Archiv "Chirurgische Onkologie" (02.03.1984)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung'

SERIE: MALIGNE TUMOREN UND SYSTEMERKRANKUNGEN

Chirurgische Onkologie

Fritz Linder

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

(em. Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. mult. Fritz Linder)

V

or rund 100 Jahren, auf den Kongressen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zwischen 1872 und 1897, konnte nur sehr wenig über die operative Behandlung von bösartigen Ge- schwülsten berichtet werden.

Ausnahmen betrafen lediglich äu- ßere Krebse der Haut, der Mamma oder der Extremitäten, wie sie schon vor 4000 Jahren in Indien operativ angegangen wurden. Die Entfernung viszeraler Krebse (wie z. B. des Magenkarzinoms durch Billroth 1882) hatte die Einführung der Narkose (1845) oder der Anti- bzw. Asepsis (1865 bis 1880) zur Voraussetzung. Erst danach konn- ten Tumoren in den großen Kör- perhöhlen (vornehmlich an den gastrointestinalen Hohlorganen des Magens, Dick- oder Mast- darms, der Lunge oder des Ge- hirns) allmählich in zunehmender Zahl erfolgreich operiert werden.

Die heutige Verteilung des karzi- nomatösen Organbefalls — doku- mentiert an den Todesfällen — zeigt bei der Frau abwechselnd das Mamma- und Dickdarm-Karzi- nom an erster Stelle, während beim Mann das Bronchialkarzi- nom vor dem Magen- und Dick- darm-Krebs führt. Insgesamt um- fassen die Organkrebse bei bei-

Die operative Behandlung ist das älteste Therapieverfahren

— existent schon vor 4000 Jah- ren! — der in unserer Zeit zur

„Seuche" gewordenen Krebs- erkrankung. Heute ist die Be- handlungstechnik durch Ver- besserungen verschiedenster Art so weit fadgeschritten, daß rund 80 Prozent aller Krebslo- kalisationen als Ziel einer chirurgischen Primärtherapie in Frage kommen. Wenn die globalen Heilergebnisse den- noch deutlich unter 100 Pro- zent liegen, so ist dafür vor al- lem die anatomische Ausdeh- nung der Geschwulst beim Ersteingriff verantwortlich zu machen. Die Früherkennung ist daher das Gebot der Stun- de. Zu hoffen steht, daß die in- terdisziplinäre Kooperation auf dem Krebssektor eine Verbesserung der bisherigen Ergebnisse erreichen läßt.

den Geschlechtern allein zwei Drittel aller zum Tode führenden Karzinome. Zählt man kleinere Gruppen von Krebstodesfällen (Harn-Organe, Pankreas, Speise- röhre, Leber und Gallenwege usw.) hinzu, erfaßt man insgesamt

rund 80 Prozent aller Krebslokali- sationen, deren Operation heute technisch als gelöst und als Ziel einer chirurgischen Primärthera- pie gelten kann. Klinisch dürfte aber die Rate der operablen Krebsfälle niedriger liegen, weil die etwaige anatomische Ausdeh- nung der Geschwulst einen be- deutsamen limitierenden Faktor darstellen kann.

Zur Klassifikation des Ausdeh- nungsgrades eines Organtumors wird am häufigsten die Stadien- einteilung der UICC mit dem TNM- System benutzt. Die Biologie einer Krebsgeschwulst hängt aber keineswegs allein vom anatomi- schen „Staging" ab. Neben Ge- schlecht, Alter, Dauer und Schnelligkeit des Tumorwachs- tums kommt auch der Histologie (Grading) eine Bedeutung zu.

Staging und Grading vermitteln zweifellos prognostische Anhalts- punkte für die Einschätzung der globalen Lebenserwartung be- stimmter Tumorgruppen. Trotz- dem wird auch weiterhin jeder Krebspatient ein individuelles Sonderproblem darstellen.

Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung des Krebses ist dessen lokale anatomische Begren- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 9 vom 2. März 1984 (51) 599

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Radikale Eingriffe bei Fehlen metastatischer Herde

a) Exstirpation abgegrenzter Tumoren

b) Entfernung eines krebstra- genden Organs (Nephrek- tomie, Pneumonektomie, Gastrektomie usw.)

c) Resektion krebstragender Hohlorgane (ösophagus, Magen, Kolon)

d) Exstirpation eines tumor- tragenden Organs mit zu- gehörigem Lymphabfluß- gebiet (Monobloc, z. B.

Mamma- oder Rektumkar- zinom)

e) erweiterte Eingriffe (z. B.

Gastrektomie mit Milz, Dickdarm, Pankreas usw.) f) Amputationen und Exarti-

kulationen bei Extremitä- tentumoren

logen werden jetzt noch immer bei über 60 Prozent der Krebs- kranken operative Behandlungs- verfahren (Chirurgie, Gynäkolo- gie, Orthopädie, Neurochirurgie, HNO usw.) als primäre Therapie angewandt, von denen wiederum 30 bis 40 Prozent, zum Teil mit Un- terstützung der Strahlen- und/

oder Chemotherapie, einer Fünf- Jahres-Heilung zugeführt werden können. Die Tabelle 1 zeigt eine Reihe von Möglichkeiten für die radikale Tumorchirurgie bei Feh- len metastatischer Herde.

So wenig befriedigend die Ergeb- nisse der operativen Krebsthera- pie selbst dem Chirurgen auch er- scheinen mögen, so überra- schend ist doch der ansteigende Trend der postoperativen Überle- benszeit, der während der letzten 30 Jahre beobachtet werden konnte. Dies hat das amerikani- sche Krebsinstitut in Bethesda für die verschiedenen Organtumoren statistisch errechnet (Tabelle 2).

Tabelle 1

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Chirurgische Onkologie

zung ohne Vorhandensein einer lymphogenen oder hämatogenen Metastasierung (z. B. T 1 No M 0). Der rechtzeitigen Erfassung und Be- handlung eines solchen zirkum- skripten Tumorstadiums dient seine Früherkennung, die gerade in den letzten Jahren neben den konventionellen Untersuchungsme- thoden durch ein ganzes Arsenal neuerer diagnostischer Verfahren verbessert werden konnte. Im ein- zelnen sind dies:

O die konventionellen Röntgen- und Röntgenkontrastverfahren,

• die Sonographie,

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die Computertomographie, O die ortho- und retrograde En- doskopie,

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die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) zur Darstellung von Gal- len- und Pankreasgängen,

• die Angiographie,

e die Tumormarker (wie Kalzito- nin bei medullären Schilddrüsen- karzinomen oder die karzinoem- bryonale Antigenbestimmung [CEA] bei Kolontumoren in der Nachsorge).

Eine kurative Radikaloperation ist demnach nur möglich, sofern ein noch lokal begrenztes und vor al- lem metastasenfreies Tumorstadi- um vorliegt.

Wenn die Heilziffer in den ver- meintlich radikalen Fällen so gut wie immer unter 100 Prozent liegt, so besagt die Differenz, daß ein beträchtlicher Anteil bei der Ope- ration schon okkult weiter fort- geschritten war. Dies erklärt, daß die 5-Jahres-Überlebenschancen post operationem zwischen 10 bis 20 Prozent beim Magenkarzinom, 50 Prozent beim Kolonkarzinom, 70 Prozent beim Mammakarzinom und 90 Prozent beim Schilddrü- senkarzinom in entsprechender Stadiensituation betragen. Nach Schätzungen kompetenter Onko-

Verantwortlich für diese erfreu-, liche Entwicklung dürften Verbes- serungen der operativen Technik, der Frühdiagnose und der prä- und postoperativen Behandlung sein, deren letztere Gruppe vor- wiegend mit den Antibiotika, der Alimentation oder der Phy- siotherapie aus Nachbardiszipli- nen stammt.

Den Radikaloperationen stehen die palliativen Eingriffe gegen- über, mit denen zwar keine Hei- lung mehr erreicht werden kann, dafür aber oftmals eine erstrebens- werte temporäre Erleichterung der Beschwerden (Tabelle 3).

