Archiv "Kataraktchirurgie mit Implantation einer Kunstlinse" (23.10.2009)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Kataraktchirurgie mit Implantation einer Kunstlinse

Thomas Kohnen, Martin Baumeister, Daniel Kook, Oliver K. Klaproth, Christian Ohrloff

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Kataraktoperation ist der weltweit am häufigsten durchgeführte operative Eingriff und wird typischerweise mit der Implantation einer künstlichen Intra- okularlinse zur Korrektur der Aphakie (Linsenlosigkeit) ab- geschlossen.

Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Einbezie- hung aktueller Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen.

Ergebnisse: Das Hauptsymptom der Katarakt ist eine meist langsam fortschreitende Sehverschlechterung. Diese kann ein- oder beidseitig auftreten. Eine grundsätzliche Unter- scheidung ist zwischen einer angeborenen (kongenitalen) und einer erworbenen Katarakt zu treffen. Das Risiko, an einer Katarakt zu erkranken, steigt mit dem Alter aufgrund biochemischer Alterungsprozesse. Ab dem 6. Lebensjahr- zehnt tritt die altersbedingte Katarakt mit hoher Wahr- scheinlichkeit auf.

Schlussfolgerungen: Da es bisher keine medikamentöse Therapie gibt, ist die Standardbehandlung der Katarakt heute die Entfernung der getrübten Augenlinse. In den In- dustrieländern therapiert man hauptsächlich mittels Ultra- schall (Phakoemulsifikation) sowie der anschließenden Implantation einer Intraokularlinse.

Schlüsselwörter: Katarakt, Ophthalmochirurgie, Kunstlinse, minimalinvasive Therapie, Sehfähigkeit

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(43): 695–702 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0695

D

ie Trübung der natürlichen Augenlinse oder Ka- tarakt („grauer Star“) ist die weltweit am häu- figsten auftretende Ursache für Erblindung (1). Allein in der Bundesrepublik beträgt die jährliche Anzahl der Katarakteingriffe nach Industrieangaben über 600 000, weltweit schätzt man etwa 6 bis 10 Millionen Betroffe- ne. Die jährliche Anzahl an Kataraktoperationen pro 1 Million Einwohner, die sogenannte „Cataract Surgi- cal Rate“ (CSR) ist von Land zu Land sehr unterschied- lich. Während sich die CSR nach Angaben der WHO in den USA und Europa mit 4 000 bis 5 000 auf einem sehr hohen Niveau befindet, beträgt sie bedingt durch Unterschiede in der medizinischen Versorgung in Schwellenländern wie Indien etwa 3 000 und in Län- dern der Dritten Welt sogar nur bis zu 200 (1).

Am häufigsten ist die altersbedingte (senile) Kata- rakt, welche etwa ab dem 6. Lebensjahrzehnt auftritt (e1, e2). Da keine medikamentöse Therapie existiert, besteht die Standardbehandlung der Katarakt in der Entfernung der getrübten Linse und Implantation einer künstlichen Intraokularlinse (IOL) (e2). Besonderes Augenmerk liegt dabei auf minimalinvasiven Operati- onstechniken, um unerwünschte Komplikationen wie operativ induzierte Hornhautverkrümmungen oder intraokulare mikrobielle, in der Regel bakterielle Infek- tionen („Endophthalmitis“) (2) zu verhindern (e3, e4).

Moderne IOL-Optiken erzielen eine hohe postoperative optische Qualität und somit eine hohe Patientenzufrie- denheit (3–5, e5, e6). Dieser Artikel soll einen Über- blick über die Symptomatik, bewährte sowie innovative Behandlungsmethoden der Katarakt und die notwendi- ge Nachsorge geben. Im Anschluss wird der Nutzen der IOL-Implantation anhand der erzielten optischen Er- gebnisse, der möglichen Komplikationen sowie deren Häufigkeit diskutiert.

Die Katarakt Arten der Katarakt

Aufgrund der Vielfalt der Ursachen und Erscheinungs- formen kann die Katarakt auf mehrfache Weise klassi- fiziert werden (Kasten). Eine grundsätzliche Unter- scheidung ist zwischen einer angeborenen (kongenitalen) und erworbenen (zum Beispiel der senilen, der traumatischen oder durch ein Glaukom hervorgerufe- nen) (e2) Katarakt zu treffen.

Unter einer kongenitalen Katarakt versteht man Trü- bungen der Linse, die bereits bei Geburt vorhanden sind oder während des ersten Lebensjahres auftreten (e7).

