FORUM-4-2012

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Mit den offiziellen Rundschreiben und Bekanntmachungen der

Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns

Auffälligkeiten im Blick

Wie die Prüfpflicht der kVB ihren mitgliedern zugute kommt

kVB fORum

PSYcHOtHeRAPie: gruppenpsychotherapie in der ambulanten Versorgung äRZteengAgement: Aktiv gegen Zwangsprostitution in indien

DmP: Strukturierte Patientenschulungen als wichtiger DmP-Baustein

04 |12

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eDitORiAl 2

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,

diese Ausgabe von KVB FORUM widmet sich sehr ausführlich einem Thema, das alle niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten angeht, nämlich der (Honorar-)prüfung. Auch wenn es daran immer wieder Kritik und durchaus auch Unverständnis über die Umsetzung gesetzlicher Vorgaben gibt, gehört sie dennoch zu den Kernaufgaben einer Kassenärztlichen Vereinigung. Nicht zu verwechseln mit der Honorarprüfung durch die KVB ist allerdings die Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die unabhängige Prüfungsstelle Ärzte Bayern. Gerade be- züglich der Regressgefahr bei der Verordnung von Arznei- und Heilmitteln haben wir uns gegenüber Krankenkassen und Politik immer wieder klar geäußert und für intelligentere Steuerungsmechanismen ausgesprochen.

Unser Anliegen mit diesem Titelthema ist es, Ihnen die Mechanismen und Regularien einer Honorarprüfung nahezubringen und auch die daraus resultierenden Chancen darzustellen.

Denn Basis einer gerechten Honorarverteilung ist ja, dass jeder niedergelassene Arzt und Psychotherapeut den Teil vom „Honorarkuchen“ erhält, der ihm auch zusteht.

Man sollte sich gerade beim Thema Prüfung allerdings vor Pauschalverurteilungen hüten:

In vielen Fällen beruhen Fehler in der Abrechnung auf der enorm komplexen Abrechnungs- systematik und einer unterschiedlichen Auslegung der Regularien. Und auch hier wollen wir Ihnen Hilfe anbieten. So sind die KVB INFOS im Innenteil dieses Heftes diesmal praktisch ausschließlich dem Thema Prüfung der Abrechnung gewidmet – mit vielen Hinweisen für die korrekte Abrechnung unterschiedlicher Leistungen.

Wir hoff en, dass Sie aus den geballten Informationen Nutzen für Ihren Praxisalltag ziehen können!

Ihr KVB-Vorstand

Dr. Krombholz

Vorsitzender des Vorstands Dr. Schmelz

1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. Enger

2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands

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3 AktuelleS in küRZe

Wichtiges für die Praxis

ZAHl DeS mOnAtS ZitAt DeS mOnAtS

im DiAlOg mit Dem geSunDHeitSminiSteR

VeRSORgungSAtlAnten

Auf dem Kleinen Parteitag der CSU am 3. März 2012 in Nürnberg stellte der Vorstand der KVB seine Positionen gegenüber bayerischen Spitzen- politikern wie dem bayerischen Staatsminister für Umwelt und Gesund- heit, Dr. Marcel Huber, dar. Interessierte Delegierte, Gäste der CSU und Medienvertreter konnten sich am Stand der KVB über die zentralen poli- tischen Forderungen zum Bürokratieabbau, der Nachwuchsförderung und dem ärztlichen Bereitschaftsdienst informieren.

Redaktion

Eine stark frequentierte Seite innerhalb des Internetauftritts der KVB ist die Übersicht der Versorgungssituation in den verschiedenen Bereichen und Regionen Bayerns. Die detaillierten Zusammenstellungen finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Partner/Versorgungsatlas. Politiker, Journalisten und viele andere Interessierte nutzen diese öffentlich zu- gänglichen Informationen, um sich auf Basis von Daten und Fakten ein Bild über die Versorgung zu machen. Die Versorgungsatlanten eignen sich auch als Basis für Vorträge von niedergelassenen Ärzten und Psy- chotherapeuten bei Veranstaltungen.

Redaktion

„Die Finanzlage lässt es zu, die Praxisgebühr abzuschaffen - denn die hält nicht, was sich alle von ihr versprochen hatten.“

Klares Urteil von Biggi Bender, MdB, Gesundheitsexpertin bei Bündnis 90/Die GRÜNEN (Quelle: dpa, 10. März 2012).

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zertifizierte Softwaresysteme sind für die Kassenärzte in Deutschland zugelassen. Dabei bedienen die Top- 10-Systemanbieter 73 Prozent des gesamten Marktes.

(Quelle Kassenärztliche Bundesvereinigung)

Abrechnungsabgabe für das Quartal 1/2012

Bitte übermitteln Sie uns Ihre Abrechnung für das 1. Quartal 2012 bis spätestens Dienstag, den 10. April 2012, online über das Portal „Meine KVB“

(KV-Safenet* oder KV-Ident) oder über D2D. Nä- here Informationen zur Online-Abrechnung finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Ab- rechnung/Online-Abrechnung.

Können Sie ausnahmsweise die Frist nicht einhalten, haben Sie die Möglichkeit, unter der E-Mail-Adresse Terminverlaengerung@kvb.de oder unter der Fax- nummer 09 41 / 39 63 – 1 38 mit Begründung eine Verlängerung der Abgabefrist zu beantragen.

Sollten Sie nach erfolgter Übermittlung Ihrer Ab- rechnung feststellen, dass Sie noch einen nachträg- lichen Berichtigungs- oder Ergänzungswunsch haben, schicken Sie uns Ihren Änderungswunsch bitte sofort an die Kassenärztliche Vereinigung Bay- erns, „Abrechnungskorrekturen“, Vogelsgarten 6, 90402 Nürnberg. Sofern uns Ihr Wunsch innerhalb eines Monats nach dem offiziellen Abrechnungs- abgabetermin erreicht, können wir die Änderungen noch aktuell in Ihrer Abrechnung berücksichtigen.

Die ausführlichen Bestimmungen zur Abrechnungs- abgabe der KVB finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Abrechnung/Abgabe-Erstellung- Korrektur und zur Abrechnung der Notarzteinsätze in der Rubrik Praxis/Abrechnung/Abgabe-Erstel- lung-Korrektur/Notarztdienst-Abrechnung.

Redaktion

*Bitte beachten Sie, dass KV-SafeNet nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung steht.

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inHAltSVeRZeicHniS 4

BeReitScHAftSDienSt 23 Neugestaltung von Bereitschaftsdienstgruppen

Wie können die Mitglieder einer Dienstgruppe ihre Ideen und Verbesserungsvorschläge am besten einbringen?

AuS DeR PRAxiS

24 Mit dem Blindenhund in die Arztpraxis?

Ärzte und Praxismitarbeiter sind oft unsicher, wie sie unter Hygieneaspekten mit Blinden- führhunden in der Praxis umge- hen sollen

QuAlität

25 MRSA-Vergütungs- vereinbarung

Seit 1. April 2012 gibt es eine Honorierung zu festen Preisen und ohne Mengenbegrenzung außerhalb der morbiditätsbe- dingten Gesamtvergütung geSunDHeitSPOlitik

14 „Das Gesamtpaket muss stimmen“

KVB-Chef Dr. Wolfgang Kromb- holz diskutierte mit Dr. Carola Reimann, der Vorsitzenden des Ausschusses für Gesundheit im Deutschen Bundestag

kVB inteRn

18 Mehr Abrechnungsservice – weniger Widersprüche

Durch individuelle Abklärung mit den Praxen geht die Zahl der Wi- dersprüche signifikant zurück

20 Verlässliche Planung soll psychotherapeutische Praxen stärken

Der „Beratende Fachausschuss für Psychotherapie“ plädiert für eine bessere Bedarfsplanung und vor allem für eine adäquate finanzielle Ausstattung

22 Fortbildungspunkte sammeln und Nachweise erbringen

Die Nachweispflicht gilt auch für angestellte Ärzte

titeltHemA

6 Keine Angst vor der Honorarprüfung der KVB

Die Prüfung der Abrechnung ist eine wichtige Methode, damit genau abrechnende Praxen keine Honorarverluste erleiden 9 Krankenkassen prüfen mit

Eine Prüfexpertin des BKK Lan- desverbands Bayern erläutert die gesetzliche Prüfverpflich- tung nach Paragraph 106a des Fünften Sozialgesetzbuches

12 Ehrlich abrechnende Ärzte vor „schwarzen Schafen“

schützen

Der Leiter des Kompetenzzent- rums Honorarprüfung bei der KVB, Jörg Hofmayer, weiß, dass hinter Falschabrechnungen meist keine Betrugsabsicht steckt

Neben dem Titelthema sind auch die aktuellen KVB INFOS der Honorarprü-

fung gewidmet Darf der Blinden-

führhund mit in die Praxisräume?

