MEDIZIN DIE ÜBERSICHT
Erfahrungen
einer Palliativstation
Teil eines Konzeptes zur Behandlung von Tumorpatienten Eberhard Klaschik und
Friedemann Nauck
V
or 25 Jahren begann mit der Eröffnung des St. Christo- pher's Hospice die moderne Hospizbewegung. Hier wurde die Palliativmedizin und insbesonde- re die Tumorschmerztherapie ent- wickelt und wissenschaftlich unter- mauert. Seitdem hat die Hospizbe- wegung weltweit zahlreiche Initiati- ven ins Leben gerufen, sei es durch die Einrichtung von Hospizen, Pallia- tivstationen oder Hausbetreuungs- diensten (2). Neben Großbritannien verfügen Kanada, die USA und die skandinavischen Länder über jah- relange und gute Erfahrungen mit der Palliativmedizin. In Großbritan- nien ist sie inzwischen als Fachgebiet anerkannt und wird an den Universi- täten gelehrt (4).In Deutschland dauerte es bis 1983, ehe durch Förderung der Deut- schen Krebshilfe die erste Palliativ- station in Köln eröffnet werden konnte. Weitere Projekte wurden später in Bonn, Hamburg, Flensburg und München gefördert. 1991 hat sich das Bundesministerium für Ge- sundheit die Erfahrungen dieser Pi- lotprojekte zu eigen gemacht und sei- nerseits die Teilfinanzierung von zwölf auf das Bundesgebiet verteilten Palliativstationen übernommen Im gesamten Bundesgebiet gibt es zur Zeit etwa 100 Palliativbetten, die in der Lage sind, 1500 bis 2000 Patien- ten pro Jahr zu versorgen. 1990 star- ben in den alten Bundesländern
172 000 Bundesbürger an den Folgen ihrer Krebserkrankung (3). Reali- stisch gesehen, können wir davon ausgehen, daß etwa 80 000 Patienten keine adäquate Schmerztherapie er- hielten (6).
Die Palliativmedizin versteht sich als eine ganzheitliche Umsor- gung, Betreuung und Behandlung von Patienten, bei denen eine kurati- ve Therapie nicht mehr möglich ist.
Ziel der palliativen Behandlung ist, die Lebensqualität der Patienten möglichst langfristig zu verbessern.
Dies ist in einem hohen Prozentsatz in hausärztlicher Behandlung oder auf Allgemeinstationen eines Kran- kenhauses möglich. Sind die Sym- ptomkontrolle und die psychosoziale Umsorgung problematisch, ist eine Behandlung dieser Patienten auf ei- ner Palliativstation vorzuziehen. Ne- ben der konsequenten Schmerzthera- pie und Symptomkontrolle ermöglicht die Palliativstation menschliche Zu- wendung und geistig-seelische Be- treuung der Kranken, die für das physische und psychische Wohlbefin- den der Patienten wichtige Voraus- setzungen sind.
Dabei nimmt die Schmerztherapie eine zentrale Stellung ein. Neben der Behandlung anderer körperlicher Beschwerden werden auch die psy- chischen, geistig-seelischen und so- zialen Probleme der Patienten und ihrer • Familien berücksichtigt. Ziel der Palliativmedizin ist die Verbesse- rung der Lebensqualität, nicht die Lebensverlängerung (5).
Die Palliativmedizin schließt ei- ne Chemotherapie, Strahlentherapie oder Operation nicht aus. Vorausset- zung ist aber, daß die Vorteile dieser Maßnahmen größer sind als deren potentielle Nachteile (7).
Ein weiteres Ziel der Palliativ- therapie ist, die Patienten in ihrem
Malteser Krankenhaus Bonn (Ärztlicher Di- rektor: Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik)
sozialen Umfeld solange wie möglich zu betreuen. Damit liegt der Schwer- punkt im ambulanten Bereich und in der hausärztlichen Versorgung. Zur Unterstützung des Hausarztes und der Sozialstationen ist die Verstär- kung der pflegerischen und psycho- sozialen Betreuung durch den Auf- bau von Hausbetreuungsdiensten dringend notwendig. Um die Versor- gungskette für Patienten lückenlos zu schließen, ist eine enge Kooperation zwischen Hausarzt, Sozialstation, Hausbetreuungsdienst und Palliativ- einheit erforderlich.
