Archiv "Kodierrichtlinien: Pragmatischer kodieren" (25.02.2011)

A 396 Deutsches Ärzteblatt

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heißt, Sie müssen eine vollständige Abrechnung machen. Ich musste 30 Abrechnungsläufe durchführen, um die Fehler zu entfernen.

Macht das Ganze Sinn? Leider nein: weder medizinisch, noch ge- sundheitspolitisch, noch wirtschaft- lich.

Medizinisch: Ihre Dauerdiagnosen werden sich erheblich verschlech- tern. Die KBV will nach dem V. a.

(Verdacht auf) jetzt auch den Z. n.

(Zustand nach) aus den Dauerdia - gnosen verbannen. Der „Zustand nach“ wird durch „Folgen von“ er- setzt. Ein inhaltlicher Unterschied ist mir nicht ersichtlich; Sie werden aber Stunden Ihrer Freizeit mit die- sen Grammatikübungen verbringen.

Die Diagnoseverschlechterung er- gibt sich daraus, dass nur für einen ganz kleinen Teil eine Eins-zu-eins- Umsetzung möglich ist. Für den größten Teil müssen wenig sagende Allgemeinbezeichnungen verwen- det werden. Zum Beispiel das spe- zifische „Z. n. Rippenfraktur S22.32Z“ wird ersetzt durch das un- spezifische „Folgen einer sonstigen Fraktur des Thorax und des Be- ckens T91.2“ oder zum Beispiel

„Z. n. Missbrauch T74.9“ wird er- setzt durch „Folgen sonstiger und nicht näher bezeichneter Schäden durch äußere Ursachen T98.1“ . . . Gesundheitspolitisch und wirt- schaftlich: Wenn die Diagnosenver- schlüsselung mit der Honorierung verknüpft werden soll, wird ein Hamsterrad der Diagnosenver- schlüsselung angeworfen werden, an dessen Ende die Gesellschaft maximal krank dargestellt wird. Ei- ne verzerrte Darstellung des Krank- heitszustands in der Gesellschaft ist gesundheitspolitisch nicht sinn- voll . . .

Nachdem Sie diese Grundlagenar- beit gemacht haben, müssen Sie je- des Quartal die Trennung von stets behandlungsbedürftigen und nur anamnestischen Diagnosen durch- führen: bei durchschnittlich zehn Dauerdiagnosen und 800 Patienten müssen Sie jedes Quartal 8 000 Dia gnosen überprüfen. Bei 100 000 Ärzten in der Bundesrepublik ergibt das eine Überprüfungsaufgabe von 800 Millionen Diagnosen. Ich neh-

me an, Sie stimmen mir zu, dass hier die Nebenwirkungen den Nut- zen bei weitem übersteigen . . .

Dr. med. Dr. rer. pol. Manfred Kerschreiter, 86154 Augsburg

Realsatire

Was muss ich in der Fortbildung Ambulante Kodierrichtlinien zum Thema Befreiung von der Ver- schlüsselungspflicht lesen? „Ersatz- weise ist in diesen Fachgruppen der Kode UUU einzutragen. Bei Nut- zung des Ersatzkodes UUU ist kein Zusatzkennzeichen für die Diagno- sensicherheit anzugeben.“

Lässt sich diese Realsatire noch toppen? Da kann einem zu den Am- bulanten Kodierrichtlinien nur noch eine Diagnose einfallen: F79.9+G!

Jörg Manderscheid, 74405 Gaildorf

Pragmatischer kodieren

Bedingt durch die hochkomplexe Thematik und praxisferne Vorgaben der Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) sind einige Angaben des Fortbildungsartikels in Heft 4/2011

„Definition der Behandlungsdia - gnose“ zu diskutieren. Die AKR- Vorgabe: „Auch sind Diagnosen als Behandlungsdiagnosen im Sinne der AKR zu werten, die Einfluss nehmen auf die Behandlung anderer Erkrankungen des jeweiligen Pa- tienten“ wird missverständlich in- terpretiert.

Beispiel Hausarztkonsultation: Die Pollenallergie als Hinweis auf eine mögliche Lebensmittelallergie (Möhren, Äpfel, Nüsse . . .) ist bei einer „unspezifischen Gastritis“

möglicherweise genauso relevant wie das Ergebnis der Gastroskopie;

die anamnestische Unterschenkel- fraktur kann je nach Begleitumstän- den auf einen übermäßigen Alko- holgebrauch mit Gastritisrisiko hin- weisen und ist deswegen in der Ge- samtbetrachtung des Falls mögli- cherweise ebenfalls wegweisend und eine Behandlungsdiagnose.

Zu Frage 6: Der „Zustand nach Ap- pendektomie“ spielt bei der Unter- suchung des Abdomens und der Wertigkeit der Differenzialdiagno- sen eine wichtige Rolle und ist des- wegen auch eine relevante Behand-

lungsdiagnose. Die Antwort „Dau- erdiagnosen dienen dazu, anamnes- tische Angaben zu Patienten zu archivieren “ wird als falsch an - gesehen, spiegelt aber die derzeit überwiegend geübte (und durch den Text der AKR auch nicht ausge- schlossene) Praxis wider.

Alle Beispiele zeigen: Eine Auf- schlüsselung der Dauerdiagnosen in

„anamnestische“ und „aktuelle“ ist eine Fiktion, denn eine möglichst vollständige Einbeziehung aller zur Verfügung stehenden Daten ist wichtig. Warum soll man eigentlich die „anamnestischen Dauerdiagno- sen“ wegschließen? In jahrelanger Arbeit haben viele Praxen genau so die wertvolle Krankheitsgeschichte dokumentiert. Genau diese Daten brauchen wir in naher Zukunft für den Notfalldatensatz. Was täte also ein pfiffiger Bürokrat? Er würde ein zusätzliches Zeitfeld für Dauerdia - gnosen einführen. So wären sie nicht verloren, müssten nicht mehr aktiviert werden und wären trotz- dem – optional – als vergangene Episode zu erkennen.

