Bei der Behandlung von Frauen mit Empfängnisschwierigkeiten ist we- gen der vielen möglichen Sterili- tätsfaktoren und der Notwendig- keit, den Ehemann mit einzubezie- hen, eine rationelle Planung des Untersuchungsganges erforderlich.
Hierdurch können den Ehepartnern unnötige Zeitverluste und seelische Belastungen sowie nutzlose Arzt- besuche erspart werden.
Beim ersten Besuch der Patienten werden Anamnese und ein genauer allgemeiner und gynäkologischer Befund erhoben. Dabei wird ein Nativpräparat angefertigt und unter dem Phasenkontrastmikroskop be- trachtet. Diese Untersuchung ist für die vaginal-zytologische Funk- tionsdiagnostik und Reinheitsgrad- bestimmung wichtig; große Bedeu- tung kommt der Beurteilung des Zervixsekrets zu.
Gleichzeitig werden der Patientin die Technik der Basaltemperatur- messung, der Phase des Empfäng- nisoptimums, sowie der Sinn des Sims-Huhner-Spermien-Penetra- tionstests erläutert. Schon in die- sem Anfangsstadium der Sterili- tätsdiagnostik sollte durch eine andrologische Untersuchung die Zeugungsfähigkeit des Ehemanns festgestellt werden, da nicht selten bei beiden Ehepartnern Insuffizienz- erscheinungen von seiten der Go- naden vorliegen.
Der zweite Besuch erfolgt während des Zyklus, am besten unmittelbar vor der Ovulation, um die Qualität des Zervixsekrets, die Basaltempe- raturkurve und den Ausfall des Sims-Huhner-Tests beurteilen zu können. Anhand dieser Befunde zeichnet sich häufig schon eine funktionell bedingte Empfängnis-
schwierigkeit ab. Derartige Störun- gen machen mit etwa 40 Prozent das größte Kontingent der Sterili- tätsursachen bei der Frau aus.
Sind die Ergebnisse der Funktions- diagnostik normal ausgefallen, wird bei den weiteren ambulanten oder stationären Untersuchungen die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft. Der Tubenfaktor ist in etwa 30 Prozent der Fälle Ursache der weiblichen Ehesterilität').
Die folgenden Ausführungen be- treffen im wesentlichen das dia- gnostische und therapeutische Vorgehen bei den funktionellen Störungen.
Diagnostik der
ovariellen Funktionsstörungen Für die Differentialdiagnose von Störungen der Ovarialfunktion ha- ben klinische oder biologische Funktionsproben eine größere Be- deutung als die Laboratoriumsdia- gnostik; letzterer kommen nur eng umschriebene Indikationen zu (Ta- belle 1).
Mit Vaginalzytologie und Zervixse kretuntersuchungen (Spinnbarkeit, Farnkrauttest) kann man die aktu- elle Östrogenkonzentration im Or- ganismus und das Vorliegen einer präovulatorischen Phase beurtei- len. Bei Amenorrhoe korrelieren die Ergebnisse der sogenannten
1) siehe auch DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 12/1973, Seite 751
Diagnostik und Therapie der funktionellen
weiblichen Sterilität
Rolf Kaiser und Freimut Leidenberger
Aus der Frauenklinik der Universität Köln (Direktoren: Professor Dr. med. Rolf Kaiser und Professor Dr. med. Achim Bolte)
In der Diagnostik der funktionellen weiblichen Sterilität spielen Routinemethoden, wie vaginalzytologische Funktionsdiagnostik, Be- urteilung des Zervixsekrets, einschließlich Spermienpenetrations- tests, und Messung der Basaltemperaturkurve eine größere Rolle
als Hormonanalysen oder immunologische Tests. Therapeutisch stehen ovulationsfördernde orale Medikamente und Gonadotropine im Vordergrund. Die Verabreichung von Sexualhormonen, vor allem von Ovulationshemmern, ist nur selten indiziert, da sie die repro- duktiven Vorgänge eher hemmen als fördern. Zu erwähnen ist wei- terhin die Kortisonbehandlung bei einer Androgenüberfunktion der Nebennierenrinde und die intrauterine Östrogenapplikation zur Be- handlung uteriner Störungen als Folge von Curettagen. Dem Gynä- kologen obliegt es weiterhin, bei einer Oligospermie des Ehemanns Inseminationen mit Hilfe der Portiokappe durchzuführen.
