Während des mir zufallenden Teils der Sitzung will ich ein Programm der Philippinischen Universität be- schreiben, das beabsichtigt, erstens eine vielfältige Gruppe von Arbeits- kräften hervorzubringen, die den schwachen und unterversorgten Ge- meinden der Region VIII (die Inseln, die Samar und Leyte umfassen) die- nen soll, und zweitens Modelle zur Entwicklung der medizinischen Ar- beitskraft zu entwerfen und zu te- sten, die in verschiedenen Teilen des Landes und die hoffentlich auch in anderen, mit den Philippinen ver- gleichbaren Ländern kopiert werden können.
Den „Brain drain" stoppen In der philippinischen medizini- schen Ausbildung besteht sowohl ein Auswanderungsproblem als auch das damit verbundene Pro- blem der schlechten Verteilung des vorhandenen medizinischen Perso- nals. Vielleicht wird sich das erste Problem, d. h. der Exodus unserer medizinischen Berufe nach wohlha- benderen Ländern, mit der Zeit von selbst lösen, besonders wenn die Gastländer in ihrer Immigrationspo- litik strenger werden und wenn es den Philippinen gelingt, die Aus- übung des ärztlichen Berufes auf
dem Lande zu einer wirklich befrie- digenden Tätigkeit werden zu lassen.
Es ist jedoch eine Sache, dieses Pro- blem des „Brain drein" zu lösen, und eine andere, im Lande unser medizinisches Personal richtig zu verteilen. Unsere heutige Realität (und das gibt es wahrscheinlich auch woanders in der Welt) ist, daß die medizinischen Arbeitskräfte da- zu neigen, sich in den städtischen Gebieten zu konzentrieren, und so hat die drastische Zunahme der Zahl der von den medizinischen Hoch- schulen hervorgebrachten Ärzte für den größten Teil der Bevölkerung keine Auswirkungen, nämlich für die siebzig Prozent, die in den ländli- chen Gebieten leben.
Wie gelingt die vernünftige Vertei- lung dieses ausgebildeten Perso- nals?
Eine Strategie ist natürlich die An- wendung der Kraft des Gesetzes.
Das heißt also, die Ärzte und andere auf medizinischem Gebiet Tätige zur Arbeit in ländlichen Gemeinden zu verpflichten. Diese Strategie wird in der Tat zur Zeit angewandt. Als Be- dingung für die Zulassung sind jun- ge Mediziner verpflichtet, für vier Monate in den ländlichen Gebieten zu arbeiten. Früher waren es sechs Monate.
Soweit ich weiß, gibt es bis heute noch keine systematische Studie über den Effekt dieser Gesetzge- bung. Man kann auf jeden Fall an- nehmen, daß die Menschen in den
Ein „autochthones"
Gesundheitssystem
Wie man auf den Philippinen
die medizinische Versorgung auf dem Land aufbauen will
Armando F. Bonifacio
Während der Generalversammlung des Weltärztebundes 1978 in Manila fand eine wissenschaftliche Tagung statt, in der prominente Vertreter der medizinischen Hochschulen der Philippinen über die Versuche berichteten, im Entwicklungsland Philippinen Grundstruk- turen der gesundheitlichen Versorgung außerhalb der großen Städte aufzubauen. Zwar besitzen die Philippinen ein hervorragendes Ausbil- dungssystem für Ärzte an mehreren Hochschulen. Aber es ist nach den Grundsätzen der amerikanischen ärztlichen Ausbildung aufge- baut, was dazu führt, daß junge philippinische Ärzte allzusehr geneigt sind, nach Abschluß ihrer Studien möglichst in die Vereinigten Staa- ten auszuwandern. Man kann ihnen angesichts der Umstände ihrer Ausbildung und der durch ihre Herkunft gegebenen Voraussetzungen dies nicht einmal übelnehmen. Aus diesem Grunde wird in den Philip- pinen versucht, einen ganz neuen Weg der Ausbildung medizinischen Personals zu beschreiten. Hierüber berichtete in der wissenschaftli- chen Tagung Prof. Dr. Armando F. Bonifacio — auf medizinischem Gebiet ein Außenseiter, denn er ist eigentlich Dekan der philosophi- schen Fakultät der Universität Manila. Seit einigen Jahren aber leitet er ein Vorhaben in der Provinz, in dem geeignete und begabte junge Leute vom Land in verschiedenen Stufen zu den verschiedenen Tätig- keiten im Gesundheitswesen auf dem Lande herangebildet werden, ohne daß sie ihren Heimatgemeinden entfremdet und dadurch zur Auswanderung in die Stadt oder gar ins Ausland verlockt werden sollen.
