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ie rasch progrediente Glomeru- lonephritis (RPGN) ist eine aku- te Erkrankung unterschiedlicher Ätiologie und Pathogenese. Sie stellt ei- nen nephrologischen Notfall dar, der ohne Therapie zu einem raschen Nie- renfunktionsverlust mit der Entwick- lung einer terminalen Niereninsuffizi- enz innerhalb von Tagen bis Wochen kommt. Genaue Zahlen zur Inzidenz einer RPGN gibt es nicht. Schätzungen liegen bei sieben Fällen pro eine Million Einwohner/Jahr (1). Trotz dieser Selten- heit stellt eine übersehene RPGN eine Katastrophe für den erkrankten Patien- ten dar, da bei früher Diagnose und The- rapie die terminale Niereninsuffizienz oft abgewendet werden kann. Eine Kenntnis dieses Krankheitsbildes ist deshalb für alle Ärzte/-innen wichtig, damit Patienten im Verdachtsfall schnell zum Nephrologen überwiesen werden.Pathogenese und Einteilung: Trotz unterschiedlicher Ätiologie und im- munologischer Pathogenese gleichen
sich die lichtmikroskopischen Erschei- nungsbilder der unterschiedlichen For- men der RPGN (Grafik). Es werden prinzipiell drei Muster unterschieden:
1. lineare Ablagerungen von Immun- globulin G entlang der glomerulären Basalmembran (GBM),
2. granuläre Ablagerung von Immun- depots und Komplementkomponenten,
3. fehlender Nachweis der Ablage- rung von Immunglobulinen und Kom- plement (oft im Englischen als „pauci- immune“ bezeichnet).
Diese Muster der Immunglobulinab- lagerungen dienen nur zur weiteren Dif- ferenzialdiagnose. Ihnen können un- terschiedlichen Erkrankungen zugrun- de liegen (Textkasten 1).
Klinik und Diagnostik: Eine ausführ- liche Anamnese mit Medikamenten- anamnese ist unbedingt notwendig. Es ist immer auch nach Manifestationen von Systemerkrankungen (Vaskuliti- den, Infektionen, Malignomen) zu su- chen (12). Oft bestehen unspezifische
Symptome wie Abgeschlagenheit, Mü- digkeit, Einschränkung der Leistungs- fähigkeit und Fieber. Manchmal wird auch über dumpfe Schmerzen in der Nierengegend geklagt. Nach einer Ma- krohämaturie und der Diuresemenge muss gefragt werden.
Bei systemischen Vaskulitiden kön- nen Symptome wie Arthralgien und My- algien, Raynaud-Symptomatik, Bauch- schmerzen mit blutigem Stuhl, Augen- befunde (Konjunktivitis, Skleritis, Uvei- tis), Beschwerden im HNO-Bereich (Otitis, Sinusitis, Rhinitis) oder neurolo- gische Ausfälle im Sinne einer Mono- neuritis multiplex vorliegen (12).
Bei der körperlichen Untersuchung ist besonders auf Hautsymptome von Systemerkrankungen zu achten (Exan- theme, Purpura, hämorrhagische Papeln, orale Ulzerationen oder Granulome, trophische Störungen, Nagelfalzblutun- gen und Oslersche Knötchen).Aufgrund der Natriumretention finden sich oft Ödeme, zuerst morgens als Gesichtsöde- me, im Laufe des Tages dann in den ab- hängigen Partien wie Knöcheln oder prätibial. Andere klinische Zeichen ei- ner Volumenüberladung können vorlie- gen (Halsvenenstauung, Lungenstau- ung, Galopprhythmus bei der Herz- auskultation). Ein arterieller Hyperto- nus findet sich häufig, aber nicht immer.
Definitionsgemäß besteht ein rasch progredienter Verlust der Nierenfunkti- on innerhalb von Tagen. Nierenretenti- onsparameter wie Serumkreatinin kön- nen täglich progredient ansteigen. An eine RPGN muss deshalb bei jedem Pa- tienten mit unklarem Anstieg des Se- rumkreatinins differenzialdiagnostisch gedacht werden. In der Sonographie er- P O L I T I K
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Rasch progrediente Glomerulonephritis
Ein nephrologischer Notfall
Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie kann die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz abgewendet werden.
