Archiv "Neue Erkenntnisse zu Erkrankungen der Schilddrüse" (25.01.2008)

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on den Grundlagen zur Klinik“, so lautete das Motto des Symposiums deutscher Schilddrüsen- experten, das vom 10. bis 13. Oktober 2007 in Heidel- berg stattfand. Die Veranstaltung wird alle zwei Jahre von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ausgerich- tet. Seit 1973 bietet dieser Kongress das größte natio- nale Forum zur Präsentation wissenschaftlicher und klinischer Daten aus der Thyreologie. Vor allem Er- gebnisse, die einen unmittelbaren Nutzen von Er- kenntnissen der Grundlagenforschung für die klini- sche Patientenversorgung belegen, wurden dieses Mal präsentiert.

Euthyreote Knotenstruma

Mit der medikamentösen Therapie der euthyreoten Knotenstruma beschäftigt sich eine vierarmige rando- misierte Doppelblindstudie (LISA-Studie). Sie soll Ende 2008 wichtige Daten liefern. Derzeit wird die Kombination von Iodid und Thyroxin als wirksamste Behandlung angesehen. In der Studie wird diese The- rapie mit einer Thyroxinmonotherapie, einer Iodidbe- handlung sowie einer Placebogabe verglichen.

Epidemiologische Erhebungen aus Reihenuntersu- chungen der Jahre 2006 und 2007 zeigen, dass nach wie vor eine hohe Strumaprävalenz in der deutschen Bevöl- kerung besteht. Diese ist größtenteils auf Jodmangel in den vorausgegangenen Jahrzehnten zurückzuführen. Im gleichen Zeitraum erhobene Labordaten weisen darauf hin, dass die Rate von unentdeckten Anstiegen der TPO- Antikörper (MAK) im Serum in der Bevölkerung mit rund 13 % außerordentlich hoch ist. Dies ist angesichts des Risikos für die Entwicklung einer Hypothyreose als Folge einer autoimmunogenen Thyreoiditis sehr be- deutsam. Die Betroffenen benötigen im weiteren Ver- lauf auch bei Beschwerdefreiheit regelmäßige Kontrol- len, um bei einer sich entwickelnden Hypothyreose eine rechtzeitige Substitution zu gewährleisten. Zurzeit wird eine Absenkung der oberen Grenze des TSH-Norm- bereiches intensiv diskutiert. Dieser Normbereich ist für die Definition der sogenannten subklinischen bezie- hungsweise latenten Hypothyreose essenziell.

Funktionsstörungen der Schilddrüse

Langzeitfolgen von Schilddrüsenfunktionsstörungen werden gerade in letzter Zeit zunehmend beachtet.

Kohortenstudien belegen, dass Risiken für Herzkreis-

lauferkrankungen bereits bei relativ geringen Anstie- gen der peripheren Hormonspiegel deutlich zuneh- men, verbunden mit einem Abfall des TSH-Wertes.

Psychische Veränderungen sind nicht selten auf eine subklinische oder manifeste Hypothyreose zurück- zuführen.

Insbesondere bei der atrophischen Form der au- toimmunogenen Hypothyreose werden die Symptome aufgrund des langsam schleichenden Verlaufes häufig über lange Zeit fehlgedeutet, sodass die Substitution zu spät erfolgt. Die klassische (hypertrophe) Form der autoimmunogenen Thyreoiditis, der Morbus Hashi- moto, kommt in Deutschland vergleichsweise selten vor.

Morbus Basedow

Bei der Behandlung des Morbus Basedow ist eine Tendenz zu einer möglichst radikalen Therapie zu ver- zeichnen. In der Radiojodbehandlung, die inzwischen zur häufigsten Methode in der Therapie dieser Erkran- kung geworden ist, haben sich ablative Dosiskonzep- te durchgesetzt.

Bei der operativen Behandlung strebt man in vielen Zentren eine totale Thyreoidektomie an. Konsens herrschte darüber, dass die Schilddrüsenchirurgie an- gesichts der Risiken für eine Rekurrensparese und für einen Hypoparathyreoidismus in die Hände versierter Operateure gehört. Laut InEK-Daten (InEK, Institut für das Entgeldsystem im Krankenhaus) werden in Deutschland jährlich etwa 100 000 Schilddrüsenope- rationen durchgeführt.

Molekulare Bildgebung

Neuerungen sind insbesondere in der Nuklearmedizin zu verzeichnen, vor allem auf dem Gebiet der moleku- laren Bildgebung. Mit der Positronenemissionstomo- grafie (PET) können Rezidive des Schilddrüsenkarzi- noms anhand des Glucosestoffwechsels oder auch durch den Nachweis von Somatostatinrezeptoren frühzeitig diagnostiziert werden. Neben der Tumorde- tektion kann die PET auch zur Therapiekontrolle und zur prognostischen Einschätzung von Malignomen eingesetzt werden.

Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich durch molekulare Therapien bei metastasierten Karzinomen deutlich verbessert. Calcitonin, ein bewährter Tumor- marker für das C-Zell-Karzinom, wird zunehmend auch zum Screening bei nodösen Strumen genutzt, um

KONGRESSBERICHT

Neue Erkenntnisse zu

Erkrankungen der Schilddrüse

Frank Grünwald, Marcus Middendorp

Klinik für Nuklear- medizin der Universität Frankfurt:

Prof. Dr. med.

