Zusammenfassung Summary
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KORRESPONDENZADRESSE:
Einleitung
Die Anzahl der ICD-Implantationen ist in den letzten zwanzig Jahren deutlich angestiegen: So wurden im Jahr 1997 in Deutschland 3500 Aggregate implan- tiert (27), 2011 schon fast 30 000 und zusätzlich nahe- zu 7000 Aggregatwechsel. Bei fast 75% der Patienten
erfolgte die Neuimplantation aus primärprophylak- tischen Gründen (17).
Neben „klassischen“ Indikationen zur ICD-Im- plantation, wie z. B. eine ischämische oder dilatati- ve Kardiomyopathie, werden auch zunehmend
Prof. Dr. med. Jürgen Scharhag Institut für Sport- und Präventivmedizin Universität des Saarlandes, Campus, Gebäude B 8.2, 66123 Saarbrücken
: juergen.scharhag@uni-saarland.de
SCHLÜSSELWÖRTER:
ICD, Kammerflimmern, Kardiomyopathie, Leistungssport, Plötzlicher Herztod, Sport
KEY WORDS:
ICD, Ventricular Fibrilliation, Cardiomyopathy, Competitive Sports, Sudden Cardiac Death, Exercise ›Ende 2014 erlangte der Fall eines Profi-Fußballers, der nach
Implantation eines Defibrillators (ICD) wieder in den professi- onellen Fußballbetrieb zurückkehrte, große mediale Aufmerk- samkeit. Der Fall wurde in den medizinischen Fachkreisen viel und kontrovers diskutiert. Gemäß den Empfehlungen der Fach- gesellschaften ist ICD-Trägern vom Wettkampfsport abzuraten, wobei diese Empfehlung wenig evidenzbasiert ist und überwie- gend auf Expertenmeinungen beruht. Als Begründung werden das erhöhte Risiko für den plötzlichen Herztod, die potentiell proarrhythmogenen Adaptationsvorgänge bzw. das Risiko des Fortschreitens der Grunderkrankung, die Gefährdung durch Bewusstseinsverlust, die möglicherweise nicht hinreichend si- chere Effektivität der ICD-Therapie sowie das Risiko der Aggre- gatbeschädigung und inadäquaten Therapieabgaben genannt.
›Abschätzungen der Risiken bei Sport nach ICD-Implantation sind gegenwärtig nur anhand weniger retrospektiver Studien- daten möglich. Unter der Limitation, dass hier nicht nur Leis- tungssportler, sondern auch ambitionierte Leistungssport-ori- entierte Athleten mit eingeschlossen worden sind, weisen diese darauf hin, dass das Gefährdungsrisiko der Athleten mit ICD in der Vergangenheit möglicherweise überschätzt wurde.
›Eine aktuelle Stellungnahme amerikanischer Fachgesell- schaften weist auf eine Abkehr vom strikten Leistungssportver- bot von ICD-Trägern hin. Unter gewissen Bedingungen (stabile Grunderkrankung, bei der ein Progress unter (Leistungs-) Sport nicht zu erwarten ist, alters- und sportartentsprechende kör- perliche Leistungsfähigkeit, engmaschige Kontrolle des unter Berücksichtigung der individuellen und sportartspezifischen Besonderheiten programmierten und durch Protektoren bzw.
entsprechender Implantationstechnik geschützten ICDs, sorg- fältige Aufklärung des Athleten und ggf. dessen Umfeld über die gesundheitlichen Risiken und Folgen der Sportausübung) erscheint die Teilnahme am Leistungssport möglich, wobei Pro und Contra sorgfältig abgewogen und insbesondere im Profi- sport auch rechtliche Aspekte berücksichtigt werden müssen.
›Schlussfolgernd bleibt es eine Einzelfallentscheidung, ob ein Athlet mit ICD Leistungssport treiben kann.
›At the end of 2014, the case of a professional football player who received an ICD and returned to play gained high media attention. This case has also been discussed a lot and controver- sially among medical experts. According to current guidelines, athletes with ICD should not participate in competitive sports, but these recommendations are mainly based on expert opi- nions. Arguments against competitive sports participation are the higher risk for sudden cardiac death, potential proarrhyth- mic adaptations during high-intensive training with the possible risk of progression as a consequence, the risk of transient loss of consciousness, insufficient effectiveness of ICD therapies, the risk of device damaging and inadequate therapies.
›Currently, risk evaluation of competitive sports participation with ICD is only possible with the help of small retrospective studies which included both professional athletes and highly ambitious amateurs. These studies indicate that there has been a risk of overestimation in the past.
