Archiv "Zervixkarzinom, HPV-Infektion und Screening: Dünnschichtzytologie nicht besser" (25.07.2003)

den hat. Dass sich persistierende HPV- Infektionen hauptsächlich bei Frauen

> 30 Jahre finden, steht in Widerspruch zu der im Praxisalltag gängigen Dia- gnose höhergradiger Dysplasien bezie- hungsweise Carcinomata in situ auch bei bereits deutlich jüngeren Frauen – wobei diese Erfahrung möglicherweise den früheren Erstkontakt mit den sexu- ell übertragenen HPV reflektiert.

Eine der Schwierigkeiten des HPV- Screenings besteht darin, bedeutungs- lose transiente HPV-Infektionen, die, wie die Autorinnen schreiben, bei bis zu 50 Prozent aller jungen Frauen auftre- ten können, von signifikanten persistie- renden Infektionen abzugrenzen. Bei einem HPV-Routinescreening unter Einbeziehung der ebenfalls vom Zer- vixkarzinom und seinen Vorstufen ge- fährdeten jüngeren Frauen ist somit ei- ne hohe Rate an richtigpositiven HPV- Nachweisen ohne biologische Signifi- kanz zu erwarten, die erhebliche Bela- stungen für die Patientinnen und hohe Kosten nach sich ziehen.

Vor Einführung eines so genannten risikoadaptierten Screening mit Verlän- gerung der Screeningintervalle bei ne- gativem HPV-Test muss geklärt wer- den, wie hoch der negative Prädiktions- wert eines negativen HPV-Ergebnisses für welche Zeiträume ist und wie lange das Screeningintervall verlängert wer- den kann, damit bei einer Neuinfektion die Entstehung einer bedeutsamen Prä- kanzerose nicht übersehen wird. Ange- sichts der hohen Kosten durch die pro- pagierte Kombination aus HPV-Test mit flüssigkeitsbasierter Zytologie müs- sen die Screeningintervalle massiv ver- längert werden. Diese Verlängerung ist jedoch für die Motivation zur Teilnah- me an Früherkennungsuntersuchungen kontraproduktiv.

Aus unserer Sicht sollte durch geeig- nete Werbemaßnahmen und Einla- dungssysteme die Teilnahme an Früher- kennungsuntersuchungen bei gleichzei- tiger Verbesserung der Abstrichqualität durch Schulung der Untersucher und Qualitätssicherung in den zytologi- schen Labors gesteigert werden. Durch diese einfachen Maßnahmen ist eine ra- sche und kostengünstige Steigerung der Detektionsrate von Präkanzerosen der Zervix und damit die Verhinderung von invasiven Zervixkarzinomen möglich.

Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Falk, F. I. A. C., Priv.-Doz. Dr. med. Helma Motherby, M. I. A. C.

Qualitätszirkel Gynäkologische Zytologie Gemeinschaftspraxis für Pathologie Ginnheimer Landstraße 94 60487 Frankfurt

Dünnschichtzytologie nicht besser

In ihrem Artikel zum Stand der Dinge und zur Zukunftsperspektive des Zervix- karzinoms beziehen sich Klug und Blett- ner auf die flüssigkeitsgestützte Zytolo- gie (LBC) und führen deren angeblich höhere Sensitivität im Vergleich mit dem konventionellen Abstrich an.An der Ab- teilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor: Prof. Dr. F. W. Schwartz) ist zu diesem Thema ein vom Bundesministeri- um für Gesundheit gefördertes Projekt zur systematischen und unabhängigen Bewertung der Methode durchgeführt worden. Die Studie ist inzwischen abge- schlossen, der vollständige Bericht wird demnächst auf der Homepage des Deut- schen Instituts für Medizinische Doku- mentation und Information veröffent- licht (www.dimdi.de).