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Philippinisches Gesundheitswesen
ländlichen Gegenden, die seit Anbe- ginn der Zeit auch nicht den Schat- ten eines Arztes gesehen haben, von dieser Art der Gesetzgebung stark profitieren, vorausgesetzt natürlich, daß der Arzt, der zu ihnen geschickt wurde, auch die Aufgaben erfüllt, die normalerweise von ihm erwartet werden.
Es gibt allerdings in dieser Bezie- hung keinen Grund anzunehmen, daß wir, um unser Arbeitskraftpro- blem erfolgreich zu lösen, nur mehr Ärzte zu produzieren und diese zwangsweise in die ländlichen Ge- biete zu leiten brauchen. Insoweit diese Ärzte in den schwachen Ge- meinden eher kraft des Gesetzes als kraft ihrer moralischen Verpflich- tung Dienst leisten, kann diese Lö- sung keine endgültige sein.
Zuerst:
Basispersonal
Darüber hinaus kann man aus gu- tem Grunde anzweifeln, daß das, was wir hauptsächlich brauchen, Ärzte wären. Ärzte sind wichtig, aber so wichtig sind sie nun auch wieder nicht. Wenn man die Lösung medizi- nischer Probleme in einer Entwick- lungsgesellschaft wie der der Philip- pinen rein von der Produktion von Ärzten abhängig macht, bedeutet das, diese Probleme ab initio als un- lösbar hinzustellen. Vor allem sind die Kosten, die die Ausbildung eines Arztes durch die an den medizini- schen Hochschulen benutzten Aus- bildungsmethoden mit sich bringt, erschütternd. Allein an der Universi- tät der Philippinen wird die Subven- tion für einen Medizinstudenten bei 20 000 Pisos pro Jahr oder um die 100 000 Pisos für die Gesamtdauer seiner Studien angesetzt. Dies schließt die Subvention für sein vier- jähriges vormedizinisches Studium und den Betrag, den die Familie während seiner gesamten Ausbil- dung beiträgt, nicht ein.
Die Experten, die sich mit medizini- schen Problemen in Entwicklungs- ländern befassen, sind sich heute darin einig, die Notwendigkeit eines großen Stammes von gesundheitli-
chem Basispersonal — „Primary Health Workers" — zu unterstrei- chen, das bei der medizinischen Versorgung in sonst vernachlässig- ten Gemeinden hilft. Das Bestreben nach solchem Basispersonal beruht nicht auf einem Gefühl der Resigna- tion oder dem elitären Gedanken, daß die Leute in den ländlichen Ge- bieten nur das verdienen, was sie sich leisten können. Eine breitere Konzeption der Gesundheit umfaßt vielmehr nicht nur den Zustand des Körpers, sondern auch den der Um- gebung.
Diese breitere Konzeption enthält darüber hinaus die Ansicht, daß die medizinische Versorgung nicht die Verantwortung eines Arztes, son- dern eines ganzen Teamp darstellt, einer sich gegenseitig unterstützen- den Gruppe von Leuten verschiede- nen Interessen- und Ausbildungsni- veaus. Wir müssen hier auch die Menschen selbst einschließen, von denen man erwartet, daß sie bei der Förderung und der Erhaltung der Gesundheit eine aktive Rolle spielen.
Daraus resultiert ein neuer Anstoß in der Entwicklung medizinischer Ar- beitskräfte. Zusätzlich zur Ausbil- dung von Ärzten müssen Länder wie die Philippinen sich ernsthaft für die Förderung medizinischer Berufe auf anderen Ebenen einsetzen. Mehr noch, bei der Ausbildung dieser me- dizinischen Berufe muß man versu- chen, andere als die unter den tradi- tionellen Ärzten zu findenden Kom- petenzen und Einstellungen zu ent- wickeln.
Die Universität auf dem Land
Das Institut für medizinische Wis- senschaften, das in Tacloban, Leyte, 1976 eingerichtet wurde und dessen Programm ich nun beschreibe, ist also aus der Perspektive einer mo- dernen Universität zu sehen, die sich bemüht, zur Entwicklung medizini- scher Arbeitskräfte verschiedener Niveaus beizutragen. Das Institut ist im wesentlichen eine medizinische Hochschule, nur daß seine Konzep-
tion einschließlich der Lehrplanan- gebote und der Zulassungsgrund- sätze und -verfahren sich radikal von denen in den normalen medizi- nischen Hochschulen unterschei- det. Die Studenten kommen haupt- sächlich aus den Landgemeinden der Region VIII. Um sich für die Zu- lassung zu qualifizieren, muß ein Student aus einer „Zielgemeinde"
der Region stammen, das heißt, ei- ner Gemeinde, von der bekannt ist, daß sie dringend medizinisches Per- sonal braucht. Eine Gemeinde die- ser Art liegt gewöhnlich weit weg von den städtischen Zentren oder Gebieten, in denen es medizinische Einrichtungen gibt.