›As a consequence, American Heart Association also currently recommends a - by tendency - less strict approach. Under some circumstances, e. g. a stable underlying disease which will not progress due to (competitive) sports, age- and sports-appropriate physical fitness, close controls of the sports-specifically and indi- vidually-programmed ICD and carefully informed athletes and their surroundings, participation in competitive sports might be feasible. Advantages and disadvantages need to be evalua- ted carefully and especially in professional sports, legal aspects should be considered.
›To conclude, it will always be an individual decision if an athle- te with ICD is able to participate in (competitive) sports.
May 2016
10.5960/dzsm.2016.235 Laszlo R, Burgstahler C, Scharhag J, Striegel H. Leistungssporttauglichkeit nach ICD-Implantation. Dtsch Z Sportmed.
2016; 67: 231-236.
October 2016
1. UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM, Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin, Ulm 2. UNIVERSITÄTSKLINIKUM TÜBINGEN,
Abteilung für Sportmedizin, Tübingen
3. UNIVERSITÄT DES SAARLANDES, Institut für Sport- und Präventivmedizin, Saarbrücken
Leistungssporttauglichkeit nach ICD-Implantation
Sports Eligibility after ICD Implantation
junge Patienten mit oftmals heriditärer kardialer Grunderkran- kung leitliniengerecht mit einem Aggregat versorgt (8, 11). Ur- sachen für diese Zunahme sind hierbei unter anderem auch das umfassende familiäre Screening bei Patienten mit erblicher arrhythmogener Erkrankung (5).
Gerade Patienten mit elektrischer Kardiomyopathie sind oft- mals in ihrer kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit allenfalls wenig oder gar nicht eingeschränkt und wären daher prinzipiell trotz kardialer Grunderkrankung dazu in der Lage, leistungs- orientieren Sport auszuüben. Aus dieser Konsequenz heraus wird der sportärztlich tätige Kardiologe zunehmend mit der Frage der Leistungssporttauglichkeit von Athleten mit ICD konfrontiert werden.
So erlangte der Fall eines Profi-Fußballers, der nach Implan- tation eines Defibrillators (ICD) wieder in den professionellen Fußballbetrieb zurückkehrte, große mediale Aufmerksamkeit.
Den Presseberichten war zu entnehmen, dass der Spieler im Vorfeld an einer Myokarditis erkrankt war, mehrfach Herzstill- stände erlitten und nach mehreren „Operationen“ und sport- kardiologischen Untersuchungen wieder die Freigabe zur Teil- nahme im Profi-Fußball erhalten hat.
Der Fall wurde anschließend in medizinischen Fachkreisen viel und kontrovers diskutiert. Generell können zur Beurteilung der Wettkampfsporttauglichkeit bei kardialen Besonderheiten und Erkrankungen die Empfehlungen der Fachgesellschaften sowie Fachliteratur herangezogen werden, jedoch leisten sie im individuellen Fall häufig nur eine orientierende Hilfe (3, 9, 20, 35). So müssen im Einzelfall medizinisches Pro und Contra sorgfältig abgewogen werden. Darüber hinaus sind insbesonde- re im Profisport rechtliche Aspekte zu berücksichtigen.
Nachfolgend werden die verschiedenen Argumente zur Frage der Leistungssporttauglichkeit nach ICD-Implantation sowie die zu beachtenden rechtlichen Besonderheiten im Leis- tungssport dargestellt, die bei der Sitzung „Sporttauglichkeit nach ICD-Implantation“ des 46. Deutschen Sportärztekongres- ses am 11. September 2015 vorgestellt und diskutiert wurden.
Leistungssport nach ICD-Implantation – Pro
Hält man sich an die Empfehlung der 36. Bethesda-Konferenz oder die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiolo- gie (ESC), ist ICD-Trägern vom Wettkampfsport abzuraten (24).
Ausnahmen hiervon werden lediglich für Personen gesehen, die einer Sportart mit niedriger Intensität nachgehen und zudem kein Risiko für eine Schädigung des Aggregates (oder der Son- den) besteht. Diese sehr pauschale Empfehlung wird der Kom- plexität des Themas jedoch nur unzureichend gerecht.
Die Empfehlungen basieren hier hauptsächlich auf theoreti- schen Überlegungen bzw. Expertenmeinungen und nicht – wie es eigentlich für Leitlinien wünschenswert wäre – auf soliden wissenschaftlichen Daten.