Medizinreport
Grafik
Glomerulus mit Schlingennekrose und halb- mondförmigem Kapselproliferat
Schematische Darstellung der unterschiedlichen Schritte bei der rasch progredienten Glome- rulonephritis: Zugrunde liegt eine Ruptur der glomerulären Basalmembran. Grafik: Wolf
Fotos:Prof.Dr.U.Helmchen,Universität Hamburg
scheinen die Nieren vergrößert und geschwollen als Ausdruck der akuten Glomerulonephritis. Selten kann eine RPGN aber auch als sekundäres Krank- heitsbild bei chronischer Niereninsuffi- zienz anderer Genese mit schon verklei- nerten Nieren auftreten.Wegweisend ist der nephritische Urinsedimentbefund.
Im Urin finden sich dysmorphe Erythrozyten, die typischerweise als so
genannte Akanthozyten vorliegen.
Hierunter versteht man Erythrozyten mit keulen- oder kugelförmigen Aus- stülpungen, die beim Durchtritt durch die rupturierte GBM entstehen. Zu- sätzlich können Erythrozytenzylinder vorliegen. Akanthozyten und Erythro- zytenzylinder weisen auf eine intraglo- meruläre Ursache der Hämaturie hin.
Es findet sich eine glomeruläre Pro- teinurie, die meist nicht im nephroti- schen Bereich liegt (also < 3,5 g/24h/
1,73 m2 Körperoberfläche). Im Labor können unspezifische Entzündungs- werte erhöht sein (Textkasten 2).
Serologische Untersuchungen kön- nen in der Differenzialdiagnose der RPGN sehr hilfreich sein und sollten daher bei klinischem Verdacht be- stimmt werden (Tabelle). Die Anamne- se und der klinische Untersuchungs- befund sollten aber die sorgfältige Auswahl der teuren serologischen Untersuchungen bestimmen (13). Sie sind niemals das einzige diagnosti- sche Kriterium. Die Diagnose einer
RPGN erfordert immer eine Nieren- biopsie (14, 15).
Therapie: Die Therapie der RPGN ist komplex, und die zum Einsatz kom- menden Medikamente haben zum Teil erhebliche Nebenwirkungen (15–18).
Deshalb sollte die Behandlung der RPGN in die Hand des erfahrenen Nephrologen gehören. Eine erfolgrei- che Therapie einer RPGN setzt eine P O L I T I K
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Basalmembranruptur mit verdichteten Fibrin- ablagerungen in einem Glomerulus bei RPGN
Klassifikation der rasch progredienten Glomerulonephritis
1. Anti-GBM-Antikörper-Ablagerung an der GBM – Goodpasture-Syndrom
– Isolierte Anti-GBM-Nephritis
– Kombination mit ANCA-positiver Vaskulitis 2. Nichtlineare Immunkomplexablagerungen
A. Postinfektiös
– Poststreptokokken-Nephritis – Subakute Endokarditis – Shunt-Nephritis
– Assoziation mit viszeralen Abszessen – Viral und andere Erreger
B. Vaskulitis-Kollagenosen
– Systemischer Lupus erythematosus – Purpura-Schönlein-Henoch – Kryoglobulinämie C. Primäre Glomerulonephritiden
– IgA-Nephropathie
– Membranoproliferative Glomerulonephritis – Membranöse Glomerulonephritis 3. Ohne Immunglobulinablagerungen („pauci“)
– ANCA-positiv (z. B. Wegener, mikroskopische Polyangiitis) – ANCA-negativ
Textkasten 1
Diagnostische Hinweise auf eine rasch progrediente Glomerulonephritis
>Aktives Urinsediment (Akanthozyten, Erythro- zytenzylinder)
>Mäßige Proteinurie (in der Regel < 3,5 g/24 h)
>Rasch progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion (täglicher Anstieg des Serum- kreatinins bei sonographisch großen Nieren)
>Oligurie/Anurie
>Ausbildung von Ödemen
>Neu aufgetretener Hypertonus
>Laborchemische Zeichen einer akuten Entzündung (BSG- und CRP-Erhöhung, Fibrinogenerhöhung, Leukozytose, Anämie)
>Extrarenale Zeichen einer Systemerkrankung (Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Fieber, Haut- affektionen, Myalgien und Arthralgien, Nasen- nebenhöhlenaffektion beim M. Wegener, radio- logisch pulmonale Infiltrate bei Vaskulitis und Goodpasture-Syndrom, neurologisch-psychia- trische Symptome)
Textkasten 2
´ TabelleC´
Notwendige serologische Diagnostik bei rasch progredienter Glomerulonephritis
Laborbefund Krankheitsassoziation
Anti-GBM-Antikörper Goodpasture-Syndrom, Anti-GBM-Nephritis