Im stationären Bereich hat die Hospizidee zwei Alternativen ent- wickelt, zum einen das Hospiz, zum anderen die Palliativstation. Letztere ist in der Regel in ein Krankenhaus integriert oder angegliedert.
Um die Versorgung und Betreu- ung der Patienten an sieben Tagen in der Woche rund um die Uhr sicher- zustellen, ist beim Krankenpflege- personal ein Stellenplan von 1:1,2 (Patient zu Pflegepersonal) notwen- dig. Die Station sollte von einer medi- zinischen Fachdisziplin geleitet wer- den, die zur Kooperation mit den an- deren Fachbereichen ebenso bereit ist wie zur Integration der psycho-so- zialen Kräfte und Einbindung ehren- amtlicher Helfer.
Voraussetzung für die Aufnahme eines Patienten auf eine Palliativstati- on ist ein Krebsleiden mit Beschwer- den. Dazu gehören unter anderem starke Schmerzen, Übelkeit, Erbre- chen, Dyspnoe, Obstipation oder an- dere Symptome des fortgeschrittenen Krankheitsstadiums. Psycho-soziale Probleme verstärken die Dringlich- keit der stationären Aufnahme.
Unsere Fünf-Betten-Station be- steht aus zwei Zweibettzimmern und einem Einbettzimmer, die hell und freundlich eingerichtet sind und über eine Terrasse eine direkte Anbin-
A,-3226 (46) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 48, 3. Dezember 1993
Abbildung 1
Zuweisung der stationären Patienten
1=1 Hausarzt
EZ21 sonstige Krankenhäuser
Notaufnahme
RZY Malteser Krankenhaus
Dauer der Schmerzen vor Aufnahme
1 Woche 1 Monat 3 Monate 1/2 Jahr 1 Jahr > 1 Jahr unklar 60 -
50 - 40 - 30 - 20 - 10- 0
Abbildung 2
MEDIZIN DIE ÜBERSICHT
dung an den Park des Krankenhauses besitzen. Außerdem steht den Pa- tienten, Angehörigen und dem Per- sonal ein Wohnzimmer mit Küchen- einrichtung zur Verfügung.
In der Zeit von April 1990 bis Ju- li 1992 behandelten wir 146 Patien- ten bei 200 stationären Aufnahmen, das heißt, 27 Prozent der Patienten wurden nach der Entlassung erneut, zum Teil mehrfach, stationär aufge- nommen Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 62 Jahren mit einer Variation von 21 bis 89 Jahren. Die durchschnittliche Liegezeit lag im er- sten Jahr bei 17,5 Tagen, im zweiten Jahr nur noch bei 14,2 Tagen. Im zweiten Jahr betrug die durchschnitt- liche Verweildauer sowohl bei den entlassenen Patienten als auch bei den Verstorbenen etwa 14 Tage.
73 Prozent der Patienten wurden uns durch Hausärzte überwiesen. 15 Prozent der Patienten kamen aus an- deren Krankenhäusern, fünf Prozent aus dem eigenen Krankenhaus und sieben Prozent als Notaufnahmen, teils über Selbsthilfeorganisationen oder Eigeninitiativen (Abbildung 1).
Um die zum Konzept der pallia- tiven Medizin gehörende umfassende ganzheitliche Behandlung durchfüh- ren zu können, ist es erforderlich, daß die Patienten über ihre Grunder- krankung aufgeklärt sind; dies war zum Zeitpunkt der Erst-Aufnahme bei 83 Prozent unserer Patienten der Fall. 14 Prozent der Patienten waren teilweise und drei Prozent nicht über ihre Tumorerkrankung aufgeklärt.
Die Lokalisation des Primärtu- mors ist auf Tabelle 1 dargestellt.