Daß auch Rezidive operativ noch in begrenztem Rahmen chirur- gisch angegangen werden kön- nen, zeigen die Ergebnisse bei verschieden gelegenen Primärtu- moren (Haut und Mamma, Kolon, weniger am Magen oder bei Sar- komen). Ähnlich liegen die Ver- hältnisse bei Fernmetastasen der Leber, der Lunge und des Ge- hirns. Bei der Leber werden die postoperativen Überlebenszeiten (5 Jahre) bei den günstigeren soli- tären Absiedlungen im allgemeinen mit bis zu 25 Prozent ange- geben. Diffuse Lebermetastasen

haben eine weit geringere Heil- chance. Die Lebertransplantation als letzter Ausweg bei diffuser Me- tastasierung hat gezeigt, daß in Einzelfällen mehrjährige Überle- benszeiten möglich sind. Inwie- weit technisch aufwendige Appa- rate zur regionalen Perfusion der diffus durchsetzten Leber erfolgreich sein werden, hängt wohl sehr wesentlich von der Potenz eines noch zu entwickelnden Che- motherapeutikums ab.

Ähnlich liegt die Problematik bei den Lungenmetastasen, deren Ausgangstumor meist in der Mam- ma, der Niere, einem Sarkom oder im Hoden lokalisiert ist. Auch hierbei senken multiple Tochter- geschwülste die operativen Aus- sichten erheblich. Die Entfernung solitärer Hirnmetastasen (Primär- tumor in Lunge, Mamma oder Nie- re) führt ebenfalls nur zu beschei- 600 (52) Heft 9 vom 2. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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Lokalisation 1940 bis 1949 1950 bis 1969

Mamma 53 64

Lunge 4 9

Kolon 32 45

Rektum 29 41

Prostata 37 ⁵⁶

Magen 9 12

Pankreas 1 2

Schilddrüse 64 84

Tabelle 2: Trend (in %) der 5-Jahres-Überlebenszeit bei Krebskranken zwischen 1940 und 1969

Palliative Eingriffe bei inoperablem Primärtumor a) Umleitungsanastomosen

(Ösophagus, Magen und Darm)

b) bilaterale Ureterostomie (z. B. bei Beckentumor) c) Umgehungsanastomose

bei Gallengangverschluß (Leber-Pankreas-Ca) d) Stabilisation bei

pathologischer Fraktur e) regionale Perfusion zur

Chemotherapie

f) ablative endokrine Chirur- gie (Ovarien, Testes, Hypo- physe, Nebennieren) g) Dekompressionslaminek-

tomie

h) Schmerzchirurgie (Chordotomie usw.)

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denen Ergebnissen. Immerhin erreichen 3 bis 5 Prozent der ope- rierten Patienten die 5-Jahres- grenze, wobei auch die Beeinflus- sung der Kopfschmerzen nicht gering zu achten ist.

Eine Verbesserung der operativen Ergebnisse durch zusätzliche Maßnahmen wurde seit der Jahr- hundertwende von Chirurgen (z. B. Czerny) versucht. Als aus- sichtsreiche Möglichkeit bot sich hierbei die neue Radiotherapie (Freund 1896) wegen ihrer ebenfalls punktuellen Angriffsweise ähnlich dem Skalpell an.

Als dritte Behandlungsmodalität kam nach Ende des Zweiten Welt- krieges die Chemotherapie hinzu.

Der Chirurg K. H. Bauer (1946) hat schon frühzeitig den karzinolyti- schen Effekt zur Behandlung sei- ner Krebspatienten benutzt. Wei- tere Pioniere waren in unserem Lande Druckrey und Schmähl sowie Bock und Gross. Über 800 000 Verbindungen 1 ) 2) wurden letztlich in der Zwischenzeit auf ihre zyto- statische Wirkung geprüft, wobei 40 karzinolytische Medikamente positive klinische Ergebnisse zeigten.