Angeregte Dis- kussion in Berlin:

Dr. Carola Rei- mann und Dr.

Wolfgang Kromb- holz

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6

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5 inHAltSVeRZeicHniS

kuRZmelDungen

37 Fiktiv zugelassene Arzneimittel 37 Praxisgebühr ohne Sinn 37 Musterbehandlungsvertrag für IGeL

38 BKK Tag 2012: Medizinische Versorgung für Ältere 38 Anträge zur Anpassung der Obergrenze

39 Neues Seminarangebot für Hausärzte und Praxis- mitarbeiter

39 Wie häufig gehen Deutsche zum Arzt?

40 Nutzungsbedingungen für KVB-Postfach

40 Bayerischer Gesundheits- preis: Jetzt bewerben 41 Erster Hygienetag der KVB 41 imPReSSum

42 kVB SeRVicenummeRn äRZte-engAgement

32 Aktiv gegen Zwangs- prostitution in Indien

Die Gynäkologin Dr. Regina Vogt-Heeren sucht Bildungspa- ten für eine Initiative, die es in- dischen Mädchen und Frauen ermöglicht, aus dem Teufels- kreis der Gewalt zu entkommen

PAtientenORientieRung 34 Selbsthilfekontaktstellen fördern die Selbsthilfe

Wie können Gruppen Mitglieder werben, wo Räume finden und auf welche Weise organisieren sie sich am besten? Ein Verein gibt Antworten

geSunDHeitStelemAtik 36 Telematische Methoden der Gesundheitsversorgung

Der Übergang von der Papier- welt in das digitale Zeitalter birgt Chancen, aber auch Herausfor- derungen für alle Beteiligten DmP

26 Strukturierte Patienten- schulungen – wichtiger Baustein der DMP

Gerade kurz nach einer Diagno- sestellung sind Patienten motiviert, an einem Schulungspro- gramm teilzunehmen

PSYcHOtHeRAPie 28 Mut zur Gruppe

Was macht es so schwer, die an- erkannt gute Therapieform der Gruppenpsychotherapie in der ambulanten Versorgung einzu- setzen?

RecHt inteReSSAnt 30 Vereinbarkeit von Familie und Beruf gestärkt

Bundes- und Landesebene sind ihrem Ziel, flexiblere Rahmenbe- dingungen für die ärztliche Be- rufsausübung zu schaffen, ein Stück näher gekommen

Ein fränkisches Arztehepaar un- terstützt miss- handelte Mäd- chen in Indien in einem „Family Home“

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Ministeriales Grußwort:

Dr. Marcel Huber auf dem BKK Tag 2012

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Die Gruppenpsy- chotherapie ist im ambulanten Bereich noch ausbaufähig

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titeltHemA 6

W

elche gesetzlichen Grundlagen verpflichten die KVB zu einer Hono- rarprüfung? Der Gewährleistungs- auftrag nach Paragraph 75 Absatz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) verpflichtet die KVB sicher- zustellen, dass die ambulante ver- tragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen An- forderungen entspricht. Die Prü- fungspflicht der KVB basiert im Wesentlichen auf Paragraph 106a SGB V, der die Prüfung der Recht- mäßigkeit und Plausibilität der Ab- rechnung in der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärzt- liche Vereinigung und die Kranken- kassen beschreibt. Bundesrichtli- nien, Bundesmantelverträge, Ge- samtverträge und Vereinbarungen auf Landesebene präzisieren und prozeduralisieren die gesetzlichen Vorgaben – für Sie zum Nachlesen unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Rechtsquellen/Rechtsquel- len Bayern/P/Prüfungsvereinbarung.

Welchen nutzen hat die ärzte- schaft von einer Prüfung der Abrechnung?

Da die Honorarmenge begrenzt ist, ist es wichtig, durch eine Prü- fung der Abrechnung eine gerech- te Verteilung der Finanzmittel zu erreichen und korrekt abrechnende Ärzte zu schützen. Damit ist die Prüfung der Abrechnung ein

wichtiger Baustein im System der gesetzlichen Krankenversicherung, durch den korrekt abrechnende Ärzte vor Honorarverlusten ge- schützt werden.

Sachlich-rechnerische Richtig- stellung oder Plausibilitäts- kontrolle?

Die KVB unterscheidet zwei For- men der Abrechnungskorrektur:

Während bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung einzelne Gebührenordnungspositionen für bestimmte Patienten und für bestimmte Quartale korrigiert werden, ist eine Plausibilitätskontrolle umfangreicher und umfasst in der Regel die Prüfung aller im Quartal abgerechneten Leistungen des einzelnen Vertragsarztes. Eine sachlich-rechnerische Richtigstel- lung ist eine Korrektur von Falsch- abrechnungen oder auch Fehlver- gütungen gemäß den gültigen EBM-Bestimmungen. Die Einlei- tung der umfangreicheren Plausi- bilitätskontrolle ist dann notwendig, wenn zur Aufklärung einer Ab- rechnungsauffälligkeit die Hilfe des Vertragsarztes und in vielen Fällen auch das Wissen eines Kol- legen der gleichen Fachgruppe nö- tig sind. Ziel einer Plausibilitäts- prüfung ist es zu ermitteln, ob eine Leistung persönlich, bestim- mungsgemäß und vollständig oder auch überhaupt erbracht wurde.

Wie kommt es zu einer Prüfung?

Die KVB prüft von Amts wegen mittels gesetzlich festgelegter Auf- greifkriterien, auf Antrag der Kran- kenkassen und nach Beschlüssen der gemeinsamen Abrechnungs- kommission von KVB und Kassen- vertretern. Abrechnungsauffällig- keiten können auch durch Dritte – wie zum Beispiel von Patienten – angezeigt, im Rahmen von Analysen der KVB entdeckt oder durch Ver- fahren der Wirtschaftlichkeitsprü- fung von der Prüfungsstelle Ärzte Bayern gemeldet werden. Grund- sätzlich ist die KVB verpflichtet, tä- tig zu werden, sobald der Hinweis auf eine Falschabrechnung vorliegt.

Aufgreifkriterien

Welche Aufgreifkriterien können zur Einleitung einer Plausibilitäts- prüfung führen? Um regelmäßig und dennoch verwaltungsökono- misch prüfen zu können, ist die Einleitung einer Plausibilitätskon- trolle von der Erfüllung bestimmter Aufgreifkriterien abhängig. Das Zeitvolumen ist ein wesentliches Prüfkriterium, um zu beurteilen, ob es möglich war, die erbrachten Leistungen in dem dafür veran- schlagten Zeitaufwand vollständig und persönlich zu erbringen. Für jeden abrechnenden Arzt werden mithilfe der im EBM in Anlage 3

Viele Ärzte fürchten die Prüfung ihrer Abrechnung. Eine Prüfung kann bedeu- ten, dass Leistungen gestrichen oder gekürzt werden und dass damit eine Aufhebung und Neufestsetzung des Arzthonorars verbunden ist. Die Grundla- gen und der Ablauf einer Prüfung sind dabei oft unklar. Das schürt Ängste und führt zu Missverständnissen, die wir an dieser Stelle ausräumen möchten.

keine AngSt VOR DeR

HOnORARPRüfung DeR kVB

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7 titeltHemA

hinterlegten Mindestzeiten perso- nenbezogene Quartals- und Tages- zeitprofile erstellt. Die Einhaltung der genehmigten Arbeitszeit bei angestellten Ärzten wird ebenfalls ausgewertet. Werden die vorgege- benen Grenzzeiten überschritten, löst dies eine genauere Untersu- chung der Abrechnung aus. Ein Augenmerk wird auch auf besondere Praxiskonstellationen gerich- tet. Eine hohe Anzahl gemeinsamer Patienten in Praxisgemeinschaften oder Praxen, zum Beispiel mit iden- tischen Adressen, wird als Merk- mal genutzt, um zu beurteilen, ob Patienten gegenseitig überwiesen wurden, um Fallzahlen und Hono- rar der Praxen zu steigern oder ob es dafür medizinische Gründe gibt.