Studenten bewerben sich nicht selbst, sondern werden von der Bar- angay (Dorfgemeinschaft) oder der Gemeinde, aus der sie kommen, no- miniert. Um unter die Nominierten zu kommen, muß der Student Absol- vent der High School (Oberschule) sein, darf die Schule noch nicht län- ger als zwei Jahre verlassen haben und muß vor seiner Ernennung zum Kandidaten mindestens ein Jahr in der Barangay gewohnt haben.
Auswahl
durch die Dorfgemeinde
Die Wahl eines Kandidaten muß bei einer offenen SitZung der Barangay vorgenommen werden, wo der Stu- dent, nach der Nominierung, mit dem Einverständnis seiner Eltern das Versprechen abgibt, in seine Gemeinde zurückzukehren, um dort zu arbeiten. Dieses Versprechen ist wie ein sozialer Vertrag zwischen dem Studenten und seiner Baran- gay. Die Barangay ihrerseits ver- spricht dem Studenten Unterstüt- zung, während er im Institut ist. Die- se beinhaltet die Reisekosten zum und vom Institut und aktive Unter- stützung des Gesundheitsprogram- mes, das der Student bei der Rück- kehr in die Barangay aufbauen wird.
In dieser Beziehung ist zu unterstrei- chen, daß der „Klient" des Instituts nicht der Student, sondern die ge- samte Barangay ist. Es ist in der Tat so, daß die Barangay die Macht hat
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zu empfehlen, daß ihr eigener Kan- didat von den Einschreibungslisten des Instituts gestrichen wird, falls sich erweist, daß er oder sie nicht gewillt ist, die Arbeit im Gesund- heitswesen aufzunehmen. Bis jetzt gibt es im Institut schon zwei Fälle, wo die Barangay, unzufrieden mit ihren eigenen Kandidaten, empfoh- len hat, daß ihr Student nicht wieder am Institut zugelassen wird.
Lehrplan in Stufen
Das Programm des Institutes besitzt einen stufenweisen Aufbau, der aus fünf Ebenen besteht, nämlich:
a) Das Programm für „Barangay Health Workers"
b) Das Programm für „Community Health Workers"
c) Das Programm für approbierte Krankenpfleger
d) Das Programm des „Bachelor of Science" für Gemeindemedizin e) Das Programm für Ärzte.
Das akademische Jahr des Instituts ist in vier Quartale eingeteilt, wobei jedes Quartal elf Ausbildungswo- chen umfaßt.
Wenn er ans Institut kommt, absol- viert der Student, der vollständig sti- pendiert wird, das Programm der er- sten Ebene, das BHW-Programm, wo er an Kursen wie den Grundla- gen der medizinischen Pflege, Er- nährung, Gemeindehygiene, Ge- burtshilfe, Kinderpflege und Erste Hilfe teilnimmt. Bei diesen Kursen wird der Schwerpunkt mehr auf praktische Fähigkeiten als auf das theoretische Wissen gelegt, da man von dem Studenten erwartet, daß er in seine Gemeinde zurückkehrt, um als medizinischer Arbeiter auf unter- ster Ebene, also als medizinische Hilfskraft, zu arbeiten.
Der Arbeitsurlaub, wie er genannt wird, dauert ungefähr drei Monate, also ein volles Quartal. Während die- ses Arbeitsurlaubes muß der Stu-
dent die medizinischen Bedürfnisse seiner Gemeinde untersuchen, die Gesundheitsdiensteinrichtungen seiner Barangay beurteilen, beson- ders auf solchen Gebieten wie Fami- lienplanung, Ernährung, sanitäre Si- tuation, Betreuung von Mutter und Kind, Kontrolle ansteckender Krank- heiten, Behandlung allgemeiner Krankheiten usw. Im ganzen soll er das in der ersten Programmstufe ge- lernte Wissen anwenden.
Während dieses Arbeitsurlaubes muß er sich mit der nächstgelege- nen Führungsspitze der „Rural Health Unit" in Verbindung setzen, die ihrerseits dem Institut hilft, die Arbeit des Studenten zu überwa- chen und zu beurteilen.
