THEMEN DER ZEIT
Mindestanforderungen an die medizinische Ausbildung sowie die Niederlassungs- und Dienstlei- stungsfreiheit sind durch Richtlinien in der Europäischen Union inzwi- schen einheitlich geregelt. Nicht an- geglichen ist bisher jedoch die Arzt- haftung in den Mittelstaaten der EU. Die Kommission der Europäi- schen Union hat daher Ende 1990 den Vorschlag einer Dienstlei- stungshaftungsrichtlinie vorgelegt, die sich stark an die Produkthaf- tungsrichtlinie von 1985 (in Deutschland durch das Produkthaf- tungsgesetz umgesetzt) anlehnt und alle Formen von Dienstleistungen erfaßt.
Der Entwurf, der maßgeblich von dem Gesichtspunkt des Ver- braucherschutzes geprägt war, hat zu einer kontroversen Diskussion innerhalb der auf Arzthaftungsrecht spezialisierten Juristen, aber auch der betroffenen Verbände und In- teressenvereinigungen geführt.
Drei Modelle
Die Kommission hat nunmehr auf die Diskussion reagiert und den Vorschlag vom 20. Dezember 1990 zurückgezogen. Begründet hat sie dies damit, daß die Problematik in einem größeren Kreis zu prüfen sei.
Nunmehr sind drei alternative Mo- delle für eine Gemeinschaftsrege- lung in der Diskussion, die die Kom- mission wie folgt definiert:
AUFSÄTZE
,0 eine durch Verschulden be- gründete Haftung mit Beweislast- umkehr, wie von der Kommission vorgeschlagen:
O Der Ausschuß für Recht und Bürgerrechte des Europäischen Par- laments hat eine Formel für durch Verschulden begründete Haftung für die Verpflichtungen hinsichtlich der Mittel und für eine objektive, das heißt unverschuldete Haftung für die Verpflichtungen hinsichtlich der Ergebnisse entwickelt.
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Die dritte Hypothese ist bis- lang nur geplant, jedoch noch nicht beraten worden. Diese sähe eine Regelung für durch Verschulden be- gründete Haftung mit Beweislast- umkehr vor und würde den Mängel- begriff für Dienstleistungen ein- führen. Dienstleistungsmängel wä- ren in bezug auf berechtigte Erwar- tungen zu verstehen, und es würde dem Verbraucher obliegen, den dies- bezüglichen Beweis zu erbringen.Die Kommission hat das bisher von ihr bevorzugte Haftungsregime für Dienstleistungen somit noch nicht aufgegeben. Allerdings er- kennt sie an, daß bestimmte Berei- che (zum Beispiel das Gesundheits- wesen und die Baubranche) Beson- derheiten aufweisen, die Berück- sichtigung finden müßten. Es ist da- her Aufgabe der betroffenen Kreise, mit der Kommission in einen Dialog zu treten, um auf den in Kürze zu er- wartenden neuen Vorschlag ent- sprechend Einfluß nehmen zu kön- nen. Ausgangspunkt muß dabei der
zurückgezogene Entwurf sein, da er die Grundlage der weiteren Bera- tungen bildet.
Im Gegensatz zur Produkthaf- tung erscheint der „Einstieg" in die Gefährdungshaftung im Bereich der durch persönliche Nähe und Ver- trauen gekennzeichneten „höhe- ren" Dienstleistungen der falsche Weg.
Die derzeitige Arzthaftung nach deutschem Recht ist durch die Begriffe „Behandlungsfehler" und
„Aufklärungspflichtverletzung" so- wie die Problematik „Beweislastum- kehr" und „Kausalitätsnachweis"
gekennzeichnet. Der „Behand- lungsfehler" wird zum Beispiel von Laufs definiert als „das nach dem Stand der Medizin unsachgemäße und schädigende Verhalten des Arz- tes, welches sowohl in einem Tun als auch dem Unterlassen eines gebote- nen Eingriffs, in Fehlmaßnahmen oder unrichtigen Dispositionen des Arztes vor, bei oder nach der Dia- gnostik, der Operation oder Medi- kation bestehen kann". Außer beim sogenannten groben Behandlungs- fehler obliegt es dem Patienten, die Kausalität zwischen Schaden und Fehler zu beweisen.