Klinik für Augenheilkunde, Goethe-Universität, Frankfurt am Main:

Prof. Dr. med. Kohnen, Dr. med. Baumeister, Dipl.-Ing. (FH) Klaproth, Prof. Dr. med. Ohrloff

Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA:

Prof. Dr. med. Kohnen

Augenklinik der Ludwig Maximilians-Universität München:

Dr. med. Kook

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Mögliche Ursachen sind intrauterine Infektionen, Stoff- wechselkrankheiten und zahlreiche Syndrome. Die häu- figsten für eine kongenitale Katarakt verantwortlichen intrauterinen Infektionserkrankungen sind Röteln, Ma- sern, Herpes simplex, Varizellen, Epstein-Barr-Virus, Influenza, Syphilis und Toxoplasmose. Häufige genetische Ursachen sind beispielsweise die familiäre kongenitale Katarakt, Galactosämie, Trisomie 21, Trisomie 13 oder das Lowe-Syndrom (e8). Die Erscheinungsformen der Linsentrübung sind vielgestaltig, je nachdem, wel- cher Teil der Linse betroffen ist.

Die häufigste Form allerdings ist die altersbedingte Katarakt, die hauptsächlich in drei Manifestationen auftritt: Als Rinden-, Kern- oder hintere subkapsuläre Trübung (e2). Nicht alle Linsentrübungen beeinträchti- gen das Sehvermögen gleichermaßen, zum Beispiel verursacht die zentrale Kerntrübung eine Reduktion im Sehvermögen, die hintere subkapsuläre Trübung eine starke Blendempfindung (e9).

Symptome der Katarakt

Das Hauptsymptom der Katarakt ist eine meist langsam fortschreitende Sehverschlechterung. Auswirkungen der Katarakt beschränken sich nicht nur auf die Hoch- kontrast-Sehschärfe (Visus), sondern umfassen auch andere Sehqualitäten wie zum Beispiel die Blendemp- findlichkeit (e9, e12).

Die Trübung des Linsenkerns kann sich auch in einer Zunahme der Linsenbrechkraft äußern, die zu einer Re- fraktionsänderung des Auges in Richtung Kurzsichtig- keit (Myopiesierung) führt (e16). Klinisch erkennt der Augenarzt die Katarakt bei der Untersuchung der vorderen Augenabschnitte mittels Spaltlampenbiomikro- skopie bei erweiterter Pupille (Abbildung 1). So kann die Ausdehnung und Lokalisation von Trübungen in- nerhalb der Linse und im Verhältnis zur optischen Ach- se des Auges bestimmt werden.

Operation der Katarakt Vorbereitende Untersuchungen

Vor der Operation ist eine Sehschärfenprüfung, die Un- tersuchung der vorderen Augenabschnitte und zum Ausschluss weiterer Erkrankungen die Spiegelung des Augenhintergrundes erforderlich (e2). Zur Berechnung der Stärke der IOL misst man Brechkraft der Hornhaut, Tiefe der Augenvorderkammer und Länge des Auges (6, e13, e12).

Anästhesie

Laut einer Umfrage unter deutschen Kataraktchirurgen (7) erfolgt die Anästhesie bei Kataraktoperationen in 70 % bevorzugt peri- oder retrobulbär mit Injektionsna- del und in 22 % unter topischer Anästhesie mit Trop- fen- oder Gelapplikation. Dies belegen Ergebnisse verschiedener Cochrane Reviews (e14–e16). Nur 8 % der Eingriffe werden in Vollnarkose durchgeführt (7). Im Gegensatz zu diesen Daten wird die Kataraktoperation laut American Society of Cataract and Refractive Sur- gery (ASCRS) (63 %) und European Society of Cata- ract and Refractive Surgeons (ESCRS) (56 %) größten- Abbildung 1:

Altersbedingte (senile) Katarakt

Abbildung 2:

Inzisionsgrößen- messung (2,0 mm) nach Phako - emulsifikation und mikroinzisionaler Implantation einer einstückigen faltba- ren asphärischen Acrylat- Intraokular-

linse (e17)

KASTEN

Auswahl an häufigen Ursachen für eine kongenitale oder erworbene Katarakt (e2)

Kongenital

●

intrauterine Infektionen (Röteln, Masern, Herpes simplex, Varizellen, Epstein-Barr-Virus, Influenza, Syphilis, Toxoplasmose)

●

genetische Ursachen (familiäre kongenitale Katarakt, Galactosämie, Trisomie 21, Trisomie 13, Lowe-Syn- drom)

Erworben

●

^Alterung

●

toxische Einwirkung (z. B. Rauchen, Medikamente)

●

Strahlung (UV-Licht)

