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ie Systematik des Chefarzt- vertrages geht zurück auf die sogenannten Chefarztver- tragsgrundsätze von 1957, doch hat die konkrete Ausgestaltung Formen angenommen, die bei ande- ren Berufsgruppen auf Befremden stoßen würden. So ist es für den Chef- arztbewerber besonders schwierig, ei- nen ihm angebotenen Vertragsent- wurf in seinem Inhalt und seiner Be- deutung richtig einzuschätzen. Er be- darf einer fachkundigen, mit dem spe- ziellen Rechtsgebiet vertrauten Bera- tung. Im einzelnen regelt der Chef- arztvertrag folgende Sachverhalte:Stellung des Chefarztes
Der Chefarzt wird regelmäßig mit der endverantwortlichen Leitung seiner Fachabteilung oder seines Fachbereichs betraut. Diese Stellung beinhaltet einerseits das ärztlich-fach- liche Weisungsrecht gegenüber den Mitarbeitern seiner Abteilung, ande- rerseits die Unabhängigkeit in allen ärztlichen Entscheidungen bei Dia- gnostik und Therapie gegenüber dem Krankenhausträger. In der Regel wird nur ein Chefarzt mit der Leitung der Abteilung betraut, doch gibt es auch Fälle, in denen zwei Chefärzte mit der gemeinsamen Leitung der Abteilung beauftragt werden.
Neuerdings gibt es vereinzelt Ver- suche von Krankenhausträgern, dem Chefarzt nicht nur in medizinischen Angelegenheiten, sondern partiell auch in anderen Bereichen, so zum Beispiel in Personalangelegenheiten, eigenständige Entscheidungsbefug-
nisse zuzuordnen. Vor diesen Versu- chen muß dringend gewarnt werden, da hierdurch der Kündigungsschutz des Chefarztes ausgehöhlt wird. Die Neufassung des DKG-Musterver- trags, 5. Auflage vom 18. November 1996, sieht für den Regelfall derartige Vereinbarungen nicht vor.
Dienstaufgaben
Der Dienstaufgabenbereich des Chefarztes beinhaltet traditionell die Behandlung der stationären Patien- ten seiner Abteilung einschließlich der konsiliarärztlichen Mitbehand- lung der Patienten anderer Abteilun- gen auf seinem Fachgebiet. Doch wurde in den letzten zwanzig Jahren der Dienstaufgabenbereich um solche Aufgaben erweitert, die vor allem zum nichtstationären Bereich ge- hören. So wurden in der Folge des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 die prä- und poststationäre Versorgung gemäß
§ 115 a SGB V sowie das ambulante Operieren gemäß § 115 b SGB V als weitere Leistungen in den Katalog der Dienstaufgaben aufgenommen.
Die Definition der Dienstaufga- ben hat in zweifacher Hinsicht Bedeu- tung: Einerseits können nur solche Tätigkeiten als Dienstaufgaben des Chefarztes vereinbart werden, die dem Leistungsbereich des Kranken- hauses angehören. Andererseits kann den Mitarbeitern des Chefarztes, ins- besondere den sogenannten nachge- ordneten Ärzten, nur eine solche Tätigkeit als Dienstpflicht übertragen werden, die als Dienstaufgabe des
Chefarztes vereinbart ist. Beispielhaft erwähnt sei hier die ambulante Not- fallbehandlung, die nach einer Ent- scheidung des Bundessozialgerichts vom 7. Dezember 1988 auch heute noch eine genehmigte Nebentätigkeit des Chefarztes sein kann.
Regelmäßig vereinbart wird auch die Pflicht des Chefarztes zur Organi- sation des Bereitschaftsdienstes und der Rufbereitschaft. Die persönliche Mitwirkung des Chefarztes an der Rufbereitschaft ist oftmals Anlaß zu Diskussionen. Es sollte darauf geach- tet werden, daß der Chefarzt bei zwei und mehr Oberärzten nur im Ausnah- mefall an der Rufbereitschaft persön- lich mitwirkt. Daß der Chefarzt als verantwortlicher Leiter der Abteilung jederzeit dem die Rufbereitschaft er- bringenden Oberarzt zur Seite steht, ist eine Selbstverständlichkeit.
Wirtschaftliche Verantwortung Viele Chefarztverträge verwei- sen bereits bei der Definition der Dienstaufgaben auf den Versorgungs- auftrag des Krankenhauses sowie auf die vom Krankenhausträger vorgege- benen Leistungsziele. Bereits damit werden den Entfaltungsmöglichkei- ten des Chefarztes Grenzen gesetzt.
So wird die Endoprothetik in einem Krankenhaus der Grundversorgung kaum zu realisieren sein.