Weitere Gründe für eine Plausibili- tätskontrolle können sein: eine hohe Anzahl identischer Einlesedaten von Krankenversichertenkarten, der Verdacht auf unvollständige oder nicht persönliche Leistungserbrin- gung, Leistungserbringung ohne entsprechende Berechtigung, Nicht- einhaltung des Überweisungsauf- trags und Nichterfüllung der Leis-

tungslegende. Ausführliche Infor- mationen zu den Aufgreifkriterien und rechtlichen Hintergründen finden Sie in den KVB INFOS dieser Ausgabe.

Wie läuft eine Plausibilitäts- prüfung ab?

Wird eine Auffälligkeit der Abrech- nung festgestellt, erfolgt zunächst eine interne Vorprüfung möglicher Ursachen. In den meisten Fällen können bereits durch die KV-Mit- arbeiter die Gründe für eine Auf- fälligkeit ermittelt werden. Andern- falls ist die Mithilfe des Arztes erforderlich. Der Arzt wird um eine schriftliche Stellungnahme gebe- ten und gegebenenfalls wird ein Fachexperte der jeweiligen Arzt- gruppe zur Bewertung hinzugezo- gen. Lassen sich Auffälligkeiten auch in einem ausführlichen per- sönlichen Gespräch nicht als plausibel aufklären, wird der finanzielle Schaden beziffert. Von der KVB wird eine Rückzahlungsvereinba- rung angeboten, um Verfahren zü- gig und unkompliziert abschließen zu können. Andernfalls muss ein

Honoraraufhebungs- und Neufest- setzungsbescheid erlassen werden. Gegen diesen haben die Ärz- te die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen.

Welche folgen kann eine Prüfung haben?

Prüfung bedeutet grundsätzlich nur, dass eine Abrechnungsauffäl- ligkeit festgestellt und deren Ursa- che durch die KVB untersucht wird.

Viele Prüfungen lassen sich durch besondere Praxisumstände oder Zusatzqualifikationen des Arztes bereits intern oder durch die Mit- hilfe des Arztes plausibel aufklären.

Sofern ein Prüfverfahren nicht als plausibel abgeschlossen werden kann, muss der betroffene Arzt den finanziellen Schaden begleichen.

Weitere Folgen hängen vom Aus- maß des Fehlverhaltens ab. In den meisten Fällen wird versehentlich falsch abgerechnet, sodass nicht vermutet werden muss, dass sich Abrechnungsfehler wiederholen.

Bei grob fahrlässigem Abrechnungs- verhalten ist ein Disziplinarverfah- ren möglich, um den Arzt zu einer

es gibt unter- schiedliche Auf- greifkriterien, die zur einleitung einer Plausibili- tätskontrolle führen können, zum Beispiel eine hohe Anzahl identischer einlesedaten von kranken- versichertenkar- ten oder der Verdacht, auf unvollständige oder nicht persönliche leistungs- erbringung.

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korrekten Abrechnung zu ermah- nen. Obwohl Betrug sehr selten vorkommt, sollen auch die mögli- chen Folgen dieser Extremfälle nicht verschwiegen werden. Bei vorsätzlicher Falschabrechnung ist die KVB verpflichtet, Strafan- zeige zu stellen. Ist der Pflichtver- stoß so schwerwiegend, dass die Eignung zur Ausübung der Tätigkeit infrage steht, kann der Entzug der Zulassung durch den Zulassungs- ausschuss drohen.

Aufgaben der krankenkassen per gesetz

Das Sozialgesetzbuch sieht auch aufseiten der Krankenkassen eine Prüfung anhand festgelegter Auf- greifkriterien vor. Geprüft werden dabei: das Bestehen und der Um- fang der Leistungspflicht, die An- zahl der vom Versicherten in An- spruch genommenen Vertragsärz- te, die vom Versicherten an den Arzt zu zahlenden Zuzahlungen, die gestellte Diagnose in Bezug auf die abgerechneten Leistungen sowie die direkt bei den Kranken- kassen abgerechneten Sachkos- ten. Werden Auffälligkeiten im Ab- rechnungsverhalten festgestellt, können die Krankenkassen Anträ- ge auf Prüfung bezüglich der sach-

lich-rechnerischen Richtigstellung, Prüfung der Plausibilität der Abrech- nung oder auf Feststellung sonsti- gen Schadens stellen. Beispiels- weise prüfen Krankenkassen regel- mäßig die Einhaltung der zeitlichen Abstände von Vorsorgeuntersu- chungen und melden Unterschrei- tungen des Zeitabstandes an die KVB.

Wirtschaftlichkeitsprüfung kontra Honorarprüfung Wie ist die Wirtschaftlichkeitsprü- fung durch die unabhängige Prü- fungsstelle Ärzte Bayern von der Honorarprüfung durch die KVB ab- zugrenzen? Im Gegensatz zur Ho- norarprüfung der KVB beschäftigt sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht damit, ob eine Leistung per- sönlich, vollständig und bestim- mungsgemäß erbracht wurde, sondern mit der Frage, ob Leistungen und Verordnungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Wirtschaftlich- keitsgebot, Paragraph 12 SGB V).

Indikation, Effektivität und Ange- messenheit der Leistung stehen gemäß Paragraph 106 SGB V auf dem Prüfstand. Eine Wirtschaft- lichkeitsprüfung kann erfolgen,

wenn eine Leistung zwar richtig (plausibel) abgerechnet, aber un- wirtschaftlich am Patienten erbracht wurde. Beispielsweise kann ein Hausbesuch zwar vom Arzt erbracht worden sein, allerdings wä- re der Hausbesuch nicht nötig gewesen, da der Patient auch in der Lage gewesen wäre, die Praxis aufzusuchen. Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist im Gegensatz zur Plausibilitätsprü- fung eine Aufgabe der unabhängi- gen Prüfungsstelle Ärzte Bayern.

Die KVB bietet im Falle von Ver- fahren oder Fragen zur Wirtschaft- lichkeit eine Beratung für ihre Mit- glieder an.

Jörg Hofmayer (KVB)

Fragen rund um das Thema Honorarprüfung

Das Wichtigste zum Thema Honorarprüfung haben wir für Sie in den KVB INFOS dieser Ausgabe zusammengefasst.

Neben grundsätzlich Wissens- wertem haben wir dort die Abrechnungsvoraussetzungen von prüfungsrelevanten Leis- tungen aufgegriffen. Auch zu- künftig werden wir Sie in den KVB INFOS regelmäßig über aktuelle Prüfthemen informieren.

Ihr Ansprechpartner Jörg Hofmayer,

Leiter CoC Honorarprüfung Telefon 09 41 / 39 63 – 2 17 E-Mail

Leiter.Honorarprüfung@kvb.de

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9 titeltHemA

M

it dem Gesundheitsmo- dernisierungsgesetz (in Kraft getreten am 1. Ja- nuar 2004) wurde Paragraph 106a im System der vertragsärztlichen Abrechnung implementiert. Die Vorgängerregelung, Paragraph 83 Absatz 2, sah Folgendes vor: „(...) In den Gesamtverträgen sind auch Verfahren zu vereinbaren, die die Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit durch Plausibilitäts- kontrollen der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere auf der Grundlage von Stichproben, ermöglichen. Dabei sind Anzahl und Häufigkeit der Prüfungen festzule- gen. Gegenstand der Prüfungen ist insbesondere die Überprüfung des Umfangs der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand.“

Warum wurde aber den Kranken- kassen im aktuellen Paragraph 106a Absatz 3 eine eigene Prüfverpflich- tung vom Gesetzgeber übertragen?

