DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Der „Pflegenotstand"
ist trotz spürbarer fi- nanzieller Verbesse- rungen bei der Be- zahlung der Fach- pflegeberufe noch längst nicht behoben.
Ursachen der „Pflegekrise":
Wenig Professionalisierung und auch Managementfehler
Wer glaubt, durch Drehen an Stellgrößen der gesetzlichen Rah- menbedingungen oder durch bloße finanzielle, materielle Aufwertung sei der landauf, landab beklagte
„Pflegenotstand" kurzfristig zu behe- ben, befindet sich auf dem Holzweg.
Noch sind die medienwirksamen De- monstrationen insbesondere in den neuen Bundesländern von vor zwei Jahren nicht vergessen, die im Zu- sammenhang mit der deutsch-deut- schen Vereinigung standen und die im Vorfeld der Tarifvertragsausein- andersetzungen inszeniert wurden.
Immerhin: In den letzten drei Jahren wurden dank der tariflichen Verbes- serungen bei den Direktlohnbezügen und der strukturellen Änderungen im Manteltarifvertrag finanzielle Anhebungen im Durchschnitt bis zu 30 Prozent erzielt.
Doch ist das Thema „Notstand der Pflegenden und Gepflegten", der
„Pflegekrise" also, nicht allein durch quantitative und materielle Verbes- serungen und Änderungen zu beant- worten, sondern vielmehr auch durch vielgestaltige immaterielle Voraussetzungen und Bedingungen, die über die bloße Verbesserung der Arbeitsplatzsituation und der Ar- beitsbedingungen weit hinaus gehen.
Das Problem hat zentral auch mit der Betriebsführung, dem Pflegema- nagement und mit der Aus-, Weiter- und Fortbildung in den Fachberufen zu tun. Den Realitäten widerspre- chend wäre es, den Notstand der Pflegenden und Gepflegten ein für alle Mal für beendet zu erklären, wie dies kürzlich von Repräsentanten der Pflegedienstleitung in Süd- deutschland öffentlich behauptet wurde. Zumindest die erhebliche qualitative Dimension bleibt. Dies ist die Quintessenz der Statements an- läßlich des XXII. Kongresses der Deutschen Zentrale für Volksge- sundheitspflege e. V. (DZV) am 27./28. Oktober in Frankfurt.
Tatsache ist, und darauf wies der Präsident der Deutschen Zentrale,
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Hans-Wer- ner Müller, langjähriger Hauptge- schäftsführer der Deutschen Kran- kenhausgesellschaft, Meerbusch, hin: Zwar wurden und werden dank aktualisierter Anhaltszahlen im Be- reich der stationären Psychiatrie und jetzt auch im Bereich der Kranken- hauspflege rund 20 000 Planstellen zusätzlich geschaffen (im Bereich
der Psychiatrie 6 500 Stellen und in der Krankenpflege 13 000 Planstel- len). Damit ist aber die Krisensitua- tion noch nicht schlagartig beendet, sind die Engpässe noch nicht besei- tigt. Schon heute können vorhande- ne und auch von den Finanziers (vor allem Krankenkassen) akzeptierte Planstellen nicht mit qualifiziertem Fachpersonal besetzt werden. Es kann auch nicht erwartet werden, daß Tausende zusätzlicher Stellen von einem zum anderen Tag oder in- nerhalb eines Jahres besetzt werden können. Dazu wurde der Beruf der Krankenschwester und des Kranken- pflegers in Veranstaltungen und in den Medien zu schwarz dargestellt.
Den „Arbeitsplatz Kranken- haus" können auch noch so gut ge- meinte und mit 20 Millionen DM
ausgestattete Image-Kampagnen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (seit 1992 auch von den Krankenkas- sen mit drei Millionen DM unter- stützt) nicht über sein schlechtes Im- age hinweghelfen, wenn auf der an- deren Seite der „Personalnotstand"
als Dauerzustand beschworen und der Arbeitsplatz Krankenhaus durch Klinikstillegungen und Schließung von ganzen Abteilungen bedroht ist.
Hans-Werner Müller nannte Zahlen, aus denen hervorgeht, daß auch im Pflegebereich in den letzten 20 Jahren „aufgerüstet" worden ist.
