über den intermittierenden Verfahren (Dialyse) den Vorzug besitzen, in gerin- gerem Ausmaß Elektrolytverschiebun- gen zu bewirken, in erster Linie rele- vant ist dabei die Hyponatriämie und der Effekt auf den intrakraniellen Hirn- druck (13, 14). Ein besonderes Problem stellt bei den kontinuierlichen Nieren- ersatzverfahren die Notwendigkeit der Antikoagulation dar, da diese das Risi- ko der Hämorrhagie erhöht. Verfahren mit dem Einsatz von niedermolekula- ren Heparinen und eine Heparinisie- rung des Spulensystems mit Antagoni- sierung des Heparineffekts durch Pro- tamin vor Rückfluss des Bluts in den Patienten wurden als mögliche Alterna- tive zur konventionellen Antikoagulati- on beschrieben, sind jedoch nicht allge- mein etablierte Verfahren.
Peritoneovenöse oder portovenöse Shunts
Shuntverfahren sind primär nicht nur als Therapie beim medikamentös re- fraktären Aszites oder zur Kontrolle von Blutungen aus Ösophagusvarizen entwickelt und eingesetzt worden (36, 41), sondern auch als Therapie beim HRS. Die peritoneovenösen (LeVeen-) Shunts bewirkten nur in Einzelfällen ei- ne Verbesserung der Nierenfunktion, beeinflussten aber die Mortalität insge- samt nicht günstig. Sie gingen mit einer erheblichen perioperativen Morbidität und Mortalität einher und werden des- wegen nicht empfohlen (17, 18). Auch andere chirurgische Verfahren (porto- kavale Shunts) haben den Nachteil der durch die Hepatopathie erhöhten operationsbedingten Morbidität und Mortalität. Transjuguläre intrahepati- sche portosystemische Shuntverfahren (TIPS) benötigen keine tiefe Analgose- dierung beziehungsweise Anästhesie.
Das Risiko des Eingriffs selbst ist als ge- ring einzuschätzen (39, 44). Nach Anla- ge eines TIPS wurde in mehreren Studi- en eine Verbesserung der Nierenfunkti- on beobachtet (16). In einer kürzlich er- schienenen Studie bei 16 Patienten mit HRS führte die TIPS-Anlage zu einer raschen Verbesserung der Nierenfunk- tion mit gesteigerter Kreatininclearan- ce, Abfall des Serumkreatinins und des Serumharnstoffs sowie einer Steige- rung der Natriurese (9, 25, 48, 50).
Lebertransplantation
Da das HRS in seiner Pathogenese mit dem Vorliegen einer schweren Leberer- krankung verbunden ist, stellt die Le- bertransplantation das ideale Verfah- ren dar, sowohl die Hepatopathie als auch das Nierenversagen zu therapie- ren. Patienten mit HRS haben jedoch auch nach erfolgreicher Transplantati- on der Leber ein erhöhtes Risiko, auf ein Nierenersatzverfahren angewiesen zu sein (35 Prozent der Patienten mit HRS gegenüber fünf Prozent bei Pati- enten ohne HRS) (5). Zu diesem Phä- nomen dürfte unter anderem die nach Transplantation notwendige Applikati- on von Immunsuppressiva wie Ciclo- sporin beitragen, das eine Niereninsuf- fizienz hervorrufen kann. Auch wenn die Morbidität bei HRS-Patienten nach Lebertransplantation deutlich höher liegt als bei Patienten ohne HRS, ist die
Langzeitprognose nach wie vor exzel- lent. Die kurze Überlebenszeit beim HRS Typ 1 macht jedoch die Leber- transplantation bei den meisten chroni- schen Hepatopathien unwahrscheinlich (5). Es besteht deswegen ein dringen- der Bedarf, neue konservative thera- peutische Optionen oder auch invasive Verfahren (TIPS; Leberersatzverfah- ren) zur Überbrückung bis zur Leber- transplantation beim HRS zu etablieren.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2858–2862 [Heft 43]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Tammo von Schrenck Medizinische Kernklinik und Poliklinik Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52
20246 Hamburg
E-Mail: schrenck@uke.uni-hamburg.de M E D I Z I N
A
A2862 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 43½½½½27. Oktober 2000
Durch Röntgenkontrastmittel kann es zu einer Verschlechterung der Nieren- funktion kommen. Dies tritt insbesonde- re bei vorbestehender Niereninsuffizi- enz, bei diabetischer Nephropathie, bei Hypovolämie, eingeschränkter links- ventrikulärer Funktion oder bei großem Kontrastmittelvolumen auf. Oxidative Mechanismen sollen bei der kontrast- mittelinduzierten Nierenschädigung ei- ne ursächliche Rolle spielen. In der Un- tersuchung erhielten Patienten mit chro- nischer Niereninsuffizienz vor und nach einer Computertomographie mit 75 ml nichtionischem Kontrastmittel entweder Acetylcystein (zweimal 600 mg pro Tag per os) plus Hydrierung (1 ml pro kg Körpergewicht pro Stunde halbisotone Kochsalzlösung) oder Placebo plus Hydrierung. Gemessen wurde Serum- kreatinin vor und 48 Stunden nach der Kontrastmittelgabe. Eine kontrastmit- telinduzierte akute Nierenschädigung, also ein Anstieg des Serumkreatinin von mehr als 0,5 mg/dl, trat bei zwölf Prozent der Patienten auf. Die Gabe von Acetylcystein führte zu einer signifikan-
ten Verminderung von kontrastmittel- induzierten akuten Nierenschädigungen (einer von 41 Patienten in der Acetyl- cystein-Gruppe im Vergleich zu 9 von 42 Patienten in der Kontrollgruppe;
p < 0,01). Weiterhin fiel in der Ace- tylcystein-Gruppe die Serumkreatinin- Konzentration von 2,5 ⫾1,3 mg/dl auf 2,1 ⫾1,3 mg/dl signifikant ab (p < 0,001), während in der Kontrollgruppe ein nicht signifikanter Anstieg der Serumkreati- nin-Konzentration zu beobachten war.
Die Autoren schließen, dass eine pro- phylaktische orale Gabe der antioxidativ wirksamen Substanz Acetylcystein in Verbindung mit adäquater Hydrierung eine kontrastmittelinduzierte Nieren- schädigung bei Patienten mit vorbeste- hender chronischer Niereninsuffizienz
verhindern kann. tpl
Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Lier- mann D, Zidek W: Prevention of radiographic-contrast- agent-induced reductions in renal function by acetyl- cysteine. N Engl J Med 2000; 343: 180–184.
Priv.-Doz. Dr. med. Martin Tepel, Medizinische Klinik 1, Universitätsklinik Marienhospital, Ruhr-Universität Bo- chum, 44625 Herne. Martin.Tepel @ruhr-uni-bochum.de
Prävention der kontrastmittelinduzierten Nierenschädigung durch Acetylcystein
Referiert