Die Intention des Gesetzgebers findet sich in der Gesetzesbegrün- dung: Die Krankenkassen zahlten nach bisher geltendem Recht mit befreiender Wirkung eine Gesamt- vergütung an die jeweilige Kassen- ärztliche Vereinigung. Bei diesem Vergütungssystem lag das mit Art und Umfang der abgerechneten Leistungen verbundene finanzielle Risiko primär bei den Kassen- ärztlichen Vereinigungen und damit bei den Ärzten. Es war insoweit

folgerichtig, dass die Überprüfung der Leistungsabrechnung der Ärz- te im Wesentlichen eine Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen war. Durch die Umstellung des ver- tragsärztlichen Vergütungssystems von einer Pauschalvergütung zum System der Regelleistungsvolumina sah der Gesetzgeber das finanzielle Risiko (durch ihre Abhängigkeit von Morbidität und Behandlungsbedarf des Versicherten) in erheblichem Umfang auf die Krankenkassen ver- lagert. Deshalb bestand die Not- wendigkeit, den Krankenkassen eine weitergehende Prüfverantwor- tung zu übertragen [1].

Wie ist die Prüfverantwortung ausgestaltet?

Ausgehend von der gesetzlichen Regelung besteht eine Aufteilung der Prüfungspflichten in eine Prü- fung durch die Kassenärztliche Vereinigung einerseits (Paragraph 106a Absatz 2) und die Kranken- kassen andererseits (Paragraph 106a Absatz 3), mit jeweils unterschiedlich ausgestalteten Prüfauf- trägen (beispielsweise Überprü- fung der abgerechneten Leistung im Hinblick auf den Zeitaufwand [KV], Überprüfung der Leistungs- pflicht [KK]). Die gemäß Paragraph 106a Absatz 6 Satz 1 durch die

Die Krankenkassen haben eine eigene gesetzliche Prüfverpflichtung mit diffe- renzierten Prüfaufträgen für die vertragsärztliche Abrechnung. Miriam Schemi- nowski ist seit 2007 mit der Abrechnungsprüfung nach Paragraph 106a des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) beim BKK Landesverband Bayern betraut.

In ihrem Beitrag zieht sie ein Resümee der bisherigen Entwicklung und der aktuellen Herausforderungen.

kRAnkenkASSen PRüfen mit

mittlerweile liegen mehrere Prüfbereiche in der Verantwor- tung der kran- kenkassen.

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Kassenärztliche Vereinigung und den Spitzenverband Bund der Kran- kenkassen vereinbarten Richtlinien sorgen für bundesweite Einheitlich- keit. Auf Landesebene sorgt wiederum die Prüfvereinbarung nach Pa- ragraph 106 Absatz 5 für klar ge- regelte Prüfaufträge auf beiden Sei- ten, basierend auf der zuvor erwähn- ten Richtlinie. Sie sorgt auch für gegenseitige Informationspflichten, Antragsrechte und ein gemeinsames Vorgehen durch die in Bayern gemeinsam gebildete Kommission Ab- rechnungsprüfung (kurz: AKOMM).

Wichtig zu beachten ist jedoch, dass es sich grundsätzlich um getrennte Prüfverpflichtungen handelt, basierend auf unterschiedlichen Prüfan- sätzen und -zuständigkeiten, wie im Folgenden noch dargestellt wird.

Wie kommen die Krankenkassen ihrer Prüfverantwortung nach?

1. Prüfung der leistungspflicht (Paragraph 106a Absatz 3 nr. 1) Die bereits erwähnte Gesetzesbe- gründung sieht eine kassenseitige Prüfungspflicht für folgende Sach- verhalte vor: Hat der Versicherte überhaupt einen Leistungsanspruch, und wenn ja, in welchem Umfang, wurden zeitgleich Leistungen ambulant und stationär oder gar für Verstorbene abgerechnet? Dies sind Prüfungen, die aufgrund der bestehenden Datenlage (Stichwort Versichertenverzeichnis) nur von den Krankenkassen durchgeführt werden können und deswegen sinnvoller Weise auch ihnen als gesetzliche Pflichtaufgabe über- tragen wurden. Ebenso obliegt ihnen Ausgabe und Einzug der Kran- kenversichertenkarte, mit der Maßgabe, „einem Missbrauch der Karte(n) durch geeignete Maßnah- men entgegenzuwirken“ (Paragraph 15 Absatz 6 Satz 2). Als geeignete Maßnahme wird man sich in der Regel den Einzug der Krankenver- sichertenkarte vorstellen müssen,

nur dann dürfte sich eine einiger- maßen verlässliche Gewähr für eine Missbrauchsverhinderung bieten. Häufig ist dies allerdings nicht durchsetzbar, da eine gewisse Mitwirkungswilligkeit auf Seiten der Versicherten unabdingbar und ebenso häufig nicht vorhanden ist.

Eine Kontrollverpflichtung des Arz- tes soll sich nur bei „offenkundi- gem Zweifel“ [2] ergeben. Weiter zählen zu diesem Prüfkomplex (Leistungspflicht) auch die Prüfung des Inanspruchnahmeverhaltens der Versicherten, insbesondere bei Präventionsleistungen und ge- nehmigungspflichtigen Leistungen, sowie „die Vermeidung von Doppel- abrechnungen über Kostenerstat- tung und Sachleistung oder Kol- lektivvertrag und Einzelvertrag“ [3].

2. Plausibilität der leistung in Bezug auf die Diagnose (Para- graph 106a Absatz 3 nr. 2) Der Diagnose-Leistungsbezug soll zum einen als Instrument für die Begrenzung des finanziellen Risikos durch Mengenausweitungen bei den abgerechneten Leistungen, das den Krankenkassen auferlegt wurde, dienen. Zum anderen ist diese Prüfung auch für die Ermittlung der arztgruppenbezogene Regel- leistungsvolumina bedeutsam, die auf dem mit der Morbiditätsstruk- tur der Versicherten gewichteten Behandlungsbedarf beruhen [4].

3. Zahl in Anspruch genomme- ner ärzte (Paragraph 106a Ab- satz 3 nr. 3)

Diese Prüfung dient der Überprü- fung „der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Vertragsärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgrup- penzugehörigkeit“ (Paragraph 106a Absatz 3 Satz 1 Ziffer 3). „Unplau- sibilitäten können sich dabei insbesondere aus einer gehäuften In- anspruchnahme mehrerer Vertrags-

ärzte desselben Fachgebiets, aus einer auffällig häufigen wechsel- seitigen Zuweisung von Patienten unter mehreren Vertragsärzten (Ringüberweisung) oder aus einer insgesamt großen Zahl offensicht- lich unkoordiniert an verschiedenen Orten in Anspruch genomme- ner Vertragsärzte (Chip-Karten- tourismus) ergeben“ [5]. Auch aus der erwähnten Gesetzesbegründung geht hervor, dass man erhebliche finanzielle Mehrbelastungen durch unkoordinierte Inanspruchnahme von Haus- und Fachärzten durch die Versicherten befürchtete [6].

In (damaliger) Vorbereitung eines Vergütungssystems für ärztliche Leistungen, das auf Morbidität und tatsächlichen Behandlungsbedarf bei den Versicherten ausgerichtet ist, erscheint diese gesetzliche Prüf- vorgabe sinnvoll. Gegenwärtig ist zu beobachten, dass sich vielfach hinter diesen Auffälligkeiten Sucht- erkrankungen verbergen. Die Ver- sicherten versuchen, sich durch das Aufsuchen von unterschiedlichen Vertragsärzten, gern auch in verschiedenen KV-Bereichen, Zugang zu den benötigten Medikamenten und Suchtmitteln zu verschaffen.

In diesem Zusammenhang wird die Schutzfunktion der Abrechnungs- prüfung deutlich. Zum einen soll das System der Gesetzlichen Kranken- versicherung vor einer ungerecht- fertigten Inanspruchnahme ge- schützt werden, zum anderen kann eine gezielte Beratung des Versi- cherten erfolgen, die ihm Behand- lungsmöglichkeiten der Suchterkran- kung aufzeigt. Im Rahmen dieser Prüfung kann, ebenso, wie bei Un- plausibilitäten von abgerechneten Leistungen zu festgestellter Diag- nose, eine festgestellte Unplausi- bilität in eine Wirtschaftlichkeits- prüfung nach Paragraph 106 mün- den, dies aber nur „wenn die Kran- kenkasse eine versicherteninitiierte unkoordinierte Mehrfachinanspruch- nahme ausschließen kann“ [7].