1970 waren in den rund 3 400 west- deutschen Krankenhäusern noch
175 163 Schwestern und Kranken- pfleger beschäftigt. Die Zahl der Be- schäftigten stieg bis 1988 um 156 221 Pflegekräfte und dürfte heute den Pegel von 450 000 in West- und Ost- deutschland erreicht haben (Anga- ben des Bundesgesundheitsministe- riums). Dies kann aber nicht heißen, daß weitere Aufstockungen der Planstellen — insbesondere an Schwerpunkten — in den Intensivab- teilungen und in der Funktionspflege nicht erforderlich wären. Die Wei- terentwicklung der Medizin, die ge- wandelten inneren und äußeren Be- dingungen, der gesellschaftliche Grundkonsens und die Akzeptanz
der Krankenpflege führen dazu, daß
immer mehr Anforderungen an die Fachkräfte vor allem im Pflegebe- reich gestellt werden.
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Dt. Ärztebl. 90, Heft 3, 22. Januar 1993 (25) A1-97
„Pflege in der Krise”
- „Not der Pflegen- den und Gepflegten", ein sozial- und ge- sundheitspolitischer Dauerbrenner mit quantitativer und qualitativer Dimen- sion.
Foto: Bernhard Eifrig, Bonn
Der Düsseldorfer Medizin-So- ziologe Prof. Dr. phil. Christian von Ferber wies darauf hin, daß die
„Pflegekrise" zu den Paradoxien rei- cher und entwickelter Wohlstands- gesellschaften zählt. Darin mache die Bundesrepublik Deutschland keine Ausnahme. Hinzu kommt: Die Grenzen des wirtschaftlichen Wachstums sind erreicht; die Syste- me der sozialen Sicherung werden immer weiter ausgebaut, und den- noch mangelt es an Bereitschaft, po- litischer Durchsetzungskraft und Möglichkeiten, drängende humani- täre Probleme wie die Pflegeproble- matik langfristig personell, finanziell und kapazitätsmäßig zu lösen.
Opfer und kein Ende
Auch müsse die „historische Last" bei der Diskussion des Pflege- problems berücksichtigt werden: Sc) konnte die Pflege in den Kranken- häusern im zurückliegenden halben Jahrhundert nie auf Dauer gesichert werden. Die Krankenhäuser haben die Pflege stets am Rande personel- ler Engpässe aufrechterhalten müs- sen. Aus der Sicht der betroffenen Krankenschwestern und -pfleger wurde ihnen vom Dienstherrn Kran- kenhaus stets ein Opfer an zeitlicher und physischer Belastung abverlangt und eine leistungsgerechte, das heißt eine zu vergleichbaren Arbeitsbela- stungen angemessene Bezahlung vorenthalten.
Immer noch ist die Familie der
„Welt größter Pflegedienst". Drei Viertel aller Pflegebedürftigen wer- den europaweit immer noch von An- gehörigen in der Familie betreut, in erster Linie von den Ehepartnern, von den Töchtern und Schwieger- töchtern. Die Pflegesituation in der Familie sei mithin zu einer „schat- tenhaften Untergrundbewegung" ge- worden, von der Leistungsgesell- schaft nicht anerkannt und nicht ho- noriert, von der Sozial- und Gesund- heitspolitik weithin vernachlässigt oder nur zu Wahlzeiten erkannt und instrumentalisiert.
Zumeist ist die Pflegethematik auch einseitig auf den Krankenhaus- sektor verkürzt und auf diesen kon- zentriert worden — vielfach durch die
traditionelle Trennung von stationä- rer und ambulanter Krankenversor- gung und das darauf abgestellte Ge- sundheitssicherungssystem bedingt, so von Ferber. Eine Entwicklung ei- nes eigenständigen ambulanten Be- rufsfeldes der Krankenpflege ist in Deutschland — ganz im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern — bisher nicht vollzogen worden. Mit- hin war der Notstand in der häusli- chen Pflege seit langem vorprogram- miert. Heute hingegen wird zwischen der Sicherung der stationären Pflege und der finanziellen Absicherung der häuslichen Pflege unterschieden, aber deren innerer Zusammenhang und deren Interdependenzen wer- den übersehen oder vernachlässigt.
Die Systeme der sozialen Siche- rung in Deutschland haben die Pfle- ge stets auf das Krankenhaus kon- zentriert und allenfalls zugelassen, daß außerhalb der stationären Pflege nur noch subsidiär gefördert wird.
