Aus dem Niedersächsischen Landesgesundheitsamt, ehem. Präsident: Professor Dr. A. Windorfer
Häufigkeit von Pneumokokkenmeningitiden und daraus folgenden neurologiscHen defekten
bei kindern in der bundesrePublik deutscHland
Grundlage für den Versuch einer Kosten-Nutzen-Analyse zum Einsatz eines Pneumokokkenkonjugatimpfstoffes
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Julia-Maria Weber
aus München
Hannover 2009
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: Prof. Dr. Adolf Windorfer Referent: Prof. Dr. med. Gerhard Mau Koreferent: Prof. Dr. med. Martin Stangel Tag der mündlichen Prüfung: 07. 09. 2010
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. Hans-Heinrich Kreipe Prof. Dr. Manfred Stuhrmann Prof. Dr. Reinhard Brunkhorst
L e b e n s l a u f
Persönliche Daten
Geburtsdatum: 21. 01. 1961 Geburtsort: München Familienstand: verheiratet Staatsangehörigk: deutsch Konfession: evang.-luth.
Schule
1968 – 1972 Grundschule München 1972 – 1982 Gymnasium München 1982 Abitur
Studium
1982 – 1983 Physik, LMU München
1983 – 1991 Humanmedizin, Universität Würzburg 1991 – 1992 praktisches Jahr, MHH Hannover 1992 Approbation
2001 Facharztprüfung Pädiatrie, MHH Hannover
Berufliche Tätigkeit
1993 – 1994 AIP, Gynäkologie, Pädiatrie, Burg auf Fehmarn, Krkhs. Walsrode 1994 – 2000 Assistensärztin, Pädiatrie, Krkhs. Walsrode, Kinderkl. Neuburg/Donau,
Kinderarztpraxis Bad Marienberg
2000 – 2002 Neonatologie, Kinderklinik auf der Bult, Hannover seit 2002 Kinder- u. Jugendärztlicher Dienst, Stadt Frankfurt/Main
inHaltsverZeicHnis
1 einleitung . . . . 5
2 material und metHode . . . . 8
2.1 Erhebungen zur Häufigkeit der Pneumokokkenmeningitiden und der resultierenden Defektheilungen . . . . 8
2.1.1 Häufigkeit von Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern . . . . 8
2.1.2 Statistische Berechnung . . . . 8
2.1.3 Pneumokkenmeningitiden in der Kinderklinik Bult/Hannover . . . . 9
2.1.4 Häufigkeit und Art der neurologischen Defekte nach Pneumokokkenmeningitis bei Kindern . . . . 11
2.1.5 Erfassung der neurologischen Defekte nach Pneumokokkenmeningitis bei den Patienten der Kinderklinik Bult/Hannover . . . . 12
2.1.5.1 Patienten mit einer Nachbetreuung im Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) der Kinderklinik Bult/Hannover . . . . 12
2.1.5.2 Erfassung der Defekte bei Kindern mit Pneumokokkenmeningitis, die nicht durch das SPZ nachbehandelt worden waren . . . . 13
2.2 Feststellung der Kosten für die akute Behandlung bei Pneumokokken- meningitis sowie für die Nachbetreuung bei neurologischen Defekten . . . . 14
2.2.1 Kosten für die ambulante Behandlung bei Kindern nach Pneumokokken-meningitiden . . . . 14
2.2.2 Kosten für die Nachbetreuung bei Kindern mit neurologischen Defekten nach Pneumokokkenmeningitis. . . . 14
2.3 Feststellung der Kosten für eine Grundimmunisierung der Säuglinge und Kleinkinkinder in der Bundesrepublik Deutschland . . . . 15
3 ergebnis . . . 16
3.1 Häufigkeit der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern in der Bundesrepublik Deutschland . . . . 16
3.1.1 Erhebungen in Bayern für die Jahre 1980 bis 1993. . . 18
3.1.2 Erhebungen in Berlin (Ost und West) für die Jahre1981 bis 1992. . . 18
3.1.3 Erhebungen in Niedersachsen für die Jahre 1980 bis 1993 und für das Jahr 1997. . . 18
3.1.4 Erhebungen in Schleswig-Holstein für die Jahre1981 bis 1995. . . 18
3.2 Inzidenzschätzung. . . 19
3.3 Trendberechnung der Pneumokokkenmeningitiden (Abbildung 1- 5) . . . 22
3.4 Altersverteilung der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern . . . 22
3.5 Häufigkeit neurologischer Defekte nach Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern . . . . 23
3.6 Kosten für Behandlung und Betreuung während und nach Pneumokokkenmeningitis . . . 25
3.6.1 Kosten für akute Behandlung . . . 25
3.6.2 Kosten für Behandlung und Betreuung nach neurologischen Defekten . . . 26
3.6.2.1 Entscheidungsbaum für die verschiedenen Krankheitsverläufe . . . 26
3.6.2.2 Berechnung der Kosten für die Betreuungs- und Therapiemaßnahmen bei neurologischen Defekten . . . . 29
3.6.2.3 Interviews zur Ermittlung der Kosten der Nachbehandlung von Pneumokokkenmeningitiden . . . . 30
3.6.3 Weitere durch Pneumokokken verursachte Erkrankungen, deren Häufigkeit und Kosten . . . . 43
3.6.3.1 Otitis media . . . . 43
3.6.3.2 Weitere invasive Pneumokokkeninfektionen . . . . 45
3.7 Gesamteinsparung . . . . 46
3.8 Kosten für eine generelle Pneumokokkenimpfung mit dem Konjugatimpfstoff . . . . 48
3.9 Bewertung . . . . 49
4 diskussion. . . 50
5 Zusammenfassung . . . 65
6 tabellen 6.1 Tabelle 1: Bevölkerung im Alter von < 16 Jahren in ausgew. Bundesländern… 9 6.2 Tabelle 2: Kinder mit Pneumokokkenerkrankungen auf der Bult . . . . 10
6.3 Tabelle 3: Art der Defektheilungen nach Pneumokokkenmeningitis . . . . 12
6.4 Tabelle 4: Pneumokokkenmeningitiden in vier Bundesländern . . . . 16
6.5 Tabelle 5: Häufigkeit und Inzidenz von Pneumokkenmeningitiden . . . 17
6.6 Tabelle 6: Schätzung der mittleren Inzidenz . . . . 20
6.7 Tabelle 6a und 6b: Schätzung der mittl. Inzidenz u. Genauigkeit . . . . 21
6.8 Tabelle 7: Altersverteilung der Kinder mit Pneumokokkenmeningitiden . . . . 23
6.9 Tabelle 8: Häufigkeit der Defekte nach Pneumokokkenmeningitiden . . . . 24
6.10 Tabelle 9: Notwendigkeit der Behandlung auf Intensivstation . . . . 25
6.11 Tabelle 10: Kosten für die akute Behandlung nach Pneumokokkenmeningitis. . . 26
6.12 Tabelle 11: Entscheidungsbaum für verschiedene Krankheitsverläufe . . . 28
6.13 Tabelle 12: Häufigkeit v. Komplikationen u. erford. Therapiekombinationen. . . . 29
6.16 Tabelle 13: Kosten für die Betreuung v. Kindern m. neurolog. Defekten . . . 33
6.17 Tabelle 14: Altersverteilung v. Komplikationen u. Therapien . . . . 34
5.18 Tabelle 15a: Komplikationen und Therapiekombinationen. . . . 37
6.19 Tabelle 15b: Anzahl der notwendigen Therapiekombinationen . . . 38
6.20 Tabelle 16: Erwartete Behandlungskosten für 100an Pneumokokken- meningitis erkrankte Kinder . . . . 40
6.21 Tabelle 17: Kosten für akute und Langzeitbehandlung . . . . 41
6.22 Tabelle 18: Gegenüberstellung d. Kosten dch. Pneumokokkenm. u. Impfung . . 42
6.23 Tabelle 19: Häufigkeit v. Otitis media in Niedersachsen . . . . . 43
6.24 Tabelle 20: Kosten bei Otitis media . . . . 44
6.25 Tabelle 21: Vermeidbare Kosten bei Otitis media durch Impfung . . . . 45
6.26 Tabelle 22: Häufigkeit u. Kosten v. weiteren invasiven Pneumokokkeninfekt . . 45
6.27 Tabelle 23: Durch Impfung vermeidbare Kosten b. invasiven Pneumokokkeninfekt 46 6.28 Tabelle 24: Potential für die gesamte Kosteneinsparung durch Impfung mit Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff . . . . 48
6.29 Tabelle 25: Kosten d. Impfung pro Jahr . . . . 49
7 abbildungen . . . . 68
7.1 Abbildung 1: Inzidenz der Pneumokokkenmeningitis in 4 Bundesländern . . . . . 68
7.2 Abbildung 2: Inzidenz der Pneumokokkenmeningitis in Berlin . . . . 68
7.3 Abbildung 3: Inzidenz der Pneumokokkenmeningitis in Bayern . . . . 69
7.4 Abbildung 4: Inzidenz der Pneumokokkenmeningitis in Niedersachsen . . . . 69
7.5 Abbildung 5: Inzidenz der Pneumokokkenmeningitis in Schlesw.-Holstein . . . . 70
8 anlagen . . . . 71
8.1 Anlage 1: Fragebogen für Interviews m. Prof.Dr. Christen u. Fr.Dr. Weiermann 71 8.2 Anlage 2: Retrospektive Unters. v. Pneumokokkenmeningitiden im Kranken- Haus auf der Bult mit Einzelfallbeschreibungen . . . 72
8.3 Anlage 3: Kosten nach der Gebührenordnung 2002 . . . 83
9 literaturverZeicHnis . . . . 84
1 einleitung
Die durch verschiedene Erreger bedingten bakteriellen Meningitiden sind trotz der gewaltigen Fortschritte in der Diagnostik und Therapie lebensbedrohliche Erkrankungen des Zentralnervensystems geblieben.