Aktuell kann man lediglich auf Registerdaten oder retro- spektive Daten zurückgreifen, um sich der Frage „Leistungs- sporttauglichkeit mit ICD“ anzunähern. Lampert et al. publi- zierten Daten von 372 Athleten mit ICD, die in einem Register erfasst wurden (14). Zwar trat die Mehrzahl der Schocks wäh- rend körperlicher Aktivität auf, alle Rhythmusstörungen konn- ten jedoch erfolgreich durch den ICD terminiert werden. Der primäre Endpunkt (Tod durch ventrikuläre Rhythmusstörun- gen/Notwendigkeit einer „externen“ Beendigung einer Tachyar- rhythmie im Zusammenhang mit Sport/schwere Verletzung durch rhythmusbedingte Synkope oder ICD-Schock während des Sports) trat im Nachbeobachtungszeitraum (Median 31 Mo- nate) nicht auf. Interessanterweise war der Anteil von Schocks
während Sport bzw. Training nicht höher als der Anteil von Schocks, die unter anderer körperlicher Aktivität auftraten.
Risikofaktoren für Schocks während des Sports waren Alter über 20 Jahre, idiopathisches Kammerflimmern oder die Ar- rhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC).
Trotz berechtigter Kritik, dass Registerdaten nicht mit den Ergebnissen einer prospektiven, randomisierten Studie zu ver- gleichen sind, lassen sich aus den Daten wichtige Erkenntnisse ableiten: Zumindest im Beobachtungszeitraum von knapp 3 Jahren traten keine schweren Komplikationen bei den Teil- nehmern auf. Zudem wurde ein sehr heterogenes Kollektiv mit einer breiten Altersverteilung (10-60 Jahre ohne Altersgipfel), unterschiedlichen Grunderkrankungen (führend Long-QT- Syndrom, hypertrophe Kardiomyopathie und ARVC) und un- terschiedlichen Sportarten erfasst (führend Laufsport, Fuß- ball, Basketball, Skifahren). Auch wurde nur von „Teilnehmern des organisierten Sports“ gesprochen, eine (wünschenswerte) Differenzierung von Leistungssportlern im eigentlichen Sin- ne (d. h. Berufsathleten) und ambitionierten, an Wettkämpfen teilnehmenden Hobbysportlern wurde nicht vorgenommen.
Daher ist eine Übertragung der Ergebnisse auf den klinischen Alltag und vor allem auch auf Leistungssportler, die ein re- gelmäßiges umfangreiches und intensives Training bestreiten und an Wettkämpfen auf nationaler und internationaler Ebene teilnehmen, nur schwer möglich.
Auf der anderen Seite ist eine vergleichbare prospektiv ran- domisierte Studie bezüglich der Fragestellung „Gefahren von ICD-Trägern beim Leistungssport“ methodisch quasi nicht durchführbar. Die Autoren halten daher zur weiteren klini- schen Untermauerung der sich abzeichnenden Abkehr vom strikten Leistungssportverbort von ICD-Trägern (s. u.) die Eta- blierung eines nationalen Registers, vergleichbar mit dem von Lampert und Mitarbeiten, in Deutschland für sinnvoll. Auch aus versicherungsrechtlichen Gründen sollte jedoch darauf ge- achtet werden, dass eine klare Kategorisierung der Athleten in Leistungssportler und ambitionierten leistungssportorientie- ren Hobbyathleten vorgenommen wird.
Weitere Daten zu Personen mit ICD wurden von Kobza et al.
publiziert, wobei hier nur freizeitorientierter Sport betrachtet wurde (10). Die Autoren beschreiben in einem Kollektiv von 276 ICD-Trägern, dass 17% der Patienten, die regelmäßig einer sport- lichen Aktivität nachgehen (n=161), einen Schock beim Sport er- fahren haben. Dabei traten 33% der Ereignisse beim Radfahren, 18% beim Skifahren und 13% beim Wandern oder Jogging auf.
Die Wahrscheinlichkeit für einen ICD-Schock während sportli- cher Aktivität berechneten die Autoren auf 3,3% pro Jahr.
Welche Voraussetzungen müssen für eine „Leistungs- sportfreigabe“ bei Personen mit ICD gegeben sein?
Auch wenn ventrikuläre Rhythmusstörungen durch den ICD zuverlässig terminiert werden können, ist ein Bewusstseinsver- lust möglich. Daher sollten nur Sportarten betrieben werden, bei denen keine Eigen- oder Fremdgefährdung besteht.
Prinzipiell können direkte Schädigungen des Aggregates oder der Sonden, z. B. bei direktem Körperkontakt, nicht ausgeschlos- sen werden. Eine subpektorale Implantation bei Sporttreiben- den bietet hier möglicherweise Vorteile und sollte im Vorfeld der ICD-Implantation in Erwägung gezogen werden. Eine weitere Möglichkeit, das Aggregat vor äußeren mechanischen Einflüssen zu schützen, stellen ICD-Protektoren dar, die meist maßgefertigt werden und ähnlich wie ein Schulterhalfter getragen werden.