c-ANCA M. Wegener, Churg-Strauss-Syndrom, mikroskopische Polyangiitis p-ANCA mikroskopische Polyangiitis, M. Wegener, Churg-Strauss-Syndrom,
Goodpasture-Syndrom, chronische Polyarthritis, Kollagenosen, SLE (auch medikamenteninduzierte Form), viele Autoimmunerkrankun- gen (z. B. Colitis ulcerosa, autoimmune Hepatitis, primär sklerosie- rende Cholangitis)
Antinukleäre SLE, Kollagenosen, viele Autoimmunerkrankungen (chronische Antikörper (ANAs) Polyarthritis, autoimmune Hepatitis, Dermatomyositis, Sklerodermie,
Alveolitis), Neoplasien, niedrigtitrig bei älteren Patienten Antikörper gegen SLE, Kollagenosen
Doppelstrang-DNS
Komplement SLE, postinfektiöse GN (dann meist isolierte C3-Erniedrigung), (C3, C3, CH50) membranoproliferative GN (beim Typ II nur C3-Erniedrigung,
Kryoglobulinämie
Antistreptolysin, Anti- Poststreptokokken-Glomerulonephritis (GN) DNase B, Antihyaluroni-
dase, Antistreptokinase
Kryoglobuline lymphoproliferative Erkrankungen, andere maligne
Erkrankungen, Infektionen (z. B. Hepatitis C), Kollagenosen und Autoimmunerkrankungen
Immunglobulinerhöhung IgE bei Churg-Strauss-Syndrom, IgA bei Purpura Schoenlein-Henoch sowie bei 50 % der Patienten mit IgA-Nephropathie, IgG bei SLE, systemischen Vaskulitiden und postinfektiöser GN
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frühe Diagnose voraus, damit eine irre- versible Vernarbung nicht eintreten kann. Wichtig ist bei Einleitung der Therapie das Abwägen der Risiken und des Nutzens für den Patienten (17).
Hierzu ist eine Nierenbiopsie unbe- dingte Voraussetzung (19). Die Ent- scheidung zu einer aggressiveren The- rapie wird bei jüngeren Patienten mit bioptisch gesicherten floriden Verände- rungen ohne Vernarbungen einfach zu treffen sein. Im Gegensatz wird ein älte- rer Patient (> 60 Jahre) mit RPGN und ausgeprägten Vernarbungen der Niere ohne lebensbedrohliche extrarenale Manifestation, wie Lungenbeteiligung, von einer solchen Therapie nicht bezüg- lich einer Verbesserung der Nieren- funktion profitieren, sondern haupt- sächlich Nebenwirkungen haben.
Dem therapeutischen Ansatz der RPGN liegt ein antientzündliches und immunsuppressives Prinzip zugrunde, das in abgewandelter Form für alle Ar-
ten der RPGN gilt (18, 20). Hieraus er- gibt sich das Problem, dass die Therapie letztendlich unspezifisch ist und nicht kausal wirkt. Eine Übersicht über mögli- che Therapiestrategien ist im Textkasten 3 dargestellt. Beim Goodpasture-Syn-
drom muss der pathogenetische An- tikörper zusätzlich mit Plasmaphere- se entfernt werden (17). Die relative Seltenheit der RPGN macht kontrol- lierte klinische Studien innovativer The- rapien schwierig. Beim gerechtfertigten klinischen Verdacht auf eine RPGN sollte eine hoch dosierte Glucocorti- coidtherapie eingeleitet und möglichst schnell eine Nierenbiopsie zur weiteren Therapieplanung durchgeführt werden.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/
lit3303 abrufbar ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Gunter Wolf
Zentrum Innere Medizin, Medizinische Klinik IV Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52, N26, 20246 Hamburg Fax: 0 40/4 28 03-51 86
E-Mail: Wolf@uke.uni-hamburg.de
Eine Langfassung des Textes finden Sie im Internet unter www.aerzteblatt.de/plus3303
Therapeutische Strategien bei RPGN Induktionstherapie
>Glucocorticoide (initial als i. v. Stoßtherapie)
>Cyclophosphamid
>Eventuell hoch dosierte polyklonale Immunglobuline als Rescuetherapie Erhaltungstherapie
>Azatnioprin oder Mycophenolat Mofetil
>Cyclosporin A
Plasmapherese zusätzlich bei
>Goodpasture-Syndrom und anti-glomerulärer Basalmembran-Erkrankung
>Kryoglobulinämie
>Eventuell als Rescuetherapie bei ANCA- positiver Vaskulitis und RPGN Textkasten 3
Ein „erschütterndes“ Resultat liefert die erste Bevölkerungsstudie zur Häu- figkeit des unentdeckten Typ-2-Diabe- tes in Deutschland: Demnach weisen 8,2 Prozent der 55- bis 74-Jährigen eine diabetische Stoffwechsellage auf, ohne dass diese diagnostiziert worden wäre.