Ergänzend noch ein paar Hinweise aus der Praxis eines Allgemeinme- diziners: Früher hat man einfach

„Diabetes“ und „Glomerulonephri- tis“ nebeneinander gesetzt; jetzt muss es heißen: „Diabetes mit Glo- merulopathie“ plus „Glomerulo- nephritis bei Diabetes“. Diese Ko- dierungen werden jetzt in hierarchi- sierte Morbiditätsgruppen (HMG) übersetzt und sind über den morbi- ditätsgewichteten Risikostruktur- ausgleich für die Krankenkassen bares Geld wert. Deutlich mehr als bei „Diabetes“ plus „Glomerulo- nephritis“ – obwohl die Aussage nicht wahrer geworden ist, denn in der Regel weiß ja keiner, ob die Nephritis wirklich vom Diabetes herrührt. Es ist nur eine Wahr- scheinlichkeitsaussage. Dies ist nur ein Beispiel. Mehr als 140 verschie- dene Diabetes-Kodierungen gibt es nun; mit Thesaurus eine Liste von 300 bis 400 verschiedenen Mög- lichkeiten.

Ein pfiffiger Bürokrat könnte auf die Idee kommen, „Diabetes“ plus

„Nephritis“ direkt in die Definition der HMG hineinzuschreiben – ohne Umwege. Dann bräuchte man nur

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1, Typ 2 mit und ohne Entgleisung) und hätte mehr Zeit für Patienten.

Und die Kasse freute sich noch mehr, denn es würden weniger Dia - gnosen vergessen.

Vereinfachen könnte man auch die Zahl der Diagnosen insgesamt. Die ICD-10 kennt mehr als 14 000, im RSA sind etwa 3 400. Wenn drei

Ärzte denselben Patienten kodieren, stimmen die Ergebnisse nur auf der Kapitelebene (entsprechend etwa 20 Diagnosen) überein. Die speziell auf hausärztliche Verhältnisse zuge- schnittene ICPC-2-Klassifikation kennt etwa 700 bis 800 Diagnosen.

Das wäre doch ein erheblicher Fort- schritt!

Dr. med. Uwe Popert, 34119 Kassel

KR ANKENK ASSEN

Seit 2007 sind die Krankenkassen da- zu verpflichtet, die Zahl von Rehaanträ- gen und Bewilligun- gen zu erheben (DÄ 49/2010: „Vorsorge und Rehabilitation: Kassen legen erst- mals Statistik vor“ von Birgit Hibbeler).

Maßlos geschönt

Vielen Dank für den erklärenden und ernüchternden Bericht über die Bearbeitungspraxis der kassenspezi- fischen Rehaanträge. Selten war ei- ne Darstellung entlarvender und peinlicher als diese. Jedes Quartal erhalten wir genaueste Mitteilungen darüber, welche Ziffern mit welcher

Häufigkeit und mit welcher (Nicht-) Anerkennung und (Nicht-)Berück- sichtigung abgerechnet werden konnten. Bei der Verordnung von Rehabilitation geht es prinzipiell nur um eine Ziffer. Und da schaffen es die Kassen trotz gesetzlicher Vorga- be nicht, eine aussagekräftige Statis- tik zu erstellen. Verhöhnt sei, der Schlechtes davon denkt! Ich bin mir nicht sicher, ob die richtigen Zahlen überhaupt einmal ans Tageslicht kommen. Es werden bereits im Ver- fahren solche Hürden aufgebaut, dass es für den niedergelassenen Arzt und den Patienten praktisch un- möglich ist, den Verfahrensablauf zu durchblicken . . . Es sollte nach der Richtlinie des GKV-Spitzenverban- des (sic!) nur jeder vierte Antrag überhaupt vom MDK geprüft wer- S

K z Z g g 4 undRehabilitation: K

den. Die MDS-Statistik weist nun- mehr aus, dass etwa zwei Drittel der Anträge geprüft werden. Auch wenn Herr Gronemeyer mitteilt, die Zah- len ließen sich so nicht vergleichen, ist dies in zweierlei Hinsicht ein Ar- mutszeugnis . . .

Nach meiner täglichen Beobach- tung in einer großen orthopädischen Gemeinschaftspraxis dürften selbst zwei Drittel der Überprüfungen be- reits maßlos geschönt sein. Sollte nun der MDK aber dennoch den An- trag geprüft haben, gibt es in der Re- gel folgende Entscheidung: Der Pa- tient ist zu gesund oder zu krank für eine Reha, namentlich für eine sta- tionäre Reha. Da spielt es auch keine Rolle, ob der Patient an Erkrankun- gen leidet, die bereits eine AHB- Diagnose beinhalten oder nicht.

Perfiderweise gibt es ja vom MDK in der Regel nur Entscheidungen aus Textbausteinen, die manchmal eine intellektuelle Auseinanderset- zung mit den Antragsinhalten un- wahrscheinlich machen. Da werden Maßnahmen vorgeschlagen, die im Antrag selbst bereits als abge- schlossen und als unwirksam ge- kennzeichnet sind. Gerne wird auch einem Patienten, der sich gerade von einer Fast-Querschnitt-OP er- holt, die Gruppenmaßnahme

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