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llen Unkenrufen zum Trotz: Die Leistungsfähigkeit der Univer- sitätskliniken an den 34 medizini- schen Fakultäten in Deutschland ist im- mer noch erstaunlich hoch. Die klinische Forschung wird mehr kritisiert, als sie es verdient. So bringen beispielsweise in Deutschland entwickelte implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren oder Koro- narstents weltweit Umsätze in Milliar- denhöhe. Auch auf dem relativ jungen Gebiet des Tissue Engineering sind deut- sche Wissenschaftler führend.Die deutsche Hochschulmedizin sei (noch) besser als ihr Ruf, betonten denn auch der Verband der Universitätsklinika Deutschland (VUD), der Medizinische Fakultätentag (MFT) und die Arbeitsge- meinschaft Wissenschaftlicher Medizini- scher Fachgesellschaften (AWMF) beim ersten Innovationskongress der deut- schen Hochschulmedizin am 23. und 24.
Juni in Berlin. Herausragende For-
schungsergebnisse, besonders auf den Gebieten der Medizintechnik und der kli- nischen Anwendungsforschung, seien in- ternational anerkannt, die deutschen Un- ternehmen gehörten noch zu den innova- tivsten weltweit, hieß es. Sowohl im wis- senschaftlichen Bereich als auch bei der Nachwuchsausbildung drohe der Stand- ort Deutschland jedoch im internationa- len Wettbewerb zurückzufallen.
Ursächlich für den Pessimismus ist die Finanzkrise der Hochschulen. Diese hat sich in den letzten Jahren weiter zuge-
spitzt: einerseits, weil die Bundesländer das Geld für die Zuschüsse für Forschung und Lehre sowie für die überfälligen In- standsetzungsmaßnahmen nicht mehr in ausreichender Höhe aufbringen (kön- nen), andererseits, weil die neue Vergü- tung nach diagnosebezogenen Fallpau- schalen für die Maximalversorger wegen
ihrer hohen Vorhaltekosten erhebliche Erlösminderungen mit sich bringt. Min- destens vier Milliarden Euro beträgt nach den Berechnungen des Wissen- schaftsrates der Investitionsstau der deutschen Universitätskliniken. „Zwei Drittel der Universitätskliniken schrei- ben bereits vor der DRG-Konvergenz- phase rote Zahlen“, berichtete Prof. Dr.
med. Werner Seeger, Mitglied des Medi- zinausschusses des Wissenschaftsrates.
Unstrittig ist: Die klassische Methode, in allen Kliniken einer Hochschule an möglichst vielen Kostenschrauben zu drehen, reicht nicht mehr aus, um die Unterfinanzierung zu kompensieren.
Schließungen von Universitätskliniken stehen jedoch derzeit nicht zur Debatte.
Zu groß wäre der Protest, befürchtet die Politik. Das Mittel der Wahl ist deshalb in vielen Bundesländern die Fusion benach- barter Hochschulkliniken. Ziel ist es, Doppelvorhaltungen aufzulösen und Größenvorteile bei zentral erbringbaren Aufgaben zu nutzen – also Synergie-Ef- fekte in Millionenhöhe zu erzielen.
Nach ersten Zusammenlegungen von Standorten – etwa in Schleswig-Holstein und Berlin – hat der Strukturwandel in der Hochschulmedizin jetzt eine neue
Qualität erreicht: Am 9. Juni beschloss der hessische Landtag neben der Fusion der Universitätskliniken Gießen und Marburg (zum 1. Juli 2005) den Verkauf des entstehenden „Universitätsklinikums Gießen und Marburg“ an einen privaten Investor (zum 1. Januar 2006).Als Betrei- ber im Gespräch: Helios,Asklepios, Sana, Rhön. Sie sollen auch bereit sein, die Ver- pflichtungen des Landes Hessen bei der VBL (Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder) zu übernehmen.