Tabelle 1: Indikationen für Hormonanalysen bei funktioneller weiblicher Sterilität
Hormonbestimmung Indikationen
Gonadotropine (FSH, LH, HCG)
Östrogene
Pregnandiol
Testosteron 17-Keto- und 17-Hydroxysteroide
Primäre und sekundäre Amenorrhoe, Nachweis von Ovulation- und Früh- gravidität
Kontrolle vor und während einer Go- nadotropinbehandlung
Corpus-luteum-Insuffizienz
Kontrolle einer Gonadotropinbehand- ung
Hirsutismus und Fertilitätsstörungen Aktuelle Medizin
Sterilität der Frau
Gestagen- und Östrogen-Tests eng mit dem vaginalzytologischen Funktionsbild. Ein positiv ausfallen- der Gestagentest weist auf eine Amenorrhoe mit geringem Östro- genmangel hin. Mit dem Östrogen- test kann man eine hochgradige Östrogenmangelamenorrhoe, bei der eine Entzugsblutung auftritt, von einer uterin bedingten Ame- norrhoe, bei der jegliche Blutung ausbleibt, abgrenzen.
Die Basaltemperatur gibt Hinweise auf die Art der ovariellen Funk- tionsstörung; ob es sich also um einen anovulatorischen oder patho- logisch ablaufenden ovulatorischen Zyklus handelt. Weiterhin dient sie der Kontrolle einer medikamentö- sen Ovulationsauslösung.
Eine Endometriumbiopsie ist nur selten angezeigt; sie kommt vor al- lem bei Verdacht auf eine uterine Amenorrhoe oder eine Corpus-lu- teum-Insuffizienz in Betracht. In letzterem Fall wird sie am ersten Tag der Menstruation vorgenom- men.
Unter den Hormonanalysen (Tabel- le 1) spielt bei der Sterilitätsdia- gnostik die Gonadotropinbestim- mung die größte Rolle. Mit ihr kön-
nen primär ovarielle von primär zentralen Störungen der Ovarial- funktion unterschieden werden.
Eine erhöhte Serumkonzentration oder Ausscheidung von Gonado- tropinen läßt auf einen ovariellen Parenchymmangel und damit auf eine definitive Unfruchtbarkeit schließen.
Therapie der
ovariellen Funktionsstörungen Störungen der Ovarialfunktion, die erfolgreich behandelt werden kön- nen, sind
• Corpus-luteum-Insuffizienz,
• Wechsel von ovulatorisch-an- ovulatorischem Zyklus,
• anovulatorischer Zyklus,
• Oligomenorrhoe,
• normo- und hypogonadotrope Amenorrhoe.
Therapeutisch ist bei derartigen Zyklusstörungen zu unterscheiden, ob eine Blutungsregulierung ange- strebt oder eine Fertilität erreicht werden soll. Während im ersteren
Falle die Verabreichung von Östro- genen und Gestagenen, vor allem in Form von Zweiphasenpräparaten im Vordergrund steht, hemmt eine derartige Therapie über das hypo- thalamische Zentrum die reproduk- tiven Vorgänge. Es gibt deshalb
nur ganz wenige Indikationen für eine Behandlung mit Sexualhormo- nen, zumal das sogenannte Re- bound-Phänomen, also eine Ver- besserung der Ovarialfunktion nach dem Absetzen der Medika- tion, praktisch nicht beobachtet wird.
Corpus-luteum-Insuffizienz
Bei der Corpus-luteum-Insuffizienz ist die hypertherme Phase entwe- der verkürzt, oder es besteht ein langsamer, treppenförmiger An- stieg der Basaltemperaturkurve. Im letzten Fall wird das Konzeptions- optimum oft zu spät angegeben, da die optimale Spinnbarkeit des Zer- vixsekrets mehrere Tage vor einem eindeutigen Temperaturanstieg lie- gen kann (Darstellung 1).