In der griechischen Medizin wurden Meningitiden in der Regel gemeinsam mit anderen akuten und chronischen Erkrankungen des ZNS als „Hydrocephalus“ bezeichnet (1). Aus der knidischen Schule, einer Konkurrenz zu der hippokratischen Schule liegt eine Empfehlung für eine Therapie vor. Im Falle einer schweren cerebralen Krankheit, die insbe- sondere Schwachsinn nach sich zieht, wahrscheinlich eine Meningitis, sollte eine „Incision des Kopfes am Vorderhauptspunkt“, eine Durchbohrung „bis zum Gehirn“ und der Versuch einer Trepanation mit der „Säge“ vorgenommen werden.
Noch im Mittelalter wurde die bakterielle Meningitis in der Regel als „akuter Hydrocephalus“
bezeichnet. In dem ersten in deutscher Sprache gedruckten Buch über Kinderkrankheiten aus dem Jahr 1473 von Bartholomäus Mettlinger wird aufgeführt: „kranckheit genent durstig (2).
Solche kranckheit kumpt von einem hitzigen aposten (Eiterung) des hirnfels“. Nach Ansicht von Peiper war damit wohl eine eitrige Meningitis gemeint (1). Mit einer Veröffentlichung im Jahre 1768 grenzte Whytt die tuberkulöse Meningitis („the dropsy of the brain“) aufgrund der spezifischen Symptomatik von diesem Hydrocephalus als eine eigenständige Erkrankung ab (3). Diese Ansicht gilt weiterhin und wird von Vogel in seinem Lehrbuch für Kinderheilkun- de aus dem Jahr 1860 beschrieben (4). Gaspart Vieusseux beschrieb erstmalig eine im Jahr 1805 in Genf beobachtete Meningokokkenepidemie und die Meningokokkenmeningitis, die ursprünglich mit Zerebrospinalfieber bezeichnet wurde (5).
1891 führte Heinrich Quincke die erste Lumbalpunktion durch.
In der medizinischen Literatur des 18. und 19. Jahrhunderts spielte die bakterielle Meningitis im Kindesalter wegen der zahlreichen anderen tödlichen Erkrankungen keine große Rolle, denn Ende des 18. Jahrhunderts starb in den Jahren der schweren Pockenepidemie jedes fünfte bis zehnte Kind an Pocken (2). Vor der Einführung der Sulfonamide im Jahr 1939 war die Prognose der bakteriellen Meningitis mit einer Letalität von 70% praktisch infaust (6).
Die therapeutischen Maßnahmen beschränkten sich bis zu diesem Zeitpunkt auf „Serumtherapie“, wiederholte Lumbalpunktionen, physikalische Maßnahmen und den Einsatz von Narkotika.
Bei den bakteriellen Meningitiden hatte sich inzwischen die Unterscheidung in „epidemische“ und
„sporadische“ Genickstarre oder Meningokokkenmeningitis und Meningits purulenta oder eitrige Hirnhautentzündung durchgesetzt.
In dem seinerzeit berühmten Lehrbuch „Krankheiten des Kindesalters“ von Lust-Pfaundler wurden in der Ausgabe von 1946 als häufigste Erreger der Meningitis purulenta Pneumokokken angegeben. In dem selben Lehrbuch wird für die Meningitis purulenta als Prognose fest- gestellt (6):
„Fast stets infaust, mindestens hinsichtlich völliger Wiederherstellung.“
Erst die Entdeckung der Antibiotika und erste erfolgreiche klinische Tests1941 (Penicillin G) brachten eine entscheidende Wende in der vorher hoffnungslosen Prognose der Meningitis (7).
Durch die weitere Verbesserung der Therapie mit Einbeziehung der Intensivpflege, den Ein- satz von Antibiotika - Kombinationen und auch von dem Einsatz von Corticosteroiden, speziell Dexametason, wurde die Prognose der bakteriellen Meningitiden insgesamt verbes- sert. Bei einer weiter reduzierten, vor allem von Erreger und Lebensalter abhängigen Letalität, blieb die Zahl der Defektheilungen im neurologischen Bereich in den vergangenen 20 Jahren jedoch relativ konstant (8,9,10). Während noch bis Anfang der 80er Jahre Meningokokken bei den bakteriellen Meningitiden insgesamt den wichtigsten Erreger darstellten, wurde in den 80er Jahren der Keim Haemophilus influencae B zunehmend die häufigste Ursache einer bakte- riellen Meningitis (8,10,11,12). Die seit 1992 in der Bundesrepublik Deutschland öffentlich empfohlene Impfung gegen Haemophylus influencae B für alle Säuglinge und Kleinkinder brachte eine dramatische Wende, so daß ab Mitte der 90er Jahre nur noch ganz vereinzelt HIB-Meningitiden bei nicht- oder nur unzureichend geimpften Kindern vorkommen (13).
Während in den 80er und zu Beginn der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts durch Pneumo- kokken verursachte bakterielle Meningitiden bei Kindern lediglich einen Anteil von 8 bis 10 % an allen bakteriellen Meningitiden einnahmen, änderte sich dies nach dem erfolgrei- chen Einsatz der Impfung gegen Haemphylus Influencae B entscheidend. Gegen Ende der 90er Jahre waren Pneumokokken nach Meningokokken die häufigsten Erreger bei bakteriellen Meningitiden im Kindesalter und verursachten 22 % aller bakteriellen Meningitiden im Kin- desalter (einschließlich der Neugeborenen-Meningitiden). Lediglich durch Meningokokokken verursachte Meningitiden waren mit 33 % häufiger (14).
1997 waren jedoch Pneumokokken bei Säuglingen der häufigste nachgewiesene Erreger einer bakteriellen Meningitis (14). In den ersten 12 Lebensmonaten wurde die folgende Verteilung von Meningitiserregern festgestellt:
• Pneumokokken 34 % • Meningokokken 24 %
• B-Streptokokken 18 % • ohne Errergernachweis 15 %
• andere Erreger 9 %
Betrachtet man die Altersverteilung, so waren etwa 50 % der insgesamt auftretenden Pneumo- kokkenmeningitiden auf die ersten beiden Lebensjahre konzentriert.
Die Defektheilungsrate für alle bakteriell bedingten Meningitiden im Neugeborenen-, Säuglings- und Kindesalter betrug noch immer 20 bis 30 %. Die Todesrate lag bei 6 %.
Die Rate der Defektheilungen wies erhebliche Unterschiede nach Erreger - Typen auf:
• Die höchste Defektheilungsrate lag bei Pneumokokkenmeningitiden zwischen 26 und 40%
• Bakterielle Meningitden ohne Erregernachweis hatten eine Defektheilungsrate von 25%.
• Meningokokkenmeningitiden wiesen eine Defektheilungsrate von 19 % auf (14).
In den 80er und 90er Jahren wurde keine wesentliche Veränderung der Häufigkeit von Defektheilungen und Todesfällen nach Pneumokokkenmeningitiden speziell im Säuglings- und Kleinkindesalter sowie nach der Art der Defektheilungen im Kindesalter festgestellt.
Seit Jahren existiert ein Impfstoff gegen Pneumokokkeninfektionen, der besonders bei invasi- ven Pneumokokkeninfektionen, d.h. auch gegen eine Meningitis wirksam ist. Da es sich aber um einen Polysaccharidimpfstoff handelt, der bei Kindern innerhalb der ersten beiden Lebens- jahre nicht wirksam und daher auch nicht zugelassen ist, bringt der Einsatz dieses Impfstoffes gegen Meningitis für die beiden am stärksten betroffenen Lebensjahre keine Lösung (15).
Seit 2001 ist ein Pneumokokkenkonjugatimpfstoff auch in der Bundesrepublik Deutschland zugelassen, der auch im Säuglings- und Kleinkindesalter wirksam ist. Der generelle Einsatz dieses Konjugatimpfstoffes bei allen Säuglingen und Kleinkindern ist durch seine begrenzte Wirkung auf lediglich sieben Pneumokokkentypen, d.h. etwa gegen 80 % der in der Bundesre- publik Deutschland auftretenden Pneumokokkenserotypen und die hohen Kosten für die drei- malige Grundimmunisierung und die anschließende Boosterimpfung verhindert worden. Erst seit 2006 wird die generelle Impfung empfohlen.