Veränderung des Aufklärungsziels
Die Haftung für den Behand- lungsfehler wird heute jedoch im- mer mehr durch die Haftung für die Verletzung von Aufklärungspflich- ten verdrängt. Ursächlich hierfür ist insbesondere, daß bei einer vom Pa- tienten behaupteten Aufklärungs- pflichtverletzung der Arzt den Nachweis zu führen hat, daß und warum er so und nicht anders aufge- klärt hat. Die umfassende, wenn auch in ihren Einzelfragen immer noch umstrittene, Aufklärungsver- pflichtung des Arztes beziehungs- weise Krankenhausträgers hat zu der heute viel diskutierten Auswei- tung der Arzthaftung in Deutsch- land geführt. Denn eine Verletzung der Aufklärungspflicht war bisher leichter nachweisbar als der „kau- sal" zum Schaden führende Behand- lungsfehler. Die dadurch bedingte Veränderung des Aufklärungsziels
Perspektiven einer künftigen
europäischen Arzthaftung
Christoph Schalast
Eine für alle Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) gültige Regelung der Arzthaftung steht bislang noch aus. Ein 1990 von der Kommission der EU vorge- legter Richtlinienvorschlag konnte sich nicht durchsetzen. Insbesondere wurde kri- tisiert, daß die Beweislast beim Dienstleistenden, also beim Arzt, liegen sollte. In- zwischen stehen drei Modelle für eine neue Richtlinie zur Diskussion.
A-1154 (32) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 16, 21. April 1995
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wurde von den betroffenen Ärzten, aber auch in der juristischen Litera- tur vielfach kritisiert, da sie die Auf- klärung vor allem zum Zwecke des Schadensersatzes funktionalisiert.
Ausgangspunkt der Überlegun- gen zur Schaffung einer Gemein- schaftsregelung ist, daß nach Auf- fassung der EU-Kommission nicht nur Produkte, sondern eben auch fehlerhafte Dienstleistungen die Gesundheit schädigen und die kör- perliche Unversehrtheit von Perso- nen sowie deren Güter beeinträchti- gen können. Unterschiedliche Haf- tungsregelungen innerhalb der Uni- on führen allerdings unter anderem dazu, daß die Dienstleistungsanbie- ter durch Versicherungskosten un- terschiedlich belastet werden. Bei einer rechtsvergleichenden Unter- suchung der Haftung in allen Mit- gliedsstaaten stellte die Kommission fest, daß alle Dienstleister, das heißt der Arzt genauso wie der Autome- chaniker oder der Rechtsanwalt, ei- nem einheitlichen Haftungsregime unterworfen werden sollten. Für den Bereich des Gesundheitswesens hat sie dies nunmehr selbst in Frage gestellt. Dieser „pauschale" Ansatz wurde in Deutschland vielfach kriti- siert. So weist zum Beispiel die Haf- tung im Bereich des Arztrechts nicht die von der Kommission für alle Dienstleistungen unterstellte wett- bewerbshemmende Vielfalt auf. Des weiteren werden medizinische Dienstleistungen derzeit immer noch nicht typischerweise wie Wa- ren über die Grenzen der Mitglied- staaten der Europäischen Union hinweg erbracht. Ein grenzüber- schreitender „Patientenverkehr" ist gerade erst im Entstehen und der- zeit wohl nur für einen kleinen Kreis hochspezialisierter Experten zu be- jahen.
Umkehr der Beweislast Die zentrale Bestimmung des Richtlinienvorschlages (Artikel 1 Absätze 1 und 2) lautete wie folgt:
„Der Dienstleistende haftet für den Schaden, der durch sein Ver- schulden bei Erbringung der Dienst- leistung an Gesundheit und körper- licher Unversehrtheit der Personen
AUFSÄTZE
sowie an der Unversehrtheit beweg- licher oder unbeweglicher Sachen, einschließlich solcher, die Gegen- stand der Dienstleistung sind, verur- sacht worden ist."
„Es obliegt dem Dienstleisten- den, sein Nichtverschulden zu be- weisen."
Dieser Grundsatz wird in den Absätzen 3 und 4 dadurch konkreti- siert, daß bei der Beurteilung des Verschuldens zu berücksichtigen sei, ob das Verhalten des Dienstleisten- den unter normalen und vorherseh- baren Bedingungen die Sicherheit gewährleistet, die berechtigterweise erwartet wird. Die Tatsache allein, daß es zum Zeitpunkt der Erbrin- gung der Dienstleistung oder da- nach eine bessere Dienstleistung gab oder die Möglichkeit dazu be- stand, begründe kein Verschulden.
Einschränkung der Waffengleichheit
Dadurch wird für den Dienstlei- stenden pauschal die Beweislast um- gekehrt. Hinzu kommt, daß Artikel 1 Absatz 2 des Entwurfs offensicht- lich eine Vermutung für das Ver- schulden des Dienstleistenden ent- hält, was gerade im Bereich der me- dizinischen Versorgung auch unter psychologischen Gesichtspunkten besonders problematisch scheint. Es wird eben nicht nur die objektive Pflichtwidrigkeit (im Sinne der Feh- lerhaftigkeit) einer Dienstleistung vermutet, sondern auch die subjekti- ve Vorwerfbarkeit.