●

systemische Erkrankungen (z. B. Diabetes, atopische Dermatitis, Hypokalzämie)

●

Augenerkrankungen (Uveitis, Infektionserkrankungen, Glaukom)

●

^Trauma

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teils in topischer Anästhesie vorgenommen (8). Gründe hierfür sind eine schnelle visuelle Rehabilitation und eine bessere intraoperative Fähigkeit zur Mitarbeit des Patienten bei minimalinvasiven Implantationsverfahren (9, e17). Andererseits stellt die topische Anästhesie hö- here Anforderungen an den Operateur und setzt eine gewisse Compliance des Patienten voraus. Dies sind mögliche Gründe für die im intereuropäischen Ver- gleich in Deutschland noch relativ stark verbreitete An- wendung der Peri-/Injektionsanästhesie.

Je nach gewähltem Anästhesieverfahren muss eine etwaige Dauerantikoagulation wenn möglich perioperativ umgestellt werden. Während bei der topischen Anästhesie eine Antikoagulation in der Regel problemlos fortgesetzt werden kann, sollte bei der Wahl einer peri- und insbesondere einer retrobulbären Injektion aufgrund der Blutungsgefahr perioperativ eine Umstel- lung der Antikoagulation erfolgen. Dies gilt vor allem für die Medikation mit Cumarinen, ASS oder Clopido- grel (2).

Operationstechnik

Kataraktoperationen werden heutzutage größtenteils ambulant durchgeführt; in den USA zu 99 %, in der EU zu 84 % (8, e18). Schwierige Fälle (zum Beispiel bei vorliegenden Begleiterkrankungen wie Entzündungen, Glaukom oder Netzhautkomplikationen) behandelt man bevorzugt stationär.

Zur Verringerung der Keimzahl am äußeren Auge und Verhütung einer intraokularen Infektion werden meist für einige Tage vor der Operation antibiotisch wirksame Augentropfen gegeben. Allerdings wurde bisher nicht nachgewiesen, dass eine präoperative anti- biotische Prophylaxe die Inzidenz von postoperativen Infektionen vermindert, obwohl einige Studien eine signifikante Reduktion der konjunktivalen Keimzahl ergaben. Unter Umständen könnten damit auch antibio- tika-resistente Bakterienstämme selektiert werden, was jedoch ebenfalls nicht erwiesen ist (2, e19).

Zur Operation wird die Pupille medikamentös erwei- tert.

In der Kataraktchirurgie werden heute aus Gründen der postoperativen Wundstabilität und der intraoperati- ven Sicherheit zumeist selbstdichtende, nahtlose Tun- nelschnitte angewandt, entweder als sklerale oder als korneale Inzisionen (8). Der klassische Zugang zur Ka- taraktextraktion befindet sich superior, jedoch wird ver- mehrt eine laterale Lage des Schnittes (USA: 65 %, EU: 32 %) (8) angewandt. Bei Vorliegen eines kornea- len Astigmatismus kann außerdem durch Schnittfüh- rung und Wahl der Schnittlokalisation auf dem steilen Meridian eine Verringerung der Hornhautverkrüm- mung erfolgen (e20).

Neueste Zugangstechniken zielen darauf ab, die In- zisionen kleiner als 2 mm zu gestalten (Abbildung 2).

(11, e21, e22). Diese Verfahren bedürfen allerdings sehr filigraner Operationsinstrumente und spezieller faltbarer Intraokularlinsen (IOL), um ein Ausreißen der Wundränder während der Operation zu verhindern (11, e17, e22).

Die Standardmethode zur Kataraktextraktion stellt heute die Phakoemulsifikation dar (10, 12, 13). Dabei wird die kristalline Linse mittels einer mit hoher Fre- quenz vibrierenden Hohlnadel (Ultraschall) durch eine vorher angelegte zentrale Eröffnung des anterioren Kapselsackes (Kapsulorhexis) zerkleinert und abge- saugt (Abbildung 3).

Bei der gesamten Operation wird das Auge heute typischerweise durch intraokulare Injektion dispersiver und kohäsiver viskoelastischer Substanzen geschützt, welche dem Operateur außerdem den nötigen Raum zum Operieren bieten (13).