Nach den Ergebnissen unserer Unter- suchung liegt im Augenblick keine Evi- denz für eine Überlegenheit der Dünn- schichtmethode im Vergleich mit der konventionellen Methode vor. Ein Hauptproblem besteht darin, dass viele Studien nur über Findungsraten berich- teten.Aus diesen Angaben allein können keine Aussagen über die Genauigkeit und Zuverlässigkeit eines Verfahrens ge- troffen werden. Die wenigen Studien, die über Sensitivität und Spezifität berichte- ten, also Aussagen zur Testgüte machten, wiesen so erhebliche Mängel im Studien- design auf, dass die Wahrscheinlichkeit von Verzerrungen in den Ergebnissen sehr groß ist. Das wesentliche Problem besteht darin, dass die Studien inadä- quate Referenzstandards einsetzten, um die zu evaluierenden Testergebnisse zu verifizieren. Die Schlussfolgerungen be- reits vorliegender HTA-Berichte (HTA, Health Technology Assessment)aus Aus- tralien, den USA und Neuseeland wer- den auch unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich durchgeführten Studien in unserer Untersuchung bestätigt.

Der von Klug und Blettner zitierte HTA-Bericht des National Coordinating Centre for HTA (NCCHTA, Großbri- tannien) kommt zu wesentlich differen- zierteren Aussagen zur Testgüte der Dünnschichtmethode, die in der stark verkürzten Wiedergabe durch die Auto- ren einer verzerrten Interpretation un- terliegen. So war die berichtete Sensiti- vität in der angegebenen Publikation bei der LBC-Methode zwar höher als oder gleich hoch wie bei konservativen Pap- Tests, jedoch wiesen die Autoren auf die unklare Evidenz des Verfahrens auf- grund der erheblichen methodischen Mängel der Studien hin (zum Beispiel fehlender Referenzstandard). Außer- dem wurde die Spezifität als schwer ab- schätzbar und eventuell sogar schlechter als die der konventionellen Methode be- urteilt.

Aufgrund dieser Datenlage kann zur- zeit keine Empfehlung zum Einsatz der Dünnschichtzytologie außerhalb von Studien ausgesprochen werden. So lange kein Nachweis eines klinischen Nutzens für die Patientinnen vorliegt, halten wir es nicht für gerechtfertigt, diese Methode mit Kosten von 50 bis 120 Euro als Lei- stung bei Privatpatienten einzuführen oder als IGEL-Leistungen für Patienten der gesetzlichen Krankenkassen anzu- bieten.

Viele der Zervixkarzinome werden bei Frauen diagnostiziert, die nie oder selten beziehungsweise unregelmäßig gescreent wurden. Vor diesem Hinter- grund, wie auch aus einer bevölkerungs- medizinischen Perspektive, erscheint es sinnvoller, die gesamte Effektivität des Screeningprogramms durch die Entwick- lung von Strategien, welche die Inan- spruchsnahme des Screenings steigern, zu verbessern, als die Sensitivität der ein- zelnen Test zu erhöhen.

Christiane Muth

Abteilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1

30623 Hannover

E-Mail: muth.christiane@mh-hannover.de

Marcial Velasco-Garrido

Lehrstuhl Management im Gesundheitswesen Technische Universität Berlin

Straße des 17. Juni 145 10623 Berlin

E-Mail: marcial.velasco@tu-berlin.de M E D I Z I N

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A2020 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3025. Juli 2003

Schlusswort

Wir freuen uns über Hinweise zu spezi- fischen Aspekten, die in unserem Bei- trag nicht im Detail dargestellt werden konnten. Ein zytologisches Screening für das Zervixkarzinom wird in Deutschland seit mehr als 30 Jahren durchgeführt. Trotzdem haben wir im Vergleich zu anderen europäischen Ländern eine relativ hohe Inzidenz des Zervixkarzinoms zu beklagen.

Der Beitrag von Herrn Dr.V. Schnei- der stellt einen interessanten Punkt dar.

