Archiv "Notizen vom Europäischen Krebskongreß" (21.11.1997)

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as Adenom ist im kolorektalen Bereich die weitaus häu- figste Präkanzerose. Die Ent- wicklung eines Karzinoms verläuft vom normalen Gewebe über nieder- und hochgradige Dysplasie hin zum Karzinom. Für kolorektale Tumoren gilt die Regel: „Nur wenn das dysplastische Epithel durch die Lamina muscularis mucosae in die Submukosa infiltriert ist, liegt ein Karzinom vor“, erklärte Prof. Paul Hermanek (Erlangen).

Neue Erkenntnisse betreffen das Vorkommen sogenannter fla- cher Adenome (flat adenomas).

Studien am Erlanger Register kolorektaler Polypen ergaben, daß bei Adenomen bis zu fünf Milli- meter Durchmesser in nur 0,02 Prozent der Fälle und bei einem Durchmesser von fünf bis zehn Millimetern in 0,8 Prozent der Fälle infiltrative Karzinome entwickelt sind. Dieses langsame Wachstum ist für Vor- und Nach- sorge von Bedeutung.

Patienten mit Adenomen sind Risikopersonen für die Entwick- lung von Karzinomen. Dieses Risi- ko beträgt höchstens zehn Prozent.

Liegen mehr als 100 Polypen im kolorektalen Bereich vor, so wird von Polypose gesprochen. Von dieser Regel gelten folgende Ausnah- men:

c Juvenile Polypose besteht, wenn mehr als fünf Polypen im Ko- lorektum und in anderen Abschnit- ten des Gastrointestinaltraktes vor- handen sind. Diese Form tritt fami- liär gehäuft auf.

c Hereditäres flaches Ade- nom-Syndrom (HFAS) ist dann

gegeben, wenn weniger als 100 über- wiegend flache Polypen vorzugsweise im rechten Kolon zu finden sind.

Wie Prof. Wolfgang Heitland (München) ausführte, sind Polypen mit einem Durchmesser von mehr als 40 Millimetern in 78,2 Prozent der Fälle zu einem Adenokarzinom entartet. Gefährlicher als die gestielten

Polypen sind die sessilen und flachen Formen, denn diese haben nach Infil- tration der Lamina muscularis mucosae sofort den Level vier der Ein- dringtiefe erreicht, während gestielte Polypen dann erst den Level eins erreicht haben. Nur bei Level vier aber resultieren Lymphknotenmetastasen.

„Wenn man lange genug wartet und der Patient die entsprechenden Voraussetzungen hat, wird aus jedem Adenom in Rektum oder Kolon ein Karzinom“, charakterisierte Prof. W.

Matek (Coburg) die Situation. Zu den Risikogruppen für Kolonkarzinome zählen Personen mit familiärer Adenomatosis coli, erstgradige Ver- wandte mit Dickdarmkrebs, Patien- ten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn sowie mit Schistosomiasis im Kolon. Über 90 Prozent der Kolon- karzinome gingen aus adenomatösen Kolonpolypen hervor, so Matek.

Obwohl unspezifisch für das Ko- lonkarzinom und auch nicht immer ein Frühsymptom, ist die sichtbare peranale Blutung das wichtigste Leitsymptom der Erkrankung. Un- abhängig von der Häufigkeit und der Frequenz der Blutung ist ein Patient mit diesem Leitsymptom ein Risikopatient. Nur die konse- quente diagnostische Abklärung des gesamten Kolons durch Kolo- skopie bis hin zum Zökum – alter- nativ der Doppelkontrasteinlauf – ermöglicht den sicheren Ausschluß oder die Bestätigung eines Tumors.

Die Makroblutung tritt jedoch bei manchen Patienten erst in fortgeschrittenen Tumorstadien auf, oder sie unterbleibt sogar. Mit der Mög- lichkeit, okkultes Blut im Stuhl durch den Haemoccult-Test aufzu- decken, kann auch die peranale Mi- kroblutung erfaßt werden. Neuer- dings werden für die Frühdiagnose genetische Methoden getestet, bei- spielsweise die Bestimmung des Onkogens K-ras im Stuhl. Durch die Genanalyse eröffnet sich auch die Möglichkeit, bestimmte Risiko- gruppen besser herausfiltern zu können. Matek empfielt neben dem jährlichen Haemoccult^®-Test als zu- sätzliche Maßnahme alle drei Jahre eine Sigmoidoskopie, die auch das Zökum erfassen sollte. Wenn Ver- wandte ersten Grades an kolorekta- lem Karzinom erkrankten und ein

Kolorektale Adenome und Karzinome

Das Vorgehen ist

differenzierter geworden

Die Prognose für Patienten mit kolorektalen Karzinomen hat sich infolge zunehmender Früherkennung, modifizierter Operationstechniken und wirkungsvollerer Bekämpfung von Metastasen im vergangenen Jahrzehnt deutlich verbessert. Im Mittelpunkt der 23. Ko- loproktologie-Tage in München standen Vorsorge, Klassifikation, chirurgische Therapie und Nachsorge bei den verschiedenen Formen kolorektaler Adenome und Karzinome.