Anhand retrospektiver Erhebungen über die Häufigkeit von bakteriellen Meningitiden in Kinderkliniken in Bayern, Berlin, Niedersachsen und Schleswig-Holstein und der dabei er- mittelten Häufigkeit der Pneumokokkenmeningitiden und den daraus resultierenden neuro- logischen Defekten bei Kindern in der Bundesrepublik Deutschland soll versucht werden (14,16,17,18,19), die Kosten für die akute und die chronische Behandlung zu ermitteln und den Kosten der generellen Impfung mit dem Pneumokokkenkonjugatimpfstoff gegenüber zu stellen. Hierzu muß ermittelt werden, wie viele Impfungen zur Vermeidung einer Pneumo- kokkenmeningitis bei Kindern in der Bundesrepublik Deutschland nötig sind und welche Kosten durch die generelle Impfung entstehen.
2 material und metHode
2.1 Erhebungen zur Häufigkeit der Pneumokokkenmeningitiden und der resultierenden Defektheilungen
2.1.1 Häufigkeit der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern
Die Häufigkeit der Pneumokokkenmeningitiden wurde im Rahmen von Erhebungen über das Vorkommen von zentralnervösen Infektionen in den 80er und 90er Jahren in den Ländern Bayern, Berlin, Niedersachsen und Schleswig-Holstein erhoben und ausgewertet. Diese Erhe- bungen liegen für Berlin (Ost und West) für die Jahre 1981 bis 1992, für Bayern für die Jahre 1980 bis 1993, für Niedersachsen für die Jahre 1980 bis 1993 sowie für das Jahr 1997 und für Schleswig-Holstein für die Jahre 1981 bis 1995 vor. Daneben sollen bereits von anderen Au- toren erhobene und ausgewertete Daten über die Häufigkeit von Pneumokokken mit Meningi- tiden bei Kindern sowie Daten über bisher noch nicht getrennte spezielle Defekthäufigkeit zur gesicherten Aussage über die Art der einzelnen Defekte nach Pneumokokkenmeningitiden in die Untersuchungen einbezogen werden.
In den retrospektiven Erhebungen aus den Bundesländern Bayern, Berlin und Niedersachsen erfaßten Kinderkliniken befanden sich 75 bis 80 % der in den Ländern insgesamt vorhandenen paediatrischen Betten. Damit können die ermittelten Werte als repräsentativ betrachtet und zur Berechnung der Inzidenz auf 100 % der Betten bezogen werden. In der retrospektiven Erhebung in Schleswig – Holstein wurden alle Kinderabteilungen, also 100 % einbezogen.
Neben den absoluten Zahlen wurden die jährlichen Inzidenzen berechnet. Als Denominator wurde hierfür die Zahl der Kinder und Jugendlichen von 0 bis < 16 Lebensjahren angesetzt.
Die Zahl der Kinder und Jugendlichen für die Länder Bayern, Berlin, Niedersachen, Schleswig- Holstein wurde von den jeweiligen Landesämtern für Statistik sowie vom Statistischen Bundesamt veröffentlicht (tabelle 1). Die Zahl der Pneumokokkenmeningitiden wurde den vorliegenden retroprospektiven Erhebungen entnommen. Die Werte der niedersächsischen Erhebung für das Jahr 1997 wurden isoliert berechnet.
2.1.2 Statistische Berechnung
Um zu überprüfen, ob sich die Zahl der Pneumokokkenmeningitiden in dem Beobachtungs- zeitraum wesentlich verändert hat, wurde eine Trendberechnung durchgeführt. Ebenso wurde bei den Defektheilungen vorgegangen, wobei hier wegen der vergleichsweise niedrigen Werte jeweils drei Jahre zusammengefaßt wurden. Während diese Trendberechnung für die Erkran- kungshäufigkeit für die vier Bundesländer getrennt durchgeführt wurde, erfolgte die Trendbe-
rechnung für die Häufigkeit der neurologischen Defekte mit den zusammengefaßten Werten der Länder, damit auf der Basis der niedrigen Ausgangswerte eine besser gesicherte Aussage möglich wurde.
tabelle 1: Bevölkerung im Alter von 0 < 16 Jahren in den Ländern Berlin-West/Ost, Bayern, Niedersachsen u. Schleswig-Holstein zum Jahresende 1980 - 1995 u. 1997, 1.000 Personen
Quelle: Stat. Bundesamt, Wiesbaden, 2007, Bevölkerung nach Altersgruppen und Bundesländern, Werte für Berlin-Ost und die Altersgruppe 15 < 16 Jahren für die Jahre 1980 - 1988 bzw. 1989 geschätzt auf der Basis der Werte für 1989 u. 1990
Anhand der Jahreswerte an Pneumokokkenmenignitiden in den vier betrachteten Bundes- ländern wurden Inzidenzen (Erkrankungen pro 100 000 Kinder von 0 bis < 16 Jahren im Jahr) berechnet, um Werte für alle Erkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland zu ermitteln.
Die Berechnung der Inzidenzen erfolgte sowohl für die einzelnen Bundesländer getrennt, als auch für alle vier Bundesländer gemeinsam. Sofern für einzelne Jahre nicht aus allen vier Bundesländern Ergebnisse vorlagen, wurde über Mittelwerte und Standardabweichungen die Bezugspopulation ermittelt. Aus den beobachteten jährlichen Inzidenzen wurden für die einzelnen Bundesländer getrennt und für die vier Bundesländer zusammen Mittelwerte und Standardabweichungen berechnet. Daraus wurden Koinfidenzintervalle abgeleitet, die einen 95%-Vertrauensbereich für die Schätzung der mittleren Inzidenz ergeben sowie Prognoseinter- valle mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% für die einzelnen Inzidenzen.
2.1.3 Pneumokokkenmeningitiden in der Kinderklinik Bult/Hannover
Für die Jahre 1989 bis 2001 wurden aus den Laborunterlagen des krankenhauseigenen mikro- biologischen Labors der Kinderklinik Bult/Hannover die Patienten mit einem positiven Pneu- mokokkenbefund im Liquor und in der Blutkultur ermittelt. In den Laborunterlagen waren
Gebiet/Jahr 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988
Berlin-West/Ost 534 528 520 512 507 507 510 508 520
Bayern 2.085 2,024 1.961 1.897 1.840 1.810 1.797 1.782 1.811 Niedersachsen 1.443 1.388 1.330 1.272 1.216 1.179 1.155 1.134 1.144
Schlesw.-Holstein 503 483 461 439 419 406 397 389 393
Summe 4.565 4.423 4.272 4.120 3.982 3.902 3.859 3.713 3.868
Gebiet/Jahr 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1997
Berlin-West./Ost 566 579 578 578 576 567 558 530
Bayern 1.860 1.922 1.973 2.022 2.059 2.084 2.106 2.126 Niedersachsen 1.176 1.213 1.246 1.282 1.311 1.337 1.362 1.385 Schlesw.-Holstein 403 414 424 433 441 447 454 466 Summe 4.005 4.128 4.221 4.315 4.387 4.435 4.480 4.507
tabelle 2: Verlaufsbeobachtung während und nach Pneumokokken-Meningitis im Kinderkrankenhaus auf der Bult für die Jahre 1989 - 2001
1. Alter d. Patienten bei Erkrankung3.Mt.6.Mt.8.Mt.9.Mt.10.Mt.11.Mt.2Jhr.6 Jhr.12 Jhr13Jhrinsg. Zahl der untersuchten Fälle211123311116 2. Geschlecht: - männlich:110122201111 - weiblich:10100111005 3. Erregernachweis in der Blutkultur210123301013 Erregernachweis im Liquor211123311116 3.1 Art des Erregers: Pneumokokken211123311116 4. Resistenzmuster d. Erregers Penicillin211123311116 Rifampicin00000000000 Cefotaxim00000000000 Amoxillin00000000000 5. Dauer der Behandlung 1 - 2 Wochen111122201112 3 Wochen10000101003 > 4 Wochen00000010001 6. Komplikationen whrd. d. Erkrankung10001110004 Hirndrucksteigerung10000000001 Krampfanfälle00000100001 Hygrome00011100003 7. EEG-Befund00010111004 8. Bera10000110003 9. CT/S: Sono20112110019 10.Folgeerkrankungen10000110003 Epilepsie00000100001 Hörstörungen00000000000 Taubheit10000110003
ausschließlich die Keimbefunde eingetragen. Ein positiver Pneumokokkenbefund wurde bei 155 Patienten festgestellt. In den Krankenunterlagen wurden jeweils die mikrobiologischen Befunde herausgesucht und mit den Laborunterlagen verglichen. In allen Fällen stimmten die Laborunterlagen mit den Krankenunterlagen überein (tabelle 2).