Während dieses Arbeitsurlaubes be- suchen die Mitglieder der Instituts- fakultät die Barangay, um die zwi- schen Studenten und Rural Health Unit aufgebaute Verbindung zu ver- stärken, aber auch die zwischen dem Studenten und seiner eigenen Barangay. In der Regel wird wäh- rend dieses Besuches ein Treffen der Barangay abgehalten, wo die Einzelheiten des Institutsprogram- mes erklärt und das Ausmaß der Verantwortung der Barangay erläu- tert werden.
Zweiter Schritt:
Gemeindemedizin
Wenn ein Student seine Aufgabe zu- friedenstellend erfüllt hat, kehrt er für den zweiten Grad ans Institut zu- rück: das „Community Health Wor- kers Program". In dieses Programm ist das von der Regierung vorge- schriebene Geburtshilfeprogramm eingebaut. Aus diesem Grund ist der Student nach der Vollendung dieses zweiten Grades befähigt, das amtli- che Hebammenexamen zu machen.
Dieses Examen berechtigt den Stu- denten, als Hebamme zu arbeiten und als solche eine Planstelle bei der „Rural Health Unit" einzu- nehmen.
Der Titel, den die Universität denen verleiht, die das Programm des zweiten Grades erfolgreich beendet
haben, ist „Zertifikat für Gemeinde- medizin" anstelle des traditionellen Hebammenzertifikates. Der Titel die- ses Zertifikates reflektiert den Hauptansatzpunkt des Programmes.
Außerdem hilft er dazu, bei den männlichen Absolventen das Gefühl der Verlegenheit zu vermeiden, das sie normalerweise empfinden wür- den, wenn ihr Titel „Hebamme"
(„midwife") gewesen wäre. Die ur- sprüngliche Bezeichnung „Hebam- me" kommt natürlich daher, daß die Absolventen der Hebammenausbil- dung bisher fast ausschließlich weiblich sind. Die Universität hat da- her in gewissem Sinn dieses Ausbil- dungsprogramms von weiblichem Chauvinismus befreit.
Die Kurse im CHW-Programm um- fassen einen ersten Kurs in Anato- mie und Physiologie, den zweiten Kurs in Geburtshilfe und Grundla- gen der medizinischen Pflege, die
Krankenschwesterngrundausbil- dung, Biostatistik und Gemeindehy- giene, und andere Kurse wie Logik und wissenschaftliche Arbeitsweise, Psychologie, Soziologie, Grundla- gen der Mathematik und Englisch.
Die Kurse dieses Programmes sind — wie gesagt— teilweise durch die Cur- ricula der Hebammenausbildung der Regierung bestimmt.
Wie das Programm des ersten Gra- des ist das CHW-Programm auch nach der praktischen Seite hin orientiert. Ein Student muß an min- destens zwanzig Entbindungen be- teiligt gewesen sein, um sich für das
„Midwifery Board Examination" zu qualifizieren. Wie die Dinge liegen, haben viele Studenten, die in letzter Zeit ihr Examen gemacht haben, diese Forderung weit überschritten, was vielleicht kein allzu rosiges Bild von unseren Anstrengungen zur Fa- milienplanung gibt.
Nächster Schritt:
Krankenpflegediplom
Der dritte Grad des Ausbildungspro- grammes ist das Programm für di- plomierte Krankenpfleger, das wei- tere vier Quartale dauert. Hier wer- den Pharmakologie und Volksmedi-
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Philippinisches Gesundheitswesen
zin, die Behandlung von tropischen und weitverbreiteten Krankheiten, medizinisch-chirurgische Pflege, einschließlich Lehre und Supervi- sion, gelehrt.
Schließlich: Bachelor
Der vierte Grad, der weitere zwei Quartale am Institut verlangt, führt zu etwas, das als „Bachelor Degree"
den von den Universitäten verliehe- nen „Baccalaureate Degrees" eben- bürtig gedacht ist. Es ist der „Ba- chelor of Science in Community Me- dicine" (BSCM). Das Institut erwar- tet, daß dieser Grad im nächsten akademischen Jahr erreicht wird. Es sind jetzt Verhandlungen mit dem Gesundheitsministerium im Gange, um diesem Programm eine Anerken- nung zu verschaffen, d. h., die Stu- denten eine Art von Prüfung für die Lizenz machen zu lassen, ähnlich wie bei den Krankenpflege- und Hebammenabsolventen.