Oben: Skizze eines gutartigen Polyps in der Damwand.

Mitte: Einzelne Zellen sind bereits zu Tumorzellen entartet.

Noch ist eine endoskopische Entfernung möglich.

Unten: Aus dem gutartigen Polypen hat sich ein bösartiger Tumor entwickelt, der tief ins Gewebe eingedrungen ist.

Olympus Fotoarchiv

P O L I T I K MEDIZINREPORT

(34) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 47, 21. November 1997

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höheres Lebensalter vorliegt, sollte dieses Standardprogramm um totale Koloskopie und histologische Unter- suchungen erweitert werden.

Rezidive

Nach der Adenom-Entfernung muß der Patient mit einem Rezidiv rechnen – und zwar abhängig vom Primärbefund, wie Matek erinnerte:

Hatte der Patient nur ein einziges Adenom im kolorektalen Bereich, dauert es etwa vier Jahre, bis sich wieder ein Adenom entwickelt. Hat- te er aber zwei oder mehrere solcher Tumoren, dann sprießen die Rezidi- ve bereits nach dem zweiten oder dritten Jahr. Dies betrifft etwa zehn Prozent der polypektomierten Pati- enten.

Ein Patient mit multiplen Adenomen sollte alle zwei Jahre endoskopisch kontrolliert werden.

Bei einem Adenom genügt die In- spektion alle vier Jahre. War das entfernte Adenom kleiner als ein Zentimeter im Durchmesser, ist keine spezielle Nachsorge erforderlich; es genügt die Standard- Nachsorge. Handelte es sich um tu- bulovillöse oder villöse Adenome, die größer als ein Zentimeter waren, so ist eine Kontrolluntersu- chung im Abstand von drei Jahren und später von fünf Jahren ange- zeigt.

Eine engmaschige Kontrolle im Abstand von drei bis sechs Mo- naten wird empfohlen, wenn die sessilen Polypen über zwei Zenti- meter Durchmesser aufwiesen, wenn sie eine hochgradige Dyspla- sie zeigten oder wenn sie gar bereits ein invasives Karzinom entwickelt hatten. Zeigen sich über einen län- geren Zeitraum keine pathologi- schen Veränderungen, ist später eine Inspektion im Abstand von drei Jahren sinnvoll.

Anhand einer retrospektiven Auswertung von 3 174 Patienten mit proktologischen Erkrankungen und dem Vergleich der Ergebnisse mit denen einer prospektiven Studie, in der 140 Patienten mit rektalen Blutungen zunächst rektoskopiert und an- schließend koloskopiert wurden, konnte die Notwendigkeit einer Ko-

loskopie bis zum Zökum untermauert werden. Bei 30 Prozent der Patienten wurden insgesamt 73 Polypen und vier Adenokarzinome entdeckt.

Rund 35 Prozent der Polypen hatten ihren Sitz proximal der linken Flexur und wären somit einer alleinigen Rek- toskopie oder Sigmoidoskopie ent- gangen. „Nur der routinemäßige Ein- satz der totalen Koloskopie vermag die Inzidenz des kolorektalen Karzi- noms deutlich zu senken“, unterstrich J. Weber (Wuppertal).

Benigne

Rektumpolypen

Dr. Achim Heintz (Mainz) berichtete über eine retrospektive Ana- lyse, die das Ziel hatte, die Ergebnis- se der transanalen, endoskopischen

Operationstechnik zur Entfernung benigner Rektumpolypen zu über- prüfen. Zur lokalen Exzision wurde die von Bueß entwickelte transanale, endoskopische Technik angewendet.

Die Indikation für den Eingriff wurde gestellt, wenn der Polyp bei der rek- tal-digitalen Untersuchung frei be- weglich war und sich die Muscularis propria unter dem Polypen endosonographisch unauffällig zeigte. Die

benignen Polypen waren bei den 237 Patienten in 60 Fällen im unteren Rektumdrittel, 150mal im mittleren und 27mal im oberen Rektumdrittel lokalisiert.