Die gesetzgeberischen Maßnah- men zur Kostendämpfung im Kran- kenhaus (Budgetierung, gedeckeltes Budget usw.) erfordern aber auch zu- nehmend vom Chefarzt die Bereit- schaft, die wirtschaftlichen Auswir-
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Der Chefarztvertrag –
praktische Hinweise zu den wesentlichen Inhalten
Der Chefarztvertrag regelt die rechtlichen Beziehungen zwi- schen dem endverantwortlich tätigen leitenden Kranken- hausarzt und dem Krankenhausträger. Überwiegend wird er heute als Dienstvertrag abgeschlossen, eine Berufung in das Beamtenverhältnis ist heute der Ausnahmefall, vom Hoch- schulbereich abgesehen. Der Chefarzt erhält einen Einzelar-
beitsvertrag, auf den ein Tarifvertrag nur insoweit Anwen- dung findet, als ausdrücklich darauf Bezug genommen wird.
Jedoch gelten auch für den angestellten Chefarzt die all- gemeinen arbeitsrechtlichen Bestimmungen, zum Beispiel das Kündigungsschutzgesetz. Der Beitrag berücksichtigt die Neufassung des DKG-Mustervertrags vom November 1996.
Ulrich Baur
kungen seines Handelns sowie die fi- nanziellen Möglichkeiten seiner Ab- teilung zu bedenken. So werden die in den Chefarztverträgen enthaltenen Bestimmungen zum Wirtschaftlich- keitsgebot immer differenzierter, aber auch immer problematischer.
Vereinzelt versuchen Krankenhaus- träger, den wirtschaftlichen Erfolg der Abteilung, das
heißt die Ein- haltung oder gar die Unter- schreitung des Budgets, mit der Vergü- tungsregelung für den Chef- arzt zu kop- peln. Die Tan- tiemeregelun- gen der Wirt- schaft stehen hier Pate. In- nerärztlich sto-
ßen solche Überlegungen überwie- gend auf Ablehnung, jedoch nicht et- wa aus mangelnder Bereitschaft zum wirtschaftlichen Handeln, sondern al- lein deshalb, weil ein gewinnorien- tiertes Handeln als unärztlich angese- hen wird. Soweit das neue DKG-Ver- tragsmuster eine Koppelung der Ab- gabe im stationären Liquidationsbe- reich an die Einhaltung der abtei- lungsbezogenen Kosten z. B. für den ärztlichen Dienst empfiehlt, muß dies entschieden abgelehnt werden, da ei- ne Steigerung der Personalkosten von den Vereinbarungen der Tarifver- tragsparteien abhängt, vom Chefarzt also nicht beeinflußbar ist.
Vergütung im
Dienstaufgabenbereich
Traditionell erhält der Chefarzt als Dienstvergütung ein – vergleichs- weise niedriges – Gehalt sowie das Li- quidationsrecht bei stationären Wahl- leistungspatienten. Als Gehalt wird in der Regel eine Vergütung gemäß BAT I vereinbart, und zwar ein- schließlich der üblichen tariflichen Zuwendungen (Weihnachtsgeld, Ur- laubsgeld etc.). Die Vergütung einer eventuellen Teilnahme an der Rufbe- reitschaft wird in den alten Bundes- ländern nur ausnahmsweise gewährt, insbesondere wenn nur geringe Ein-
künfte aus dem Liquidationsrecht er- wartet werden. In den neuen Bundes- ländern dagegen wird die Teilnahme an der Rufbereitschaft regelmäßig vergütet, da hier aus dem stationären Liquidationsrecht kaum Einkünfte erzielt werden können. Muß mit ge- ringen Liquidationserlösen gerechnet werden, sei es fachbedingt, sei es
aufgrund der Bevölkerungs- struktur, wird oftmals eine Einkommens- garantie ver- einbart. Nach- dem das GSG für Chefärzte mit Neuvertrag zu einem dra- stischen Rück- gang der Ein- nahmen aus li- quidationsbe- rechtigter Tä- tigkeit führt und nachdem auch die zum 1. Januar 1996 in Kraft getretene GOÄ-Novelle eine deutliche Be- schneidung des wahlärztlichen Liqui- dationserlöses zur Folge hat, ist es nur konsequent, wenn beim Abschluß neuer Chefarztverträge verstärkt über Einkommensgarantien, über eine Ver- gütung der Teilnahme an der Rufbe- reitschaft etc., nachgedacht wird.
Abgaben im stationären Bereich
Die Entwicklung der Abgaben- regelungen in den letzten 25 Jahren macht das Dilemma des Chefarztver- trags deutlich.