In die Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg fällt auch die hormona- le Behandlung von Mamma- und Prostatakarzinomen, die entwe- der ablativ (schon von Schinzin- ger auf dem Deutschen Chirur- gen-Kongreß 1889 empfohlen) durch Entfernung der jeweiligen Keimdrüsen oder durch Zufuhr des antiöstrogenen oder antian- drogenen Hormons durchgeführt wurde. Besonders eindrucksvoll war die antiöstrogene Behand- lung von entkalkten und schmerz- haften Knochenmetastasen durch Testosteron oder Progesteron (beim Brustkrebs). Während beim metastasierenden Mammakarzi- nom (im Skelettsystem) der Pallia- tiv-Effekt nur etwa ein bis zwei Jahre anhält, sind die Ergebnisse

') Frei, E.: The National Cancer Chemothera- py Program, Science 217 (1982) 600

2) Toomes, H., et al.: The Coin Lesion of the Lung, Cancer 51 (1983) 534

Tabelle 3

beim Prostatakarzinom wesentlich günstiger. Schmerzfreiheit und Überlebenszeiten von vielen Jahren können erzielt werden.

Diese medizinische Großtat stellt die klinische Übertragung einer experimentellen chirurgischen Forschung dar, für die ihr Pionier Charles Huggins 1966 mit Recht den Nobelpreis erhalten hat.

Interdisziplinäre Kombinationen der operativen Krebsbehandlung mit Radio- und Chemotherapie lassen Verbesserungen einiger Heilergebnisse feststellen.

Hier seien nur die Ergebnisse bei den Tumoren der Kinder (Wilms- Tumoren, Knochensarkome usw.) erwähnt, denen bei Erwachsenen kleinzellige Lungengeschwülste oder Hodentumoren gegenüber- stehen.

Weitere chirurgische oder halb- chirurgische Methoden zur Be- kämpfung des Krebses sind die arterielle regionale Perfusion, die Katheterembolisation beim Nie- renkarzinom oder der Ausbau der Krebsbehandlung mit Isotopen, mit der Kryochirurgie, dem Laser oder der alten Elektrokoagulation (z. B. durch Verkleinerung des operativen Eingriffes beim Rek- tumkrebs in hohem Alter).

Auf die primäre Krebsbehandlung folgt eine langfristige postoperati- ve Nachsorge, die in bestimmten Zeitintervallen die Patienten zur Kontrolluntersuchung bringt.

Das zeitliche Intervall der Kontrol- len sowie die allgemeinen und speziellen Untersuchungsziele — die gutartige Operationsfolgen (Narbenbrüche, Stomaprolaps) oder maligne Rezidive und Meta- stasen sein können — orientiert sich an der Organlokalisation.

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 9 vom 2. März 1984 (55) 601

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Weiterbildung

in chirurgischer Onkologie Epidemiologie

und Tumorpathologie

(E)

Tumor-Klassifikation (TNM, Dukes usw.)

Onkologischer Arbeitskreis Multidisziplinäre

Therapieplanung Diagnostik

und Differentialdiagnose

(r)

Organbezogene,

stadiengerechte Chirurgie

f)

Rezidiv- und

Metastasenchirurgie

(;)

Beurteilung adjuvanter Radio- und Chemotherapie

(;)

Statistik und Dokumentation

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Nachsorge und Rehabilitation

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Neben der medizinisch-somati- schen Nachbehandlung ist auch die soziale und berufliche Rehabi- litation von großer Bedeutung, um die Lebensqualität für den Krebs- kranken ebenso wie für seine Fa- milie zu erhöhen. Für den Krebs- kranken bedeutet ja der Aufent- halt in der Klinik ebenso wie in der ambulanten Nachsorge häufig eine erhebliche Milieuveränderung.

Vordringlich ist daher, daß alle dem Kranken so menschlich wie möglich begegnen. Hier dürfte, zusätzlich zum Aufgabenbereich des behandelnden Arztes, für den begabten und erfahrenen Psycho- somatiker oder Psychologen ein das somatische Behandlungsziel sinnvoll ergänzendes Aufgaben- feld vorhanden sein.