Auch wenn es keine „Liebesheirat“
ist: Der Zusammenschluss der beiden mittelhessischen Hochschulkliniken ist inzwischen kaum noch umstritten – ins- besondere deshalb,weil sie nur 35 Kilo- meter auseinander liegen. Der gemein- same Einzugsbereich ist mit etwa 1,2 P O L I T I K
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Umbruch in der Hochschulmedizin
Experimente mit
ungewissem Ausgang
Viele Universitätskliniken können ihre Kosten nicht mehr decken.
Das bringt private Krankenhausbetreiber ins Spiel. Die Folgen für Forschung und Lehre sind noch nicht absehbar.
Neue Qualität des Wandels: Die Marburger (oben) und die Gießener (rechts) Universitäts- klinik werden fusioniert und dann verkauft.
„Zwei Drittel der Universitäts- kliniken schreiben bereits vor der DRG-Konvergenzphase
rote Zahlen.“
Prof. Dr. med. Werner Seeger, Mitglied des Medizinausschusses des Wissenschaftsrates
Fotos:ddp
Million Einwohnern immer noch klei- ner als der der meisten anderen Univer- sitätskliniken. Bundesweit heftig disku- tiert wird hingegen die spätere Privati- sierung des Universitätsklinikums. Vie- le fragen sich, ob der ertragsorientierte Betrieb eines Universitätsklinikums mit dem gesellschaftlichen/gemeinnüt- zigen Auftrag eines Hochschulklini- kums – in erster Linie Forschung und Lehre – in Einklang zu bringen ist.
Die hessische Landesregierung will mit dem Verkauf des fusionierten Uni- versitätsklinikums ihren angespannten Haushalt entlasten. Denn in Gießen hat sich ein enormer Investitionsbedarf (an- geblich 200 Millionen Euro) aufgetürmt, der künftig nicht mehr im Landeshaus- halt geführt werden müsste.Auch andere Landesregierungen liebäugeln aus fi- nanziellen Motiven mit der Veräußerung von Hochschulkliniken.
Neben der Entlastung der Landes- haushalte hoffen die Privatisierungsbe- fürworter auf eine Professionalisierung der Abläufe in den Kliniken. Die Erfah- rung habe gezeigt, dass in Krankenhäu- sern, die in privater Trägerschaft geführt werden, wesentlich mehr Mitarbeiter am Patienten und weniger Mitarbeiter in der Verwaltung arbeiten, während dies in den öffentlichen Kliniken umge- kehrt sei, argumentiert beispielsweise Dr. jur. Joachim von Harbou, Präsident der Industrie- und Handelskammer Frankfurt/Main und Mitglied des Auf- sichtsrates des Gießener Universitäts- klinikums. Ein privater Betreiber nutze die Rationalisierungspotenziale konse- quenter als ein öffentlicher.
Prof. Dr. med. Peter C. Scriba, Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutach- tung der Entwicklung im Gesundheitswe- sen, ist zudem überzeugt, dass die Kran- kenversorgung nicht unter einer Privati- sierung leidet: „Der intelligente private Krankenhausbetreiber scheint seinen Gewinn nicht auf Kosten der Qualität zu optimieren“, schreibt er in einer Stellung- nahme für den hessischen Landtag. „Er
weiß offenbar, dass er nur mit der besten Versorgungsqualität – und bei Univer- sitätskliniken auch Lehr- und For- schungsqualität – auf Dauer erfolgreicher als die unbeweglichere öffentliche Kon- kurrenz sein kann. Er investiert daher in die bestmögliche Qualität von Personal und Ausstattung.“ Diese Regel gelte in besonderem Maße bei der ersten Privati- sierung einer Universitätsklinik, sagte Bert Uwe Drechsel, Geschäftsführer und Gesellschafter der Helios Kliniken GmbH, dem Deutschen Ärzteblatt. „Der erste Private, der eine Universitätsklinik übernimmt, wird sich besonders be- mühen, den Vorurteilen nicht zu entspre- chen“, meinte er. Zu
groß sei die Gefahr, in die Ecke des einseitigen Kostenkillers gestellt zu werden, – und sich so langfristig das Geschäft kaputtzumachen.