Die Behandlung der Corpus-lu- teum-Insuffizienz bei Ehesterilität
besteht vor allem in der Verabrei- chung von menschlichem Chorion- gonadotropin (HCG), das den Gelbkörper direkt aktivieren kann und von dem beispielsweise 5000 I. E. (Predalon®, Primogonyl®) am achten Tag post ovulationem inji- ziert werden. Sexualsteroide, die nur am Endometrium angreifen, spielen eine geringere Rolle; am ehesten kommen noch fünf Milli- gramm von „reinen" Gestagenen (eine Tablette Duphaston®, Farlu- tal®, Niagestin®) in Frage, die zehn Tage lang nach der Ovulation verabreicht werden; dasselbe gilt für die ein- bis zweimalige Injek- tion von genuinem Östradiol und Progesteron (Duogynon®) acht bis zehn Tage post ovulationem.
Anovulatorischer Zyklus
Besteht ein anovulatorischer Zy- klus oder eine zu seltene Ovula- tion, werden orale ovulationsauslö-
5 6 7 8 .9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4C
111111 BAM_
MEI
37,0 °
10
36,5° 14
9 5
36,0°
>o<
s
37,5°
Darstellung 1: Durch treppenförmigen Basaltemperaturanstieg vorgetäuschte verkürzte Corpus-luteum-Phase von zehn Tagen (...); Abstand zwischen maximaler Spinnbarkeit des Zervixsekrets und Menstruation, tatsächlich 14 Tage(—). Das Konzeptionsoptimum liegt mehrere Tage vor dem eindeutigen Temperaturanstieg
3
.10 mg Depot-Östrogen o =5 mg Progestagen0
0 0
Darstellung 2: Herstellung einer hormonalen Pseudogravidität mit rbarentera- len Depotöstrogenen und oralen Gestagenen zur Behandlung einer Uterus- hypoplasie vor einer Gonadotropinbehandiung
7. 1
14. 21. 28.113
35. 42. 51. 56. Tag sende Medikamente verabreicht,
die vor allem über den Hypothala- mus wirken. Cyclofenil (Fertodur®) erweist sich im Vergleich zu Clomi- phen (Dyneric®) als weniger biolo- gisch aktiv; entsprechend kommen auch weniger Nebenwirkungen vor.
Die therapeutische Prognose nach Gabe von Clomiphen und Cyclofe- nil ist bei den Zyklusstörungen günstig, die mit einer relativ guten Östrogenwirkung an Vaginalepi- thel, Zervixsekret und Endome- trium einhergehen. Die Anfangsdo- sierung beträgt vom fünften bis neunten Zyklustag bei Clomiphen im allgemeinen 50 oder 100 Milli- gramm = eine oder zwei Tabletten pro die, bei Cyclofenil 600 Milli- gramm = drei Tabletten pro die.
Die Clomiphendosierung von 100 Milligramm täglich kann vom fünf- ten bis zum 14. Zyklustag verlän- gert werden; Erfolge sind dann aber wegen der antiöstrogenen Wirkung auf den Zervixfaktor sel- ten.
Zwei Drittel der Patientinnen wei- sen unter dieser Medikation eine biphasische Reaktion der Basal- temperatur auf. Durch den zusätzli- chen Einsatz von 5000 I. E. Chori- ongonadotropin (HCG) ,) zum Zeit- punkt der höchsten Spinnbarkeit des Zervixsekrets kann die Ovula- tionsrate noch weiter erhöht wer- den. Die Zeitspanne vom Beginn der Behandlung bis zur Ovulation dauert durchschnittlich 13 Tage;
etwa zwei Drittel aller Ovulationen liegen zwischen dem neunten und 17. Tag nach Beginn der Behand- lung. Das Konzeptionsoptimum sollte mit Hilfe der Spinnbarkeits- kontrolle möglichst in jedem Zy- klus festgelegt werden. Bei etwa einem Viertel der biphasischen Zyklen besteht eine Corpuslu- teum-Insuffizienz, die dann wieder- um die parenterale Verabreichung von HCG erfordert.