Seinen Kommentar zu der von ihm zi- tierten schwedischen Studie können wir nicht ganz nachvollziehen. Dieselben Autoren haben im gleichen Jahr eine weitere Arbeit zu dieser Thematik ver- öffentlicht (1). Hier war im direkten Vergleich von 17 Ländern das Scree- ningprogramm in Finnland mit einer Reduktion der Zervixkarzinom-Inzi- denz um 77 Prozent das erfolgreichste.

Deutschland (West) und Deutschland (Ost) lagen auf den Plätzen 9 und 10 dieser Rangfolge. Auch das ist unum- strittenerweise ein beachtlicher Erfolg.

Trotz der starken Reduktion der Zer- vixkarzinominzidenz in den 1970er-Jah- ren sollte nicht übersehen werden, dass die Inzidenzraten in Deutschland seit Mitte der 1980er-Jahre nur noch gering- fügig gesunken sind (2). Deshalb sollte die medizinische und epidemiologische Forschung in Deutschland offen bleiben für neue Methoden wie die eines HPV- Nachweises, der Dünnschichtzytologie oder neue molekulare Marker. Diese neuen Methoden müssen aber zunächst in einer großen epidemiologischen Stu- die mit der Zielgröße Reduktion der In- zidenz des Zervixkarzinoms gründlich evaluiert werden. Erst nach Vorlie- gen solcher evidenzbasierter Daten soll- ten neue Tests in die von der GKV finan- zierte Früherkennungsuntersuchung auf- genommen werden.

Computersimulationen der Kombi- nation eines zytologischen Abstrichs mit einem HPV-Test zeigen im Modell bereits bei zweijährigem Screeningin- tervall erniedrigte Kosten pro qualitäts- adjustiertes Lebensjahr (QALY) (3).

Zusätzliches risikoadaptiertes Scree- ning könnte diese Kosten weiter redu- zieren. Eine Verlängerung des Scree- ningintervalls innerhalb eines organi-

sierten Programms sollte zu einer Er- höhung der Teilnahmeraten führen. Be- reits heute liegen die Zweijahresteil- nahmeraten an der Früherkennungsun- tersuchung bei Frauen höher als die jährlichen Teilnahmeraten (persönliche Mitteilung, Zentralinstitut für die kas- senärztliche Versorgung, Köln).

Dem Schlusssatz von Falk und Kolle- gen mit der Forderung nach geeigneten Werbemaßnahmen für die Teilnahme an der Früherkennungsuntersuchung und für ein – zentral koordiniertes und dokumentiertes – Einladungssystem so- wie der gleichzeitigen Verbesserung der Abstrichqualität durch systematische Schulung der Untersucher und Qua- litätssicherung in den zytologischen La- bors, schließen wir uns gerne an. Dies könnte am besten mit einem zentral or- ganisierten Screeningprogramm ge- währleistet werden.

Literatur

1. Gustafsson L, Ponten J, Zack M and Adami H-O: Inter- national incidence rates of invasive cervical cancer af- ter introduction of cytological screening. Cancer Cau- ses and Control 1997; 8: 755–763.

2. Krebs in Deutschland – Häufigkeiten und Trends. Her- ausgeber: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezoge- ner Krebsregister in Deutschland, 3. erweiterte, aktua- lisierte Ausgabe, Saarbrücken, 2002.

3. Mandelblatt J S, Lawrence W F, Womack S M et al.: Be- nefits and costs of using HPV testing to screen for cer- vical cancer. JAMA 2002; 287: 2372–2381.

Dr. rer. nat. Stefanie Klug MPH Prof. Dr. rer. nat. Maria Blettner AG3 Epidemiologie und Medizinische Statistik Fakultät für Gesundheitswissenschaften Universität Bielefeld

Postfach 100131 33501 Bielefeld

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Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3025. Juli 2003 AA2021

Urin hilft

Ein biologisches und sofort verfügbares Mittel gegen die Stiche der Petermänn- chen lernten wir in der Nordbretagne von Einheimischen kennen: Sofortiges und ausgiebiges Benetzen der Stichstel- le mit Urin linderte den Schmerz und verhinderte stärkere lokale Reaktio- nen. Möglicherweise ist es auch eine Art Temperatur-Schock-Methode, denn die Fische als Poikilotherme haben ja höch- stens eine Körpertemperatur, die der Wassertemperatur entspricht. Bade- schuhe sind sehr wirkungsvoll, aber nur dann, wenn sie geschlossen und nicht netzartig durchbrochen sind. Die Peter- männchen finden die Lücken.