Zur Vertiefung des fachbezoge- nen Wissens um den Krebs be- steht in der Deutschen Gesell- schaft für Chirurgie (ähnlich wie in der Inneren Medizin, der Radiolo- gie, der Pädiatrie usw.) seit 1976 eine chirurgische onkologische Arbeitsgemeinschaft. Interdiszip-

linäre Symposien und Richtlinien zur standardisierten Diagnostik und Therapie sind wesentliche In- strumente in diesem Aufgabenbe- reich. Ob ein onkologischer Chir- urg als eigener Facharzt etabliert werden soll, ist in den USA noch nicht endgültig beschlossen und wird auch bei uns vorerst noch zurückhaltend beurteilt. Der All- gemeinchirurg soll vielmehr der Krebschirurg schlechthin bleiben,

Tabelle 4

sofern der Tumor nicht ein Organ betrifft, dessen routinemäßige Fürsorge bei einem anderen Spe- zialchirurgen (Neurochirurg, Uro- loge, Gynäkologe u. a.) liegt.

Trotzdem scheint es nützlich, auch in der Bundesrepublik Deutschland den Allgemein- chirurgen eine spezielle onkologische Abrundung ihres Könnens zu ermöglichen. Gedacht wird an

eine 1- bis 2jährige Zusatzausbil- dung, in der einmal Kenntnisse in der operativen Technik der häu- figsten Organtumoren speziell un- terrichtet und weiterhin interdis- ziplinäre Erfahrungen entspre- chend dem in Tabelle 4 wiederge- gebenen Katalog vermittelt werden. Ziel dieser onkologischen Weiterbildung für eine interes- sierte Zahl von Allgemeinchirur- gen ist die Verbesserung der ge- samten Krebstherapie, die selbst jedoch keineswegs monopolisiert werden soll.

Hinsichtlich der anzustrebenden interdisziplinären Krebstherapie steht es zu erwarten, daß Chirur- gen mit intensiveren onkologischen Kenntnissen besonders zu entsprechender Kooperation mit Kollegen anderer Fachgebiete ge- eignet sind. Das heißt, es würde erreicht, daß die Behandlung des Krebskranken nicht ausschließ- lich dem Wissen des mehr oder weniger zufällig gewählten erst- behandelnden Arztes überlassen bleibt, sondern vielmehr durch in- terdisziplinäre Kooperation ihre Korrektur in Richtung des jeweils therapeutischen Optimums fin- den würde.

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med.

Dr. h. c. mult. Fritz Linder, em. Direktor der

Chirurgischen Universitätsklinik Kirschnerstraße 1

6900 Heidelberg 1 FÜR SIE GELESEN

Wachstumsrate des kolorektalen Karzinoms

An der Adenom-Karzinom-Se- quenz des kolorektalen Karzi- noms bestehen kaum noch Zwei- fel, wobei es sicher einige Ade- nome gibt, die nicht maligne ent- arten. Über die Wachstumsrate des kolorektalen Karzinoms gibt es nur vage Vorstellungen; die Au- toren haben deshalb die Tumor- verdopplungszeit anhand von

Röntgenbildern bei 27 Karzinom- patienten ermittelt, wobei der durchschnittliche Durchmesser bei der Erstuntersuchung 35 mm, bei der Nachfolgeuntersuchung 65 mm betrug bei einem durch- schnittlichen Intervall von 11 Mo- naten. In 23 Fällen konnte der Tu- mor operativ entfernt und histolo- gisch analysiert werden. Das durchschnittliche Tumorwachs- tum betrug 0,083 mm pro Tag bei einer Variationsbreite von 0,008 bis 0,262 mm pro Tag. Die

Tumorverdopplungszeit wurde mit 130 Tagen bestimmt, wobei auch hier eine außerordentlich große Schwankungsbreite mit 53 bis 1570 Tagen ermittelt wurde. Je weniger differenziert der Tumor war, desto höher lag die lineare Wachstumsrate (über 0,1 mm pro Tag).

Bolin, S., Nilsson, E., Shödahl, R.: Carcinoma of the Colon and Rectum Growth Rate, Ann.

Surg. 198 (1983) 151-158, Departments of Sur- gery and Diagnostic Radiologie, University Hospital, Linköping, Schweden

602 (56) Heft 9 vom 2. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A