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4. Praxisgebühr (Paragraph 106a Absatz 3 nr. 4)

„Damit soll die ordnungsgemäße Abwicklung der in Paragraph 28 Absatz 4 eingeführten Zuzahlungen bei erstmaliger Inanspruchnahme eines Vertragsarztes (ohne Über- weisung) in Höhe von zehn Euro und deren Verrechnung mit der vertrags- ärztlichen Gesamtvergütung über- prüft werden“ [8].

Zusammenfassende Bewertung Trotz einer vom Gesetzgeber vor- gesehenen Vorlaufzeit von zwei Jahren [9], gestaltete sich die Um- setzung für die Krankenkassen nicht einfach. Dies lag zum einen an der erforderlichen Etablierung von Prüf- routinen, um das erhebliche Daten- volumen überhaupt prüftechnisch bewältigen zu können. Die so ge- wonnenen Auffälligkeiten mussten anfangs in sehr großem Umfang nachgeprüft werden, da in diesen Anfangsjahren mindestens in Bay- ern eine Vielzahl von strukturver- traglichen Regelungen bestanden, die nicht ohne Weiteres in Prüfrou- tinen übersetzt werden konnten.

Das Gleiche gilt auch für komplexe ärztliche Leistungen oder Behand- lungsabläufe, man denke hierbei nur an das Mammographie-Scree- ning mit Zweit- und Drittbefundun- gen sowie multidisziplinären Fall- konferenzen.

Eine weitere, auch noch andauern- de Schwierigkeit ist die unterschiedliche Ausgestaltung der Ver- einbarung nach Paragraph 106a Absatz 5 SGB V auf Landesebene, die je KV-Bereich abgeschlossen, sehr unterschiedliche Antragsrech- te und -formalien enthält. Eine bundesweit tätige Krankenkasse hat also nach erfolgter Durchfüh- rung der Prüfungen auch die An- tragsregelungen der unterschiedlichen KV-Bereiche umzusetzen, na- türlich mit unterschiedlichen Ver-

fristungsregelungen und Datensatz- beschreibungen nebst Versand- methoden. In diesem Zusammen- hang spielt auch der Datenschutz eine wichtige Rolle. Gerade für die maschinellen Prüfroutinen bietet sich eine Einbindung externer Dienstleister an. Rechtliche Rah- menbedingungen bieten dabei die Paragraphen 80 und 88 SGB X

„Datenverarbeitung im Auftrag“, mittlerweile ergänzt durch den Pa- ragraph 197b SGB V „Aufgabener- ledigung durch Dritte“, neu einge- führt durch das GKV-Wettbewerbs- stärkungsgesetz (GKV-WSG) mit Wirkung zum 1. April 2007. Auch hierbei besteht keine einheitliche Verfahrensweise beziehungsweise Akzeptanz in allen KV-Bereichen.

Teilweise werden Daten, die ein externer Dienstleister übersendet, akzeptiert, teilweise nicht. Gele- gentlich wird auch zwischen ma- schineller Prüfung und Antragstel- lung unterschieden. Es wird also zwar akzeptiert, dass die Daten maschinell von einem externen Dienstleister geprüft werden, jedoch muss die Antragstellung von der Krankenkasse separat vorge- nommen werden. Neben der eingangs bereits erwähnten Ausrich- tung der ärztlichen Vergütung an der Morbidität der Versicherten

und der daraus resultierenden Verpflichtung der Krankenkassen zur Überprüfung der Abrechnun- gen stellt sich die vom Gesetzge- ber gewollte „Gleichbehandlung der Vertragsärzte“ als weitere Schutzfunktion des Paragraphen 106a SGB V dar: „Die vereinbarten Richtlinien sollen eine nach bundesweit einheitlich festgeleg- ten Kriterien durchzuführende Ab- rechnungsprüfung und damit auch eine Gleichbehandlung aller (Ver- trags-)Ärzte gewährleisten“ [10].

Es handelt sich also um ein „ler- nendes System“, das einer fort- währenden Weiterentwicklung un- terliegt. Es bleibt abzuwarten, ob sich irgendwann ein auf Bundes- ebene abgestimmtes, bundesweit einheitliches Antragsverfahren bei sachlich-rechnerischen Berichti- gungen durchsetzen kann.

Miriam Scheminowski (BKK Landesverband)

Prüfungsrouti- nen helfen bei der Bewältigung des enormen Datenvolumens.

Das Fußnotenverzeichnis finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Presse/Publikatio- nen/KVB FORUM/Literatur- verzeichnis.

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titeltHemA 12

Herr Hofmayer, wie ist die Honorarprüfung bei der KVB organisiert?

Das Kompetenzzentrum Honorar- prüfung befindet sich an den KVB- Standorten Regensburg und Nürn- berg. Meine Mitarbeiter kümmern sich um die Bearbeitung eingehen- der Anträge, erfüllen die gesetzlichen Prüfpflichten und beraten in Fragen zur Wirtschaftlichkeitsprü- fung. Die Mitarbeiter sind dabei jeweils auf die Betreuung unterschiedlicher Fachgruppen spezialisiert und

haben dadurch ein breites Wissen über die Abrechnungsbesonderhei- ten der einzelnen Fachgruppen.

Wie sehen Sie die zukünftige Entwicklung der Honorarprüfung?

Grundsätzliches Ziel der Honorar- prüfung ist es, Verteilungsunge- rechtigkeiten und damit versehentliche Falschabrechnungen, die aufgrund der komplizierten Abrech- nungsregelungen jederzeit passie- ren können, zeitnah zu korrigieren.

Ziel ist es aber auch, die Gesamt-

heit aller ehrlich abrechnenden Ärzte vor den tatsächlichen „schwarzen Schafen“ zu schützen. Um diese Ziele zu erreichen, ist es wichtig, ungerechtfertigte Anträge der Kran- kenkassen zu vermeiden. Wird die Flut von Prüfanträgen und Prüfer- suchen der Kassen verringert, er- möglicht dies der KVB, proaktiv zu handeln, statt reaktiv Anträge zu bearbeiten. Abrechnungsfehler kön- nen so zeitnah erkannt und gegebenenfalls korrigiert werden. Pro- aktiv zu handeln bedeutet auch, die Mitglieder über Ergebnisse der Prü- fung und Neuerungen im EBM re- gelmäßig zu informieren. Durch eine erhöhte Präsenz der Themen im Mitgliedermagazin KVB FORUM bieten wir eine optimale Informati- onsplattform, die jedem Vertrags- arzt zugänglich ist. Das Wissen aus der Prüfung soll dabei als Hilfe dienen, Stolpersteine in der nächsten Abrechnung zu vermeiden.

Ein weiteres Ziel ist der Ausbau unserer Beratung. Die Honorar- prüfung steht den Mitgliedern bereits jetzt im Falle von Fragen der korrekten und wirtschaftlichen Leistungserbringung beratend zur Seite. Dieses Angebot muss noch weiter publik gemacht werden. Un- sere Mitglieder müssen wissen, dass wir als Ansprechpartner für Sie da sind, sowohl bei generellen

Jörg Hofmayer, Leiter des Kompetenzzentrums Honorarprüfung bei der KVB, spricht über gesetzliche Prüfpflichten, Stolpersteine bei der Abrechnung und über die umfassende Beratungskompetenz seiner Mitarbeiter, die es gegen- über den Mitgliedern stärker zu kommunizieren gilt.

eHRlicH ABRecHnenDe äRZte VOR „ScHWARZen ScHAfen“

ScHütZen

Jörg Hofmayer ist seit 1996 bei der kVB be- schäftigt und leitet seit 2003 das kompetenz-

zentrum Hono- rarprüfung. er meint: „Betrug ist ein extrem- fall unter einer Vielzahl ver- sehentlicher falschabrech- nungen.“

(13)

13 titeltHemA Fragen, aber auch, wenn bereits

ein Verfahren eingeleitet wurde.