Repetitive Bewegungen im Bereich des Schultergürtels bzw.
der Arme werden in Zusammenhang mit Sondendefekten ge- bracht. Rudern könnte somit beispielsweise zu einer erhöhten
Inzidenz von Sondenschäden führen. Diese Problematik könnte umgangen werden, wenn subkutane Sonden Anwendung finden.
Die Leistungssporttauglichkeit mit ICD ist in erster Linie von der Grunderkrankung und der gewählten Sportart ab- hängig. Es ist nicht rational zu begründen, wenn Personen mit Long-QT-3-Syndrom von Wettkampfsport abgeraten wird, da hier typischerweise in Ruhe bzw. nachts Rhythmusstörungen auftreten. Anders wiederum verhält es sich bei Personen mit ARVC. Hier legen Daten nahe, dass intensive körperliche Belas- tung zu einer Progression der Erkrankung führen können, was jedoch unabhängig von der ICD-Problematik zu sehen ist (7).
Ebenso kritisch zu hinterfragen wäre eine Teilnahme an Schwimm-, Triathlon- oder Wassersportveranstaltungen bei Personen mit Long-QT-1-Syndrom, da beim Schwimmen ver- mehrt Rhythmusstörungen zu erwarten sind und zudem eine erhöhte Eigengefährdung durch potentielle Bewusstseinsver- luste besteht (Tab. 1).
Dass es in der Einschätzung der Sporttauglichkeit bei ICD-Trägern zu einer Abkehr von strikten Leistungssportver- boten kommt, zeigen die aktuell veröffentlichte Stellungnah- me der American Heart Association und des American College of Cardiology: Eine Wettkampfteilnahme bei Sportarten der Klasse IA ist möglich, wenn drei Monate keine ICD-Therapie aufgrund von ventrikulären Rhythmusstörungen erfolgte (35).
Das Ausüben von Sportarten mit höherer dynamischer oder statischer Komponente kann in Betracht kommen, wenn ebenfalls über drei Monate keine ICD-Therapien abgegeben wurden. Die Entscheidung, ob eine Wettkampfteilnahme erfolgen kann, sollte unter Berücksichtigung der erhöhten Wahrscheinlichkeit des Auftretens von adäquaten und inad- äquaten Schocks bzw. der direkten Aggregatschädigung bei
“High-impact“-Sportarten und nach Beratung des Athleten getroffen werden.
Leistungssport nach ICD-Implantation – Contra
In der Vergangenheit sprachen sich Leitlinien eindeutig ge- gen die Teilnahme am Leistungssport in allen Sportarten >IA aus, wobei diese Empfehlung wenig evidenzbasiert war und überwiegend auf Expertenmeinungen beruhte (19). Jüngst veröffentlichte Empfehlungen gehen – wie bereits dargestellt – tendenziell in eine etwas weniger restriktive Richtung (35).
Die Argumente gegen die Teilnahme von ICD-Trägern am Leis- tungs- und Wettkampfsport werden im Folgenden dargestellt.
Gegen die Teilnahme am Leistungssport spricht, dass in- tensive körperliche Aktivität das Risiko für den plötzlichen Herztod bei Patienten mit zugrundliegender arrhythmogener Erkrankung aufgrund einer Triggerung von lebensbedrohli- chen Arrhythmien unter Belastung erhöht: So war das relative Risiko in einer großen prospektiven Kohortenstudie mit nahezu 1,4 Millionen Adoleszenten und jungen Erwachsenen bei Leis- tungssportlern im Vergleich zur gleichalten Normalbevölke- rung im Mittel 2,5-fach erhöht (2).
Ein weiteres Argument liegt in der Tatsache begründet, dass intensive und ausdauernde körperliche Aktivität zu physiologi- schen Adaptationsvorgängen führen kann, die die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Arrhythmien bei entsprechender Grunderkrankung potentiell fördern können. Die sympathi- sche Aktivierung bzw. der erhöhte Plasma-Katecholaminspie- gel durch intensive körperlicher Aktivität ist bei myokardialer Ischämie und bei den meisten heriditären arrhythmogenen Erkrankungen als potentiell proarrhythmisch anzusehen (27).
Eine sportbedingte Azidose, Elektrolytverschiebungen oder auch eine Volumendepletion können kardiale Ionenkanäle be-
einflussen, was in der Konsequenz in einer Zunahme von frühen oder späten Nachdepolarisationen und damit einer gesteigerten getriggerten Aktivität resultieren kann (4, 16, 21, 23). Die klini- sche Bestätigung dieser pathophysiologischen Überlegungen findet sich in Registerdaten von 372 Athleten mit implantier- tem ICD: Hier trat die Mehrzahl der adäquaten Schockabga- ben während der Ausübung von Sport oder bei körperlicher Aktivität auf, auch 7 von 8 der elektrischen Stürmen in diesem Kollektiv ereigneten sich während körperlicher Aktivität der ICD-Träger (14).