Der BSCM-Absolvent steht, so wie es geplant ist, in der Mitte des Spek- trums zwischen Arzt und BHW (me- dizinischer Hilfskraft). Man erwartet also, daß er eine entscheidende Rol- le im Netzwerk des Gesundheits- dienstes spielen soll. Da er selbst das BHW-Programm durchgemacht hat, kann er nun unter anderem auch als Ausbilder für zusätzliche medizinische Hilfskräfte dienen, die in seinem Gebiet benötigt werden.
Die Kurse dieses Programmes (BSCM) umfassen Biochemie und Biophysik, Basis-Medizin und Basis- Chirurgie, therapeutische Hilfe und öffentliches Gesundheitswesen.
Man erwartet, daß er als „Health Worker" elementare diagnostische und kurative Fähigkeiten besitzt — und mehr noch als das, er kann in gewissem Ausmaß eine Führungs- position in der Gemeinde ein- nehmen.
Geplant:
Weiterführung zum Arztberuf Der fünfte und letzte Grad ist das MD-Programm (medicine doctor),
das sich zur Zeit noch im Planungs- stadium befindet. Dieses Programm umfaßt zwölf Quartale Studium, das mit praktischer Tätigkeit in der Ge- meinde abwechselt. Die Studenten, die für dieses Programm ausgewählt wurden, werden in zwei Gruppen aufgeteilt werden, die eine wird zum Studium am Institut bleiben, die an- dere in der Gemeinde, wo sie als
„Health Workers" arbeiten. Diese Gruppen werden also zwischen Ge- meinde und Institut hin- und her- pendeln. Damit bleibt ihre Verbin- dung zur Gemeinde erhalten, wäh- rend sie in ihren medizinischen Stu- dien vorankommen; ihre Ausbildung kann jedoch sofortige Anwendung finden. Aufgrund der Verbundenheit mit ihrer Gemeinde wird hoffentlich auch ihre Anschauung entspre- chend geformt, so daß sie am Ende ihrer medizinischen Studien mehr dazu neigen, ihrer heimatlichen Be- völkerung zu dienen, als sich eine luxuriöse Praxis in einer städtischen Gegend aufzubauen.
Aber um diese Hoffnung beiseite zu stellen — das Hauptanliegen des In- stituts ist, wie man sehen kann, die Entwicklung einer vielfältigen Grup- pe medizinischen Personals, wo je- der seinen eigenen Platz im Gesund- heitssystem hat. Nichts soll allein vom Arzt abhängen. Der Arzt hat sei- ne Aufgabe zu vollbringen, ebenso wie die anderen auch, mit denen er eng zusammenarbeiten muß und auf die er angewiesen ist, um sich auf seine spezielle Aufgabe konzentrie- ren zu können.
Werden sie auf dem Land bleiben?
Eine zu dem Programm oft gestellte Frage ist die nach der Garantie, ob der Student nach Beendigung sei- nes Programmes, sei es das erste, zweite, dritte, vierte oder fünfte, wirklich in seiner Gemeinde bleibt, um für seine Landsleute zu arbeiten.
Dahinter steckt, das ist klar, die na- türliche Befürchtung, daß ein sol- cher Student, wie sein Kommilitone an der medizinischen Hochschule, in die städtischen Zentren abwan- dert und so die Bemühungen des Instituts zunichte machen könnte.
Diejenigen, die ihrer Sorge über die- se tatsächliche Möglichkeit Aus- druck verleihen, schlagen normaler- weise vor, daß man die Studenten des Instituts einen Arbeitsvertrag für beispielsweise zwei Jahre pro Aus- bildungsjahr unterschreiben lassen sollte, wobei die Nichteinhaltung dieses Vertrages den Studenten der Strafverfolgung aussetzen würde.
Ein rechtlicher Vertrag dieser Art würde sicherlich dem Ziel denkbar gut dienen. Das Institut hat sich bis jetzt jedoch noch nicht zu dieser scheinbar sicheren „Rausschmiß- Methode" durchringen können. Da es ein Experiment darstellt, möchte das Institut lieber natürliche Bande knüpfen, als beim Druck des Geset- zes Zuflucht zu suchen.
An diesem Punkt scheint es sich an- zubieten, einige der Gründe, warum die meisten unserer jungen Medizi- ner in den urbanen Zentren festkle- ben, zu untersuchen. Ich benutze dieses Bild ganz bewußt, da es die Wahrheit ganz gutausdrückt. Wenn man nur auf die Universität der Phil- ippinen (in Manila) Bezug nimmt, deren medizinische Hochschule (Bescheidenheit beiseite) es mit den besten der Welt aufnehmen kann, so hat eine kürzliche Untersuchung er- geben, daß die Mehrheit der Studen- ten aus dem privilegierten Teil der Gesellschaft kommt. Fünfzig Pro- zent derjenigen, die das Aufnahme- examen der Universität bestanden haben, kommen aus Familien, die zur oberen Einkommensklasse ge- hören mit einem jährlichen Einkom- men von 20 000 Pisos und mehr. Auf der anderen Seite kommen nur zwölf Prozent aus Familien, die zur untersten Einkommensklasse mit ei- nem Jahreseinkommen von 5000 Pi- sos und weniger gehören. Die Grup- pe umfaßt aber fast achtzig Prozent der philippinischen Familien.