Dr. med. Ingrid Hammar Anton-Schmitt-Straße 23 36039 Fulda

Tauchmedizin und giftige Meerestiere

Schön, dass auch spannende Randthe- men die Chancen haben, im Ärzteblatt vorgestellt zu werden. Viel häufiger noch als in deutschen Giftzentralen trifft der in Deutschland tätige Arzt in seinem Urlaub auf diese Problematik.

Im „Naherholungsgebiet“ der ägypti- schen Rote-Meer-Küste mit mehreren Millionen deutscher Touristen pro Jahr,

zu dem Beitrag

Intoxikationen durch aktiv giftige Meerestiere

von

Dr. med. Andreas Schaper Dr. med. Luc de Haro Dr. med. Martin Ebbecke Dr. rer. nat. Joachim Rosenbusch

Dr. rer. nat. Herbert Desel in Heft 10/2003

DISKUSSION

Berichtigung

In dem Beitrag „Klassifikation, Diagnostik und Therapie der idio- pathischen interstitiellen Pneumo- nien“, der in Heft 24 vom 13. Juni erschien, ist in der Legende zur Grafik ein Druckfehler aufgetre- ten. Die Abkürzung UIP bedeutet

„usual interstitial pneumonia“ und nicht wie fälschlich dargestellt

„usual intestinal pneumonia“. MWR

kommt es fast täglich zu derartigen Zwischenfällen. Neben den im Artikel beschriebenen Verletzungen mit Peter- männchen und Drachenköpfen sind Steinfischverletzungen – durch Treten auf den getarnten Fisch – leider nicht selten.

Das mit dem Stachel injizierte Pro- tein, gemischt mit einer Hyaluronidase, verursacht starke Schmerzen, die Schockzustände auslösen können. Da bei der im Artikel beschriebenen Heiß- wassermethode international umstrit- ten ist, ob die Proteine in den tiefe- ren Hautschichten überhaupt denatu- riert werden können, wird die Wunde dort mit einem Lokalanästhetikum um- spritzt.

Weitere gute Tipps bekommt man zum Beispiel unter www-Tauchmedi- zin.net oder bei den Tauchmedizinern der örtlichen deutschen Druckkammer- zentren (www.vdd-hbo.de).

Dr. med. Michael Almeling Tauchunfallzentrum Kassel Hansteinstraße 29, 34121 Kassel

Schlusswort

Neben dem erwähnten Benetzen der Stichstelle mit Urin in der Bretagne exi- stieren anekdotisch in der Literatur zahlreiche Hinweise auf unkonventio- nelle Therapiemethoden (3). Wenn- gleich die meisten nicht evidenzbasiert sind, so ist die Lektüre mitunter doch lohnenswert. Mit Herrn Kollegen Al- meling stimmen wir bezüglich seiner kritischen Sichtweise der Heißwasser- methode durchaus überein. Insbeson- dere bei Intoxikationen mit dem „Pe- termännchen“ empfehlen wir vor dem Hintergrund der Untersuchungen aus Marseille die Temperatur-Schock-Me- thode (1). Das erwähnte Umspritzen der Stichstelle mit einem Lokalanästhe- tikum ist pathophysiologisch zur sym- ptomatischen Therapie sinnvoll; Studi- en zu exakt dieser Thematik sind uns al- lerdings nicht bekannt.