Natürlich bemühen wir uns dabei, die Qualität unserer Beratungen hoch zu halten oder weiterhin zu verbessern, damit für die Mitglie- der ein maximaler Nutzen ent- steht.

Wie können diese Ziele erreicht werden?

Im Bereich der Kassenanträge ist es uns bereits gelungen, durch eine Umstrukturierung des Eingangs- verfahrens die Anzahl der zu bear- beitenden Kassenanträge deutlich zu verringern und die Kassen zu

„zwingen“, die Qualität der gestell- ten Anträge zu erhöhen. Die zu be- arbeitenden Prüfaufträge müssen dann möglichst gebündelt und rasch abgearbeitet werden, damit nicht unnötig Ressourcen gebunden werden. Eine Gruppe von Mitarbeitern soll sich künftig auf die Analyse und Information hinsichtlich heikler Themen der Prüfung spezialisieren.

Dadurch wollen wir den Kreislauf von reaktivem Abarbeiten kassen- seitiger Prüfaufträge unterbrechen und eine proaktive Steuerung der Prüfinhalte erreichen. Wir optimie- ren natürlich auch laufend die inter- nen Prozesse und betreiben Quali- tätsmanagement. Abrechnungsfeh- ler werden zudem durch die Korrek- turmöglichkeit der Abrechnung innerhalb eines Monats und die tele- fonischen Hinweise der KVB-Mitar- beiter vermindert. Durch diese verschiedenen organisatorischen Ver- änderungen kommen wir unseren Zielen Schritt für Schritt näher.

Was bedeutet für Sie eine erfolgreiche Prüfung?

Uns ist schon klar, dass eine Prü- fung oder die Rückforderung von Honorar für Mitglieder nicht erfreu- lich sind. Für mich ist eine Prüfung erfolgreich, wenn der Arzt nach- vollziehen kann, weshalb das Ab-

rechnungsverhalten nicht als korrekt eingestuft wird und er sein Abrechnungsverhalten danach ent- sprechend verändert. Erfolg bedeutet dagegen in keinster Weise, dass die Folgen der Prüfung für den Arzt möglichst drastisch sind. Wir stellen uns entschieden gegen eine Kriminalisierung und Diffamierung des gesamten Berufsstandes, wie es teilweise von verschiedenen

„Playern“ versucht wird. Betrug ist ein Extremfall unter einer Vielzahl versehentlicher Falschabrechnun- gen. Versehentliche Falschabrech- nungen machen wiederum nur einen kleinen Anteil gegenüber den korrekt abrechnenden Ärzten aus.

Die KVB bekämpft Extremfälle des Betrugs, jedoch ohne dabei die Rechtschaffenen zu diffamieren, sondern um korrekt abrechnende Ärzte vor Honorarverlusten zu schüt- zen. Wir handeln sachgerecht und angemessen, nicht vorschnell und öffentlichkeitswirksam. Negative Schlagzeilen und pauschale Nega- tivaussagen über die Ärzteschaft können gerade durch unsere Tätig- keit widerlegt werden.

Herr Hofmayer, vielen Dank für das Gespräch!

Interview Annalena Eckert (KVB)

(14)

geSunDHeitSPOlitik 14

D

as Gespräch zwischen der SPD-Gesundheitsexpertin, die seit zwölf Jahren dem Bundestag angehört, und dem KVB- Vorstandschef fand an einem poli- tisch durchaus brisanten Termin statt: Ausgerechnet an dem Tag, als

in Berlin über die Finanzhilfen für Griechenland entschieden wurde und Reimanns Terminkalender besonders wenig Spielraum bot, tra- fen sich die beiden zur Debatte über das Gesundheitswesen und dessen

künftige Gestaltung. Trotz des en- gen Zeitplans nahmen sich beide Gesprächspartner Zeit, um Mei- nungsunterschiede, aber auch gemeinsame Ansichten auszutau- schen.

Krombholz: Lassen Sie uns mit einem Thema beginnen, das vielen meiner Kollegen, aber auch deren Patienten auf den Nägeln brennt:

der immer weiter um sich greifen- de Ärztemangel. Inzwischen haben wir in Bayern viele Regionen, in denen keine Nachfolger mehr für aus- geschriebene Praxissitze zu finden sind. Denken Sie, dass man poli- tisch mit dem GKV-Versorgungs- strukturgesetz das passende Mit- tel gefunden hat, um diesem nega- tiven Trend entgegenzuwirken?

Reimann: Das glaube ich nicht.

Man müsste dieses Thema eigentlich viel umfassender angehen, als das in dem Versorgungsstruktur- gesetz vorgesehen ist. Nehmen wir nur den Einstieg in die Medizin:

Aus meiner Sicht ist das Studium viel zu wenig an den Bedürfnissen möglicher künftiger Hausärzte, die wir ja besonders dringend brauchen, ausgerichtet. Hier müssen die Bun- desländer, die Kultusminister und natürlich auch die Verantwortli- chen in den Hochschulen mit ein- gebunden werden, um das Studi- um zu reformieren.

Krombholz: Zumindest einige

Schritte in diese Richtung haben wir in Bayern bereits zurückgelegt.

So haben wir in München gemeinsam mit der AOK Bayern einen ersten Stiftungslehrstuhl für Allge- meinmedizin eingerichtet. In Erlan- gen wird bald ein weiterer Lehr- stuhl für Allgemeinmedizin dazu kommen. Um den Studenten ver- mitteln zu können, was sie in der Praxis erwartet, ist es aus meiner Sicht jedoch erst einmal dringend notwendig, den hausärztlichen Versorgungsauftrag zu definieren.

Das geht am besten in den Selek- tivverträgen, weil hier Innovatio- nen rasch umgesetzt und erprobt werden können. Der Kollektivver- trag ist dagegen sehr umfassend und schließt im hausärztlichen Versorgungsbereich vieles mit ein, was ich gar nicht unbedingt als ty- pisch hausärztliche Tätigkeit anse- he. Wir haben das in der KVB ana- lysiert und herausgefunden, dass rund 20 Prozent der Kollegen, die in Bayern als Hausärzte firmieren, nicht die typischen hausärztlichen Tätigkeiten abdecken, sondern sich auf spezielle Felder, wie die Psychotherapie, konzentrieren.

Reimann: Bevor wir das vertiefen und über Hausarztverträge spre- chen, würde ich gerne noch einmal zur Ausbildung der Ärzte zu- rückkommen. Ich würde mir wün- schen, dass man im Medizinstudi- um obligatorisch eine Ausbildungs- phase in der Praxis zu durchlaufen

Als Vorsitzende des Ausschusses für Gesundheit im Deutschen Bundestag nimmt Dr. Carola Reimann eine wichtige Rolle im Gesundheitswesen ein.

Der Vorstandsvorsitzende der KVB, Dr. Wolfgang Krombholz, sprach mit ihr in Berlin – unter anderem über mögliche Rezepte gegen den Ärztemangel.

„DAS geSAmtPAket

muSS Stimmen“

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15 geSunDHeitSPOlitik hat. Bisher ist der praktische Teil im

Studium noch zu sehr an die Klini- ken gebunden.

Krombholz: Mit den Weiterbildungs- verbünden haben wir in Bayern gemeinsam mit Ärztekammer, Haus- ärzteverband und Krankenhausge- sellschaft schon einen guten An- satz gefunden, den wir gerade aus- bauen. Aber man sollte sich keine falschen Hoffnungen machen: Nur weil jemand eine Woche in eine Hausarztpraxis hineinschnuppert, heißt das noch lange nicht, dass er nach seinem Studium auch wirklich Hausarzt werden möchte.

Reimann: Ich dachte auch eher an einen längeren Zeitraum von mindestens drei Monaten, in denen man sicher einen guten Überblick über die hausärztlichen Tätigkeiten erhalten und die eigene Neigung und Befähigung dazu testen kann. Eine solche Pflichtfortbildung war auch schon in den ersten Diskussionen zu dem Versorgungsstrukturgesetz andiskutiert worden, ist dann aber leider nicht konsequent weiterver- folgt worden. Da hat man aus meiner Sicht eine Chance vertan.

