Archiv "Übergewicht bei Jugendlichen: Risikofaktor für Nierenversagen im Alter" (25.01.2013)

Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Die Leberzirrhose ist ein starker Ri- sikofaktor für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC); es neigt zu Rezi- diven, solange die Zirrhose besteht.

Die Lebertransplantation ermög- licht es, nicht nur den Tumor, son- dern auch die zirrhotische Leber zu entfernen. Die Abschätzung der Erfolgsaussicht der Lebertransplan- tation wird nach den Mailand-Kri- terien vorgenommen. Ihre Vorher - sagegenauigkeit könnte sich durch einen einfach zu messenden Marker – das Alpha-Fetoprotein (AFP9 – noch verbessern lassen.

Voraussetzung für die Aufnahme auf die Warteliste ist den Mailand- Kriterien zufolge, dass solitäre Tu- moren kleiner als 5 cm sein müs- sen. Bei bis zu drei Läsionen darf keine mehr als 3 cm messen, es darf keine extrahepatischen Mani- festationen und keine Invasion gro- ßer Lebergefäße geben. Dann lie- gen die Fünfjahresüberlebensraten zwischen 65 % und 80 % und das Rezidivrisiko zwischen 8 % und 15 %. Allerdings gibt es auch bei den übrigen Patienten solche mit guter Prognose, weswegen franzö- sische Kollegen in einem großen Kollektiv von 537 Patienten die Rolle des Alpha-Fetoproteins als zusätzlicher Marker testeten, dar - aus einen prognostischen Score entwickelten und in einer weiteren Kohorte von 435 Patienten pro- spektiv validierten.

In einem Modell, in das AFP zu- sätzlich zu den Mailand-Kriterien einging, wurde ein Score gebildet, für den sich ein Cutoff-Wert von 2 ergab: Bei einem Score ≥ 2 stieg in der Validierungskohorte das Fünf- jahresrisiko für ein Tumorrezidiv drastisch auf 50,6 % ± 10,2 % an gegenüber 8,8 % ± 1,7 % bei einem Score < 2 (p < 0,001). Entsprechend sanken die Überlebenschancen nach fünf Jahren von 67,8 % ± 3,4 % auf 47,5 % ± 8,1 % (p = 0,002). Bei Pa- tienten, die die Mailand-Kriterien

nicht erfüllten, war ein Score von

≤ 2 in dem neuen Modell mit einer günstigen Prognose assoziiert:

AFP-Konzentrationen von unter 100 ng/ml senkten das Fünfjahres- rezidivrisiko von 47,6 % ± 11,1 % auf 14,4 % ± 5,3 % (p = 0,006).

Umgekehrt war bei Patienten, die die Mailand-Kriterien erfüllten, ein Score von > 2 prognostisch ungüns- tig: Bei AFP-Werten von über 1 000 ng/ml war das Rezidivrisiko nach fünf Jahren erhöht (37,1 % ± 8,9 % vs. 13,3 % ± 2,0%; p < 0,001). Ins- gesamt übertraf die Vorhersage - präzision des neuen Modells die der herkömmlichen Kriterien.

Fazit: Die Mailand-Kriterien sagen Rezidivrisiko und Überlebenswahr- scheinlichkeit nach Lebertransplan- tation grundsätzlich gut vorher, wie Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt, Direktor der Klinik für Transplanta- tionsmedizin der Universitätsklinik Münster, kommentiert. Gleichwohl gebe es auch gute Verläufe außer- halb beziehungsweise ungünstige Verläufe innerhalb der Mailand- Kriterien. Daher sei eine weitere Verbesserung der prognostischen Parameter wünschenswert. AFP, das in der vorliegenden Arbeit ne- ben Größe und Anzahl der Tumoren

berücksichtigt wird, ist ein Prolife- rationsmarker des HCC, der vor al- lem bei jüngeren Patienten erhöht ist. Und er gelte als Parameter für ungünstige Verläufe eines HCC, er- läutert Schmidt. Auch wenn die Wertigkeit klinisch sehr nahelie- gend sei, sollte die Kombination dieser Kriterien in weiteren Kohor- ten bestätigt werden. Ob etwa jün- gere Patienten künftig durch Ein - beziehung des AFP-Werts als Allo- kationskriterium bei der Option zur Lebertransplantation benachteiligt werden könnten, bedürfe einer me- dizinisch-ethischen Diskussion.