In, der Regel führten mehrere Gründe zur stationären Aufnahme, wobei Schmerz mit 92 Prozent das am häufigsten genannte Symptom war. Es folgten dann Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Kachexie, Obstipation sowie Unruhe, Angst und Husten Einzelheiten sind Tabelle 2 zu entnehmen.
Auf Abbildung 2 ist die Dauer der von den Patienten beklagten Schmerzen vor der stationären Auf- nahme aufgelistet. Hervorzuheben ist hierbei, daß 57 Prozent der Pa- tienten bereits ein halbes Jahr oder länger Schmerzen hatten.
Innerhalb eines Tages gaben 61 Prozent unserer stationär behandel- ten Patienten eine deutliche Schmerzreduktion an. Einzelheiten darüber wie über die von uns einge-
Tabelle 1: Tumorerkrankungen auf e Palliativstation (n = 146)
Tumorlokalisation Anzahl
Bronchial-Ca. 25
Mamma-Ca. 22
Kolo-Rektales-Ca. 18
Prostata-Ca. 12
Pankreas-Ca. 12
Harnblasen-Ca. 8
Nieren-Ca. 8
unbekannter
Primärtumor 7
Ösophagus-Ca. 7
Hypopharynx-Ca. 5
Magen-Ca. 4
Zungen-Ca. 3
Pancoast-Tumor 3
Hoden-Tumor 3
Ovarial-Ca. 3
Sonstige 18
Summe 158
12 Pat. mit Doppel-Ca.
setzten Analgetika nach dem WHO- Stufenplan (7) sind der Abbildung 3 und der Tabelle 3 zu entnehmen.
Während der stationären Be- handlung konnten 90 Prozent unse- rer Patienten mit einer rein oralen Gabe der Analgetika zufriedenstel- lend schmerztherapeutisch einge- stellt werden. Acht Prozent erhielten eine überwiegend intravenöse Ver- abreichung. Dies betraf insbesondere Patienten mit Ileussymptomatik und/
A1-3228 (48) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 48, 3. Dezember 1993
Therapieerfolg
Zeit bis zur deutlichen Schmerzreduktion (n=184)
73% der Patienten schmerzfrei, 27% deutlich schmerzreduziert
1223 1 Tag
> 7 Tage 2-4 Tage 5-7 Tage Ann2
orale Morphindosis Gabe in mg/die (n=122)
0
MST M. L. i. v. perid.
mg/die 2500 - 2000 - 1500 - 1000 - 500 -
Maximaldosis von Morphin unter stationärer Therapie (n =146)
MST - MST-Mundipharma Retardtabletten M. L.- orale Morphinlösung
Abbildung 5
MEDIZIN DIE UBERSICHT
Abbildung 3
oder Schluckstörungen, bei denen gleichzeitig eine Flüssigkeitszufuhr zwingend notwendig war. Bei zwei Prozent unserer Patienten war die subkutane Gabe der Analgetika er- forderlich.
Die für die Schmerztherapie notwendigen Morphin-Dosierungen sind auf den Abbildungen 4 und 5 dar- gestellt.
Lokale Blockade-Techniken wa- ren nur bei bei zehn Prozent der von uns behandelten Patienten erforder- lich. Von diesen benötigten acht Pa- tienten einen Periduralkatheter, fünf Patienten eine Periduralblockade und sechs Patienten eine Sakralblockade.
Wenn man nach den Nebenwir- kungen der Schmerztherapie fragt, so ist diese Frage nicht leicht zu beant- worten, weil teilweise nicht unter- schieden werden konnte, ob ursäch- lich die Schmerztherapie oder die Tumorerkrankung zu den Syptomen geführt hat.
Häufigere Symptome waren Obstipation, Übelkeit, Erbrechen so- wie initiale Müdigkeit. 48 Prozent unserer Patienten klagten jedoch nie über für sie unangenehme Begleit- symptome. Durch den konsequenten Einsatz von Co-Analgetika konnten die oben aufgeführten Nebenwirkun- gen bzw. Begleitsymptome gut be- handelt oder verhindert werden.