Die Akten der an Pneumokokkenmeningitiden erkrankten Patienten wurden anschließend mittels eines standardisierten Fragebogens ausgewertet. Neben dem Jahr der Erkrankung und dem Alter der Patienten wurde ferner ermittelt, ob es sich bei den erkrankten Kindern um ehe- malige Frühgeborene, d.h. Angehörige einer Risikogruppe gehandelt hatte. Weiter wurden die Dauer der Behandlung sowie die Notwendigkeit eines Aufenthaltes auf einer Intensivstation festgestellt. Für das Jahr 2001 konnten auch die Subtypen der Pneumokokkenstämme angege- ben werden.
Weitere Aspekte der Erhebung waren Art und Anzahl der Untersuchungen während der statio- nären Behandlung, darunter:
• Schädelsonographien
• Computertomographien
• Röntgenuntersuchungen
• EEG sowie die Ableitung akustisch evozierter Potentiale.
Da Folgeerkrankungen und neurologische Defekte nach einer Peumokokkenmeningitis für die Ergebnisse dieser Arbeit sehr wichtig sind, wurden in dem Fragebogen auch die Resultate der Untersuchungen in den fünf Folgejahren nach der jeweiligen Erkrankung ermittelt (vgl.
Anlage 2, Ergebnisse der retrospektiven Erhebung über Pneumokokken-Erkrankungen im Kinderkrankenhaus auf der Bult in Hannover, einschl. 16 Einzelfallbeschreibungen).
2.1.4 Häufigkeit und Art der neurologischen Defekte nach Pneumokokkenmeningitis bei Kindern
Auf der Basis der unter 2.1.1. ermittelten Werte für die Häufigkeit der einzelnen Defekte nach bakterieller Meningitis wurden drei Kategorien gebildet: 1. Klinisch –neurologische Befunde, 2. Neuroradiologische und neurosonographische Befunde, 3. Andere Defekte ( tabelle 3 ).
tabelle 3: Art der Defektheilungen bei Kindern mit Pneumokokkenmeningitis
Die in den retrospektiven Erhebungen gesammelten Angaben über die einzelnen Defekte wurde diesen drei Kategorien zugeordnet und auf diese Weise die prozentuale Häufigkeit der Defektarten für die Erkrankungen in den vier Bundesländern berechnet.
2.1.5 Erfassung der neurologischen Defekte nach Pneumokokkenmeningitis bei den Patienten der Kinderklinik Bult/Hannover
2.1.5.1 Patienten mit einer Nachbetreuung im Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ der Kinderklinik Bult/Hannover)
Patienten mit Komplikationen während und nach der Pneumokokkenmeningitis wurden in dem der Kinderklinik Bult angegliederten Sozialpädiatrischen Zentrum vorgestellt. Patienten mit weniger schwerem Krankheitsverlauf wurden nicht mehr einer speziellen institutionellen Nachbetreuung unterzogen oder lediglich zu Kontrolluntersuchungen in den Spezialambu- lanzen der Kinderklinik Bult vorgestellt.
Bei allen Patienten wurden neben der Häufigkeit und Art der klinischen Nachuntersuchungen auch die Häufigkeit von speziell erforderlichen Untersuchungen wie EEG, BERA, Schädel- sonographie, Computertomographie usw. ermittelt.
Die Kinderklinik Auf der Bult und das Sozialpädiatrische Zentrum unterstehen zwar dem selben Träger, dennoch wurde von der Leitung des SPZ mit Rücksicht auf den Datenschutz der dort betreuten sechs kindlichen Patienten die schriftliche Einwilligung der Eltern der Patienten zur Akteneinsicht und zur Auswertung gefordert. Dadurch entstanden weitere wochenlange Verzögerungen, zumal Adressen- und Namensänderungen vorgekommen waren.
Von sechs Schreiben an die Eltern mit der vorgefertigten Einverständniserklärung zur Akten-
1. Klinisch – neurologische Befunde
• cerebrales Krampfleiden / schwere EEG – Veränderungen
• schwere Verhaltensstörungen
• schwere Hörstörungen / Taubheit
• zentrale Bewegungsstörungen (Paresen, Hyperkinesen)
• andere Hirnnervenausfälle (Abduzens-, Okulototorius-, Facialis – Parese) 2. Neuroradiologische - , Neurosonographische Befunde
• Hydrocephalus
• Liquorfistel
• Hirninfarkt 3. Andere Defekte
einsicht wurden trotz Beilage eines frankierten Rückumschlages innerhalb weniger Wochen nur zwei dieser Erklärungen zurückgesandt. Die übrigen Genehmigungen zur Akteneinsicht konnten erst nach mehreren Telefongesprächen beigebracht werden. Leider gab es auch nach Vorliegen der Genehmigung der Eltern zur Akteneinsicht weitere Verzögerungen, da die in den Akten gesammelten Unterlagen zum Teil für die vorliegende Auswertung unzureichend waren. Arztbriefe und Befunde aus ambulanten Vorstellungen der Kinder in der Kinderklinik Auf der Bult sowie Auswertungen von speziellen Untersuchungen wie EEG und BERA waren nicht lückenlos gesammelt worden und mußten zum Teil aus den Unterlagen der Ambulanzen der Kinderklinik herausgesucht werden. Dabei wurde festgestellt, daß auch Therapien ohne Abschlußuntersuchungen beendet und Kinder mit Krampfanfällen, Hörminderungen oder neurologischen Defekten auch keiner gründlichen Nachuntersuchung unterzogen worden waren, ohne daß eine Erklärung hierfür vorlag. Besonders die Beurteilung der drei Frühge- borenen unter den sechs im SPZ vorgestellten Patienten gestaltete sich als sehr schwierig, denn nach den Unterlagen konnte nicht zweifelsfrei geklärt werden, welche neurologischen Folgeerscheinungen eindeutig durch die Erkrankung an Pneumokokkenmeningitis entstanden waren. Die dadurch notwendigen telefonischen Rückfragen waren zum Teil mit erheblicher Verärgerung der Eltern verbunden.
2.1.5.2 Erfassung der Defekte bei Kindern mit Pneumokokkenmeningitis, die nicht durch das SPZ nachbehandelt worden waren
Bei den zehn Kindern mit Pneumokokkenmeningitis, die nicht vom SPZ betreut worden waren, wurden die Eltern in einem telefonischen Interview um Auskunft über die Entwicklung ihrer Kinder in den Jahren nach der Erkrankung gebeten. Besonderes Augenmerk galt Auffällig- keiten im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen, Auffälligkeiten im Verhalten im Kindergarten und in der Schule und die Frage nach der Art des Kindergartens und der Schule.
In der Gruppe der zehn nicht im SPZ vorgestellten Kinder fiel ein Kind besonders auf, das sogar dreimal an einer Pneumokokkenmeningitis erkrankt war, darunter zwei Meningitiden innerhalb eines Jahres und das dennoch nie dem SPZ vorgestellt worden war. Leider konnte aufgrund einer Adressen- und Namensänderung die Anschrift dieses Patienten nicht ermittelt werden, so dass keine Aussagen über die Nachbetreuung möglich waren. Auch die übrigen Eltern konnten zum Teil nur mit großen Schwierigkeiten ermittelt werden, da sie unter der in den Akten festgehaltenen Anschrift nicht erreichbar waren oder Adressen- und Namensände- rungen stattgefunden hatten. Sehr hilfreich war der Kontakt mit den niedergelassenen Ärzten, die Kinder nachbetreut hatten. Mit Hilfe der niedergelassenen Kinderärzte konnten in der Regel die Ansprechpartner ermittelt werden.
2.2 Feststellung der Kosten für die akute Behandlung bei Pneumokokkenmeningitis sowie für die Nachbetreuung bei neurologischen Defekten
2.2.1 Kosten für die ambulante Behandlung der Pneumokokkenmeningitis bei Kindern
Auf der Basis der bei den Patienten der Kinderklinik Auf der Bult festgestellten Behandlungen der Krankheitsfolgen konnten mit den Pflegesätzen die akuten Krankheitskosten berechnet werden. Da die Erkrankungszahlen für die Jahre bis 2001 erhoben und berechnet wurden, wurde das damals gültige System der Pflegesätze zur Kostenberechnung eingesetzt. Mit einer Umfrage bei den 35 niedersäch- sichen Kinderabteilungen der Krankenhäuser wurde ermittelt, in welchem Ausmaß für Kinder mit Pneumokokkenmeningitis eine Intensivbehandlung und -pflege erforderlich war.
Zusätzlich wurden die Kosten, die den Eltern von den Krankenkassen für den Arbeitsausfall erstattet worden waren, ermittelt, im Ergebnis somit die folgenden Kostenkategorien:
• Krankenhauskosten (Allgemeinstation – Intensivstation)
• Lohn- und Gehaltsfortzahlung für die Eltern im Krankheitsfall des Kindes
• Sterbegeld
2.2.2 Kosten für Nachbetreuung bei Kindern mit neurologischen Defekten nach Peumokokkenmeningitis
Auf der Basis der Einzelfallschilderungen der Patienten des SPZ wurden die Kosten für die Nachbe- treuung ermittelt. Bei Kosten – Nutzen - Analysen werden in der Regel die direkten Kosten, d.h. die durch die Erkrankung direkt verursachten und von Krankenkassen zu finanzierenden Kosten ermittelt sowie die indirekten Kosten, die eine ganze Reihe fiktiver Kosten, wie Kosten für verminderte Le- bensqualität, Arbeitskraft usw. umfassen. In die hier vorliegenden Berechnungen wurden neben den direkten Kosten nur die möglichst zweifelsfrei zu ermittelnden indirekten Kosten aufgenommen.