Aber wer garantiert die Forschungsfreiheit, wenn es einen privaten
Betreiber gibt, der Geld verdienen will?
Drechsel: „Helios hat natürlich ein Inter- esse daran, aktuelle Forschungsergebnis- se schnell in die klinische Praxis umzuset- zen, um einen Vorsprung am Markt zu ge- winnen.“ Das klingt verheißungsvoll, lässt jedoch nichts Gutes für die weniger Profit versprechende Forschung, die Grundlagenforschung, erwarten.
Umstritten ist auch, welche Folgen der Verkauf einer Universitätsklinik für die Lehre haben wird. MFT-Präsident Prof.
Dr. med. Gebhard von Jagow verweist darauf, dass Fusionen und Privatisierun- gen „fast immer mit ei- ner deutlichen Personal- reduzierung einherge- hen“ (DÄ, Heft 25/
2005). Das bringe die Qualität der klinischen Ausbildung in Gefahr.
Andererseits sind gut ausgebildete Ärzte derzeit knapp. Da wä- re es ökonomisch sinnvoll, die Ärzte gut aus- und weiterzubilden, und ihnen dar- über hinaus gute Arbeitsbedingungen zu bieten, damit sie dem Klinikum auch als Facharzt erhalten bleiben. Unabhängig von der Qualität der Ausbildung ergibt sich ein weiteres Problem: Die Ordinari- en werden von den Fakultäten bestimmt.
Ein privater Betreiber müsste also hin-
nehmen, dass akademische Gremien die Chefärzte und somit die Führungskräfte seiner Kliniken aussuchen.
Dr. med. Andreas Tecklenburg, Vor- stand des Ressorts Krankenversorgung der Medizinischen Hochschule Hanno- ver (ehemals Sana-Manager), prognosti- ziert, dass die Privatisierung von Univer- sitätskliniken Schule machen wird: „In zehn Jahren wird es noch 25 Universitäts- kliniken in Deutschland geben – und von denen wird sich die eine Hälfte in öffent- licher und die andere in privater Träger- schaft befinden“, sagte er am 16. Juni beim Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit in Berlin. Spätestens dann werde sich zeigen, wer besser ist, zeigte sich Tecklenburg kämpfe- risch. Auch Rüdiger Strehl, kaufmänni- scher Vorstand des Universitätsklinikums Tübingen, zugleich VUD-Vorstandsvorsit- zender, erwartet einen solchen Wettbewerb zwischen öffentli- chen und privaten Betreibern. Denkbar seien dabei auch Modelle wie Public Pri- vate Partnership, gemeinnützige Stiftun- gen, Aufstocken der Drittmittel aus der Industrie, Stiftungen und Benchmarking der Universitätsklinika. Strehl: „Der Vor- marsch der Privaten kann die letzte Stoß- kraft sein, die staatliche Reglementierung loszuwerden.“
80 Prozent des Hochschulrahmenge- setzes seien überflüssig, unterstrich Strehl eine Woche später beim Innovationskon- gress. Das Besoldungsrecht für Hoch- schullehrer sowie die Arbeitszeitregelun- gen an den Hochschulen bezeichnete er als „eklatanten Fehlgriff“. Forschung er- fordere keine Regelung, weil es sich um eine selbstbestimmte Tätigkeit handele.
„Wir bleiben an den Universitäten nur im Verbund der Fakultäten, wenn sich diese entbürokratisieren. Sonst sind wir weg“, warnte Strehl. Eine Entbürokratisierung der Hochschulmedizin forderte auch von Jagow. Sie sei eine „eigene Dimension in- nerhalb der Universität“, die nicht mit Gesetzen eingeengt werden dürfe.