Der Arzt muß demnach den Vorwurf der Fehlerhaftigkeit der Behandlung und den Vorwurf der eigenen Fahrlässigkeit gegen sich entkräften. Allerdings wird das Prinzip durch Artikel 5 des Ent- wurfs eingeschränkt, in dem es heißt: „Der Geschädigte hat den Schaden und den Kausalzusammen- hang zwischen der Dienstleistung und dem Schaden zu beweisen."
Nach dieser Regelung hat der Patient den Kausalzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Schaden zu beweisen, unabhängig davon, ob, wie von der Deutschen Judikatur entwickelt, ein einfacher oder grober Behandlungsfehler vor-
liegt. Dieser Beweis wird natürlich dem Patienten nur in seltenen Fäl- len gelingen, wodurch letztendlich eine Haftungserleichterung für den Arzt eintritt. Daher stellt sich die Frage, ob nicht diese Bestimmungen
— Artikel 1 und Artikel 5 — die „Waf- fengleichheit" der Parteien jeweils zu stark einschränken.
Außerdem umfaßt der Richtli- nienentwurf weder Vermögensschä- den noch Schmerzensgeld, Berei- che, die wiederum in allen Mit- gliedsstaaten kontrovers diskutiert werden. Im Bereich der medizini- schen Dienstleistung kommt dem Schmerzensgeld naturgemäß beson- dere Bedeutung zu. Daher erscheint diese „Aussparung" um so unver- ständlicher.
Das Konzept des Richtlinien- vorschlags für den medizinischen Bereich hält offensichtlich nicht die notwendigen Sonderregelungen be- reit. Auffällig ist, daß die Diktion des Richtlinienvorschlags auch die Dienstleistungshaftung in das Sy- stem der Gefährdungshaftung ein- ordnet. Dadurch besteht die Gefahr der Entwicklung zu einer echten Gefährdungshaftung für den gesam- ten Bereich der Erbringung von Dienstleistungen. Die kann man si- cher für bestimmte Berufsgruppen diskutieren, doch es ist kaum prakti- kabel für den Bereich der sogenann- ten „Dienste höherer Art" im Sinne von § 627 BGB wie die Dienstlei- stung der Ärzte, Anwälte und Wirt- schaftsprüfer.
Kein Opfer für den Altar der „Einheitlichkeit"
Auch der Verbraucherschutz, der nach der Begründung der Kom- mission ihr Leitmotiv ist, erfordert keine solche Pauschalregelung. Ziel des Verbraucherschutzes ist es, die Gesundheit und die Sicherheit des Verbrauchers durch entsprechende Mindestanforderungen zu schützen.
Aus der Regelung zum Ver- braucherschutz, wie sie durch den Maastrichter Vertrag getroffen wur- de, wird teilweise geschlossen, daß einzelstaatliche Regelungen zum Schutz der Verbraucher durch aus- drückliche Maßnahmen auf Ge- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 16, 21. April 1995 (37) A-1155
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meinschaftsebene zu ersetzen sind, wobei es dann den Mitgliedstaaten obliegt, ihr Schutzniveau zu erhal- ten. Diese Begründung überzeugt für die Produkthaftung, wo anony- me Produzenten/Hersteller über ei- ne ebenfalls weitgehend anonyme Kette ihre Produkte an den Ver- braucher liefern. Sie gilt aber nicht für den Bereich der höheren Dienst- leistungen. Der Verbraucher wird hier vor allem durch die Anforde- rungen an die Qualität der Dienst- leistung beziehungsweise die Quali- fikation des Dienstleisters ge- schützt.
Eine Dienstleistung höherer Art wird durch die Interaktion der Vertragsparteien gesteuert. Für sie muß daher ein spezifisches Haf- tungsregime entwickelt werden, wie dies auch in allen Mitgliedstaaten der europäischen Union geschehen ist. Dieses historisch gewachsene Sy- stem sollte nicht ohne Not und vor allem ohne Anlaß auf dem Altar der europäischen „Einheitlichkeit" ge- opfert werden. Bedauerlich ist, daß die Kommission bisher diese Über- legung nur für den Bereich des Ge- sundheitswesens gelten läßt. Hier ist sicher noch eine vertiefte Diskussi- on notwendig. Der Vertrag von Maastricht hat das Subsidiaritäts- prinzip des Artikel 3 b Absatz 1 und 2 EGV ausdrücklich betont. Dem- nach kann die Gemeinschaft nur in- nerhalb der Grenzen der ihr zuge- wiesenen Befugnisse und gesetzten Ziele tätig werden. Ohne weiter auf Einzelheiten eingehen zu können, scheint es angesichts der länderspe- zifisch ausgeprägten, durch unter- schiedliche ethische Vorstellungen und Standesregelungen geprägten, sogenannten höheren Dienstleistun- gen und der fehlenden Grenzüber- schreitung fraglich, ob eine gemein- schaftliche Regelung notwendig und das heißt gemäß Artikel 3 b EGV eben auch zulässig ist. Dies ist bisher jedenfalls nicht überzeugend von der Kommission dargelegt worden.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
RA Christoph Schalast Röderbergweg 136 60385 Frankfurt
AUFSÄTZE/TAGUNGSBERICHTE
Kolloquium in Jena
Zum Thema „Die ärztliche Auf- klärungspflicht" fand Anfang März an der Friedrich-Schiller-Universität (FSU) Jena das 4. Medizinisch-Juristi- sche Kolloquium statt. Es wird tur- nusgemäß vom Institut für Rechtsme- dizin in der FSU Jena und der Akade- mie für ärztliche Fort- und Weiterbil- dung der Landesärztekammer Thüringen für alle Ärzte der Region angeboten.