Intraokularlinsen

Moderne Standard-IOL sind zumeist sphärische Linsen (Abbildung 4), welche das sphärische Äquivalent der Aberrationen des aphaken Auges korrigieren (Gesamt- brechkraft der IOL circa 10–30 dpt). Die Gestaltung und Größe des Implantats richtet sich nach dem Implantati- onsort (Kapsel oder Sulcus ciliaris) oder der gewünsch- ten Linsenfunktion (15). Typischerweise sind die IOL- Optiken 6 mm lang und die Gesamtlänge der IOL liegt zwischen 12 und 13 mm. Unterschieden werden rigide Polymethylmethacrylat und faltbare Silikon- oder hy- drophobe beziehungsweise hydrophile Acrylat-IOL. Die Abbildung 3: Phakoemulsifikation der natürlichen Augenlinse

Abbildung 4:

Dreistückige sphärische (Stan- dardoptik) Blaufil- ter-IOL mit C-Bo- gen-Haptiken

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Verwendung faltbarer IOL erfreut sich aufgrund der kleineren Inzisionen (< 3 mm) immer größerer Beliebt- heit. Im Jahre 2007 lag der Anteil rigider Linsen in Deutschland unter 1 %, die durchschnittliche Inzisions- größe bei weniger als 2,8 mm (7, 8, e25). Um die Präva- lenz der posterioren Kapseltrübung nach Kataraktopera- tion (sogenannter „Nachstar“) zu vermindern, werden heute IOL mit scharfem Hinterkantendesign hergestellt.

So kann das Einwandern von Zellen auf die zentrale posteriore Kapsel und damit eine erneute Eintrübung in der optischen Achse verhindert werden (14, e24).

Intraokularlinsen zur Verbesserung der visuellen Qualität Die moderne Katarakt-Chirurgie umfasst die Implan- tation von Intraokularlinsen zur Verbesserung der visuellen Qualität durch Korrekturen, die über den Aus- gleich des Defokusfehlers (Sphäre) hinausgehen (16).

Asphärische Intraokularlinsen – asphärische IOL verfügen über eine optimierte Oberflächenkrüm- mung der Optikzonen, welche den Abbildungsfehler höherer Ordnung der sphärischen Aberration korrigieren können. Positive Auswirkungen dieser IOL wie ein besserer subjektiver Seheindruck oder eine ver- besserte Kontrastempfindlichkeit konnten bisher besonders bei großen Pupillen nachgewiesen werden (17, e5, e26, e27).

Torische Intraokularlinsen – Korneale durch Hornhautverkrümmung hervorgerufene Astigmatis- men über 1,0 dpt lassen sich durch torische IOL (0,5 % aller Implantationen 2007, Tendenz steigend) (15) ver- bessern. Diese gleicht dabei die Verkrümmung der Hornhaut durch eine entsprechende Optikzone aus.

Bei der Implantation muss auf eine exakte Ausrich- tung und Rotationsstabilität der Linsen geachtet werden, um eine optimale Korrektur des Astigmatismus dauerhaft zu erreichen (17, e6, e28).

Multifokale Intraokularlinsen – multifokale IOL (1,2 % aller Implantationen 2007, Tendenz steigend) (15) bieten dem Patienten zwei oder mehr Brennpunk- te und ermöglichen so ein Sehen in der Nähe und in der Ferne ohne zusätzliche optische Korrektur. Auf- grund verschiedener optischer Prinzipien werden multifokale IOL in refraktive (lichtbrechende) Linsen, dif- fraktive (lichtbeugende) Linsen und Linsen mit Kom- binationen aus diffraktiver und refraktiver Optik un- terteilt (e29, e30) (Abbildung 5).

Akkommodative Intraokularlinsen – akkommo- dative IOL dienen der Wiederherstellung der Akkom- modation (Nah- und Ferneinstellung des Auges) nach der Kataraktoperation. Die derzeit vertriebenen und klinisch angewandten Modelle basieren auf dem Prin- zip der anterior-posterioren Linsenverschiebung und konnten in Studien nur moderate Verbesserungen der Nahsehschärfe erzielen. Akkommodative IOL mit anderen Wirkungsmechanismen befinden sich noch in der Erprobungs- beziehungsweise Entwicklungsphase (18, 19, e31) (Abbildung 6).

Blaufilter („gelbe“)-Intraokularlinsen – Blaufil- ter reduzieren die Transmission des kurzwelligen Lichtanteils. Dieser steht im Verdacht, durch photo - oxidative Schädigung an der Stelle des schärfsten Sehens (Makula) Veränderungen im Sinne der alters- bedingten Makuladegeneration zu induzieren (20).

Außerdem wird das kurzwellige Licht durch den Ef- fekt der chromatischen Aberration stärker gestreut als das langwellige Licht, was zu einer Beeinträchtigung des Kontrastsehens führen kann. Blaufilterlinsen er- zeugen demnach keine Reduktion der Kontrastemp- findlichkeit (4) (Abbildung 4). Insgesamt 72 % der deutschen OP-Zentren implantierten im Jahre 2007 im Median 100, dagegen 8 % mehr als 500 Blaufilter- IOL pro Jahr (15, e32).