Bislang ging man davon aus, dass auf zwei manifeste Diabetiker ein uner- kannter Fall kommt. „Doch die Häufig- keit des unentdeckten Diabetes ist in der gewählten Altersgruppe ebenso hoch wie diejenige eines manifesten Typ-2- Diabetes“, kommentiert Dr. Wolfgang Rathmann (Düsseldorf) die aktuellen Ergebnisse des KORA Survey 2000 (Cooperative Health Research in the Region of Augsburg).
Hierbei wurde in der Zeit von Okto- ber 1999 bis April 2001 eine repräsenta- tive Stichprobe von 1 300 Einwohnern im Alter von 55 bis 74 Jahren im Raum Augsburg auf einen Typ-2-Diabetes un- tersucht. Das Screening der – zufällig
über die Einwohnermeldeämter – aus- gewählten Personen umfasste neben dem oralen Glucosetoleranztest die Be- stimmung von Größe und Gewicht so- wie der allgemeinen Risikofaktoren.
Die hohe Rate unentdeckter Diabe- tiker überraschte die Untersucher: Ob- wohl die Daten nicht auf ganz Deutsch- land zu extrapolieren sind, sei doch da- von auszugehen, dass bei den 55- bis 74- Jährigen rund 17 Prozent einen manife- sten Diabetes mellitus aufweisen. „Im Vergleich zu anderen europäischen Stu- dien scheint die Diabeteshäufigkeit da- mit in Deutschland zu den höchsten in Europa zu zählen“, sagte Rathmann.
Besonders bedenklich sei es, dass bei den unentdeckten Diabetikern Hyper- tonie und Dyslipoproteinämie ebenso häufig anzutreffen sind wie bei manife- sten Diabetikern, sodass ein ähnlich ho- hes Risiko für Herzinfarkt und Schlag- anfall bestehe. Problematisch sei ferner die hohe Rate an Personen mit oraler
Glucosetoleranzstörung, die Rathmann mit 16 Prozent schätzte. Nach derzeiti- ger Kenntnis werden pro Jahr sechs Prozent der Betroffenen einen Typ-2- Diabetes entwickeln, sofern dem nicht durch intensive präventive Maßnah- men entgegengewirkt wird.
„In Deutschland vergehen im Mittel fünf bis acht Jahre, ehe eine manifeste diabetische Stoffwechsellage als Diabe- tes diagnostiziert wird. Dann aber ha- ben bereits 25 Prozent der Patien- ten Folgeschäden entwickelt“, betonte Prof. Werner Scherbaum (Düsseldorf).
Zusammen mit Prof. Peter Bottermann (München), als Vertreter der Deut- schen Diabetes-Gesellschaft, fordert Scherbaum konsequentere Bemühun- gen um die Früherkennung des Diabe- tes. Die Wissenschaftler sprachen sich jedoch nicht für ein bevölkerungsweites Diabetes-Screening aus. Effektiver sei die Erkennungsrate, wenn konsequent bei Personen mit entsprechenden Risi- kofaktoren – wie Adipositas, Hyperto- nie, Hyperlipidämie und/oder einer fa- miliären Belastung – gezielt der Nüch- ternblutzucker untersucht werde. Bei Auffälligkeiten ist nach Meinung von Bottermann ein oraler Glucosetole- ranztest indiziert. Christine Vetter