Oligo-Amenorrhoe
Die Domäne der Gonadotropinbe- handlung sind die schweren Östro- genmangelamenorrhoen mit einem Proliferationsgrad eins bis drei am
Vaginalepithel sowie die Clomi- phen-refraktären Fälle. Nicht ge- eignet für diese Therapie sind Frauen mit erhöhter Gonadotropin- ausscheidung; aus diesem Grund muß LH und FSH, am besten radioimmunologisch im Serum, vor einer derartigen Behandlung be- stimmt werden. Vor der Gonadotro- pinbehandlung empfiehlt es sich, wegen der meist vorhandenen Ute- rushypoplasie eine hormonale Pseudogravidität (Darstellung 2) durchzuführen. Damit kann der Uterus seinen Entwicklungsrück- stand in etwa aufholen, um seiner Aufgabe als Fruchthalter, beson- ders bei den Mehrlingsschwanger- schaften, gewachsen zu sein.
Verabreicht werden Gonadotropin- präparate aus Postmenopausen- harn, die standardisiert sind und
pro Ampulle 75 I. E. FSH ,) und 75 I. E. LW) (Humegone, Pergonal 500(D) enthalten. Die Normdosis beträgt zwei Ampullen pro Tag, also jeweils 150 I. E. (Darstellung 3). Etwa eine Woche nach einer
„latenten Phase" ohne eindeutig erkennbare Ovarreaktion beginnt die „aktive Phase", in der die Spinnbarkeit des Zervixsekrets zu- nimmt und die am Ende der zwei- ten Woche zwei bis drei Tage lang zehn Zentimeter erreicht. Die Go- nadotropindosis muß um so höher gewählt werden, je geringer die ur- sprüngliche endogene Östrogenak- tivität ist. Eine Steigerung auf drei Ampullen Humegon oder Pergonal
2) Human Chorionic Gonadotropine 3) Follikelstimulierendes Hormon 4) Luteinisierendes Hormon
HMG
HUHU4
HCG
Gravidität
0) 50
0
tii"' 30
mg/24h 2 11 I mg/24h
10 5 0
❑ Gesamtöstrogene Östriolanteil
Darstellung 3: Gonadotropinbehandlung mit täglich 150 1. E. LH/FSH und an- schließend 5000 I. E. HCG täglich bei einer sekundären hochgradigen Östro- genmangelamenorrhoe. Zyklusgerechte Ovarstimulierung mit anschließen- der Konzeption (HMG — Human menopausal gonadotropine, HCG Hu- man chorionic gonadotropine)
23 21 22
16 17 18 19 20 24 25 26 27 28 29
111111021111 1r1IIMIIIIMIN MIZBIBM111.2■111911 '&1JIMILIZUÄlääMMG111110iiiMM
1113111111111.1ii
IMMER II1.2111iLI:JUAIMMWIVAl21111111121111112MMIZIMMIC ,■■111 2
IIIIIIIZII iäGßliMdigäähäL21ääL2Z11
•1141111
eee
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13114 15 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
37,5°
37,0 °
36,5°
36,0°
Darstellung 4: Zw.eimaliges Anlegen einer Portiokappe präovulatorisch bei hochgradiger Oligospermie; Konzeption
Sterilität der Frau
kann nicht selten erforderlich sein.
Zur Auslösung der Ovulation wird dann innerhalb von zwei bis drei Tagen ein HCG-Stoß mit täglich 5000 I. E. HCG gegeben. Die Mor- gentemperaturkurve steigt bei posi- tiver Reaktion durchschnittlich 36 Stunden nach der HCG-Erstinjek- tion an.
Leider funktioniert der Kontrollme- chanismus für die Reifung eines Follikels relativ selten. Infolgedes- sen kommt es bei vielen Patientin- nen nach Gonadotropinbehandlun- gen zur Ausreifung mehrerer Folli- kel und zu Polyovulationen mit der Konsequenz der Mehrlingsschwan- gerschaft. Wird in der präovulatori-
schen Phase eine überhöhte Östro- genkonzentration nachgewiesen, sollte man die Kur abbrechen, um Mehrlingsschwangerschaften, die über Zwillinge hinausgehen, zu verhindern.