Intensive körperliche Aktivität kann die Aggregatfunktion negativ beeinflussen. In einer älteren Studie zur Untersuchung der Effektivität der ICD-Therapie während sympathischer Ak- tivierung wurde bei 32 Patienten (63±10 Jahre, 26 KHK, 2 DCM, 4 „kein Hinweis auf strukturellen Herzdefekt“) eine Woche nach Implantation eine ICD-Testung vor und nach Epinephrin-Infu- sion vorgenommen (28). Die Ephinephrin-Dosis wurde hierbei so gewählt, dass diese mit der Katecholamin-Plasmakonzent- ration bei leicht bis moderater körperlicher Aktivität vergleich- bar war. Es erfolgte eine Arrhythmie-Induktion durch pro- grammierte ventrikuläre Stimulation oder Wechselstrom. Die ICD-Therapie bei einer induzierten ventrikulären Tachykardie (damals: Hochvolttherapie) war dann sowohl vor als auch nach Epinephrin-Infusion bei allen Patienten effektiv. Dahingegen war nach induziertem Kammerflimmern unter Katecholami- nen bei 4 Patienten mehr als eine Schockabgabe zur Arrhyth- mie-Terminierung notwendig. Unter Berücksichtigung der Tat- sache, dass gerade bei vielen elektrischen Kardiomyopathien primäres Kammerflimmern und nicht eine ventrikuläre Tachy- kardie die klinische häufigere Arrhythmieform darstellt (8), kann die Effektivität der ICD-Therapie unter den metabolischen Bedingungen während intensiver Belastung also nicht sicher vorhergesehen werden.
Aufgrund einer hämodynamisch relevanten Kammerar- rhythmie und/oder nicht sicheren ICD-Therapie kann es zu einem Bewusstseinsverlust des Athleten kommen. Bei entspre- chenden Sportarten kann dies den Athleten (z. B. Abfahrtsski, Schwimmen) oder aber auch die Zuschauer (Motorsport) unter Umständen vital gefährden.
Schließlich gibt es – zum Beispiel bei der ARVC (7) oder auch einer bestimmten Form der familiären Dilatativen Kardiomyo- pathie (22), nicht aber bei der Hypertrophen Kardiomyopathie (eigene Literaturrecherche des Autors) – in der Literatur Hinwei- se, dass regelmäßige intensive körperliche Aktivität den Progress der Grunderkrankung fördert, sodass Athleten mit ICD und ent- sprechender Grunderkrankung bereits aus dieser Überlegung heraus vom Leistungssport ausgeschlossen werden müssen.
Bestimmte Voraussetzungen, unter denen Leistungssport mit einem ICD betrieben werden kann.
Es liegt eine stabile Grunderkrankung bei alters- und sportartentsprechender körperlicher Leistungsfähigkeit vor. Eine Progression der Grunderkrankung ist unter (Leistungs-)Sport nicht zu erwarten.
Der Athlet wird ausführlich über potentielle Risiken aufgeklärt.
Es erfolgen engmaschige Kontrollen der ICD-Funktion (ggf. durch Telemetrie), um Fehlfunktionen frühzeitig zu erkennen.
Die Programmierung des ICD erfolgt unter Kenntnis der individuellen und sport- artspezifischen Besonderheiten (z. B. maximale Herzfrequenz unter (Wettkampf-) Belastung sollte nicht in der VT-Zone liegen). Hierbei sind auch Kenntnisse über den Einfluss von äußeren Faktoren (z. B. Hitze) erforderlich.
Es darf keine Fremd- oder Selbstgefährdung vorliegen.
Ein Schutz des Aggregates durch entsprechende Implantationstechnik und einen ICD-Protektor bei Ausübung von Kontakt- und Ballsportarten sollte angestrebt werden.
Tabelle 1
Klassischerweise werden ICDs transvenös implantiert. Bei der Ausübung von bestimmten Sportarten mit repetitiven Arm- bewegungen (z. B. Tennis, Golf) besteht das Risiko eines Son- denbruchs („subclavian crush“) oder -dislokation (6). Auch in einer Umfrage unter 614 Mitgliedern der Heart Rhythm Society unter Kardiologen, die sportlich aktive ICD-Träger betreuen, wird von derartigen Komplikationen berichtet (13). In jüngster Zeit findet sich zwar gerade beim jüngeren Aggregatträger eine zunehmende Zahl subkutaner ICD-Systeme, allerdings können auch hier Beschädigungen des Aggregates während der Sport- ausübung durch zum Beispiel Schläge, Kollisionen, Ballschüs- se etc. nicht hinreichend sicher ausgeschlossen werden (18).