Die Tabelle 4 listet die häufig verabreichten Co-Analgetika auf.
Abbildung 4
Am häufigsten wurden Laxan- zien und Antiemetika verordnet.
Diese Medikamente wurden insbe- sondere bei Patienten verabreicht, die gleichzeitig mit starken Opioiden behandelt wurden. Die Antiemetika konnten meist nach einer bis zwei Wochen abgesetzt werden, während fast alle Patienten unter Opiatbe- handlung Laxanzien auf Dauer er- hielten.
Um unseren Patienten eine gute Nachtruhe zu ermöglichen, erhielten 62,5 Prozent Schlafmittel. Glukokor- tikoide wurden bei 57 Prozent der Patienten aus sehr unterschiedlichen therapeutischen Überlegungen her- aus verordnet. Magenschutzpräpara-
te erhielten 26 Prozent, Sedativa und Anxiolytika, insbesondere in der Fi- nalphase, erhielten 22,5 Prozent un- serer Patienten. Antidepressiva als schmerztherapeutische Maßnahme bekamen 15 Prozent unserer Patien- ten. Antidepressiva zur Therapie ei- ner depressiven Grundstimmung wurden nicht verabreicht.
Patienten im fortgeschrittenen Tumorstadium klagen häufig über Inappetenz. Eine spezielle Krebsdi- ät, die eine Tumorerkrankung heilen könnte, gibt es nicht. Wichig ist, daß wir uns ohne Zwang zum Essen nach den Wünschen des Patienten richten;
er soll ermutigt werden, alles das zu essen und zu trinken, worauf er Ap-
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 48, 3. Dezember 1993 (51) A1-3229
MEDIZIN
petit haben könnte, losgelöst von tra- ditionellen Eßgewohnheiten und Zeiten. Kleine, appetitlich angerich- tete Portionen sollten erst serviert werden, wenn der Patient danach verlangt. Angehörige und Therapeu- ten sollten akzeptieren, daß ein Pa- tient im fortgeschrittenen Tumorsta- dium nicht mehr so viel Nahrung auf- nehmen kann wie in gesunden Tagen (1).
Aufgrund der guten Erfahrun- gen mit ehrenamtlichen Helfern in der Palliativ- und Hospizbewegung in Großbritannien haben wir frühzeitig ehrenamtliche Mitarbeiter für unsere Station gewinnen können. Etwa ein halbes Jahr vor Eröffnung der Sta- tion hatten die an einer Begleitung schwerstkranker und sterbender Menschen Interessierten die Mög- lichkeit, an einer Ausbildung für häusliche Krankenpflege teilzuneh- men. Seit der Eröffnung der Pallia- tivstation wurden 17 ehrenamtliche Helfer eingearbeitet. Zur Zeit helfen fünf der ehrenamtlichen Mitarbeiter jeweils einmal in der Woche auf der Palliativstation, weitere sechs stehen für die ambulante Betreuung zur Verfügung. Dieses Angebot der Hil- festellung nach der Entlassung unse- rer Patienten aus der stationären Be- handlung ist für Patienten und Ange- hörige im gleichen Maße wichtig und hilfreich. Die Koordination der eh- renamtlichen Mitarbeiter der Pallia- tivstation und im ambulanten Be- reich liegt in der Hand des Kranken- pflegepersonals. Für die hauptamtli- chen wie die ehrenamtlichen Mitar- beiter der Station besteht die Mög- lichkeit der Supervison.
Die fortschreitende Tumorer- krankung hat nicht nur Einfluß auf das Leben der Patienten, sondern auch auf das ihrer Angehörigen und Freunde. Sie löst bei vielen Angehö- rigen schmerzliche Gefühle, Angst, Frustration, Unsicherheit, Schuldge- fühle und Ärger aus. Ein weiteres Ziel unserer Arbeit ist es deshalb, die Angehörigen und Freunde in die Be- gleitung mit einzubeziehen, um so ei- ne offene und ehrliche Atmosphäre zwischen Patient und Angehörigen zu schaffen und Ängste und Unsi- cherheiten abzubauen.