Umfangreiche präoperative diagnostische Maßnah- men sowie die Evaluierung der Sehanforderungen und Sehgewohnheiten des Patienten sind notwendig, um die individuell am besten geeignete IOL zu bestimmen (e33).

Abbildung 6: Akkommodative asphärische Intraokularlinse (Dar- stellung in Retroillumination und bei erweiterter Pupille); das Foto zeigt die speziellen Haptiken mit flexibler Sollknickstelle, welche bei Kontraktion und Relaxation des Ziliarmuskels die anterior-posteriore Linsenverschiebung gewährleisten sollen

Abbildung 5: Multifokale asphärische Intraokularlinse nach Implan- tation in den Kapselsack (Darstellung in Retroillumination und bei erweiterter Pupille); sichtbar sind die diffraktiven Ringsegmente, welche durch Lichtbeugung gleichzeitig zwei Brennpunkte, einen für das Nahsehen, einen für das Fernsehen, auf die Netzhaut projizieren

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Übersicht zu Studien oder Reviews, die die visuellen Ergebnisse der verschiedenen IOL-Typen betreffen*

* Zunächst wird das am häufigsten angewandte Kriterium zur Beurteilung der optischen Qualität, die (unkorrigierte) Hochkontrastsehschärfe (logMAR – logarithmierter „minimum angle of resolution“) sowie deren prozentuale Verteilung dargestellt;

weiterhin werden IOL-spezifisch verbesserbare Sehfunktionen im Vergleich zu anderen IOL-Typen aufgelistet HKS, unkorrigierte Hochkontrastsehschärfe; IOL, Intraokularlinse;

KE, Kontrastempfindlichkeit; HOA, Aberrationen höherer Ordnung;

EbM-Level: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001) Indizes:

s, sphärische Gruppe; a, asphärische Gruppe; t, torische Gruppe; m, multifokale Gruppe TABELLE 1

Autoren/

Jahr/

Referenz

Powe NR, Schein OD, Gieser SC, Tielsch LM, Luthra R, Ja- vitt J, Stein- berg EP (1994) (22) Kasper T, Bühren J, Kohnen T (2006) (e5)

Lin IC, Wang IJ, Lei MS, Lin LLK, Hu FR (2008) (e26)

Bauer NJ, de Vries NE, Webers CA, Hendrikse F, Nuijts RM (2008) (e46)

Kohnen T, Allen D, Boureau C, Dublineau P, Hartmann C, Mehdorn E, Rozot P, Tassinari G (2006) (3) Leyland M, Pringle (19) (2006)

Findl O, Ley- dolt C (18) (2007)

Titel der Veröffentlichung

Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team

Visual performance of aspherical and spherical intraocular lenses:

intraindividual comparison of visual acuity, contrast sensitivity, and higher-order aberrations

Improvements in vision-related quality of life with AcrySof IQ SN60WF aspherical intraocular lenses

Astigmatism management in cataract surgery with the AcrySof toric intraocular lens

European multicenter study of the AcrySof ReSTOR apodized diffractive intraocular lens

Multifocal versus monofocal intra ocular lenses after cataract extraction

Metaanalysis of accommodating intraocular lenses

IOL-Optik- design

sphärische IOL

sphärische IOL / asphärische IOL

torische IOL

multifokale IOL

akkommodative IOL

Art der Veröffentli- chung

Meta - analyse

Original - arbeit

Original- arbeit

Cochrane Review Artikel

Meta - analyse

EbM-Level

1a

1b

1a

HKS

–

HKSa ≈ 0,9 HKSs = 0,8

HKSa = 0,8 HKSs ≈ 0,8

HKSt ≈ 0,8 (geringer Astigmatis- mus) HKSt ≈ 1,0 (mittlerer Astigmatis- mus) HKS_t ≈ 0,8 (hoher Astigma - tismus) HKSm ≈ 1,0

–

Verteilung der Hochkon- trast Seh schär fe - werte (%)

≥ 0,5 (95,5 %)

–

≥ 0,5 (≥ 90 %)

≥ 0,8 (≥ 80 %)

≥ 0,5 (99,1 %)

≥ 0,8 (83,9 %)

–

IOL-spezifische Zielgrößen

–

kein signifikanter Unterschied in HKS und KE zwischen sphäri- schen und asphärischen IOL;

sphärische Aberration signifikant geringer mit asphärischer IOL

kein signifikanter Unterschied in HKS und KE zwischen sphäri- schen und asphärischen IOL;

sphärische Aberration signifikant geringer mit asphärischer IOL;

keine signifikanten Unterschie- de in mittels Fragebögen ermittelter sehbedingter Lebensqualität Restastigmatismus