Zweifellos hat die neue Option, ver- kauft werden zu können, den Verände- rungsdruck in den Hochschulkliniken noch einmal erhöht. Andere Strukturen müssen her, um die Wirtschaftlichkeit zu P O L I T I K
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„Der intelligente private Krankenhaus- betreiber scheint seinen Gewinn nicht auf
Kosten der Qualität zu optimieren.“
Prof. Dr. med. Peter C. Scriba, Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
„Der Vormarsch der Privaten kann die letzte Stoßkraft sein, die staat- liche Reglementierung
loszuwerden.“
Rüdiger Strehl, kaufmännischer Vorstand des Universitätsklinikums Tübingen
erhöhen und den Verdrängungswettbe- werb zu überstehen.
Nach Ansicht von Prof. Dr. med. Jörg Rüdiger Siewert, Vorstandsvorsitzendem und Ärztlichem Direktor des Klinikums rechts der Isar in München, zugleich stell- vertretendem VUD-Vorsitzenden, sollten die einzelnen Hochschulen durch abge- stimmte Angebote in der Krankenversor- gung und in der klinischen Forschung spe- zielle Profile entwickeln und damit ei- genständige Marktpositionen besetzen.
„Nicht alle Klinika müssen die gleichen Schwerpunkte haben“, betonte Siewert beim Innovationskongress. Stattdessen könnten sich einige Kliniken besonders auf die Forschung, andere auf beson- dere klinische Aktivitäten spezialisieren.
Denkbar seien interdisziplinäre, krank- heitsorientierte Zentren. Als Beispiele nannte Siewert die Entwicklung von Tu- morzentren, die indivuelle Therapiekon- zepte für den Patienten erarbeiten und umsetzen. Darüber hinaus müssten Fä- cher, die gemeinsame Ressourcen nut- zen, zusammenrücken, um Kosten zu sparen. Beispielsweise könnten opera- tive Fächer gemeinsam Operationssäle, Wachstationen, Polikliniken oder auch Aufnahmestationen nutzen (Depart- ment-Strukturen). Besonders wichtig für die Universitätskliniken sei auch der Auf- bau von dienstleistungsorientierten Ser- vicezentren. Die hohe Bedeutung zum Beispiel der diagnostischen Fächer für den „workflow“ dürfe man nicht unter- schätzen. Servicezentren dienten auch dem Patientenkomfort. Dabei sei darauf zu achten, dass die Netzwerkbildung nicht zulasten der klassischen medizini- schen Fächer gehe, unterstrich Siewert.
Eine betriebswirtschaftliche Leitung dür- fe nicht die Spezialisierung an den Uni- versitätskliniken herunterschrauben und ärztliche Leistungsträger entmachten.
„Konkurrenz belebt das Geschäft“, fol- gerte Irmtraud Gürkan, kaufmännische Direktorin des Universitätsklinikums Heidelberg. Sie scheut den zunehmenden Konkurrenzdruck durch die Privaten nicht. „Wir können es genauso gut – wenn wir die gleichen Rahmenbedingungen wie die Privaten bekommen“, sagte sie beim Hauptstadtkongress selbstbewusst.
Strehl ergänzte: „Wir werden darauf ach- ten, dass die privaten Betreiber gut sind – und nicht nur besser wissend.“
Jens Flintrop/Dr. med. Eva A. Richter-Kuhlmann
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KOMMENTAR
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ie Ausgaben für das Gesundheits- wesen beliefen sich im letzten Jahr auf 240 Milliarden Euro. Das sind fast 11 Prozent des Bruttosozialpro- duktes (DÄ, Heft 13/2005). Bei knapp 83 Millionen Einwohnern sind das fast 3 000 Euro pro Jahr und Person an Ge- sundheitskosten.Diese Kosten zu senken wird das Ziel jeder Regierung sein. Ein Gesetz- entwurf zur Prävention wurde am 27. Mai 2005 durch den Bundesrat ge- stoppt. Bei neuen Präventionsaktivitä- ten sollten bisherige kritisch auf Effizi- enz überprüft werden, wie die folgende.