Zu einer Überstimulierung der Ova- rien in Form von Ovarialzysten kann es unter Clomiphen in etwa sechs Prozent und unter Humango- nadotropin in etwa 30 Prozent der Fälle kommen. In diesen Zahlen sind nur Ovarvergrößerungen ent- halten, die über Mandarinengröße hinausgehen. Prädestiniert für die Überstimulierung sind vor allem Frauen mit polyzystischen Ovarien und solche mit Hirsutismus und er- höhter 17-Ketosteroid-Ausschei- dung. Die überstimulierten Ovarien mit starker Ödemisierung und Lu- teinisierung bilden sich im Verlauf von einigen Wochen wieder voll- kommen zurück, eine Operation ist selten erforderlich. Um diese schweren Auswirkungen zu verhin- dern, ist die rechtzeitige Erken- nung der Ovarüberstimulierung durch regelmäßige Palpation, be- sonders in den Tagen der HCG- Medikation von größter Wichtig- keit. Die Zusammenarbeit zwischen dem Gynäkologen der Praxis und der Klinik kann sich dabei sehr be- währen. Insgesamt gute Resultate mit etwa 80 Prozent ovulatorischer Zyklen und etwa 40 Prozent Schwangerschaften rechtfertigen bei richtiger Auswahl der Patientin- nen ohne Frage den Einsatz dieser differenten Therapie.
Der klinische Einsatz des LH/FSH- Releasinghormons, dessen Struktur als Dekapeptid aufgeklärt wurde, befindet sich insgesamt noch im Versuchsstadium. Mit Sicherheit kann man mit ihm eine Follikelrei- fung erzielen; bezüglich der Schwangerschaften sind die Er- gebnisse aber insgesamt noch sehr enttäuschend.
Androgenüberfunktionen
Kommt zur anovulatorischen Steri- lität noch ein Hirsutismus hinzu, muß an polyzystische Ovarien oder
an eine adrenale Androgenüber- funktion gedacht werden. Wichtig- ste diagnostische Maßnahmen zur Erkennung dieser Krankheiten sind die Bestimmungen der Testoste- ronkonzentration im Blut und der 17-Ketosteroid-Ausscheidung im Harn sowie die Laparoskopie. Poly- zystische Ovarien tendieren beson- ders stark zur Überstimulierung;
unter Clomiphen können aber in 80 Prozent der Fälle regelmäßige Zy- klen erwarten werden. Eine Keilre- sektion sollte erst durchgeführt werden, wenn Clomiphen versagt hat.
Beim adrenalen Hirsutismus mit ei- ner anovulatorischen Sterilität liegt die 17-Ketosteroid-Ausscheidung gewöhnlich deutlich über der Norm. Mit Hilfe von Dexamethason, einem zentral besonders wirksa- men Kortisonderivat, kann der Hy- perandrogenismus beseitigt und die 17-Ketosteroid-Ausscheidung normalisiert werden. Gewöhnlich tritt beim postpuberalen adrenalen Hirsutismus nach mehrmonatiger Kortisonbehandlung eine Normali- sierung des Zyklus, mit der Mög- lichkeit einer Konzeption, auf.
Uterine Störungen
Der sogenannte Zervixfaktor kann entweder bei entzündlichen Pro- zessen und Erosionen, die lokal behandelt werden müssen, oder bei mangelhaft spinnbarem Zervix- sekret in der präovulatorischen Pha- se zu Empfängnisschwierigkeiten führen. Mit einer Tablette Progy- non° C innerhalb der letzten fünf Tage vor der Ovulation kann man gewöhnlich eine bessere Verflüssi- gung des Zervixsekrets erzielen und damit die Konzeptionschancen erhöhen. Diese Zusatztherapie ist vor allem bei Gabe von Clomiphen nicht selten erforderlich. Nur bei einem optimalen Zervixfaktor ist der Sims-Huhner-Test auswertbar.