≤ 0,75 dpt in 75 % Restastigmatismus

≤ 1,00 dpt in 91 %

unkorrigierte HKS Nähe

= 0.09 logMAR Visus > 0,5 Nähe = 100 % Visus > 0,8 Nähe = 97,5 % 88 % Fernbrillenunabhängigkeit 84,6 % Nahbrillenunabhängig- keit

HKS-Ferne gleichwertig mit monofokalen IOL;

HKS-Nähe mit multifokalen IOL im Vergleich zu monofokalen IOL immer verbessert.

geringe oder keine Steigerung der HKS-Nähe mit Fernkorrektur

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Ergebnisse

Als Kriterium für den Erfolg einer Kataraktoperation werden neben dem komplikationslosen Verlauf des Eingriffes vor allem visuelle Langzeitergebnisse herangezogen. Bewertet wird in erster Linie die Hochkon- trastsehschärfe (Visus) und das residuale Refraktions- defizit in den mit den Linsen vorgesehenen Sehentfer- nungen (6, 21). Da die Hochkontrastsehschärfe zwar einfach und schnell zu ermitteln, aber allein nicht aus- reichend ist, um die visuelle Wahrnehmung in ihrer gesamten Komplexität zu beurteilen (e33, e34), wurde der Begriff der „optischen Qualität“ eingeführt. Er be- schreibt die Fähigkeit, den individuellen Sehanforderun- gen entsprechend, gut zu sehen (e35). Zur Bestimmung der optischen Qualität werden verschiedene objektive und subjektive Kenngrößen herangezogen (6, 22).

Zu den optischen Ergebnissen der Kataraktoperation liegen zahllose Veröffentlichungen vor, allerdings sind die verwendeten Kenngrößen aufgrund ihrer Vielfältig- keit und dem durch subjektive Messungen relativ gro- ßen Interpretationsspielraum nur schwer vergleichbar.

In Tabelle 1 werden daher ausgewählte Studien dargestellt, welche den aktuellen Stand der Ergebnisse zu verschiedenen IOL-Typen wiedergeben und sich dabei entweder auf aktuelle Originalarbeiten zu IOL oder systematische Literatur-Reviews und Metaanalysen be- rufen.

Zusammenfassend lässt sich darstellen, dass die aussagekräftigste und durch Näherungsverfahren am schnellsten zu ermittelnde aller Sehfunktionen, die Hochkontrastsehschärfe, nach Implantation aktueller IOL gute Werte erzielt. Powe und Mitarbeiter zeigten bereits im Jahre 1994 im Rahmen einer Literaturana- lyse bei 95,5 % der Augen ohne okuläre Begleiter- krankungen beziehungsweise bei 89,7 % aller Augen einen unkorrigierten postoperativen Visus ≥ 0,5 (22).

Patienten ohne Begleiterkrankungen, denen moderne falt bare IOL implantiert werden, können heute mittle- re Visuswerte von durchaus 1,0 oder besser erreichen (e5, e27). Die speziellen Optikdesigns der asphäri- schen, torischen, multifokalen und akkommodativen IOL konnten das Ergebnis in entsprechenden Aus- gangssituationen weiter optimieren.

Komplikationen der Kataraktoperation

Insgesamt sind Komplikationen nach Kataraktopera- tionen als sehr selten einzuschätzen (< 1 %).

Intraoperative Komplikationen

Mit zunehmender Verwendung von Tropf- und Gel- anästhesie werden Komplikationen der Injektionstech- niken wie retrobulbäre Blutung, Bulbusperforation, allergische Reaktion auf das Anästhetikum und Kreis- laufbeeinträchtigung bis hin zur Atemlähmung bei ak- zidenteller Injektion in den Sehnerven und damit den Subarachnoidalraum heute äußerst selten (0,066 %) beobachtet (e16, e38, e39). Das Risiko einer intraokularen Blutung bei topischer Anästhesie ist auch bei Einnahme von Antikoagulanzien nicht deutlich erhöht (e40). Mögliche intraoperative chirurgische Kompli- kationen sind in Abhängigkeit vom gewählten Opera- tionsverfahren (e41) Schädigungen des korneosklera- len Tunnelschnittes mit Bulbushypotonie, Prolaps uvealen Gewebes durch den Wundspalt (zum Beispiel bei Anwendung von alpha-1-Antagonisten), Horn- hautschädigung durch Abhebung der Descemetschen Membran oder thermischer Hornhautschaden durch die Phakoemulsifikationstip, Einriss des Kapselsackes mit Subluxation der IOL und gegebenenfalls ein(e) Glaskörperinkarzeration/-verlust oder schwere Blu- tungen (chorioidale Effusion, expulsive Blutung) (e40).