Für die Krankenhäuser sei es hilf- reich gewesen, das Berufsfeld der Krankenpflege von „Konkurrenz"
freizuhalten, es monopolistisch zu beherrschen (von Ferber).
Sozial- und gesellschaftspoliti- sche Fehlentscheidungen korrigieren sich nicht von selbst, auch in diesem Punkt nicht, so eine dezidierte Mei- nung beim Frankfurter DZV- Kongreß. Angesetzt werden muß an den neuralgischen Punkten. Die At- traktivität, die Professionalität und die Akzeptanz der Pflegeberufe müssen verbessert werden. Es gibt wohl kaum einen anderen qualifi- zierten Beruf, der über ebenso viele Berufsbefähigte verfügt, wie aktuell berufstätig sind. Notwendig ist, so von Ferber, daß die Großorganisati-
an Krankenhauswirtschaft, die Kran- kenhausbetriebe und die Soziallei- stungsträger also, sich auf die geän- derte Pflegesituation einstellen. Be- achtet werden müsse auch der Wer- tewandel in der Wahrnehmung von Krankheit, Behinderung, Pflege- und Hilfsbedürftigkeit. Es müsse auch die „Sinnfrage des Lebens", in der die Normalität des Alltags scheinbar auf Dauer gelöst wird, immer wieder neu beantwortet und auf die Situati- on der Pflegenden und Gepflegten überprüft werden. Was vor allem fehlt, ist die ausreichende Patienten- orientierung, die notwendige menschliche Zuwendung gegenüber Patienten und eine darauf abgestell- te spezifische Arbeitssituation.
Insofern ist die viel beklagte
„Pflegekrise" auch hausgemacht, geht auf Managementfehler und Qualitätsmängel in der Personalfüh- rung zurück.
Bedarfsermittlung ist zu wenig
Verstärkt werden diese Defizite durch ungünstige Rahmenbedingun- gen, betonte Prof. Dr. rer. pol. Sieg- fried Eichhorn, em. Ordinarius für Krankenhausbetriebslehre an der TU Berlin, langjähriger Leiter und Vorstand des Deutschen Kranken- hausinstituts e. V. (DKI), Düssel- dorf/Hilden. In vielen Krankenhäu- sern werde das Pflegemanagement auf die bloße Ermittlung des quanti- tativen Personalbedarfs und dessen Begründung gegenüber der Verwal- tung, den Klinikträgern und den Fi- nanziers reduziert, sagte Eichhorn.
Dies sei aber nur eine Seite der Me- A1 -98 (26) Dt. Ärztebl. 90, Heft 3, 22. Januar 1993
daille. Vielmehr müßte bei einer Professionalisierung des Pflegema- nagements vor allem dessen Kompe- tenz auf das Personal- und Finanz- management ausgeweitet werden.
Die Betriebsführung und das Mana- gement müßten sich auf drei Schwachstellen konzentrieren, die vielfach in der Krankenhauspraxis anzutreffen sind, und zwar:
~ eine mangelnde Karriere- und Laufbahnplanung, die trotz vor- handener Weiter- und Fortbildungs- möglichkeiten die Attraktivität des Pflegeberufs senke;
~ eine durch Fehlmanagement bedingte teilweise Unter-, aber auch teilweise Überforderung der Pflege- kräfte, die zum Teil auch in der Be- rufsgruppe der Klinikärzte zu finden sei sowie,
~ häufig völlig überholte, beruf- lich versäumte interne Klinikstruktu- ren und ein autoritär-autokratischer Führungsstil mit mangelnder Beteili- gung der leitenden und nachgeord- neten Mitarbeiter an den Entschei- dungsprozessen. Dies desmotiviere auch jene Kräfte, die sich mit dem Krankenhaus und dem Pflegeideal identifizieren. Darunter litten auch die notwendige Kooperation und In- teraktion in den einzelnen Abteilun- gen und zwischen den selbständigen beruflichen Disziplinen. Daran än- derten auch hervorragende persönli- che Leistungen nichts, die von Klinikärzten und Pflegekräften in vielen Kliniken erbracht werden.
Es sei eine Frage des Führungs- stils, auch die Information, Partizi- pation und Transparenz in allen Be- reichen des Krankenhauses zu ver- bessern. Es gebe in vieler Hinsicht keine Informationen über das, was geschieht und geschehen soll im Sin- ne einer zielgerechten Leistungser- stellung, sondern vielmehr nur über das, was (historisch ) gemacht wurde und abgerechnet ist.