Auf dem „Medical College" — eben- falls in Manila — sind die Prozentsät- ze noch drastischer. Die jetzige Schätzung beläuft sich auf neunzig Prozent der gesamten Studenten- zahl, die der oberen Einkommens- klasse angehören. Die elitäre Natur der Universität hat die Verwaltung inzwischen so beunruhigt, daß eine
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Demokratisierung des Zulassungs- verfahrens eingeführt wurde, um Studenten, die aus Familien der un- teren Einkommensklasse stammen, aber den akademischen Anforde- rungen der Universität gewachsen sind, auf die Universität zu ziehen.
Die Soziologie
der Medizinstudenten — bisher Daher kann man den Schluß ziehen, daß die große Mehrheit unserer Me- dizinstudenten, da sie aus den gut- betuchten Familien des Landes stammen, in den Stadtgebieten ver- wurzelt sind. Sie sind kulturell dem Leben der Stadt angepaßt, was zum Teil bedeutet, daß ihr Lebensstil, ih- re Wertmaßstäbe und Erfolgsvor- stellungen durch und durch städ- tisch sind. Von diesen Studenten da- her zu erwarten, in einer ländlichen Gemeinde zu praktizieren, wo der Lebensstil verglichen mit dem ihrer heimischen Umgebung „primitiv"
ist, das ist fast ein Ding der Unmög- lichkeit. Aus diesem Grunde haben einige vorgeschlagen, daß wir, um die Ärzte in die ländlichen Gebiete zu ziehen, die dortige Lebensquali- tät auf eine höhere Stufe anheben müssen oder zumindest Einrichtun- gen und Annehmlichkeiten in diesen Gegenden aufbauen, an die der städtisch erzogene Arzt gewöhnt ist.
Der Vorschlag ist zwar theoretisch attraktiv, aber er wäre ungeheuer teuer. Hierbei wird nicht einmal er- wähnt, was für ein Gefühl bei der Landbevölkerung entstehen kann, wenn sie den Arzt als Erster-Klasse- Menschen in der Gemeinde herum- stolzieren sehen.
Die medizinischen Hochschulen sind zweifellos zum Teil verantwort- lich für die Neigung unserer Ärzte, in den urbanen Gebieten zu bleiben.
Ich spreche hier nicht von den Fa- kultätsmitgliedern, die den jungen Medizinstudenten offensichtlich als Modell dienen, sondern vom Haupt- ansatz oder besser vom sozialen Kontext des medizinischen Curricu- lums. Im übrigen sind unsere medi- zinischen Hochschulen nach dem Muster der amerikanischen aufge- baut. Das bedeutet zum Teil, daß der
Kontext unseres medizinischen Cur- riculums der einer Industriegesell- schaft ist. Wir sind aber noch keine Industriegesellschaft. Ich bin auch nicht sicher, ob ich es gerne sähe, wenn unsere Gesellschaft eine sol- che würde. Auf jeden Fall ist viel- leicht einer der Gründe, warum un- sere Graduierten so leichten Her- zens ins Ausland, und speziell in die Vereinigten Staaten, gehen, der, daß ihre Ausbildung an den dort vorherr- schenden sozialen Bedingungen orientiert ist. In gewissem Sinne sind sie nicht nur exportfähig, sie werden geradezu für den Export gemacht.
Vom Standpunkt ihrer medizini- schen Ausbildung wäre ihr natürli- ches Habitat, wenn sie in unserem Land blieben, die städtischen Ge- genden, ganz besonders das Gebiet der Großstadt Manila. Der Angel- punkt ist hier nicht die rein finanziel- le Frage, sondern die ganze kulturel- le Situation, die aber alle unsere Hoffnungen für die große Mehrheit unseres Volkes zunichte macht.