Folgende Kosten wurden berücksichtigt:
1. Allgemein-pädriatrische/neuropädriatrische/neurologische Betreuung 2. Spezielle apparative Diagnostik
3. Spezielle Übungsbehandlungen/Krankengymnastik 4. Spezielle psychiatrische/psychologische Behandlung
5. Sprachübungs- und -heilbehandlung/Hörhilfeanpassung/Cochlear-Implantat-Versorgung 6. Spezielle Förderbehandlung, Sonderkindergarten, Sonderschule etc.
Während die Kosten für die Ziffern 1. - 5. nach dem damals gültigen EBM mit den dazuge- hörigen Punktewerten und Gebühren ermittelt werden konnten, wurden die Kosten für Ziffer 6. nach Angaben des Niedersächsichen Ministeriums für Frauen, Arbeit und Soziales ange- setzt. (Tabelle 13 und Anlage 3)
Die Kosten für die Nachbetreuung wurden für einen Zeitraum von 20 Jahren berechnet. Dabei wird deutlich, daß zu Beginn die Kosten für die Diagnostik und den folgenden Jahren die Betreuungskos- ten höher waren.
2.3 Feststellung der Kosten für eine Grundimmunisierung der Säuglinge und Kleinkinder in der Bundesrepublik Deutschland
Hierfür wurden die Impfstoffkosten für eine Grundimmunisieurng (drei Injektionen) zusätzlich zu den Arztkosten für die Impfungen bei einer 90 %-igen Durchimpfung jedes Jahrganges einjähriger Kinder in der Bundesrepublik Deutschland berechnet (tabelle 25).
3 ergebnis
3.1 Häufigkeit der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern in der Bundesrepublik Deutschland
Die Anzahl der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern wurde in vier Bundesländern durch retros- pektive Erhebungen für die Jahre 1980 bis 1993 bzw. 1995 und 1997 ermittelt (tabelle 4 ). Auf der Basis dieser Werte wurden für jedes dieser Bundesländer mit Hilfe der Bettenzahl der an der Erhebung teilnehmenden Kliniken die insgesamt wahrscheinlichen Erkrankungen berechnet (tabelle 5). Mit den auf diese Weise ermittelten Erkrankungszahlen und den Bevölkerungszahlen des Statistischen Bun- desamtes für Kinder und Jugendliche im Alter von 0 < 16 Jahren (tabelle 1) konnten die
jährlichen Inzidenzwerte für die genannten Länder geschätzt, miteinander verglichen und auf die gesamte Bundesrepublik Deutschland umgerechnet werden. Im Ergebnis war so eine qualifizierte Schätzung der jährlich in der Bundesrepublik Deutschland auftretenden Zahl an Pneumokokkenme- ningitiden bei Kindern möglich.
tabelle 4: Zahl der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern < 16 Jahren in 4 Ländern der Bundesrepublik Deutschland - einschl. Berlin/Ost - nach retrospektiven Erhebungen
Zahl (n) und Häufigkeit (I) der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern in 4 Ländern der Bunderepublik Deutschland, einschl. Ber
Land / Jahr 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988
Anzahl n n n n n n n n n
Berlin - 8 13 9 9 9 9 5 5
Bayern 28 19 20 19 12 19 15 26 25
Niedersachsen 12 15 18 19 22 12 15 14 23
Schlesw.-Holst. 3 1 8 6 3 5 0 4
Land / Jahr 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Gesamt
Anzahl n n n n n n n n n n
Berlin 7 14 4 2 - - - - - 94
Bayern 25 26 20 21 17 - - - - 292
Niedersachsen 12 14 10 7 18 - - - 21 232
Schlesw.-Holst. 4 7 3 4 3 9 5 - - 65
tabelle 5: Zahl (n) und Häufigkeit (I) der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern in 4 Ländern der Bunderepublik Deutschland, einschl. Ber- lin Ost, nach Hochrechnung auf die gesamt Anzahl der Kinder in genannten Gebieten aus den Zahlen der retrospektiven Erhebungen Land / Jahr
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988
Anzahl-Inzidenzn I n I n I n I n I n I n I n I n I
Berlin8 9 1, 7 15 2, 9 10 2, 0 10 2, 0 10 2, 0 10 2, 0 6 1, 2 6 1, 2
Bayern36 1, 8 24 1 ,2 25 1, 3 24 1, 3 15 0, 8 24 1, 4 19 1, 1 33 1, 9 32 1, 8
Niedersachsen16 1. 1 20 1 ,5 24 1, 8 25 2, 0 29 2, 4 16 1, 4 20 1, 8 19 1, 7 31 2, 7
Schlesw.-Holst.3 0, 6 1 0, 2 8 1, 8 6 1, 4 3 0, 8 5 1, 3 0 0 ,0 4 1, 0
Land / Jahr1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 g es am t
Anzahl-Inzidenzn I n I n I n I n I n I n I n I n I n
Berlin8 1, 6 16 2 ,8 5 0, 9 2 0, 3 107
Bayern32 1 ,8 33 1 ,7 26 1, 4 27 1, 3 22 1, 1 372
Niedersachsen16 1, 4 19 1 ,6 13 1, 1 9 0, 8 24 1, 9 28 2, 0 309
Schlesw.-Holst.4 1, 0 7 1, 7 3 0, 8 4 1, 0 3 0, 7 9 2, 1 5 1, 1 65
n = Zahl der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern < 16 Jahren, in 4 Ländern der Bundesrepublik Deutschland – einschließlich Berlin/Ost – nach restrospektiven Erhebungen und Hochrechnung auf die Gesamtzahl der pädiatrischen Betten in den genannten Gebieten. i = Häufigkeit, «Inzidenz», Erkrankungen pro 100 000 Kinder von 0 bis < 16 Jahren im Jahr, auf der Basisv der nach retrospektiven Erhebungen festgestellten und auf alle pädiatrischen Betten hochgerechneten Erkrankungen an Pneumokokkenmeningitis.3.1.1 Erhebungen in Bayern für die Jahre 1980 bis 1993
Im Rahmen einer Erhebung in bayerischen Kinderkliniken über das Vorkommen zentral- nervöser Infektionen in den Jahren 1980 bis 1993 konnten die Erkrankungszahlen in 27 der 33 bayerischen Kinderkliniken mit 2635 von 3350 pädiatrischen Betten in Bayern, die 78 % der pädiatrischen Patienten repräsentieren, ermittelt werden. Im Erhebungszeitraum von 14 Jahren von 1980 bis 1993 wurden 292 Pneumokokkenmeningitiden im Kindesalter gezählt (tabelle 4). Auf alle pädiatrischen Betten in Bayern bezogen waren im Erhebungszeitraum etwa 372 Pneumokokkenerkrankungen bei Kindern aufgetreten, das sind etwa 27 Kinder pro Jahr (tabelle 5). Die Defektheilungsrate lag bei 32 %, die Todesrate bei 8 %.
3.1.2 Erhebungen in Berlin (Ost und West) für die Jahre 1981 bis 1992
In einer retrospektiven Erhebung bei 90% der pädiatrischen Abteilungen konnten 94 Erkran- kungen in den 12 Jahren des Erhebungszeitraumes erfaßt werden. Auf alle pädiatrischen Betten bezogen, konnte damit im genannten Zeitraum eine Gesamtzahl von 107 Erkrankun- gen bei Kindern in Berlin ermittelt werden, das waren ca. 9 Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern im Jahr (Tabelle 5).
3.1.3 Erhebung in Niedersachsen für die Jahre 1980 bis 1993 und für das Jahr 1997 In Niedersachsen konnten mit einer retrospektiven Erhebung in 75% der pädiatrischen Abtei- lungen im Zeitraum von 15 Jahren 232 Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern festgestellt werden. Für alle pädiatrischen Betten in Niedersachsen errechnet sich auf der Basis dieser Werte eine Gesamtzahl von 309 Erkrankungen, das sind im Durchschnitt 21 Erkrankungen pro Jahr (tabelle 5).
Die Defektheilungsrate lag bei 31 %, die Todesrate bei 5 %.
3.1.4 Erhebung in Schleswig-Holstein für die Jahre 1981 bis 1995
Retrospektiv wurden im genannten Zeitraum von 15 Jahren 65 Patienten im Kindesalter mit einer Pneumokokkenmeningitis gezählt (tabelle 4). Die Erhebung wurde für alle Kinderkli- niken in Schleswig-Holstein durchgeführt, so daß die festgestellte Zahl den gesamten Er- krankungen an Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern in diesem Bundesland im genannten Zeitraum entspricht (tabelle 5). Hier waren es durchschnittlich nur 4 Erkrankungen pro Jahr.