Die Tumoren wiesen einen Durchmesser von durchschnittlich 4,1 Zentimetern auf. Die durch- schnittliche Operationsdauer betrug 93,5 Minuten. Postoperativ blieben die Patienten im Mittel 8,9 Tage in der Klinik. Die Letalität lag bei 0,8 Prozent (zwei von 237 Patienten).

Die Komplikationsrate betrug drei Prozent (sieben von 237 Patienten).

In der durchschnittlichen Nachbeob- achtungszeit von 56 Monaten ent- wickelten 14 Patienten ein Rezidiv.

Alle 14 konnten transanal, endoskopisch nachoperiert werden und sind seitdem ohne Befund. Heintz et al.

zogen aus diesen Ergebnissen den Schluß, daß die transanale, endoskopische Operation zur Entfer- nung von benignen Rektumpoly- pen eine niedrige Morbidität und Mortalität aufweist und gute Langzeitergebnisse erbringt.

Die differenzierte chirurgische Behandlung kolorektaler Polypen zeigte Dr. Karl-Heinz Ebert (Olpe) auf. Sie orientiert sich an Größe und Dignität der Adenome. Die 152 Patienten der vorgetragenen Studie wurden in drei Gruppen ein- geteilt. Die Patienten der Gruppe eins (n = 93) wurden endoskopisch polypektomiert. Von den entfernten 140 Polypen waren sechs maligne entartet. Rund 75 Prozent aller Polypen fanden sich im Rektum und Sigmoideum, zehn Prozent im rechten Hemikolon.

Gruppe zwei umfaßte die Pati- enten mit transanaler Abtragung (n = 25). Bei neun Patienten war das Adenom bereits maligne entartet. Gruppe drei schließlich setzte sich aus Patienten zusammen, de- ren Darm teilweise entfernt wurde oder die sich einer Kolostomie unter- ziehen mußten. Hier war bei elf von 43 Patienten der Polyp bereits maligne entartet.

Ebert verwies auf die unabhängig von der Methode niedrige Komplika- tionsrate des differenzierten Vorge- hens. Nur bei einem Patienten aus Gruppe drei war eine Re-Laparosko- pie wegen Nachblutung erforderlich.

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Thermische Abtrennung eines Polypen aus der Darmschleim- haut per Schlinge, die durch den Arbeitskanal eines Endo- skops geführt wird. Foto: Olympus Fotoarchiv

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Auffallend ist der hohe Anteil von 13 Prozent bereits maligne entarteter Polypen.

Breitbasige Rektumadenome

Die lokale endoskopische Schlin- gen-Abtragung ist bei einem benignen Tumor im Rektum die Methode der Wahl. Sie ist für den Patienten kaum belastend. Auch beim Rektum- karzinom kann im Stadium pT1 unter bestimmten Bedingungen („low risk“) eine lokale Exzision mit kurati- ver Zielsetzung durchgeführt werden.

Hier ist jedoch die transanale, endoskopische Mikrochirurgie (TEM) an- gebracht, bei der unter stereoskopi- scher Lupenvergrößerung im gesamten Rektum und unteren Sigma exakt präpariert werden kann.

Je nach Art, Größe und Lokalisa- tion des Tumors kann in Mukosekto- mie- oder Vollwand-Technik operiert werden. Durch Modifikation des Standard-Instrumentariums, zum Beispiel zu unterschiedlich abgewin- kelten Präparierhaken, können kom-

plette Darmsegmente auf eine Länge bis zu zehn Zentimetern reseziert werden, berichtete Dr. Karl Kipfmül- ler (Hildesheim). Bei den 255 von Kipfmüller et al. mit dieser Technik operierten Patienten ließen sich komplikationslos Segmentresektio- nen durchführen. Der Blutverlust be- lief sich im Mittel auf 97 ml. Im Durchschnitt dauerte die Operation 166 Minuten. Inzwischen konnte diese Zeitspanne auf unter 120 Minuten gesenkt werden.

Die mittlere Größe der resezier- ten Präparate betrug rund 79 cm², die der entfernten Tumoren 58,6 cm², und das größte Segment hatte ein Ausmaß von 10 x 16 Zentimetern. Die histologische Analyse erbrachte zwölf Adenome und vier pT1-Karzinome.

Präoperativ waren alle Tumoren kli- nisch und endosonographisch als gutartige Adenome eingestuft worden.

