nr.

2016/679 aus:

Il/La sottoscritto/a

_______________________________________

nato/a a ________________________________

il ______________________,

documento di riconoscimento _______________

n. ____________________

rilasciato da ____________________________, esercita con la presente richiesta i seguenti diritti di cui agli artt. 15-22 del Regolamento (UE) 2016/679:

Dieser Antrag betrifft (Angabe der

personenbezogenen Daten, der Datenkategorien oder der Verarbeitungen, auf die Bezug

genommen wird):

la presente richiesta riguarda (indicare i dati personali, le categorie di dati o il trattamento cui si fa riferimento):

____________________________________________

1 Auskunft zu personenbezogenen Daten (Art.

15 der EU Verordnung Nr. 2016/679 -GDPR-) 1 Accesso ai dati personali (art. 15 del Regolamento UE 2016/679 -GDPR-) Der/die Unterfertigte (kreuzen Sie nur die

Kästchen an, die Sie interessieren) Il/La sottoscritto/a (barrare solo le caselle che interessano):

ersucht um Bestätigung, dass die ihn/sie betreffenden personenbezogenen Daten verarbeitet werden oder nicht;

chiede conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo/la riguardano;

____________________________________________

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Cod. fisc./P. IVA 00773750211

im Falle einer Bestätigung, ersucht er/sie um eine Kopie der spezifischen Informationen zur Datenverarbeitung;

in caso di conferma, chiede di ottenere copia delle specifiche informazioni sul trattamento dei dati;

im Falle einer Bestätigung, ersucht er/sie um eine Kopie der personenbezogenen Daten;

in caso di conferma, chiede di ottenere una copia dei dati personali stessi;

ersucht er/sie alle in den Buchstaben a) bis h) des Art. 15, Absatz 1 des GDPR

vorgesehenen Informationen zu erhalten, falls diese nicht bereits in den vom Sanitätsbetrieb gelieferten Informationen enthalten sind.

di avere tutte le informazioni previste alle lettere da a) a h) dell’art. 15, paragrafo 1, del GDPR, qualora non già riportate nelle informazioni rilasciate dall’Azienda.

2 Antrag auf Datenbearbeitung 2 Richiesta di intervento sui dati Der/die Unterfertigte beantragt hiermit, dass

folgende Vorgänge durchgeführt werden (kreuzen Sie nur die Kästchen an, die Sie interessieren):

Il/La sottoscritto/a chiede di effettuare le seguenti operazioni (barrare solo le caselle che interessano):

Korrektur und/oder Berichtigung der Daten

(Art. 16 der EU Verordnung Nr. 2016/679); rettificazione e/o aggiornamento dei dati (art. 16 del Regolamento (UE) 2016/679);

Löschung der Daten (Art. 17, Paragraph 1, des GDPR), aus folgenden Gründen (bitte angeben):

cancellazione dei dati (art. 17, paragrafo 1, del GDPR), per i seguenti motivi (specificare quali):

a) ___________________________________; a) ___________________________________;

b) ___________________________________; b) ___________________________________;

c) ___________________________________; c) ___________________________________;

Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18) aus folgenden Gründen (kreuzen Sie nur die Kästchen an, die Sie interessieren)

limitazione del trattamento (art. 18) per i seguenti motivi (barrare le caselle che interessano):

a) bestreitet die Richtigkeit der personenbezogenen Daten;

a) contesta l’esattezza dei dati personali;

b) die Verarbeitung ist unrechtmäßig; b) il trattamento dei dati è illecito;

c) die Daten sind für die betroffene Person für die Feststellung, Ausübung oder Verteidigung eines Rechts vor Gericht erforderlich;

c) i dati sono necessari all’interessato per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria;

3 Widerspruch gegen die Verarbeitung (Art. 21,

Absatz 1 des GDPR) 3 Opposizione al trattamento -(art. 21, paragrafo 1 del GDPR)

Der/die Unterfertigte, widerspricht der Verarbeitung seiner/ihrer

personenbezogenen Daten gemäß Art. 6 Absatz 1 Buchstabe e) oder f), die sich auf seine/ihre besondere Situation beziehen (bitte angeben) aus folgenden Gründen:

Il/La sottoscritto/a si oppone al trattamento dei suoi dati personali ai sensi dell’art. 6, paragrafo 1, lettera e) o lettera f), per i seguenti motivi legati alla sua situazione particolare (specificare):

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ersucht, gemäß Artikel 12, Absatz 4 des GDPR spätestens innerhalb eines Monats nach Erhalt dieses Antrags über alle Gründe informiert zu werden, die den Rechtsinhaber daran hindern, die angeforderten

Informationen zur Verfügung zu stellen oder die angeforderten Maßnahmen

durchzuführen.

chiede di essere informato/a, ai sensi dell’art. 12, paragrafo 4 del GDPR, al più tardi entro un mese dal ricevimento della presente richiesta, degli eventuali motivi che impediscono al titolare di fornire le

informazioni o svolgere le operazioni richieste.

Insbesondere fordert er/sie, gemäß Artikel 11, Absatz 2 des GDPR über das Vorliegen von Gründen informiert zu werden, welche den Rechtsinhaber daran hindern, ihn/sie als betroffene Person zu identifizieren.

Chiede, in particolare, di essere informato/a della sussistenza di eventuali condizioni che impediscono al titolare di identificarlo come Interessato, ai sensi dell’art. 11, paragrafo 2, del GDPR.

Adresse für die Zusendung der Antwort: Recapito per la risposta:

Straße _________________________________

Gemeinde ______________________________

Provinz ________ Postleitzahl ______________

Oder:

PEC-E-Mail: _____________________________

Via/Piazza ______________________________

Comune________________________________

Provincia _____ Codice postale______________

oppure

e-mail/PEC: _____________________________

Eventuelle zusätzliche Angaben: Eventuali precisazioni:

Der/die Unterfertigte gibt folgendes an (alle nützlichen Erklärungen angeben oder auf die eventuell beigefügten Dokumente hinweisen):

Il/La sottoscritto/a precisa (fornire eventuali spiegazioni utili o indicare eventuali documenti allegati):

Ort und Datum _______________________ Luogo e data ______________________

Unterschrift __________________________ Firma ____________________________

Der/die Unterfertigte: Il/La sottoscritto/a:

____________________________________________