Die Defektheilungsrate lag bei 31 %, die Todesrate betrug 4 %.
3.2 Inzidenzschätzung
In tabelle 6 wurden die Ergebnisse für die Schätzung der mittleren Inzidenz von Pneumo- kokkenmeningititen zusammengestellt. Die Berechnungen wurden separat für jedes der vier genannten Bundesländer auf der Basis der jeweiligen Jahresinzidenzen und für alle vier Länder zusammen durchgeführt.
In tabelle 6 bezeichnet N die Anzahl der Inzidenzen, die in die Berechnungen eingegan- gen sind. Die Mittelwerte wurden als arithmetisches Mittel der N Inzidenzen bestimmt. Zur Bestimmung der Standardabweichungen wurden die zugrunde liegenden Fallzahlen herange- zogen. Dabei wurde angenommen, daß die Einzelfälle unabhängig voneinander auftreten und deren Anzahl somit einer Poisson-Verteilung folgt. Die 95%-Konfidenzintervalle basieren auf diesen Standardabweichungen und geben einen Vertrauensbereich für die berechneten Mittel- werte an. Die Prognoseintervalle liefern eine Intervallabschätzung für die einzelnen Inziden- zen. Die Anzahl der Gesamtinzidenzen ( N = 17, d. h. für alle vier Bundesländer gemeinsam) ist höher als die entsprechenden Werte für die einzelnen Bundesländer, da in einigen Jahren nicht aus allen Bundesländern Ergebnisse vorlagen.
Die Standardabweichung der Gesamtinzidenzen ist kleiner als die Standardabweichungen in den einzelnen Ländern, da sich durch die größere Bezugspopulation im Zeitverlauf stabilere Werte ergeben und sich Abweichungen der einzelnen Bundesländer kompensieren.
Das Bundesland Schleswig-Holstein weist die niedrigste mittlere Inzidenz, aber die höchste Standardabweichung auf. Die hohe Standardabweichung dürfte auf die kleinste Bezugspopu- lation der vier dargestellten Bundesländer zurückzuführen sein, da bereits geringe Verände- rungen der festgestellten Erkrankungen zu großen Schwankungen bei den Inzidenzen führen.
Die mittleren Inzidenzen der drei übrigen Bundesländer weichen nur wenig von der mittleren Gesamtinzidenz von 1,52 Fällen pro 100 000 Kinder von 0 bis < 16 Jahren ab. Dieser Wert bildet bei einem Prognoseintervall von 1,06 bis 1,98 die Basis für die weiteren Berechnungen.
Für alle Kinder im Alter bis 16 Jahre in Deutschland im Jahr 2000 (im Jahresdurchschnitt 13.740.000 Personen) kann daraus eine durchschnittliche Wahrscheinlichkeit von 208 Pneu- mokokkenmeningitiden mit einem Prognoseintervall von 145 bis 273 Erkrankungen er- rechnet werden. Für die so errechnete Anzahl der zu erwartenden Erkrankungen müssen die Kosten berechnet werden.
tabelle 6: Schätzung der mittleren Inzidenz von Pneumokokkenmeningitis mit Konfidenz- und Prognoseintervallen auf der Basis der Werte in Tabelle 5
In Tabelle 6a und 6b erfolgt die Schätzung der mittleren Inzidenz von Pneumokokken Meningitiden und deren Genauigkeit (Konfidenz- und Prognoseintervalle). N bezeichnen die Anzahl der Einzelinzidenzen bzw. der Gesamtinzidenzen, die in die Berechnung eingegangen sind. Der Mittelwert und die Standardabweichung werden aus den beobachteten Inzidenzen ermittelt. Daraus ergibt sich ein Konfidenzintervall, das angibt, in welchem Bereich die wahre mittlere Inzidenz mit 95% Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist und ein Prognoseintervall, das angibt, in welchem Bereich die einzelnen Inzidenzen mit 95% Wahrscheinlichkeit zu erwar- ten sind. Die Zahl der Einzelinzidenzen und der Gesamtinzidenzen (Tabelle 6a, Zeile 1u. 2) unterscheiden sich dadurch, daß im ersten Fall der Mittelwert aus allen 56 festgestellten Ein- zelinzidenzen gebildet und deren Streuung berücksichtigt wird (Mittelwert 1,43 – Standard- abweichung 0,578). Im zweiten Fall werden die Einzelinzidenzen jahrweise für die 4 Bundes- länder zunächst zu einer Gesamtinzidenz zusammengefaßt, und die jährliche Streuung dieser länderübergreifenden Inzidenz berücksichtigt. Dabei gleichen sich die Abweichungen in den 4 Bundesländern gegenseitig aus und das Ergebnis ist insgesamt weniger variabel (Mittelwert 1,52 – Standardabweichung 0,355). Die jahrweise berechnete Gesamtinzidenz (Tabelle 6a, Zeile 2 und 6b, Zeile1) ist größer als die zuvor berechnete Inzidenz aus der Zahl aller Ein- zelinzidenzen, da in den Jahren 1994 und 1997 hohe Inzidenzen aus einzelnen Bundesländern gleichzeitig die Jahresinzidenz darstellen und dadurch ein größeres Gewicht erhalten.
Tabelle 6a und 6b: Schätzung der mittleren Inzidenz von Pneumokokken Meningitiden und deren Genauigkeit (Konfidenz- und Prognoseintervalle)
J. Dreesman, 05.08.02a
In tabelle 6b wird aus den wie oben errechneten Mittelwerten die Standardabweichung auf- grund zusätzlicher Modellannahmen abgeleitet (Poissonverleitung, d.h. die einzelnen Ereig- nisse treten unabhängig voneinander auf). Anhand der Standardabweichung werden sodann analog zu oben die Konfidenz- und Prognoseintervalle bestimmt. Eine Streuung über alle Einzelinzidenzen (tabelle 6a, Zeile 1) läßt sich mit diesem Verfahren nicht bestimmen, da sich die zugrunde liegenden Bevölkerungszahlen stark von einander abweichen
N Mittelwert Std-abw Konfidenzintervall Prognoseintervall
Einzelinzidenzen 56 1,43 0,578 1.280 1,582 0,30 2,56
Gesamtinzidenzen 17 1,52 0,355 1.353 1.690 0,83 2,22
BE: 12 1,67 0,723 1.263 2.082 0,26 3,09
BY: 14 1,41 0,335 1.231 1.581 0,75 2,06
NI: 15 1,53 0,461 1.297 1.764 0,63 2,44
SH: 15 1,01 1,558 0,725 1.290 0 2,10
Tabelle 1: Mittelwert und Standardabweichung
N Mittelwert Std-abw Konfidenzintervall Prognoseintervall
Gesamtinzidenzen 17 1,52 0,234 1,410 1,633 1,06 1,98
BE: 12 1,67 0,659 1,299 2,046 0,38 2,96
BY: 14 1,41 0,341 1,227 1,584 0,74 2,07
NI: 15 1,53 0,437 1,309 1,752 0,67 2,39
SH: 15 1,01 1,484 0,762 1,252 0,06 1,96
Tabelle 2: Mittelwert und Standardabweichung nach Poissonverteilung
3.3 Trendberechnung der Pneumokokkenmeningitiden (Abbildung 1 - 5)
Mittels Regressionsrechnung für die oben genannten vier Bundesländer gemeinsam (Bayern, Berlin, Niedersachsen, Schleswig-Holstein) und für jedes dieser Länder getrennt wurde die Konstanz der in den 80iger und anfangs der 90iger Jahre festgestellten Pneumokokkenme- ningitiden überprüft, um den Bezug auf die gegenwärtige Situation abzusichern. Als Basis dienten die zuvor berechneten Inzidenzen. Die jährliche Inzidenz für die vier Bundesländer zusammen (Abb. 1) stiegen zwar im Durchschnitt leicht an. Dieser Trend blieb jedoch in einem statistisch nicht signifikanten Bereich (p=0,37).
Für die einzelnen Bundesländer wurden durch Regression folgende Ergebnisse ermittelt:
• Berlin (abb. 2): ein grenzwertig signifikanter Rückgang der Inzidenz (p = 0,073).
• Bayern (abb. 3): Konstanz (p = 0,93).
• Niedersachsen (abb. 4): ein leichter, aber nicht signifikanter Anstieg (p = 0,65).
• Schleswig-Holstein (abb. 5): ebenfalls ein leichter, aber nicht signifikanter Anstieg (p = 0,39).
Die geringen Abweichungen des Trends in den einzelnen Ländern rechtfertigen nicht die Annahme eines steigenden Trends der Länder im Durchschnitt. Im Beobachtungszeitraum kann daher ein systematischer Anstieg des Trends der Erkrankungen nicht festgestellt werden.