Postoperative Komplikationen

Postoperative Schmerzen können auf eine Verletzung des Hornhautepithels, einen erhöhten Augeninnen- druck oder eine intraokulare Infektion (Endophthalmi- tis) hinweisen. Eine der schwerwiegendsten postoperativen Komplikationen der Linsenchirurgie (Tabelle 2), die Endophthalmitis, ist heute unter der Berück- sichtigung einer bestmöglichen Antisepsis eine seltene (0,05 %) (e42) Komplikation, deren Häufigkeit aber bei Verwendung älterer Operationstechniken deutlich erhöht ist (0,36 %) (e43). Jüngst konnte eine prospek- tive, randomisierte Multicenterstudie zeigen, dass eine zusätzliche intrakamerale Antibiotikaapplikation die Häufigkeit einer postoperativen Endophthalmitis nach TABELLE 2

Komplikationen der Kataraktchirurgie*

* modifiziert nach einer Literaturanalyse (Powe, et al. [1994] [22], ESCRS multicenter study [2007] [2], Russel, et al. [2006] [25], Erie, et al. [2006] [e47]) Komplikation

zystoides Makulaödem (klinisch) IOL-Dislokation

Netzhautablösungen bullöse Keratopathie Endophthalmitis

Häufigkeit [%]

1,5 1,1 0,7–1,23 0,3 0,13–0,20

Abbildung 7: Darstellung des zystoiden Makulaödems mittels optischer Kurzkohärenz- Tomografie

(7)

Kataraktoperation signifikant reduziert (2). Eine schnellstmögliche medikamentöse und/oder chirurgische Behandlung ist in diesem Fall sehr wichtig. Wei- tere seltene Komplikationen sind eine Wunddehiszenz mit Bulbushypotonie, Epitheleinwachsung in den Wundspalt, allergische Bindehautreaktion auf das Tropfenschema oder Luxation der IOL. Komplikatio- nen, die den hinteren Augenabschnitt betreffen, sind das Auftreten eines zystoiden Makulaödems (Abbil- dung 7) meist 1 bis 3 Monate postoperativ mit in der Regel Regression nach 6 Monaten oder in 0,4 bis 5,4 % das Entstehen von Netzhautlöchern. Damit ist möglicherweise eine sogenannte rhegmatogene, das heißt durch einen Netzhauteinriss bedingte, Netzhaut- ablösung assoziiert (e41). Die häufigste Komplikation ist das Auftreten eines Nachstars (Abbildung 8). Wäh- rend die 5-Jahres-Inzidenz des Nachstares in älteren Publikationen noch mit bis zu 50 % angegeben wurde (23, 24, e44), konnte man durch Verbesserung der OP- Technik und Auswahl moderner faltbarer Linsen mit scharfer Kante eine deutlich geringere Nachstarrate von unter 3 % nach drei Jahren erzielen (e23). Der Nachstar kann in den meisten Fällen mit einem Neo- dymium-YAG-Laser problemlos im Rahmen einer so- genannten Laser-Kapsulotomie (Eröffnung der hinteren Linsenkapsel) beseitigt werden. Der Erhalt einer geschlossenen Hinterkapsel trägt allerdings zur Verhü- tung von postoperativen Komplikationen wie Netz- hautablösung und Makulaödem bei, sodass die weitere Verminderung der Nachstarrate wünschenswert ist.

Postoperative Medikation und Nachsorge Die postoperative medizinische Nachsorge beinhaltet in der Regel ein topisch appliziertes steroidales und/

oder nichtsteroidales Antiphlogistikum in ausschlei- chender Dosierung über zwei bis vier Wochen und ein Antibiotikum (meist ein Gyrasehemmer) für etwa eine Woche.

Der Patient wird instruiert, in den ersten postoperativen Tagen Reiben oder Drücken am operierten Auge und Schlafen auf der Seite des operierten Auges zu vermeiden. Direkter Kontakt mit Seife, Shampoo, Schminke oder ähnlichem, Schwimmbadbesuche oder Saunagänge sollten nicht erfolgen. Ferner sollten kör- perlich besonders belastende Anstrengungen wie beispielsweise ungewöhnlich schweres Heben je nach angewandter OP-Technik für etwa eine Woche unter- lassen werden. Eine erneute aktive Teilnahme am Straßenverkehr darf erst nach einer Sehschärfeprü- fung und augenärztlicher Rücksprache erfolgen.