Zu den uterinen Ursachen von Ste- rilität und Infertilität gehören Syn- echien im Cavum uteri nach Abort- curettagen und postpartalen Curet- tagen. Therapeutisch wird nach
Zervixdilatation mit Sonden und Di- latatoren das Kavum so weit als möglich wiederhergestellt und mit intrauterin eingeführten Stilbenkri- stallen die Proliferation der vorhan- denen Schleimhautinseln angeregt.
Andrologische Störungen
Bei ungeklärter Sterilität können immunologische Faktoren eine Rolle spielen. Der Spermaimmobili- sationstest weist am spezifischsten auf immunologische Faktoren hin.
Als Therapie kommt für längere Zeit nur der Kondomverkehr in Fra- ge, damit das Spermaantigen nicht wirksam werden kann.
Dem Gynäkologen obliegt es auch, bei einer Oligo-Asthenospermie des Ehemanns die Portiokappenin- semination durchzuführen. Selbst bei hochgradigen Oligospermien können auf diese Weise noch Kon- zeptionen erzielt werden (Darstel- lung 4). Am besten wird die Kappe zweimal während der präovulatori- schen Phase angelegt.
Insgesamt erfordert die Betreuung von Sterilitätspatientinnen einen besonders großen Einsatz des be- handelnden Arztes. Die Verschrei- bung von Medikamenten allein ge- nügt nicht, es muß vielmehr die in- dividuelle Reaktion laufend kon- trolliert werden. Mit Ovulations- hemmern wird lediglich vielfach kostbare Zeit verloren, ohne daß diese Behandlung eine reelle Chance hätte.
Literatur bei den Verfassern
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Rolf Kaiser Dr. med. Freimut Leidenberger 5 Köln 41
Kerpener Straße 34
Therapie
Beim Hörsturz handelt es sich stets um eine Notfallsituation, der kom- plexe kreislauf- und gefäßbedingte Erkrankungen im Hals-Nasen-Oh- ren-Bereich zugrunde liegen. Der therapeutische Erfolg hängt ent- scheidend davon ab, ob die ent- sprechenden Maßnahmen sofort nach Eintreten des akuten Ereig- nisses eingeleitet werden. Die Pa- tienten sind zu hospitalisieren und sollten flach im Bett liegen. Damit läßt sich oft die Zirkulation im In- nenohr steigern. Ferner kommen Stellatumblockaden und Vasodila- tantien in Frage, und zwar in tägli- chem Wechsel oder auch an einem Tag gleichzeitig. Dabei muß der Blutdruck exakt kontrolliert wer- den. Meist bessert sich nach ein bis zwei Stellatumblockaden das Hörvermögen. Stellt sich nach zehn Blockaden und Infusionsthe- rapie kein Erfolg ein, liegt ein irre- versibler Hörsturz vor. cb (Beickert, P.: Herz/Kreisl. 6 [1974]
363-368)
Terminalisblutungen Frühgebore- ner routinemäßig prophylaktisch mit Hilfe von gerinnungsfördern- den Medikamenten zu behandeln scheint nicht gerechtfertigt zu sein.
Wie eine kontrollierte prospektive Studie ergab, kann mit dieser Maß- nahme die hohe Zahl der an Früh- geborenen zu beobachtenden Ter- minalisblutungen nicht gesenkt werden. Vielmehr scheint dieses Vorgehen eher einen unbeabsich- tigten Effekt zu fördern: 40 Frühge- borene, denen man in den ersten Lebensstunden ein aus Gerin- nungsfaktoren bestehendes Kon- zentrat appliziert hatte, wiesen deutlich mehr Terminalisblutungen auf als eine unbehandelte Kontroll- gruppe mit ebenfalls 40 Früh- geborenen. Insbesondere ließen sich vermehrt Ventrikeleinbrüche registrieren. Die Sterblichkeitsquo- te war in beiden Patientenkollekti- ven annähernd gleich hoch. cb (Waltl, H., et al.: Mschr. Kinderheilk.
122 [1974] 192-197)