In der graphischen Darstellung für alle Länder zusammen fällt jedoch auf, daß die Abwei- chungen am Ende des Beobachtungszeitraumes zunehmen. Diese sogenannte Heteroskedasti- zität rechtfertigt ebenfalls nicht die Annahme eines systematisch steigenden Trends durch Regressionsanalyse. Im Ergebnis sind die oben festgestellten jährlichen Erkrankungszahlen an kindlichen Pneumokokkenmeningitiden der früheren Jahre eine realistische Basis für die heutige Zeit.
3.4 Altersverteilung der Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern.
Die Frage, ob eine Pneumokokkenimpfung bei Kindern unter fünf Jahren zu empfehlen ist, kann nur beantwortet werden, wenn die Altersverteilung der erfaßten Meningitisfälle, die durch Pneumokokken hervorgerufen worden sind, bekannt ist. Diese Altersverteilung kann der tabelle 7 entnommen werden. Aus der Tabelle geht hervor, daß 52 % der Pneumokokken- meningitiden bei Kindern bis einschließlich des 2. Lebensjahres auftreten. Bei Kindern im ersten Lebensjahr ist die Häufigkeit der Erkrankungen nach dem zweiten Lebensmonat etwa gleichmäßig verteilt. Etwa 75 % aller Pneumokokkenmeningitiden betreffen Kinder bis 5 Jahre.
tabelle 7: Altersverteilung der Kinder mit Pneumokokkenmeningitiden (nach Erhebungen in 4 Bundesländern)
3.5 Häufigkeit neurologischer Defekte nach Pneumokokkenmeningitiden bei Kindern In tabelle 8 zeigt die Häufigkeit der in den vier Bundesländern festgestellten neurologischen Defekte nach einer Pneumokokkenmeningitis sowie die auf dieser Basis berechneten Werte für die Bundesrepublik Deutschland. Die Defektheilungen betragen 30 % der aufgetretenen Pneumokokkenmeningitis-Erkrankungen.
Für die Berechnung der Kosten von Folgeschäden ist eine Spezifizierung der neurologischen Defekte nach dem Muster der tabelle 2 erforderlich. In den vier Bundesländern waren schwere Hörstörungen oder Taubheit bei 44 % der untersuchten der häufigste bleibende Defekt.
Der nächst häufigste Defekt waren mit 26% Krampfleiden und schwere EEG-Veränderungen.
Wenn bei einzelnen Patienten mehrere Defekte vorlagen, wurde das in der Krankengeschichte führende Symptom herausgegriffen. So wurde z.B. eine Verhaltensstörung nur dann in die Berechnung der Defektquote der Erkrankungen einbezogen, wenn dieser Defekt bei einer EEG–Veränderung dominierte.
Lebensjahre Anteil in % Im. 1. Lebensjahr Lebensmonate Anteil in %
0 bis 2 52% 0 bis 2 6%
3 bis 4 10% 3 bis 4 20%
5 bis 6 13% 5 bis 6 27%
7 bis 8 7% 7 bis 8 14%
9 bis 10 3% 9 bis 10 13%
11 bis 12 7% 11 bis 12 20%
13 bis 14 6%
15 bis 16 2%
tabelle 8: Häufigkeit der einzelnen Defekte (Hauptsymptome) nach Pneumokokkenmeningitis (Erhebung in 4 Bundesländern) Defektart Bayern 1980 – 1993 n = 292
Berlin 1981 – 1992 n = 94
Niedersachsen 1980 – 1993/1997 n = 232 Schl.-Holstein 1981 – 1995 n = 65
Gesamt n = 683 n%n%n%n%n% I Klin. Neurolog. Befunde Krampfleiden / EEG-Störung2325,27626,092127,63423,535426,09 schwere Verhaltensstörung1617,5814,351114,47211,763014,49 schwere Hörstörung3942,861043,483444,74847,069143,96 Zentr. Bewegungsstörung88,79313,0456,58211,76188,70 Andere Hirnnervenausfälle11,1014,3511,32- - 31,45 II Neuroradiologische, Neurosonograph. Befunde Hydrocephalus22,2014,3522,6315,8862,90 Liquorfistel- - - Hirninfarkt- - 14,35- - - - 10,48 III Andere schwere Defekte22,20- - 22,63- - 41,93 Gesamt n / %913123247633172620730
Häufigkeit der einzelnen Defekte (Hauptsymptome) nach Pneumokokkenmeningitis (Erhebung in 4 Bundesländern)
3.6 Kosten der Behandlung und Betreuung während und nach Pneumokokkenmeningitis
3.6.1 Kosten für akute Behandlung
Für die Kostenschätzung der stationären Behandlung eines Kindes mit Pneumokokkenmenin- gitis ist die Art der stationären Behandlung von Bedeutung. In einer diesbezüglichen Um- frage bei den Chefärzten der pädiatrischen Abteilungen in Niedersachsen antworteten 25 von 32 Chefärzten. Die von ihnen geleiteten Abteilungen repräsentierten 64 % der pädiatrischen Betten in Niedersachsen. Bei der Umfrage war um die Einschätzung gebeten worden, wie viele Säuglinge und Kleinkinder mit Pneumokokkenmeningitis einige Tage Behandlung auf einer Intensivstation benötigten. 57 % der Chefärzte, die auf die Umfrage geantwortet hatten, gaben an, daß bei 60 bis 70 % der erkrankten Säuglinge und Kleinkinder einige Tage Behandlung auf einer Intensivstation notwendig war. 43 % der befragten Ärzte waren dagegen der Ansicht, daß nur 0 bis 50 % der behandelten Säuglinge und Kleinkinder einige Tage Behandlung auf einer Intensivstation benötigten (tabelle 9).
tabelle 9: Notwendigkeit der Behandlung auf einer Intensivstation bei Pneumokokkenmenin- gitis im Kindesalter (Einschätzung bei einer Umfrage Gesamtzahl der abgefragten pädriatischen Betten in Niedersachsen: 1693)
Das Ergebnis der Umfrage rechtfertigt die Annahme, daß etwa bei 50 % aller Säuglinge und Kleinkinder mit Pneumokokkenmeningitis eine Behandlung auf einer Intensivstation für einige Tage erforderlich ist. Bei der telefonischen Umfrage wurde eine durchschnittliche Be- handlungsdauer von drei Tagen ermittelt. Der durchschnittliche Abteilungspflegesatz für eine Intensivstation lag bei den seinerzeit geltenden Sätzen bei 1.400 EURO pro Tag. Im Durch- schnitt verbrachten die an Meningitis erkrankten Kinder 14 bis 21 Tage im Krankenhaus, das ergibt einen arithmetischen Mittelwert von 18 Tagen. 50 % der Kinder wurden ausschließlich auf einer Allgemeinstation behandelt, 50 % waren durchschnittlich 3 Tage auf einer Intensiv- station und 15 Tage auf einer Allgemeinstation.
Im Durchschnitt wurden 65 % der Kinder nach einer Pneumokokkenmeningitis gesund aus dem Krankenhaus entlassen. Erforderliche und durchgeführte Nachuntersuchungen bei diesen Kindern wurden in der Kostenkalkulation nicht berücksichtigt, da sie in den Entlassungs- papieren nicht empfohlen oder bei telefonischer Nachfrage nicht angegeben worden waren.
Für die verstorbenen Kinder (5%) wurden die seinerzeit von den Kostenträgern zu leistenden Sterbegelder (direkte Kosten) einkalkuliert. Nach Auskunft der AOK Hannover waren dabei für jedes der gestorbenen Kinder neben den Behandlungskosten 3000 EURO an zusätzlichen Kosten angefallen (Tabelle 10).
Tabelle 10: Kosten für akute Behandlung bei Kindern mit Pneumokokkenmeningitis (berechnet für 100 an Pneumokokkenmeningitis erkrankte Kinder)
3.6.2 Kosten für Behandlung und Betreuung nach neurologischen Defekten 3.6.2.1 Entscheidungsbaum für die verschiedenen Krankheitsverläufe
Für die Kinder mit Defektheilungen müssen aufgrund der unterschiedlichen Defektarten unterschiedliche Betreuungsintensitäten und Behandlungsmaßnahmen eingeleitet werden. Die Häufigkeit dieser für die einzelnen Defekte unterschiedlichen Maßnahmen wurde auf
der Basis von Interviews mit den Leitern
• des SPZ (Sozialpädiatrisches Zentrum) Bad Kreuznach
• des SPZ der Kinderklinik auf der Bult festgelegt (Interviews s. u.).
1. Stationäre Behandlung
• 50 Kinder, 18 Tage Allgemeinstation à 350,-- € = 315.000,-- €
• 50 Kinder, 3 Tage Intensivstation à 1.400,-- €
+ 15 Tage Allgemeinstation à 350,-- € = 472.500,-- €
2. Aufwendungen für Eltern
• Lohn-Gehaltsfortzahlung (à 60,-- €) für 6 Tage = 36.000,-- €
3. Sterbegeld à 3.000,-- € (für 5 Kinder) = 15.000,-- €
Gesamt = 838.500,-- €
Die auf der Basis der Angaben der in den Interviews errechneten Prozentwerte für die gesam- ten Defektheilungen, die einzelnen Defekte und die hierfür notwendigen Betreuungsaktivitä- ten wurden in das Modell eines Entscheidungsbaumes einbezogen (tabelle 11).