Krombholz: Stichwort Gesetzge- ber und verpasste Chancen. Wie sehen Sie die Änderung des Para- graphen 73b des Fünften Sozial- gesetzbuches, der die Basis der Hausarztverträge darstellt und der inzwischen so geändert wurde, dass er aus Sicht der Hausärzte wenig attraktiv ist?

Reimann: Die Meinung der SPD in der Sache ist klar. Wir wollen den Paragraphen 73b in der alten Form zurückhaben. Und wir wollen die Möglichkeit schaffen, dass auch rein hausärztlich besetzte Medizi- nische Versorgungszentren, also MVZ, gegründet werden können.

Krombholz: Da rennen Sie bei mir natürlich offene Türen ein. Dass

die MVZ in ärztlicher Trägerschaft sein müssen, ist notwendig, um die sowieso leider immer weiter fort- schreitende Kommerzialisierung des Gesundheitswesens zu brem- sen. Aber dass in einem MVZ teilweise künstlich Konstruktionen mit unterschiedlichen Fachgruppen, die gar keine echten Anknüpfungs- punkte haben, gebildet werden müssen, halte ich für abenteuer- lich. In einigen Regionen könnten Hausarzt-MVZ künftig mit dazu bei- tragen, den Patienten weiterhin eine ausreichende Versorgung zu bieten. Bevor unser Gespräch allerdings zu hausarztlastig wird, möch- te ich gerne auf ein Thema über- leiten, das insbesondere die Fach- ärzte betrifft: die ambulante spezi- alfachärztliche Versorgung. Wie ist Ihre Einschätzung dazu?

Reimann: Vom Ansatz her fand ich die Idee zunächst nicht schlecht.

Man hätte hier ein Experimentier- feld eröffnen können, in dem es unerheblich ist, wo die Leistung erbracht wird. Hauptsache ist, dass Qualität und Qualifikation stimmen.

Der Patient könnte sich unter der Prämisse eines definierten Quali- tätsstandards aussuchen, ob er sich im ambulanten oder im stationären Bereich behandeln lässt. Aus meiner Sicht hätte das sowohl für die Ärzte in den Praxen als auch für je- ne in den Kliniken Chancen eröff- net. Aber das jetzt im Gesetz an- gelegte Prinzip des „Wer kann, der darf“ funktioniert nicht. Das wird sicher zu unabsehbaren Mengen- ausweitungen führen. Deshalb soll nun der Gemeinsame Bundesaus- schuss steuernd eingreifen, weil man es im Gesetz nicht zufrieden- stellend regeln konnte. Aus meiner Sicht ist das aktuell ein ungeregel- ter Bereich, der keine nennens- werten Effekte für die Patienten- versorgung haben wird.

Krombholz: Ich sehe noch ein weiteres Problem. Wenn man zu sehr

einschränkt, wer solche Leistungen erbringen kann, dann haben wir keine flächendeckende Versorgung mehr. Damit macht man auch wieder das zunichte, was an Flexibili- sierung durch das Vertragsarzt- rechtsänderungsgesetz eigentlich schon gelungen war. Es gibt ja immer wieder „zarte Pflänzchen“, wie beispielsweise ein gemeinsam von Niedergelassenen und einer Klinik gegründetes MVZ. Solche Lösun- gen muss man fördern und nicht neuen Zwist säen. Letzten Endes zeigt uns die Erfahrung, dass man die Versorgung vor Ort auch nur mit regionalen Lösungen verbessern kann.

Reimann: Deshalb haben die Län- der inzwischen auch mehr Kompe- tenzen in der Bedarfsplanung erhalten. Sie stehen jetzt neben Kran- kenkassen und KVen in der Verant- wortung.

Krombholz: Für die KVen kann ich an dieser Stelle sagen, dass wir die

Dr. carola Reimann glaubt nicht, dass die ambulante spe- zialfachärztliche Versorgung so wie im gesetz vorgesehen funktionieren wird.

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geSunDHeitSPOlitik 16

Verantwortung für die Bedarfspla- nung gerne tragen. Wir möchten viel stärker als bislang möglich ge- staltend eingreifen. Aber die Rah- menbedingungen hindern uns daran. Ein Beispiel: Nach wie vor sind Zahlen aus den frühen neunziger Jahren die Basis dafür, über die heute passende Versorgung für eine Region zu entscheiden. Hinzu kommt, dass bisher niemand definieren konnte, was eigentlich eine

„Überversorgung“ ist.

Reimann: Ich gebe den KVen gerne in dem Bereich mehr Verantwor- tung. So hätte ich mir dringend ge- wünscht, dass die Verpflichtung zum Aufkauf von Vertragsarztsitzen in überversorgten Regionen durch die KVen gesetzlich fixiert wird.

Wenn man das zu liberal handhabt, dann bringt man damit höchstens die Vertreterversammlungen oder die Vorstände der KVen in die Bre- douille. Klare Vorgaben, wann und unter welchen Bedingungen die KV einen Vertragsarztsitz aufkaufen muss, wären besser.

Krombholz: Aber woher soll das Geld dafür kommen?

Reimann: Man hat ja jetzt im Ge- setz auch Möglichkeiten gefunden, um die Versorgung in ländlichen Re- gionen zu fördern. Genauso muss man natürlich darüber nachdenken, ob man sich wirklich die teilweise sehr hohe Praxisdichte in den Groß- städten leisten will und kann.

Krombholz: Ich bin skeptisch, was die angebliche Überversorgung in den Großstädten angeht. Man muss doch auch sehen, dass hier viele Spezialisten arbeiten, die Patien- ten aus den „Speckgürteln“ im Um- land mitversorgen. Und die finanzielle Förderung der Ärzte, die sich auf dem Land niederlassen wollen, ist dringend notwendig, um über- haupt noch jemanden für diese Tä- tigkeit zu gewinnen.

Reimann: Hier bin ich jetzt skeptisch. Mit Geld allein kann man nie- manden bewegen, sich als Arzt mit eigener Praxis auf dem flachen Land niederzulassen. Man wird die jungen Ärzte nur dann für eine Nie-

derlassung begeistern können, wenn das Gesamtpaket stimmt.

Dazu gehört beispielsweise auch die Infrastruktur mit Kindergärten, Schulen und Möglichkeiten der Freizeitgestaltung.

Krombholz: Mit Verlaub – hier weichen Sie dem echten Problem aus.

Die sogenannten weichen Faktoren spielen aus meiner Sicht eine eher untergeordnete Rolle bei der Ent- scheidung für die Niederlassung.

Das A und O sind die wirtschaftli- che Planungssicherheit und ein an- gemessenes Honorar. Und „angemessen“ heißt für mich, dass es für einen Hausarzt möglich sein muss, mit den Honorareinnahmen aus der Behandlung der Kassenpa- tienten seine Praxis zu betreiben und einen Gewinn zu erzielen. Ich kenne viele Kollegen, bei denen dies inzwischen nicht mehr der Fall ist.

Reimann: Wenn es um das Geld geht, muss man allerdings auch feststellen, dass die Kassenärztli- che Bundesvereinigung und die KVen ja die Honorarordnung feder- führend gestaltet haben. Die Poli-

Die SPD-Politi- kerin Reimann möchte die kVen gerne dazu verpflichten, freiwerdende Vertragsarzt- sitze in über- versorgten Regionen aufzu- kaufen. kVB- chef krombholz

fragt, wie dies finanziert werden soll.

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17 geSunDHeitSPOlitik tik stellt die Leitplanken auf. Die

Selbstverwaltung hat dann einen großen Spielraum, im Sinne ihrer

Mitglieder zu agieren. Ich habe den Eindruck, dass in vielen KVen die Augen vor den echten Problemen zu lange verschlossen und manche Entwicklungen verschlafen wurden.

Wobei ich hier betonen möchte, dass es sehr rührige KVen gibt und dass ich das KV-System nicht ab- schaffen möchte. Wer sollte denn sonst die Funktionen der KVen übernehmen?

Krombholz: Ich bin auch der Mei- nung, dass man die einzelnen KV- Regionen gar nicht so leicht mitei- nander vergleichen kann. Die Ge- gebenheiten und die Strukturen in der Patientenversorgung sind ebenfalls höchst unterschiedlich. Gera- de deshalb sehe ich die von einigen KVen geforderte Konvergenz der Ausgaben pro Patient in der ambulanten Versorgung sehr kritisch.