Durch das Mammographie-Scree- ning werden 25 Prozent weniger Todes-
fälle an Brustkrebs prognostiziert. Zu dieser Präventionsaktion gibt es 27 Bro- schüren, die informieren und motivieren wollen. Deren nüchterne Analyse durch das Max-Planck-Institut für Bildungs- forschung (Berlin) ergab, dass wenig mit anschaulichen und verständlichen Zah- len argumentiert wird: Von Mammo- graphien alle zwei Jahre bei Frauen zwi- schen 50 und 69 Jahren wird erwartet, dass statt acht von 1 000 nur noch sechs von 1 000 Frauen an Brustkrebs in einem Zehnjahreszeitraum sterben, also zwei von 1 000 Frauen weniger. Statt mit 25 Prozent (sechs versus acht) lässt sich das mit zwei von 1 000 zahlenmäßig darstellen. Diese Absolutzahlen würden vermutlich weniger Frauen zur Scree- ning-Mammographie motivieren.
Nach den aktuellen Daten des Münchner Krebsregisters erkranken drei von 1 000 Frauen zwischen 50 und 60 an Brustkrebs jährlich beziehungs- weise vier von 1 000 zwischen 50 und 69 Jahren. Circa ein Drittel (eine Frau beziehungsweise 1,3 Frauen von 1 000) stirbt daran. Lassen solche Daten einen großen Ansturm auf Mammographie- Screening erwarten? Würden zur Scree- ning-Aufklärung die Häufigkeiten von Intervall-Krebsen und unnötigen Brust- operationen mit Risiken (einschließlich
Narkoserisiken) angegeben, dann wäre die Ernüchterung noch größer.
In der 1-Million-Frauen-Studie wur- de bei 122 355 gescreenten Frauen 629-mal Brustkrebs entdeckt, also circa bei einer von 200 mammographierten Frauen (meist im ersten Studienjahr).
Von den 122 355 gescreenten Frauen ergab sich bei 3 885 Frauen ein falsch- positiver Befund (umsonst operiert be- ziehungsweise Gewebe aus der Brust entnommen), also circa bei einer von 30 Frauen. Nur Absolutzahlen in dieser Art können zur individuellen Entscheidung – Screeningteilnahme ja/nein – beitragen.
Für die Gynäkologie sind Anmerkun- gen zum Nutzen von Screening-Mammo-
graphien naheliegend, weil diese Präven- tionsmaßnahme hohe Aktualität und Pu- blizität hat. Internisten würden als Bei- spiel die Statinüberschätzung wählen.
Exemplarisch dazu die CARDS-Daten von 2004 (Collaborative Atorvastin Diabetes Study/DÄ, Heft 15/2005). Eine Statinmedikation im Placebovergleich habe 37 Prozent weniger akute Herzbe- schwerden, Apoplex und Coronarinter- ventionen bewirkt bei einer Hochrisiko- gruppe hierfür, nämlich Diabetikern. In vier Jahren Beobachtung hatten in Abso- lutzahlen nur drei von 100 einen Nutzen von der Statinmedikation (neun Prozent Ereignisse in der Placebogruppe versus 5,8 Prozent in der Statingruppe = Diffe- renz 3,2 Prozent = 37 Prozent RR Risiko- minderung).
Prävention kostet die Solidar- gemeinschaft viel Geld und macht Deutschland in einer globalisierten Welt immer weniger konkurrenzfähig (die Hälfte deutscher Produkte wird exportiert). Für alle Präventionsmaß- nahmen sollte sich die Mittelvergabe über Krankenversicherungsbeiträge und Steuergelder an Erfolgsaussichten in Absolutzahlen (pro 100/pro 1 000) orientieren statt an Wahrscheinlich- keiten in verwirrenden Prozentanga- ben. J. Matthias Wenderlein,Universität Ulm