Klinische Daten bezüglich der Effektivität von speziellen ICD-Protektoren sind nicht existent.
Schließlich stellt die Problematik der inadäquaten Schockabgabe (d. h. Hochvolttherapie ohne tatsächlich vorhan- dene Rhythmusstörung) einen Grund dar, warum ICD-Träger keinen Leistungssport ausüben können. Die oftmals deutli- che Erhöhung der Kaliumkonzentration im Plasma während körperlicher Aktivität kann in einer deutlichen Zunahme der T-Wellenamplitude resultieren, was im Sinne eines T-Wel- len-Oversensings zu einer Fehldetektion einer malignen Kam- mertachykardie mit konsekutiver inadäquater Schockabgabe führen kann (2, 30, 34). Andere, durch intensive körperliche Ak- tivität begünstigte Ursachen für inadäquate Schockabgaben sind eine Sinustachykardie, Fehldetektion von Myopotentialen (z. B. Zwerchfell) oder Störpotentiale durch eine beschädigte Sonde (27, 31, 32). Neben der, je nach Suszeptibilität des Athle- ten, unter Umständen deutlichen negativen psychischen Folgen (Lebensqualität, Angstsymptomatik) kann eine inadäquate Schockabgabe im ungünstigsten Fall auch lebensbedrohlich sein (12, 32) (Tab. 2).
Leistungssporttauglichkeit aus juristischer Sicht
Grundlage für die Beurteilung der Sporttauglichkeit im Leis- tungs- und Spitzensport sind im Grundsatz die Kriterien, die sich aus den gängigen Leitlinien der jeweiligen medizinischen Fachgesellschaften ergeben. Soweit sich keine Leitlinien finden, ist die einschlägige medizinische Fachliteratur heranzuziehen, um anhand dieser eine wissenschaftlich fundierte Entschei- dung zu treffen.
Im Falle des Spitzen- und Profisports sind jedoch einige Besonderheiten zu berücksichtigen, die im Folgenden näher dargestellt werden sollten.
Die Arzt-Patienten-Beziehung ist im Hochleistungssport meist keine eindimensionale Beziehung zwischen Patienten auf der einen und behandelndem Mediziner auf der anderen Seite.
In der Regel sind im Falle von Erkrankungen oder Verletzungen des Sportlers eine ganze Reihe weiterer Personen mit eingebun- den, die ein Interesse daran haben, Informationen zum Gesund- heitsstatus des Athleten zu erhalten. Namentlich handelt es sich hierbei um den Trainer oder das Trainerteam, Physiotherapeu- ten, aber auch Manager, Vereins- oder Verbandsfunktionäre, die mit dem Sportler in einer engen persönlichen oder auch wirtschaftlichen Beziehung stehen.
Diesen sich hieraus ergebenden Beziehungskonstellationen ist es immanent, dass die beteiligten Personen teilweise gleich- läufige, aber teilweise auch diametral gegenläufige Interessen verfolgen. Für den behandelnden Mediziner sind die Konstel- lationen oft nicht im Einzelnen zu durchschauen, können aber dennoch Einfluss auf die ärztliche Entscheidung gewinnen.
Unerlässlich ist es daher, dass der Arzt in derartigen Situatio- nen stets eine neutrale Position aufweist. Ihm obliegt es, die in der Regel kurzfristigen Bedürfnisse des Athleten und dessen Umfeldes gegenüber potentiellen mittel- und langfristigen Fol- gen des Einsatzes eines erkrankten oder verletzten Sportlers abzuwägen und in jeder Situation eine interessensgerechte Entscheidung zu treffen, ohne sich in die Gefahr eines Behand- lungsfehlers zu begeben.
Die Abgrenzung zwischen Sportfähigkeit, eingeschränkter Sportfähigkeit oder Sportfähigkeit unter Auflagen und Spor- tunfähigkeit ist im Leistungs- und Hochleistungssport mitunter schwer zu treffen. Unter den hohen körperlichen Belastungen im Spitzensport liegt es in der Natur der Sache, dass geringfü- gige Beschwerden häufiger den Alltag prägen als vollständige Beschwerdefreiheit. Dies bedeutet im Umkehrschluss aber auch, dass Erkrankungen in der Regel nicht bis zur Beschwerdefreiheit auskuriert werden, sondern eine zumindest teilweise Wieder- aufnahme der Sportausübung zeitlich früher stattfindet.
Rechtliche Regelungen zur Arbeitsfähigkeit, wie sie in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen der stufenweisen Wiedereingliederung nach §92, Abs. 1, Satz 2 Nr.