Wichtig ist, den Patienten darauf hinzuweisen, sich bei neu auftretenden, zunehmenden Beschwerden umgehend bei einem Augenarzt vorzustellen, damit schwerwiegende Komplikationen rechtzeitig therapiert werden.

Die postoperative Nachsorge besteht in der Regel in einer Tages-, einer Wochen- und einer Monatskon- trolle mit anschließender möglicher Sehhilfenanpas- sung für Ferne und/oder Nähe. Bei längerer postope- rativer Applikation steroidhaltiger Augentropfen soll-

te der Augeninnendruck auch nach Absetzen des Trop- fenschemas noch kontrolliert werden. Eine vom Pa- tienten oft artikulierte Frage ist die nach der Haltbar- keit der implantierten Kunstlinse. Intraokularlinsen werden seit dem Jahre 1949 implantiert (23). Als ein- zige Alterungserscheinung der Implantate werden postoperative Verfärbungen oder Eintrübungen zwar in der Literatur beschrieben, sind bei Implantation moderner IOL und entsprechender chirurgischer Tech- nik jedoch als Raritäten einzuordnen und nicht zu er- warten (24, e45).

Fazit

In den Händen eines routinierten Operateurs ist die Kataraktoperation durch Verwendung minimalinvasi- ver Kleinschnitttechniken ein sicherer und effektiver Eingriff mit schneller optischer und Wundrehabilita - tion sowie sehr geringer Komplikationsrate. Die steti- ge Verbesserung des Intraokularlinsendesigns und die Möglichkeit der Implantation moderner, innovativer Linsentypen bietet eine hohe und sich immer weiter verbessernde postoperative optische Qualität für den Patienten, während die schwerwiegenden Komplika- tionen immer weiter reduziert werden konnten.

Abbildung 8:

Nachstar nach Im- plantation einer Silikon-Intraokular- linse (Darstellung in Retroillumination und bei erweiterter Pupille)

KLINISCHE KERNAUSSAGEN

●

Die Kataraktoperation kann heute unter Gelanästhesie durchgeführt werden.

●

Weiterhin können einfache minimalinvasive kleinschnitt- chirurgische Techniken angewandt werden.

●

Durch diese Methoden verläuft die Rehabilitation nach der Kataraktchirurgie sehr schnell.

●

Die Kataraktchirurgie ist mit einer sehr geringen Komplikationsrate verbunden.

●

Durch optimiertes Optik-Design der Intraokularlinsen werden die visuelle Qualität und damit die Patienten- zufriedenheit nach der Kataraktoperation verbessert.

(8)

Interessenkonflikt

Die Universität Frankfurt erhielt Studienunterstützung zur Bewertung von In- traokularlinsen von Alcon Pharma GmbH, AMO Germany GmbH, Bausch &

Lomb Surgical, Pharmacia Ophthalmics und Rayner Surgical GmbH.

Manuskriptdaten

eingereicht: 21. 10. 2008, revidierte Fassung angenommen 8. 4. 2009

LITERATUR

1. WHO: causes of blindness. http://www.who.int/blindness/causes/

en/, ed. 2008.

2. ESCRS: Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cat - aract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identifi- cation of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978–88.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Thomas Kohnen Klinik für Augenheilkunde Goethe-Universität Frankfurt am Main Theodor Stern Kai 7

60590 Frankfurt am Main E-Mail: kohnen@em.uni-frankfurt.de

SUMMARY

Cataract Surgery With Implantation of an Artificial Lens

Background: Cataract surgery, the most frequently performed operative procedure worldwide, typically concludes with the implantation of an artificial intraocular lens (IOL) to correct aphakia (absence of the crystalline lens).

Method: Selective literature review including current regulations, guidelines and recommendations for cataract surgery.

Results: The main symptom of cataract is loss of visual acuity, which usually progresses slowly. It can arise in one eye or both. There is a basic distinction between congenital and acquired cataracts. The probability of developing a cataract rises with age because of bio- chemical aging processes. The development of a cataract becomes highly likely from the sixth decade of life onward.

Conclusions: As no effective medications for cataract are available at present, its current standard treatment is the removal of the clouded lens. In industrialized countries, this is usually done with ultrasound (phacoemulsification), followed by the implantation of an IOL.

Key words: cataract, ophthalmic surgery, artificial lens, minimally invasive treatment, visual acuity

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(43): 695–702 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0695

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4309

The English version of this article is available online:

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ÜBERSICHTSARBEIT

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Thomas Kohnen, Martin Baumeister, Daniel Kook, Oliver K. Klaproth, Christian Ohrloff

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