Ein anderer Weg
Das Institut für Medizinische Wis- senschaften unterscheidet sich deutlich von anderen medizinischen Hochschulen, indem der soziale Kontext (wenn ich diesen Begriff noch einmal verwenden darf) seines Lehrplanes die ländliche Gemeinde ist, in der Tat nicht irgendeine ländli- che Gemeinde, sondern eine reale, lebendige, philippinische Landge- meinde. Beim Entwurf seines Pro- grammes wurde den Bedürfnissen, die aus den sozio-kulturellen, öko- nomischen, politischen und geopo- litischen Bedingungen der ländli- chen Gebiete entstehen, Rechnung getragen. Das gibt uns ein gewisses Maß an Sicherheit, daß die verschie- denen Befähigungen, die von dem Programm vermittelt werden sollen, direkt auf die Bedürfnisse der Ge- meinde zugeschnitten sind. Durch die besondere Art ihrer Ausbildung werden die Graduierten des Instituts daher von Anfang an den Gemein- den, in denen sie praktizieren sollen, nicht entfremdet. Es besteht eine Übereinstimmung zwischen ihrer Befähigung und der Umgebung, in
der sie ihre Fähigkeiten ausüben sollen. Hier müssen wir noch hinzu- fügen, daß sie selbst persönlich in den ländlichen Gegenden verwur- zelt sind, und das gibt uns Grund zu der Annahme, daß ihre Neigung, in die Stadtgebiete auszuwandern, gar nicht so groß ist wie zunächst be- fürchtet.
Aber es kann dafür natürlich keine Garantie geben. Wir müssen uns da- vor hüten zu glauben, daß es einen unfehlbaren Mechanismus gibt, der die Studenten an ihre Gemeinde bindet. Im Ernstfall ist sogar jedes rechtliche Mittel anfechtbar. In die- ser Richtung weiterdenkend, be- schwören manche Mitglieder des In- stituts-Vorstandes das Bild eines Seiles, das aus verschiedenen Strängen zusammengedreht ist. Je- der einzelne Strang kann allein für sich nicht halten. Aber viele Stränge zusammen können ein Seil bilden, das eine Tonne halten kann.
Die Fakultätsmitglieder dienen den Studenten in der Tat als Vorbilder, und was für das Institut für medizini- sche Wissenschaften spricht, ist, daß es aus Fakultätsmitgliedern be- steht, deren Engagement es ist, der ländlichen Bevölkerung zu dienen.
Ihre Anwesenheit am Institut und ih- re freiwillige Entfernung von den Verlockungen der Großstadt spricht ebenfalls für dieses Engagement.
Das ergibt wieder einen weiteren Strang, man könnte sagen, einen ideologischen Strang — die Verbin- dung von Moral und Tat.
Aber da ist eigentlich noch mehr.
Selbst jetzt, wo unsere Studenten die Ergebnisse ihrer Hebammenex- amina erwarten, gibt es in den „Ru- ral Health Units" der Region VIII Stellen, die besetzt werden müssen.
Das bedeutet, daß die Graduierten des Institutes nicht sozusagen her- umtappen müssen, um ihr Plätzchen an der Sonne zu finden. Sie sind wiederum, wegen der spezifischen Art ihrer Ausbildung, die besten Kandidaten für die von diesen „Ru- ral Health Units" geforderte Art der Arbeit, und selbst wenn die Stellen alle besetzt sind, können sie leicht
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Philippinisches Gesundheitswesen
von dem übergreifenden Programm des Ministeriums für Kommunalver- waltung und Gemeindeentwicklung aufgesogen werden, da die Gradu- ierten des Instituts nicht nur als
„Health Workers", sondern in erster Linie als Gemeindeentwicklungsar- beiter ausgebildet sind.
Führungsposition im heimischen Bereich
Wir müssen auch die Tatsache beto- nen, daß die Reaktion der Gemein- den auf die Arbeit der Studenten sehr ermutigend ist. Es ist aus Fa- kultätsbesuchen klar ersichtlich, daß die Barangays die Studenten im allgemeinen hochschätzen – etwas, was dem Selbstbewußtsein der Stu- .denten sehr gut tut.
In vielen Barangays haben wir beob- achtet, daß die Leute positiv auf die Gesundheitsprogramme der Stu- denten reagieren, indem sie hygieni- sche Toiletten bauen, Sümpfe trok- kenlegen, die Mutterschule besu- chen usw.
Einige Barangays haben für den Studenten auch einen Ort eingerich- tet, den sie liebevoll „Gesundheits- zentrum" nennen, wo der Student
„Sprechstunden" abhalten kann.
Wir haben den Fall eines Studenten, der, trotz seiner Jugend, von der Ge- meinde so sehr als ein Führer ange- sehen wird, daß inzwischen manche der Probleme der Gemeinde, die gar nichts mit Gesundheit zu tun haben, ihm zur Lösung übertragen werden.