7 SGB V (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) normiert sind, lassen sich auf den Leistungs- und Spitzensport nur sehr eingeschränkt anwenden (25). Ganz im Gegensatz hierzu ist es für die Genesung eines Sportlers in vielen Fällen sogar von entscheidender Bedeu- tung, dass er frühzeitig schrittweise an die volle Belastungsin- tensität herangeführt wird. In gleicher Weise ist es auch nicht zielführend, jeden chronisch erkrankten Sportler – und hierzu zählen auch Athleten mit den oben genannten arrhythmogenen Herzerkrankungen – aus dem Training oder Wettkampf auszu- schließen, um auf diese Weise die größtmögliche Sicherheit zu haben, dass dieser nicht durch die weitere Sportausübung auf hohem Niveau einen weiteren gesundheitlichen Schaden erleidet.
Aufgrund der Komplexität der Beurteilung der Sporttaug- lichkeit im Spitzensport, die wie bereits angedeutet, nicht nur anhand medizinischer Einflussgrößen beurteilt werden kann, sind in den vergangenen Jahren verschiedene Entscheidungsmo- delle entwickelt worden, die als Basis für die Sporttauglichkeit im Hochleistungssport dienen sollen. Eines dieser Modelle ist das Return-to-Play Entscheidungsmodell nach Best (Abb. 1) (1).
Dieses Entscheidungsmodell unterteilt den medizinischen Status des Athleten in fünf Kategorien. Die Kategorien reichen von „unbedenklich“, in der das Risiko dem eines vollkommen gesunden Sportlers entspricht bis zu „nicht vertretbar“, in der es aus medizinischer Sicht vollkommen unvertretbar wäre, würde der Athlet am Trainings- oder Wettkampfgeschehen teilnehmen.
Argumente, die gegen die Teilnahme am Leistungs- und Wettkampsport (>IA) von ICD-Trägern sprechen:
Das Risiko für einen plötzlichen Herztod ist bei Patienten mit zugrundeliegender arrhythmogener Erkrankung erhöht.
Intensives leistungssportliches Training führt zu Adaptationsvorgängen, die die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Arrhythmien vor allem bei entsprechender Grunderkrankung potentiell fördern können.
Die Effektivität der ICD-Therapie ist bei intensiven körperlichen Belastungen unter anderem aufgrund von Veränderungen des pHs oder Elektrolytkonzentrationen nicht sicher vorhersehbar.
Intensive körperliche Aktivitäten können den Patienten (und unter Umständen Zuschauer) bei einem Arrhythmie-bedingten Bewusstseinsverlust je nach Sportart unter Umständen gefährden.
Leistungs- und Wettkampfsport kann den Progress der kardialen Grunderkrankung fördern.
Das ICD-System (v. a. Elektrode) kann akut oder chronisch durch Sport beschädigt werden.
Inadäquate Schocks werden durch intensive körperliche Belastungen begünstigt.
Tabelle 2
Dennoch ist es dem Arzt in letzterer Fallkonstellation nicht gänzlich möglich, den Sportler von der Sportausübung abzu- halten, da es jedem Menschen freisteht, für sich selbst eigen- verantwortlich eine nicht der ärztlichen Ansicht folgende Ent- scheidung zu treffen. In dieser Fallkonstellation ist es jedoch die Pflicht des behandelnden Arztes, den Sportler über die Risiken seines Handelns umfassend aufzuklären, will er sich nicht im Falle der Verwirklichung des Risikos eines Schadensersatzan- spruchs gegenübersehen. In dieser Situation sollte der Arzt, so- weit er von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden ist, auch Trainer, Verein oder Verband und ggf. weitere Personen aus dem Umfeld über den medizinischen Befund und die Entscheidung des Sportlers in Kenntnis setzen.
Zwischen diesen Extremen liegen die Kategorien „nicht un- bedenklich“, „nicht sinnvoll“ und „grenzwertig“. Unter Erstere fallen alle Athleten, die zwar grundsätzlich uneingeschränkt Sport treiben können, es aber aufgrund von leichtgradigen Er- krankungen oder Verletzungen aus medizinischer Sicht sinn- voll ist, die Belastungsintensität geringfügig zu reduzieren. In die Kategorie „nicht sinnvoll“ fallen Sportler dann, wenn sie nach ärztlicher Befunderhebung zwar unter bestimmten Bedin- gungen uneingeschränkt Sport treiben können, da hierdurch keine schwerwiegenden Folgen zu erwarten sind. Rein medi- zinisch betrachtet, ist die Sportsausübung aber als nicht sinn- voll anzusehen. In der Kategorie „nicht unbedenklich“ ist ein Sportler dann einzugruppieren, wenn externen, verletzungsun- abhängigen Faktoren ein größerer Einfluss für die Teilnahme am Sportgeschehen eingeräumt wird, als dem medizinischen Befund, der gegen eine Sportausübung spricht.
