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Übersichtsliste gem. Artikel 2 Absatz 1 – Muster

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Anlage zum Antrag

Bestätigung der seit dem 1. Dezember 2020 in der EU, einschl. Deutschland, und ab 30. Januar 2021 in Nordirland verteilten Impfstoffdosen

(lt. Artikel 2 Abs. 1 der Durchführungsverordnung (EU) 2021/442 vom 11. März 2021)

1. Angaben zum Ausführer

EORI- und Niederlassungsnummer:

Ausführer:

2. Angaben zu den getätigten Lieferungen Lfd. Nr. Menge (Anzahl der

Impfstoffdosen)

Beschreibung der Waren1 Bestimmungsland in der EU

Summe:

Ich bestätige die Richtigkeit der o. g. Einträge (Firmenstempel und Unterschrift)

1 Leicht verständliche Beschreibung, die ausreichend genau ist, um die Identifizierung der Waren zu ermöglichen.

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