All diese Stränge (und es gibt noch viele, die wir nicht benannt haben, und solche, die wir noch entwickeln können) tragen zur Entstehung ei- ner Bindung zwischen dem Gradu- ierten des Institutes und seiner Ge- meinde bei.
Möglicherweise wird letztendlich das rechtliche Band, auf das wir uns alle so schnell berufen, gar nicht nö- tig sein. Außerdem (und das mag für dieses Thema recht irrelevant sein, außer wegen seiner starken morali- schen Kraft) können wir nicht, wie andere argumentiert haben, den
Studenten des Instituts dazu ver- pflichten, in seiner Gemeinde zu ar- beiten, ohne das gleiche auch von den Studenten der städtischen Me- dizinischen Hochschulen zu verlan- gen, die vom Staat bis zur Höhe von 100 000 Pisos pro Kopf (tatsächlich aber noch mehr) kräftig subventio- niert werden. Aber alles, was wir da- durch bekommen würden, wären kurze, zu kurze fünf Monate desin- teressierter, wenn nicht riskanter Ar- beit für genau die Leute, aus deren Steuergeldern die Stipendien be- zahlt werden.
Eingebettet
in das Gesundheitswesen des Landes
Ich möchte an dieser Stelle gerne abschließend darauf hinweisen, daß das „Institut für Medizinische Wis- senschaften", so wie es konzipiert wurde und heute arbeitet, weder ein alleiniges Projekt der „University of the Philippines" noch ein alleiniges des „College of Medicine" ist. Das Institut ist als interdisziplinäres Pro- jekt konzipiert. Der derzeitige Direk- tor des Instituts ist gleichzeitig der Direktor des Zentralbüros der Re- gion VIII des Gesundheitsministe- riums. Dies zeigt in sich das ein- stimmig vom Vorstand angenomme- ne Prinzip, daß ein Unternehmen wie dieses Institut nicht außer- halb des Rahmens des Gesundheits- ministeriums durchgeführt werden kann.
Viele Mitarbeiter der Region VIII des Gesundheitsministeriums arbeiten auch, in der einen oder anderen Stellung, als Mitarbeiter des Insti- tutslehrkörpers. Vor kurzem ist eine formelle Übereinkunft zwischen der Universität und dem Gesundheitsmi- nisterium geschlossen worden, in der sich letzteres verpflichtet, den Bemühungen des Instituts volle Un- terstützung zu gewährleisten. Eine ähnliche Übereinkunft ist formal zwischen der Universität und dem Ministerium für Kommunalverwal- tung und Gemeindeentwicklung ge- schlossen worden, bei der dieses sich verpflichtet hat, dem Institut fi- nanzielle Unterstützung zu gewäh-
ren, um es in die Lage zu versetzen, mehr Studenten aus den schwachen Gemeinden zu rekrutieren und aus- zubilden.
Der Vorstand, der das Institut über- wacht und leitet, ist aus Leuten ver- schiedener Wissensgebiete zusam- mengesetzt (das erklärt auch, war- um ein Mann der philosophischen Fakultät wie ich sich unter den Per- sönlichkeiten aus der Medizin be- findet).
Das leitende Prinzip ist von einem hervorragenden Mitglied des Vor- standes angemessen zusammenge- faßt worden: Die Medizin hat aufge- hört, eine reine Naturwissenschaft zu sein; sie ist auch eine soziale Wis- senschaft geworden. Um es anders auszudrücken: die Sorge um die Ge- sundheit der Menschen ist nicht nur die Sorge der mit Medizin befaßten Personen. Sie ist das Interesse aller, jedermann eingeschlossen. Die all- dem zugrundeliegende Moral ist vielleicht, daß die Gesundheit zu wichtig ist, um sie allein den Ärzten zu überlassen. Die beste Strategie ist vielleicht die Entwicklung eines sich gegenseitig unterstützenden Arbeitskraft-Systems, das sich an den wirklichen Bedürfnissen der ländlichen Gemeinden orientiert, so wie man sie in Entwicklungsländern wie den Philippinen konkret vor- findet.
World Medical Journal 26/1979, 3, Seiten 39 bis 43
—SPRÜCHE
Arbeitsmoral
„Erziehung in einer demo- kratischen Schule schließt ein, . . Freizeit stets als die Freizeit des Andersdenken- den zu verstehen."
Aus einem Mitteilungsblatt der Landeselternschaft der Gymnasien in Nordrhein- Westfalen, in dem (vermut- lich?) der Druckfehlerteufel freudisch gewütet hat.
2302 Heft 36 vom 6. September 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