In der graphischen Darstellung des Entscheidungsbaumes wurden für jede Entscheidung bei einer Defektart drei Möglichkeiten berücksichtigt:
• ambulante fachärztliche/neuropädiatrische/neurologische Behandlung = a • ambulante fachärztliche Betreuung und weitere Sonderbetreuung = b darunter:
- spezielle krankengymnastische Behandlung = b1 - spezielle psychologische Behandlung =b2
- spezielle Sprach- Hörbehandlung / Cochlear Implantat = b3 • Betreuung in Sonderbildungseinrichtungen = c
darunter:
- normale Berufsausbildung = d
- Sonderbetreuung: Wohnheim für Behinderte und Werkstatt für Behinderte = e
Je nach Art der Schädigung sind verschiedene Betreuungsarten und Intensitäten möglich. Die Anteile der Defekte insgesamt (30%) und die Aufteilung auf die einzelnen Defekte ergeben sich aus Erhebungen in den 4 Bundesländern bezogen auf gesamt n (tabelle 8). Diese diffe- renzierte Aufteilung ist erforderlich, um die Kosten für einen Zeitraum von bis zu 20 Jahren nach der Erkrankung hinreichend exakt zu ermitteln. Die in den Tabellen 12 und 14 aus dem Entscheidungsbaum resultierenden Werte bilden die Grundlage für die Kostenkalkulation.
Tabelle 11: Entscheidungsbaum für Therapien nach Pneumokokkenmeningitis
3.6.2.2 Berechnung der Kosten für die Betreuungs- und Therapiemaßnahmen bei neurologischen Defekten
In tabelle 12 werden die wichtigsten Komplikationen und ihre Häufigkeiten bei allen Pneu- mokokkenmeningitiden bei Kindern bis zum 16. Lebensjahr dargestellt. Für jede Komplikati- on wurden die verschiedenen Kombinationen aus sieben Therapieformen mit der Häufigkeiten ihrer Inanspruchnahme aufgeführt. Sie entsprechen den in tabelle 11 berücksichtigten The- rapieformen mit folgenden Modifikationen. Bei der „ambulanten fachärztlichen/neuropäd- iatrischen/neurologischen Behandlung“ (a) wurde unterschieden, ob diese nur im Jahr der Erkrankung in („einmalige ambulante Therapie“), oder jährlich bis zum Erwachsenenalter („jährliche ambulante Therapie“) in Anspruch genommen werden muß. Die in tabelle 11 auf- geführte Therapieform „normale Berufsausbildung“ (d) wurde in tabelle 12 und den weiteren Kostenberechnungen nicht berücksichtigt, da hierdurch keine zusätzlichen krankheitsbeding- ten Kosten entstehen.
tabelle 12: Häufigkeit von Komplikationen und erforderliche Therapiekombination
Therapien/
Komplikation
Proz.entant.
von allen Pneumokok- kenmenin- gitiden
Einmalige ambulante Therapie
Jährliche ambulante Therapie
Spezielle kranken- gymnas- tische
Spezielle psychol./
psychatr.
Therapie
Spez.ielle Sprach- Hör-Thera- pie
Betreute Ausbil- dung
Betreutes Wohnen u.ä.
Prozent- anteil der Therapie- Kombi- nation
Krampfleiden 7,9 x 1,0
x x x 1,0
x x x x 1,0
x x 1,0
x x x 3,9
4,5 x x 1,0
Schwere Ver- haltens- störungen
x x x 0,5
x x 1,0
x x x 2,0
Schwere Hörstörungen
13,1 x x 6,1
x x 7,0
3,4 x x 2,4
Zentrale Bewe-
gungsstörungen x x 1,0
0,4 x x x 0,2
andere Hirn-
nervenausfälle x x 0,1
x x x 0,1
Hydrocephalus 0,9 x 0,1
x x x 0,3
x x x x 0,2
x x 0,1
x x x 0,2
Hirninfarkt 0,1 x x x 0,02
x x x x 0,02
x x 0,02
x x x 0,04
Prozent.Häufig- keit der einzelnen Therapieformen
1,10 29,20 5,14 4,24 6,10 16,46 7,96
Auf der Basis der je nach Komplikation in Anspruch genommenen Therapie wurden die Häufig- keiten für die gesamte Anwendung einzelner Therapien ermittelt. Dabei wurden die Werte aller Komplikationen addiert. Diese Summen am Fuß der Tabelle geben die im Durchschnitt zu erwar- tende Häufigkeit der angewendeten Therapien bei 100 Kindern mit Pneumokokkenmeningitis an.
3.6.2.3 Interviews zur Ermittlung der Kosten der Nachbehandlung von Pneumokokkenmeningitiden
Mit Hilfe der Interviews sollte ermittelt werden, welche diagnostischen und therapeutischen Verfahren zur Behandlung von Residualsyndromen in der ambulanten Praxis angewendet und wie oft sie bei Kindern mit neurologischen Defekten nach Pneumokokkenmeningitiden eingesetzt wurden.
Die Ergebnisse stützen sich auf Interviews mit:
• Professor Dr. H. J. Christen, Leiter der Abteilung Neuropädiatrie in der Kinderklinik Bult/Hannover
• Frau Dr. G. Weiermann, Leiterin des SPZ/Bad Kreuznach.
Die in den Interviews gestellten Fragen wurden einem Fragebogen festgehalten (Anlage 1).
Interview mit Professor Christen Ergebnis des Interviews:
Bei der Diagnose eines neurologischen Residualsyndroms nach einer Pneumokokkenmeningitis wird die Weiterbetreuung des betroffenen Kindes im SPZ grundsätzlich bereits vor Entlassung aus der stationären Behandlung eingeleitet. Eine erste Vorstellung sollte – zumal bei Säuglingen und Kleinkindern – innerhalb von 2 Monaten nach der Entlassung aus der stationären Behand- lung erfolgen.
In der Nachbehandlung sind die folgenden diagnostischen Maßnahmen erforderlich:
• Anamnese
• Klinische Untersuchung
• EEG und Sonographie
• Bildgebung mittels CT oder NMR
• BERA
• Nach Maßgabe des Alters des Kindes und des Residualsyndroms gemeinsame Unter suchung mit Krankengymnastin, Ergotherapeut, Motopäden und Logopäden zur Feststellung des optimalen Rehabilitationskonzeptes.
Die Art und Anzahl der erforderlichen Verlaufsuntersuchungen sind abhängig von der neurologi- schen Residualsymptomatik. In der Regel werden jedoch durchgeführt :
• EEG 2 – 3x jährlich
• BERA 2x jährlich
• Sonographie, sofern noch möglich (offene Fontanelle) 3 – 4x im ersten Jahr nach der Erkrankung
• Blutuntersuchungen zur Bestimmung der Serumspiegel der eingesetzten Antiepileptiker 5 – 6x jährlich
Bei ausgeprägter neurologischer Residualsymptomatik erfolgt die Behandlung wenigstens bis zum Eintritt in die Schule, bei manifester Behinderung im gesamten Kindes-
und Jugendalter.
Nach Maßgabe der im Einzelfall vorliegenden Residualsymptomatik sind die folgenden Rehabilitationsmaßnahmen angebracht:
• Krankengymnastik
• Beschäftigungstherapie
• Logopädie
• Frühförderung
Die genannten Rehabilitationsmaßnahmen erfordern bei deutlicher neurologischer Residualsymptomatik 3 - 4 Behandlungstermine pro Woche.
Interview mit Frau Dr. Weiermannn Ergebnis des Interviews:
Noch während der stationären Behandlung wird mit dem SPZ ein Termin für die Erstvorstellung vereinbart.
Bei der Erstvorstellung werden die folgenden Untersuchungen durchgeführt:
• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• EEG
• BERA
• Orthopädische Konsiliaruntersuchung
• Augenärztliche Untersuchung
• Psychologische Untersuchung
• Verhaltensüberprüfung
• NMR oder CT
• Sonographie
• Externe Laboruntersuchung
Die Häufigkeit der Untersuchungen im Jahr ist von der akuten Situation abhängig. Die Anzahl der vorgesehenen Untersuchungen unterscheidet sich im wesentlichen nicht von der von Professor Christen genannten Zahl.
Als therapeutische Maßnahmen erfolgen im einzelnen je nach der neurologischen Residualsymptomatik:
• Logopädie
• Heilpädagogik
• Ergotherapie
• Psychologische Betreuung
• Beratung der Eltern und Therapieanleitung
• Krankengymnastik
Die Anzahl der einzelnen Therapieeinheiten liegt im Schnitt bei mindestens 2x pro Woche. Die Nachbe- treuung wird durchschnittlich über einen Zeitraum 10 – 12 Jahren, immer jedoch bis zur Einschulung, durchgeführt.