Waren es zunächst die Kranken- hausträger, die sich über stetig stei- gende Abgabenregelungen an den Li- quidationserlösen beteiligen wollten, so entdeckte schließlich auch der Ge- setzgeber den Liquidationsbereich als Medium zur Subventionierung der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Harmonisierungsverordnung von 1984 beschränkte sich noch darauf, dem Chefarzt denjenigen Anteil als Abgabe aufzuerlegen, den der Kran- kenhausträger gegenüber dem Wahl- leistungspatienten als Abschlag vom allgemeinen Pflegesatz nachlassen mußte. Doch war schon in den dama- ligen Beratungen die Begehrlichkeit
erkennbar, mit der der Gesetzgeber hohe Chefarztabgaben an die Kran- kenhausträger betrachtete. Die neue Kostenerstattungsregelung in der Bundespflegesatzverordnung veran- laßte die Krankenhausträger aller- dings nicht zu einer Selbstbeschrän- kung. Im Gegenteil. Die Harmonisie- rungsverordnung war Anlaß für ein neues, zweispuriges Abgabesystem, das von nun an in neuen Chefarztver- trägen vereinbart wurde: Neben der erwähnten Kostenerstattungsabgabe wurde zusätzlich eine Vorteilsaus- gleichsabgabe gefordert. Bereits die Terminologie war irreführend. Wo Kosten zu erstatten sind und gegen- über dem Patienten das Honorar zur Vermeidung einer Doppelbelastung gemindert werden muß (vgl. § 6 a GOÄ), verbleibt kein Vorteil, den es auszugleichen gilt. Vorteile hatte hin- gegen die gesetzliche Krankenversi- cherung, da durch die Einräumung des Liquidationsrechts die Pflegesät- ze infolge der niedrigen Gehaltszah- lungen für Chefärzte deutlich ent- lastet wurden.
Nachdem seit dem 1. Januar 1996 die Entgelte für stationäre Leistungen nicht mehr um einen Wahlarztab- schlag gemindert werden, stellt sich die Frage nach der sachlichen Recht- fertigung einer Kostenerstattungsab- gabe. Dennoch wird der Chefarzt mit Neuvertrag mit einer gesetzlich vor- gegebenen Kostenerstattungsabgabe belastet, die zwischen 26,7 Prozent und 53,4 Prozent der Liquidationser- löse liegt. Daß neben solchen Kosten- erstattungsabgaben für die Vorteils- ausgleichsabgabe nur noch wenig Raum bleibt, liegt auf der Hand.
Alters- und
Hinterbliebenenversorgung Von Gesetzes wegen beteiligt sich der Krankenhausträger an den Aufwendungen des Chefarztes zur Angestelltenversicherung bezie- hungsweise Ärzteversorgung mit dem sogenannten Arbeitgeberanteil.
Im Bereich der öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhaus- träger bestehen darüber hinaus Zusatzversorgungseinrichtungen, zu denen regelmäßig der Arbeitgeber die Beiträge zahlt. Gelegentlich stel- len Krankenhausträger zusätzliche
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Geldmittel zur Sicherung der Alters- und Hinterbliebenenversorgung zur Verfügung.
Urlaub und Fortbildungsurlaub Allgemein üblich ist es, dem Chefarzt den in den einschlägigen Ta- rifverträgen vorgesehenen Erho- lungsurlaub zu gewähren. Darüber hinaus gewährt der Krankenhausträ- ger dem Chefarzt traditionell einen Fortbildungsurlaub zur Teilnahme an Kongressen und ärztlichen Fortbil- dungskursen. Es ist darauf zu achten, daß dieser Fortbildungsurlaub nicht nach Wochen- oder Kalendertagen, sondern nach Arbeitstagen bemessen wird.
Haftpflichtversicherung
Seit der Bundespflegesatzver- ordnung von 1973 hat es sich zuneh- mend eingebürgert, daß die Kranken- hausträger eine Haftpflichtversiche- rung für alle ärztlichen Tätigkeiten im Krankenhaus gegen Schadenersatz- ansprüche Dritter abschließen. Meist ist nur der Nebentätigkeitsbereich, der ambulante Bereich, ausgeschlos- sen. Durch die Haftpflichtversiche- rung des Krankenhausträgers ist also auch der stationäre Wahlleistungsbe- reich abgesichert. Dies ist konse- quent, wenn der Vertrag zwischen Krankenhausträger und Wahllei- stungspatient als sogenannter totaler Krankenhausaufnahmevertrag ge- wertet wird. Im übrigen ist der Kran- kenhausträger nach der Rechtspre- chung des Bundesarbeitsgerichts auch aus dem Gesichtspunkt der Treue- und Fürsorgepflicht heraus ge- halten, den Arbeitnehmer von Haft- pflichtansprüchen freizustellen.