Zur Personalentwicklung und zur Ausschöpfung der gebotenen Fort- und Weiterbildungsmaßnah- men für Führungskräfte und Mitar- beiter zähle unabdingbar auch die Möglichkeit, die Höherqualifizie- rung als Aufstiegschance und Karrie- releiter zu nutzen, verbunden mit ei- ner attraktiven tariflichen Bezahlung und Höhergruppierung und einer ge-
zielten Laufbahnplanung. Der Dü- seldorfer Krankenhausökonom be- klagte die unzureichende Strukturie- rung der Arbeitsfelder im Kranken- haus. Den unterschiedlichen Ar- beitsanforderungen und -fähigkeiten entsprechend sollten unterschiedli- che Qualifikationsstufen eingerich- tet werden, um diese mit den ver- schiedenen Kompetenzen und Per- sonalplanstellen auszustatten, so das Postulat Eichhorns.
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Die betriebliche Zufrieden- heit des Personals, das Betriebsklima und der Führungsstil, die Kranken- hauskultur überhaupt, könnten nach- haltig verbessert werden, wenn zu- nehmend von der ausdifferenzierten funktionalen Pflege zu einer mehr ganzheitlichen, patientenorientierten Pflege übergegangen werde.Erfolgreiche Modellversuche
Modellversuche und Beispiele in der Krankenhauspraxis (etwa das Städtische Krankenhaus Leverku- sen) haben längst erwiesen, daß durch solche Maßnahmen, vor allem
durch die sogenannte patientenzen- trierte Pflege, die Berufszufrieden- heit der Pflegenden verbessert wer- den kann. Nicht zuletzt profitiert auch der Patient davon.
Es müsse aufhören, daß Schwe- stern und Pfleger wie am Fließband nur zum Blutdruckmessen, zum Temperaturmessen und zu weitge- hend pflegefremden Aufgaben ein- gesetzt werden. In Stuttgart hat es sich bewährt, daß, je nach Pflegein- tensität, eine Schwester oder ein Pfleger zur Betreuung von maximal acht Patienten ( Ganzheitspflege) eingesetzt werden, betonte Prof. Dr.
med. Karl-Hans Bräutigam, ehemali- ger Chefarzt und Arztlieber Direktor am Katharinenhospital in Stuttgart.
In der Tat: Heute sind q~.alifi
zierte Pflegekräfte, aber auch Arzte mit einem Wust von bürokratischen, verwaltungstechnischen Aufgaben befaßt, die bis zu 20 Prozent ihrer Arbeitskapazität absorbieren, die sie mithin von der Erbringung ihrer ei- gentlich beruflichen Leistung abhal- ten - kein Wunder also, daß dann die Patientenzuwendung leidet und die Berufsverdrossenheit zunimmt.
Dr. Harald Clade
Forum der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte
Anlbulante Rehabilitation als zusätzliches Angebot
Die Bundesversichenmgsanstalt
für
Angestellte macht sich Gedan- ken über eine Weiterentwicklung der medizinischen Rehabilitation innerhalb der gesetzlichen Rentenversichenmg. Das "Rehabilitati- ons-Forum 1992" der BfA sollte hierzu eine Hilfestellung geben und · befaßte sich deshalb sowohl mit Gestaltungs- und Planungsfragen als auch mit klinischen Rehabilitationskonzepten.Der Präsident der BfA, Dr. Her- bert Rische, betonte, daß die Reha- bilitation nur in einem gegliederten Sozialleistungssystem sinnvoll sei, da eine Konzentration aller Leistungen bei einem Träger einen Verlust an Kompetenz, Verantwortlichkeit, Fle- xibilität und Erfahrungen zur Folge hätte. Rehabilitationsmaßnahmen sollten durch die V ersicherungsträ-
ger erbracht werden, die auch das Risiko des Scheiterns der Rehabili- tation zu verantworten haben.
Als wichtiges Element der Wei- terentwicklung wird eine Verbesse- rung des Antragsverfahrens angese- hen. Der niedergelassene Arzt soll künftig stärker einbezogen werden;
außerdem soll ein einheitlicher Be- fundbericht eingeführt werden, in ArlOO (28) Dt. Ärztebl. 90, Heft 3, 22. Januar 1993