Abschließend möchten wir uns an dieser Stelle für die Resonanz bei zahl- reichen weiteren Kollegen bedanken, die nicht an das Deutsche Ärzteblatt

geschrieben, sondern ihre zum Teil sehr interessanten Ausführungen den Auto- ren direkt mitgeteilt haben. So erfuhren wir auf diesem Wege von der Behand- lung von Giftschlangenbissen mit elek- trischem Strom in Paraguay und den Unwägbarkeiten bei der Therapie von Steinfisch-Intoxikationen auf den Tro- briand-Inseln (Nähe Papua-Neuguinea) in den 50er-Jahren des letzten Jahrhun- derts (2).

Literatur

1. de Haro L, Prost N, Arditti J, David J-M, Valli M: Effica- cité du „choc thermique“, dans le traitement des en- venimations par vives et rascasses: expérience du Centre Antipoison de Marseille au cours de l’été 1999.

JEUR 2001; 14: 171–3.

2. Jüptner H: Verletzungen durch Steinfische. Zeitschrift für Tropenmedizin und Parasitologie 1960; 11: 475–7.

3. Landow K: Best treatment of jellyfish stings? Postgrad Med 2000; 107: 27–8.

Dr. med. Andreas Schaper Giftinformationszentrum Nord Zentrum Pharmakologie und Toxikologie Bereich Humanmedizin, Universitätsklinikum Robert-Koch-Straße 40

37075 Göttingen M E D I Z I N

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A2022 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3025. Juli 2003

Zwei Milliarden Dollar pro Jahr werden in den USA für nichtsteroidale Anti- rheumatika ausgegeben. 107 000 Patien- ten müssen jährlich hospitalisiert wer- den wegen gastrointestinaler Nebenwir- kungen. 16 500 versterben an Ulkus- komplikationen. COX₂-selektive nicht- steroidale Antirheumatika senken das Ulkusrisiko. Ein gleicher Effekt wird erzielt, wenn man eine Magenschutzthe- rapie mit Misoprostol oder PPI bei län- ger dauernder NSAR-Therapie prakti- ziert.

Die Autoren berichten über eine Studie an 287 Patienten, die entweder zweimal 200 mg Celecoxib oder zwei- mal 75 mg Diclofenac plus 20 mg Omeprazol über sechs Monate erhiel- ten, nachdem sie aus einem medika-

menteninduzierten Ulkus geblutet hat- ten und dieses Ulkus anschließend aus- geheilt war. Zu einer Rezidivblutung kam es unter Celecoxib in 4,9 Pro- zent und unter der Kombination Diclofenac plus Omeprazol in 6,4 Pro- zent. Renale unerwünschte Wirkun- gen wie Hypertonus, periphere Öde- me und Nierenversagen traten in 24,3 Prozent unter Celecoxib und in 30,8 Prozent unter Diclofenac plus Ome- prazol auf.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass bei Patienten mit frischer Ulkusblutung eine Weiterbehandlung mit Celecoxib ebenso effektiv ist wie eine Behandlung mit Diclofenac plus Omeprazol, was die Prävention einer Rezidivblutung anlangt. Eine Kosten-

Nutzen-Analyse muss zeigen, welcher Weg bei identischem Ergebnis kosten- günstiger ist.

In einem kritischen Editorial zu die- sem Beitrag kommt Graham, Houston, zu dem Schluss, dass bei einer jährlichen Rezidivblutungsrate von 9 Prozent un- ter Celecoxib und 11,2 Prozent unter Diclofenac plus Omeprazol beide Regi- me einen kaum akzeptablen Schutz vor einer Rezidivblutung unter NSAR-Ein-

nahme bieten. w

Chan FKL, Hung LCT, Suen BY et al.: Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reucing the risk of recur- rent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med 2002; 347: 2104–2110.

Dr. Chan, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, 30–32 Ngan Shing St., Shatin, HongKong, China, E-Mail: fklchan@cuhk.edu.hk.

Graham DY: NSAIDs, Helicobacter pylori and pandora’s box. N Engl J Med 2002; 347: 2162–2164.

Dr. D. Graham, Veterans Affairs Medical Center, Houston, TX 77030, USA.

Celecoxib oder Diclofenac plus Omeprazol zur Verhinderung eines Blutungsrezidivs?

Referiert