Das Kolloquium wird seit 1991 von Prof. Dr. Annelies Klein, Direk- torin des Jenaer Instituts für Rechts- medizin, geleitet und ist auch als AiP- Veranstaltung anerkannt. Es hat mitt- lerweile nicht nur Tradition, sondern ist nicht zuletzt wegen einer Reihe hochkarätiger Referenten (unter an- derem Prof. Dr. jur. Laufs, Heidel- berg, Prof. Dr. med. Schulz, Würz- burg) zu einer der beliebtesten Fort- bildungsveranstaltungen der Region geworden.
Den Anstoß zu dieser Veranstal- tungsreihe lieferten Ärztinnen und Ärzte, die aufgrund der veränderten Rechtssituation in den neuen Bundes- ländern unmittelbar nach der Wende etliche Anfragen an das Jenaer Rechtsmedizinische Institut stellten.
Heute, fünf Jahre nach der Wende, ist von einer grundsätzlichen Rechtsun- sicherheit in manchen medizinischen Fragen keine Rede mehr. Allenthal- ben geht es statt dessen um Detailfra- gen.
So war Thema während des 4.
Kolloquiums beispielsweise die Auf- klärung von Minderjährigen. Hierzu erläuterte Frau Prof. Klein, daß grundsätzlich die Sorgeberechtigten aufgeklärt werden und ihre Einwilli- gung zu einem Eingriff geben müssen.
Jeglicher medizinische Eingriff be- darf nämlich nach vorheriger Auf- klärung durch den Arzt der Einwilli- gung durch den Patienten bezie- hungsweise durch die Sorgeberechtig- ten. Ansonsten wäre ein solcher Ein- griff aus rechtlicher Sicht immer eine
Körperverletzung. Aus dem Audito- rium kam die Frage, inwieweit eine 14jährige Patientin mit einer akuten Angina auch ohne Zustimmung der Sorgeberechtigten ärztlich behandelt werden kann. Hier wurde die Proble- matik der Behandlung im Notfall dis- kutiert.
„Darf ich eine minderjährige Pa- tienten röntgen?" fragte eine Ärztin aus einem Kinderheim. „Die Eltern sind zur Zeit der notwendigen Unter- suchung oft nicht erreichbar." Trotz- dem: Auch hier wäre die Zustimmung durch die Sorgeberechtigten erfor- derlich. Ein Ratschlag der anwesen- den Juristen lautete: Auf jeden Fall den Versuch unternehmen, die Sorge- berechtigten zu erreichen. Gelinge dies nicht und sei die Untersuchung dringend geboten, sollte unbedingt dokumentiert werden, daß man ernst- haft versucht habe, mit den Eltern zu sprechen.
Bei einer längeren Trennung von Eltern und Kind wäre zu überlegen, ob eine generelle Zustimmung zu kleineren, unbedeutenden medizini- schen Maßnahmen angeraten ist. Ein- griffe allerdings seien durch eine pau- schale Zustimmung niemals rechtlich abgedeckt.
Wichtiges Thema waren auch spezielle Fragen zur Dokumentation der Aufklärung bei stationärem Auf- enthalt. Wie klärt man auf?
Grundsätzlich gilt, so Prof. Klein, daß ein Formular zur Unterschrift durch den Patienten niemals ausreicht und daß das mündliche Gespräch zwin- gend erforderlich ist. Im übrigen sei die Unterschrift des Patienten keines- wegs zwingend erforderlich. Ent- scheidend sei die mündliche Auf- klärung, und diese sei zu dokumentie- ren. Ein Formular — ob unterschrie- ben oder nicht — könne höchstens zur Unterstützung und Begleitung der mündlichen Aufklärung geeignet sein.
Martin Wiehl
Detailfragen zur
ärztlichen Aufklärung
A-1156 (38) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 16, 21. April 1995