Josef Gulden

Duvoux C, et al.: Liver transplantation for he- patocellular carcinoma: A model including α-fetoprotein improves the performance of Milan criteria. Gastroenterology 2012; 143:

986–94.

TRANSPLANTATION BEI HEPATOZELLULÄREM KARZINOM

Alpha-Fetoprotein kann die Mailand-Kriterien ergänzen

Der Zusammenhang zwischen Übergewicht und Nierenversagen ist komplex und noch nicht voll- ständig bekannt. In einer retro- spektiven Kohortenstudie wurde nun untersucht, ob eine Assozia - tion zwischen Übergewicht bei Ju- gendlichen und chronischen Nie- renerkrankungen beziehungsweise Nierenversagen (ESRD) im späte- ren Leben besteht.

In der israelischen Analyse wur- den die medizinischen Daten aus der Musterung von 1 194 704 Ju- gendlichen im Alter von 17 Jahren analysiert und mit dem israelischen ESRD-Register abgeglichen. Im Verlauf von 30 478 675 nachver- folgten Personenjahren entwickel- ten 874 Teilnehmer (713 Männer und 161 Frauen) eine schwere Nie- renerkrankung, was einer Inzidenz- ÜBERGEWICHT BEI JUGENDLICHEN

Risikofaktor für Nierenversagen im Alter

GRAFIK

Tumorrezidivrisiko nach Lebertransplantation unter Berücksichtigung von Alpha-Fetoprotein als Kriterium für hohes und niedriges Risiko

Rezidivrate (in %)

Monate nach Lebertransplantation niedriges Risiko

hohes Risiko

p = 0,003

modifiziert nach: Gastroenterology 2012; 143: 986–94.

M E D I Z I N R E P O R T

A 136 Deutsches Ärzteblatt

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jahren entsprach. Im Vergleich zu Jugendlichen mit Normalgewicht hatten übergewichtige Jugendliche (85. bis 95. Perzentile des BMI) und stark übergewichtige Jugendli- che (über 95. Perzentile des BMI) ein erhöhtes Risiko, im weiteren Verlauf ihres Lebens an einer ESRD zu erkranken mit Inzidenzraten von 6,08 und 13,40/100 000 Personen- jahren. In einem multivariaten Mo- dell, das für Geschlecht, Herkunft, systolischen Blutdruck und Zeit der Aufnahme in die Studie adjustiert war, ergab sich für Übergewichtige eine Hazard-Ratio von 3,00 (2,50

bis 3,60) und für stark Übergewich- tige von 6,89 (5,52 bis 8,59). Über- gewicht (HR 5,96) und Fettsucht (HR19,37) waren starke und unab- hängige Risikofaktoren sowohl für eine diabetische ESRD als auch für eine nichtdiabetische ESRD (HR, 2,17 bzw. HR 3,41).

Fazit: Übergewicht und Fettsucht bei Jugendlichen erhöhen das Risi- ko, in den nächsten 25 Jahren an ei- ner schweren Niereninsuffizienz zu erkranken. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl Vivante A, et al.: Body Mass Index in 1.2 Million adolescents and risk for end-stage renal di s - ease. Arch Intern Med. 2012; 172: 1644–50.

Studien mit negativen Resultaten werden nicht so häufig publiziert wie solche, die positive Ergebnisse haben („publication bias“). Umso mehr Aufmerksamkeit dürfte die mit Spannung erwartete Studie zu einer – zunächst von großen Hoff- nungen begleiteten – Therapie der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) erre- gen. Diese häufigste Ursache von Erblindungen in den Industriena - tionen wird seit einigen Jahren mit Injektionen von VEGF-Inhibitoren in den Glaskörper des Auges be - handelt.