Unter Anwendung des Return-to-Play Entscheidungsmodells nach Best können in den beiden zuletzt genannten Kategorien erkrankungsunabhängige Kofaktoren mit einbezogen werden, um eine abschließende Entscheidung zu treffen (1). Derartige Kofaktoren sind beispielsweise die Wichtigkeit des geplanten Wettkampfes sowie die sportliche Situation des Athleten oder auch des Verbandes, dem er angehört. Ebenso können gerade im professionellen Sport ökonomische Gesichtspunkte, fehlen- de Wettkampfalternativen oder zeitliche Faktoren in der Karri- ereplanung in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden.
In der Kategorie „grenzwertig“ dürfen im Gegensatz zu den beiden vorgenannten erkrankungsunabhängige Faktoren keine Rolle spielen. Athleten, die in diese Kategorie fallen, dürfen nur nach umfassender ärztlicher Aufklärung über die potentiellen negativen Folgen einer Sportteilnahme und nur auf eigenen Wunsch eine Sportfreigabe erhalten.
Entscheidungsmodelle, wie das zuvor dargestellte Return- to-Play Entscheidungsmodell nach Best, können die Entschei- dungsfindung des Sportarztes bei der Erteilung der Sportfrei- gabe objektivieren und damit auch für einen fachkundigen Dritten besser nachvollziehbar machen (1). Dies kann den Me- diziner im Falle des Schadenseintritts vor potentiellen Scha- densersatzansprüchen des Sportlers oder Dritten bewahren.
Fazit
Ob ein Athlet mit ICD Leistungssport treiben kann, wird immer eine Einzelfallentscheidung bleiben, die in regelmäßigen, eng- maschigen Abständen kritisch zu überprüfen ist. Das Fehlen prospektiver, randomisierter Studien zur Sicherheit von Sport mit ICD darf jedoch nicht als Argument gegen eine Sportfrei- gabe verstanden werden, da solche Studien methodisch quasi nicht durchzuführen sind und daher in Zukunft auch nicht zu erwarten sind. Die Etablierung eines nationalen Registers für Leistungssportler und ambitionierte, Leistungssport-ori- entierte Hobbyathleten zur weiteren Untermauerung der sich tendenziell abzeichnenden Abkehr vom strikten Leistungs- sportverbot für ICD-Träger erscheint sinnvoll. Bei der Über- prüfung der Leistungsporttauglichkeit ist immer zu bedenken, dass der Indikation zur Implantation eines ICD die Schwere der Herzerkrankung zugrunde liegt und auch nach ICD-Implan- tation Leistungssport die Gefahr eines plötzlichen Herztodes unter Umständen erhöhen kann. Die (Wieder-)erlangung der Leistungssporttauglichkeit darf nicht die Indikation für die Implantation eines ICDs sein. Sollten Athleten nach ICD-Im- plantation wieder Leistungssport treiben wollen, sollte ein klares, interdisziplinäres Nachsorgekonzept – zum Beispiel in der Art, wie von einem der Autoren kürzlich beschrieben (15) – bestehen, und die Athleten und ggf. deren Umfeld müssen durch den behandelnden Arzt hinreichend über die gesund- heitlichen Risiken und Folgen der Sportausübung aufgeklärt werden.
Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen:
Keine
Literatur
(1) BEST R, BAUER G, NIESS A, STRIEGEL H. Return to play decisions in professional soccer: a decision algorithm from a team physician‘s viewpoint. Z Orthop Unfall. 2011; 149: 582-587.
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(3) CORRADO D, PELLICCIA A, BJØRNSTAD HH, VANHEES L, BIFFI A, BORJESSON M, PANHUYZEN-GOEDKOOP N, DELIGIANNIS N, SOLBERG E, DUGMORE D, MELLWIG KP, ASSANELLI D, DELISE P, VAN-BUUREN F, ANASTASAKIS A, HEIDBUCHEL H, HOFFMANN E, FAGARD R, PRIORI SG, BASSO C, ARBUSTINI E, BLOMSTROM-LUNDQVIST C, MCKENNA WJ, THIENE G. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Eur Heart J. 2005; 26: 516-524.
doi:10.1093/eurheartj/ehi108 Abbildung 1
Entscheidungsmodell nach Best et al. (1).
Medizinischer Zustand Kofaktoren
unbedenklich nicht unbedenklich nicht sinnvoll grenzwertig nicht vertretbar
Sportspezifik
- Wettkampfwertigkeit - Situation des Sportlers - zeitlicher Faktor - fehlende Alternative - …
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