Grünwald, Dr. med. Middendorp

70 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 425. Januar 2008

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diesen Tumor möglichst früh zu erkennen. Circa vier bis acht Prozent aller Schilddrüsenmalignome sind C- Zell-Karzinome. Eine frühzeitige Behandlung kann die Prognose dieser Tumoren entscheidend verbes- sern. In großen Studien ergab sich bei Schilddrüsen- knoten eine Detektionsrate für das C-Zell-Karzinom von 0,1 bis 0,3 Prozent. Die Serumcalcitoninbestim- mung bei kalten Knoten ist inzwischen weitgehend anerkannt.

Leitlinien

Kontrovers diskutiert wurden die Leitlinien zur The- rapie und Nachsorge des differenzierten Schilddrü- senkarzinoms, weil hier zum Teil deutliche Unter- schiede zwischen nationalen und europäischen Vorga- ben bestehen. Während die aktuellen deutschen Leitli- nien grundsätzlich eine weitgehende TSH-Suppres- sion vorsehen, wird nach den europäischen Leitlinien bei Niedrigrisikopatienten in kompletter Remission eine reine Substitution mit TSH-Werten im unteren Normbereich als ausreichend angesehen. Eine Anglei- chung der nationalen Leitlinien ist avisiert. Wichtigste Instrumente der Nachsorge sind die Bestimmung des Serumthyreoglobulins, die Sonografie des Halses so- wie die Ganzkörperszintigrafie nach Radiojodappli- kation.

Resümee

Bei den meisten Schilddrüsenerkrankungen sind die therapeutischen Erfolge ermutigend. Defizite bestehen dagegen nach wie vor in der rechtzeitigen Erkennung von Schilddrüsenkrankheiten. Viele Patienten mit Stru- ma oder sonografisch erfassbaren Veränderungen wis- sen nichts davon.

Dtsch Arztebl 2008; 105(4): 69–70 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0069

Interessenkonflikt

Prof. Grünwald und Dr. Middendorp haben von der Firma Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Honorare für Vortragsveranstaltungen sowie For- schungsunterstützung und Reisekostenübernahme erhalten.

Das Symposium wurde durch die Firma Sanofi-Aventis Deutschland GmbH – Linie Henning – unterstützt.

Manuskriptdaten

eingereicht: 22. 10. 2007, angenommen: 10. 12. 2007

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Frank Grünwald Dr. med. Marcus Middendorp

Klinik für Nuklearmedizin der Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/Main

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REFERIERT

AUTORENHONORAR IN DER RUBRIK MEDIZIN

Mit dem Jahr 2008 beginnt die Medizinisch-Wis- senschaftliche Redaktion des Deutschen Ärzteblat- tes ihren Autoren Original- und Übersichtsarbeiten zu vergüten. Das Honorar beträgt 1 000 Euro. Es wird an alle korrespondenzführenden Autoren aus- gezahlt, deren Beiträge in der Rubrik Medizin er- scheinen. Die Regelung tritt mit dem vorliegenden

Heft in Kraft. MWR

Antivirale Therapie bei Hepatitis C:

16 oder 24 Wochen?

Für die Behandlung der chronischen Hepatitis C der Ge- notypen 2 und 3 wird derzeit in Deutschland eine Kombi- nationsbehandlung mit pegyliertem Interferon-αund Ribavirin über 24 Wochen empfohlen. In etwa 80 % der Fälle gelingt es damit, die Viruslast beziehungsweise die virusspezifische DNA unter die Nachweisgrenze, 6 Mo- nate nach Therapieende analysiert, zu senken.

In einer Studie mit 132 teilnehmenden Zentren wur- den 1 469 Patienten mit chronischer Hepatitis C der ge- nannten Serotypen in 2 Studienarme unterteilt, die ent- weder 16 Wochen lang oder 24 Wochen lang mit 180 µg Peginterferon-alfa wöchentlich sowie zweimal täglich 400 mg Ribaverin behandelt wurden. Die HCV-DNA wur- de nach 4, 12, 16 und 24 Wochen während der Behand- lung sowie 12 und 24 Wochen nach Therapieende be- stimmt. Die Analyse der Studiendaten erfolgte als Nicht- Unterlegenheitsnachweis, ausgehend von einer virologi- schen Response von 10 % nach 24-wöchiger Therapie.

Als Nicht-Unterlegenheit wurde definiert, dass die 16- wöchige Behandlung bei mindestens 74 % ebenfalls ei- ne anhaltende virologische Antwort generieren würde.

Dieses Studienziel wurde nicht erreicht; die 16-wöchige Behandlung war der 24-wöchigen signifikant unterlegen (OR < 0,7).

Fazit: Die Empfehlung der 24-wöchigen Kombinati- onstherapie sollte beibehalten werden; eine 16-wöchige Behandlung bedingt zwar eine Kostenersparnis von 4 000 Euro, führt aber zu deutlich schlechteren Ergeb-

nissen. w

Shiffman MI et al.: Peginterferon alfa-2a and ribaverin for 16 or 24 weeks in HCV geno-type 2 or 3. N Engl J Med 2007; 357: 124–34.

E-Mail: mshiffma@vcu.edu