Die Frequenz dieser Injektionen zu senken, hatten zahlreiche Ophthal- mologen sich von der epimakulären Brachytherapie erhofft. Bei dieser wird während eines glaskörperchir - urgischen Eingriffs, einer Vitrekto- mie, ein Betastrahlen emittierender, mit Strontium 90 beschichteter Trä- ger vom Chirurgen für 3 bis 4 Mi- nuten dicht über die Läsion in der Makula gehalten. Die Ratio: Die lokale Strahlenapplikation sollte die pathologische Gefäßneubildung verhindern und dank ihrer geringen Ausdehnung die Schädigung von Nachbargeweben, vor allem der

strahlensensiblen Linse und des Sehnerven, verhindern.

In einer internationalen Multi- centerstudie erhielten 302 Augen die epimakuläre Brachytherapie (EMBT) nach zwei im Monatsab- stand gegebenen intravitrealen In- jektionen des VEGF-Inhibitors Ra- nibizumab; in der aus 155 Augen bestehenden Kontrollgruppe wurde die normale Anti-VEGF-Therapie durchgeführt (3 Injektionen im Ein- monatsabstand, danach vierteljähr- liche Injektionen). Das primäre Ziel des Visuserhalts – in der Behand- lung der AMD definiert als der Ver- lust von nicht mehr als 15 Zeichen auf den ETDRS-Sehtafeln – war nach 24 Monaten bei 77 % der mit EMBT behandelten Patienten ge- genüber 90 % in der Kontrollgrup- pe erreicht; das auf eine Differenz von nicht mehr als 10 % prädeter- minierte Nichtunterlegenheitskrite- rium wurde damit nicht erfüllt.

Noch aussagekräftiger erscheint dieses Ergebnis: Nach der epimaku- lären Brachytherapie ging der Visus der Patienten während der Nach - beobachtungszeit im Schnitt um 2,5 Zeichen zurück, während er un- ter den regelmäßigen Ranibizumab- Injektionen um durchschnittlich 4,4 Zeichen stieg. Mindestens eine schwere Komplikation erlebten 54 % der EMBT-Patienten (meist eine Katarakt als Folge der Vitrek- tomie) und 18 % der Patienten in der Kontrollgruppe.

Fazit: Die epimakuläre Brachythe- rapie dürfte nur für einzelne Sub- gruppen wie Patienten mit kleinen, sogenannten klassischen (Gefäß-) Läsionen eine Behandlungsoption sein. Insgesamt sind die funktio - nellen Ergebnisse nach intravi - trealer pharmakologischer VEGF- Hemmung besser. Mit Spannung erwartet man jetzt die Ergebnisse zu einer anderen Strahlenapplikati- on, der stereotaktischen Radiatio, bei der drei von extern zugeleitete Strahlenbündel auf der Makula konvergieren. Dr. med. Ronald D. Gerste

Dugel PU, Bebchuk JD, Nau J, et al.: Epima- cular brachytherapy for neovascular age-relat - ed macular degeneration. Ophthalmology.

2012 Nov 19. pii: S0161–6420(12)00722–1.

doi: 10.1016/j.ophtha.2012.07.068.

FEUCHTE MAKULADEGENERATION

Schlechte Ergebnisse für intraoperative Radiatio

GRAFIK

Kaplan-Meier-Kurven für die Zeit bis zur notwendigen Wiederbehandlung von Patienten mit Makuladegeneration nach Ranibizumab-Injektionen oder Brachytherapie

Wahrscheinlichkeit der Wiederbehandlung (in %)

Monate nach Aufnahme in die Studie

epimakuläre Brachytherapie (EMBT)

Ranibizumabtherapie (RBZ)

Patienten im Risiko

modifiziert nach: Ophthalmology 2012, online veröffentlicht 19. November.

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