Die postoperativen Verläufe nach dem minimal-invasiven Eingriff waren durchwegs komplikationslos. Die älteste Patientin war im 82. Lebens- jahr. Alle Patienten konnten nach etwa einer Woche entlassen wer-

den. Siegfried Hoc

Notizen

vom Europäischen Krebskongreß

Die Erfolge bei der Therapie des kolorektalen Karzinoms blieben heu- te noch weit hinter den Möglichkeiten zurück, erklärte Prof. Werner Hohen- berger (Erlangen/Nürnberg) auf dem Europäischen Krebskongreß in Ham- burg. Derzeit würden nur maximal zehn Prozent aller kolorektalen Kar- zinome im Rahmen von Vorsorgeun- tersuchungen erfaßt. Die Folge sei, daß mehr als 20 Prozent der Betroffe- nen wegen des weit fortgeschrittenen Tumorleidens von vornherein nicht mehr heilbar seien.

Dabei sei die Vorsorge bei diesem Tumorleiden besonders aus- sichtsreich. Praktisch alle bösartigen Tumoren des Dickdarms und des Mastdarms durchliefen gutartige Vor- stufen, in denen sie längere Zeit ver- bleiben. Mittelfristig sei bei Adeno- men aber immer das Risiko der Ent- artung gegeben. Hohenberger setzte sich für eine jährliche Vorsorgeunter- suchung (Suche nach okkultem Blut in drei aufeinanderfolgenden Stuhl- proben) ab dem 50. Lebensjahr ein.

Eine weitere Verbesserung ist von der Einführung der Qualitätssi- cherung zu erwarten. Stärker als bei anderen Tumoren sei beim Kolorek- talkarzinom die Prognose von der Ge- schicklichkeit des Chirurgen abhän- gig. Langzeitstudien hätten ergeben, daß die Fünf-Jahres-Überlebensraten zwischen 45 und 80 Prozent schwan- ken – je nachdem, an welcher Klinik der Patient operiert wird. Die Deut- sche Krebsgesellschaft und die Deut- sche Gesellschaft für Chirurgie hätten durch die Erstellung von Leitlinien die Voraussetzungen für eine optima- le chirurgische Therapie geschaffen.

Diese gelte es nun umzusetzen.

Übrigens könne eine Verbesse- rung der operativen Versorgung auch helfen, die Kosten zu senken. Eine schottische Studie habe ergeben, daß die Kliniken mit den besten Ergebnis- sen auch am kostengünstigsten arbei- ten. Es gebe weniger postoperative Komplikationen, weniger adjuvante Therapien und weniger Rezidivope- rationen. Rüdiger Meyer A-3170

Serologische Diagnostik kolorektaler Karzinome

Der serologische Nachweis von Tumorantigenen, wie CEA und CA 19-9, wird zur Diagnostik von kolorektalen Tumoren zwar praktiziert, ist jedoch nicht sehr aussagekräftig, da nicht nur vitale Tumorzellen erfaßt werden, sondern auch kreuzreagierende Antigene normaler Zellen falsch positive Resulta- te liefern. Die ist zum Beispiel der Fall bei Phagozyten, die Tumorzellen aufge- nommen haben. Sicher dagegen ist der Nachweis von Tumorantigen-RNA durch die Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Diese Methode ist an das Vor- handensein vitaler Tumorzellen geknüpft. Dabei wird nicht das Antigen HL-6 selbst, sondern als Korrelat seiner Expression die entsprechende mRNA nach- gewiesen.

HL-6 ist ein membranintegriertes Protein mit Ionenkanal-Eigenschaften.

Es unterliegt physiologisch einer autologen Expressionshemmung. In Tumo- ren aber fehlt diese Hemmung, so daß es ungehindert exprimiert wird. Zur Be- stimmung der entsprechenden mRNA wird aus zehn ml heparinisiertem Voll- blut mit Hilfe von reserver Transkriptase (Umwandlung in cDNA), PCR und Nachweis durch Gel-Elektrophorese die mRNA des tumorassoziierten Anti- gens HL-6 bestimmt.

In einer klinischen Studie mit Patienten, die an kolorektalen Tumoren er- krankt waren, haben Dr. Th. Schiedeck et al. (Lübeck) das HL-6-Antigen bestimmt und mit dem CEA-Titer verglichen. Von 50 Patienten zeigten 84 Prozent präoperativ einen positiven HL-6-Nachweis. Die CEA-Spiegel waren dagegen nur in 48 Prozent der Fälle pathologisch erhöht. Eine Kontrollgruppe aus 45 ge- sunden Probanden war HL-6-negativ. Aufgrund dieser Ergebnisse empfehlen Schiedeck et al. den Nachweis tumorantigenassoziierter mRNA als wertvolles und sensitives Instrument der Tumordiagnostik. S.H.