Nebentätigkeiten
Als Nebentätigkeit wird dem Chefarzt regelmäßig die Ausübung ambulanter Tätigkeiten als freiberuf- liche Tätigkeit genehmigt. Hierzu gehören insbesondere die Privatam- bulanz, die Kassenambulanz, gegebe- nenfalls die D-Arzt-Tätigkeit, die Be- handlung stationärer Patienten ande- rer Krankenhäuser sowie die ambu- lante Konsiliar- und Gutachtertätig- keit.
Abgaben im
Nebentätigkeitsbereich
Die ambulante Tätigkeit des Chefarztes dient nicht zuletzt der Imagepflege des Krankenhauses, der besseren Auslastung medizinischer Geräte sowie einer flexiblen und öko- nomischen Aufnahme stationärer Patienten. Um so erstaunlicher ist es, daß die Ambulanz zunehmend zum Anlaß interner Diskussionen wird.
Zentraler Punkt ist in der Regel die Behauptung des Krankenhausträgers, die Abgaben seien nicht kosten- deckend. Eine exakte, eindeutige Ambulanzkostenberechnung ist je- doch wegen vielfacher Überschnei- dungen mit dem stationären Lei- stungsbereich kaum möglich.
Als besonders problematisch hat sich der DKG-NT erwiesen, der in vielen Chefarztverträgen als Grund- lage für die Sachkostenerstattung ver- einbart wurde. Dieser Nebenkosten- tarif wird von der Deutschen Kran- kenhausgesellschaft einseitig festge- setzt und seit etlichen Jahren unter Hinweis auf die allgemeine Kosten- entwicklung regelmäßig angehoben.
Kostenreduzierungen durch Rationa- lisierung werden dabei so gut wie nicht berücksichtigt. So gerät der Chefarzt bei gleichbleibenden oder gar sinkenden Honorareinnahmen zunehmend in die Kostenschere.
Auch aus Gründen der Verwaltungs- vereinfachung empfiehlt sich daher die Vereinbarung einer Abgabe in Form einer prozentualen Gesamtpau- schale, durch die alle Kosten abge- deckt werden.
Entwicklungsklausel
Mit Hilfe dieser Vertragsklausel behält sich der Krankenhausträger das Recht vor, strukturelle und orga- nisatorische Änderungen im Kran- kenhaus vorzunehmen, insbesondere den Umfang und die Zahl der Betten einer Abteilung zu ändern, neue Ab- teilungen in einem Krankenhaus ein- zurichten, aber auch Leistungsberei- che von einer Abteilung abzutrennen.
Auch wenn die Rechtsprechung der- artige Leistungsbestimmungsvorbe- halte einer gerichtlichen Billigkeits- kontrolle unterzieht, sollte der Chef- arztbewerber dennoch prüfen, welche
Änderungsvorbehalte für ihn akzep- tabel sind (Einrichtung weiterer Ab- teilungen der gleichen Fachrich- tung?).
Kündigung
Die Kündigungsbestimmung stößt oft zu Unrecht auf die heftige Ablehnung eines Chefarztbewerbers.
Da sie meist nur die bei einer Kündi- gung einzuhaltenden Fristen regelt, entsteht oftmals das Mißverständnis, der Krankenhausträger könne jeder- zeit aus jedem beliebigen Grund kün- digen. Auch ohne vertragliche Ver- einbarung gilt jedoch in jedem Fall das Kündigungsschutzgesetz, das nur unter ganz bestimmten, eng begrenz- ten Voraussetzungen die Kündigung eines Arbeitsvertrags ermöglicht und die gerichtliche Kontrolle einer Kün- digung eröffnet.
Als Kündigungsfrist im Rahmen einer ordentlichen Kündigung wird meist eine Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres oder Kalenderhalbjahres vereinbart.
Gelegentlich wird vertraglich nach ei- ner bestimmten Vertragsdauer das Recht zur ordentlichen Kündigung durch den Arbeitgeber ausgeschlos- sen, so daß der Krankenhausträger nur noch aus wichtigem Grund im Sin- ne von § 626 BGB kündigen kann.
Vereinzelt bestehen Kranken- hausträger auf dem Abschluß eines befristeten Chefarztvertrags, zum Beispiel befristet auf fünf oder acht Jahre. Auf der Grundlage der vom Bundesarbeitsgericht entwickelten Rechtsprechung zur Zulässigkeit be- fristeter Arbeitsverträge kann man je- doch in aller Regel von der Unwirk- samkeit einer solchen Befristungsver- einbarung ausgehen. Der Vertrag gilt dann als auf unbefristete Zeit abge- schlossen. Auch der neue DKG-Mu- stervertrag weist deutlich auf diese Rechtslage hin.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-149–151 [Heft 4]
Anschrift des Verfassers:
Rechtsanwalt Dr. jur. Ulrich Baur Steinstraße 11 40212 Düsseldorf
A-151 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 4, 24. Januar 1997 (27)
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