Die Begleitung der Angehörigen ist auch nach dem Tod der Patienten
DIE ÜBERSICHT
Tabelle 2: Gründe für die stationäre Aufnahme
Mehrfachnennung möglich (n =200)
Symptome
Schmerz 92
Schwäche 35
Übelkeit 23,5
Erbrechen 22,5
Dyspnoe 21,5
Kachexie 15,5
Obstipation 14,5
Unruhe/Angst 13
Husten 7,5
Inappetenz 7,5
Dysphagie 5,5
Schlafstörungen 1,5
psychosoziale 22
sonstige 31,5
Tabelle 3: Schmerztherapie unter stationärer Behandlung (n = 200)
Analgetika
nur Nicht-Opioide 9
Nicht-Opioide und
schwache Opioide 8,5
Nicht-Opioide und starke
Opioide 68
nur schwache Opioide 1,5
nur starke Opioide 5 keine Analgetika 8
Tabelle 4: Häufig eingesetzte Co-Analgetika
Mehrfachnennung möglich (n =200)
Substanzgruppe
Laxanzien 82
Antiemetika 77
Schlafmittel 62,5 Kortikosteroide 57 Antazida/H2-Blocker 26 Sedativa/Anxiolytika 22,5 Antidepressiva 15
Diuretika 10,5
Antiepileptika 10,5
Spasmolytika 7
Expect./Antitussiva 7
sonstige 1,5
keine 2,5
nicht zu Ende. So schreiben wir den Angehörigen nach Ablauf von sechs Wochen und laden sie einmal im Jahr zu einem Angehörigentreffen wie zu einem Trauergottesdienst ein. Nach Ablauf von einem Jahr erfolgt ein nochmaliger schriftlicher Kontakt.
Deutsches Ärzteblatt
90 (1993) A 1-3226-3230 [Heft 48]
Literatur:
1. Kern, M.; E. Klaschik: Pflege von schwerst- kranken und sterbenden Tumorpatienten.
In: Aulbert, E.: Bewältigungshilfen für den Krebskranken. Thieme-Verlag, im Druck 2. Magno, J. B.: USA hospice care in the
1990s. Pall. Med. 6 (1992) 158 — 165 3. Statistisches Bundesamt: Todesursachen
1990. Dt. Ärztebl. 7 (1992) B-309 4. Stjemswärd, J.; N. Teoh: Towards the
1990s: palliative care — a WHO priority.
Pall. Med. 4 (1990) 71 — 72
5. Thielemann-Jonen, I.; H. Pichlmaier: Be- treuung Krebskranker im Terminalstadium
— Erfahrungen aus dem Modell einer Sta- tion für palliative Therapie in der Chirurgi- schen Universitätsklinik Köln. MMW 133 (1988) 279 — 283
6. Twycross, R.: Schmerzbehandlung bei Kar- zinompatienten. Der Schmerz 4 (1990) 65 — 74
7. WHO — Expert Committee: Cancer pain relief and palliative care. WHO, Genf (1990)
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik Chefarzt der Abteilung für Anästhe- sie, Intensivmedizin und Schmerz- therapie Malteser-Krankenhaus v.-Hompesch-Straße 1
53123 Bonn
Zitierhinweise für das Deutsche Ärzteblatt
Wie manche andere große Zeit- schriften wird das Deutsche Ärzte- blatt in mehreren Ausgaben publi- ziert. Die unterschiedliche Paginie- rung in den Ausgaben A 1 , A2, B und C erschwert leider das korrekte Zi- tieren von Artikeln. Deshalb finden Sie am Textende größerer Aufsätze einen „Zitierhinweis". Er bezieht sich grundsätzlich auf die Seitenzah- len der Ausgabe A 1 . Zusätzlich wird jedoch die Heftnummer genannt, da-
mit Leser, die eine der anderen Aus- gaben vor sich haben, den betreffen- den Artikel ebenfalls finden können.
A1-3230 (52) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 48, 3. Dezember 1993