Reimann: Zwar verstehe ich, dass Sie aus Ihrer Perspektive die Ver-

sichertengelder gerne in Bayern be- halten und dort einsetzen möchten.

Auf der anderen Seite ist es aber

kontraproduktiv für das Gesamt- system, wenn die Bundesländer – was die ambulante Versorgung angeht - immer weiter auseinander- driften und die Ärzte im Norden oder Osten Deutschlands deutlich weniger verdienen als die im Süden der Republik.

Krombholz: Das stimmt so nicht.

Die Hausärzte in Westfalen haben einen höheren Umsatz in der GKV als ihre bayerischen Kollegen, weil sie höhere Fallzahlen haben. Und zudem ist es doch eigentlich egal, ob exakt der gleiche Euro-Betrag pro Patient von der Kasse an die KV fließt. Viel entscheidender ist doch, was mit dem Geld gemacht wird. In Bayern werden viele Un- tersuchungen ambulant erbracht, die in anderen Bundesländern in den Kliniken durchgeführt werden.

Eine Konvergenz könnte dazu füh- ren, dass bald auch in Bayern mehr in den Krankenhäusern und

weniger in den Praxen läuft – eine Entwicklung, die nicht im Sinne der Patienten wäre.

Reimann: Die Patienten wollen vor allem eine gute Versorgung, was man am besten über eine en- ge Zusammenarbeit aller Beteilig- ten im Gesundheitswesen gewähr- leisten kann. Die Kooperation wird in dem streng hierarchisch organi- sierten System leider nicht genug gefördert. Aus meiner Sicht ist es ein wichtiger Schritt, alle Ursa- chen einer Mehr-Klassen-Medizin entschieden anzugehen. Genau deshalb wollen wir in einer Bürger- versicherung die private und die gesetzliche Krankenversicherung zusammenführen. Und die Ärzte, die viel leisten und Qualität liefern, können dann auch besser verdienen als bisher in einem zweigeteil- ten, wenig durchlässigen und transparenten System.

Redaktion

Diskrepanz bei der konvergenz:

Während die Po- litikerin gerne bundesweit die Ausgaben der krankenkassen pro Patient an- gleichen würde, kämpft der kVB- Vorstand für eine Berücksich- tigung regionaler Strukturen und mehr Spielraum für die Vertrags- partner auf lan- desebene.

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kVB inteRn 18

E

ines vorweg: Selbstverständ- lich hat jeder niedergelassene Arzt oder Psychothera- peut das Recht darauf, einen Wider- spruch gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung einzulegen.

Den meisten Mitgliedern ist jedoch nicht bekannt, welchen Aufwand solche Widersprüche in der Ver- waltung der KVB verursachen. Für den seit Januar 2011 neu besetz- ten Vorstand der KVB war und ist es eines der zentralen Anliegen, den Service für die Praxen auszu- bauen. Insofern beauftragten die Vorstände bereits im Frühjahr letzten Jahres ihre Führungskräfte damit, praktikable Lösungen unter dem Motto „gut ist, was für die Pra-

xen gut ist“ zu entwickeln. Zentra- ler Bestandteil waren dabei die Pro- zesse im großen Bereich Honorar- abrechnung (HAB) der KVB. Unter der Leitung von Franz Grundler sind hier die Abrechnung, die Prü- fung sowie die Bearbeitung von Honoraranträgen und Widersprü- chen zusammengefasst.

frühwarnsystem für die Praxen

„Für uns war das damals so etwas wie ein Paradigmenwechsel hin zu einer sehr stark an den Belangen der Mitglieder orientierten Abrech- nung“, erinnert sich der Leiter des Kompetenzzentrums Abrechnung

in der KVB, Georg Eck. Viele Ein- zelmaßnahmen für ein intensives Fehlermanagement wurden durch- geführt, zudem wurde die mit dem ersten Quartal 2010 eingeführte Abrechnungssoftware „Open KV“

permanent verbessert und vor allem ein wichtiges Frühwarnsystem für die Praxen eingerichtet. Denn seit dem Quartal 2/2011 nehmen die Mitarbeiter des Kompetenz- zentrums Abrechnung telefonisch Kontakt mit den Ärzten oder Psy- chotherapeuten auf, wenn sie grö- ßere Unstimmigkeiten in deren ein- gereichten Unterlagen feststellen.

Knapp 13.000 Kontakte waren so im zweiten Quartal 2011 zu ver- zeichnen, über 21.000 Kontakte

Seit einigen Quartalen ist in Bayern die Zahl der Widersprüche von Ärzten und Psychotherapeuten wegen aus ihrer Sicht nicht korrekter sachlich-rechneri- scher Richtigstellung rückläufig. Ergebnis ist, dass bei der KVB weniger Wider- sprüche dieser Art bearbeitet werden müssen und mittelfristig mehr Ressour- cen verfügbar sind, um die Mitglieder bereits vor einem möglichen Widerspruch auf Unregelmäßigkeiten in der Abrechnung hinzuweisen.

meHR ABRecHnungSSeRVice – WenigeR WiDeRSPRücHe

kVB-mitarbeiter besprechen vorab mit den Praxen, wenn sich unstimmig-

keiten bei der Abrechnung ergeben.

(19)

19 kVB inteRn sogar im vierten Quartal 2011. Die

Mitarbeiter des Bereichs HAB leis- teten zahlreiche Überstunden, um diesen Aufwand zu bewältigen. Im Gegenzug zeigte sich eine schnel- le Wirkung, denn die Zahl der Wi- dersprüche gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen ging zurück. Und was auch wichtig ist:

Die Zufriedenheit der Ärzte und Psychotherapeuten nahm offenbar zu. „Wir haben bei unseren Anru- fen ausschließlich positive Reakti- onen erhalten. Das motiviert uns natürlich zusätzlich für die vielen Gespräche und E-Mails“, so Georg Eck.

Simulation von verschiedenen Praxiskonstellationen

Eine weitere Idee, die im Zuge des Vorstandsauftrags aus dem Früh- jahr 2011 entstanden war, wurde ebenfalls in die Tat umgesetzt.

Seither kümmert sich das Team von Felix Antonini um die zentrale Test- abwicklung. Ganz konkret bedeutet dies, dass jedes Quartal noch vor der Abrechnungsabgabe die verschiedensten Praxiskonstella- tionen durchgespielt werden. In jedem Quartal gibt es Änderungen, so werden beispielsweise neue Ge- bührenordnungspositionen aufgenommen oder bestehende Rege- lungen aufgrund geänderter gesetzlicher Vorgaben angepasst.

„Bevor die Abrechnungsdaten der Mitglieder bei uns eintreffen, simu- lieren wir verschiedene Fälle. An- hand dieser Musterfälle können wir dann systembedingte Fehler erkennen und bei der ‚echten’ Ab- rechnung von vornherein vermeiden“, erklärt Felix Antonini die Auf- gabe seines Teams. Ein Beispiel:

Im zweiten Quartal 2011 wurden für die Verordnung der speziali- sierten ambulanten Palliativversor- gung die neuen Gebührenordnungs- positionen 01425 und 01426 in den einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen. Diese können aller-

Anzahl Praxen

1/2010 2/2010 3/2010 4/2010 1/2011 2/2011

Nachträgliche Abrechnungskorrekturen von Amts wegen

Quelle: KVB Abbildung 2

Anzahl Praxen

Quartal 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000

0

13.378

12.293

9.562

112 49 55

dings nicht von allen Fachgruppen abgerechnet werden. Automatisch hätte dies das System nicht erkannt. Nach dem Testlauf konnte die Eingrenzung der Fachgruppen dann noch rechtzeitig im System eingestellt werden. „Wir investie- ren vorab, damit wir hinterher nicht den doppelten oder dreifachen Aufwand bei der Bereinigung irr- tümlich anerkannter – oder auch gestrichener – Abrechnungspositi- onen haben“, so Antonini.

Das Projekt der mitgliederorien- tierten Abrechnungsbearbeitung ist jedoch noch längst nicht abgeschlossen. Weitere Maßnahmen sind geplant, um den Service für

die Mitglieder der KVB weiter aus- zubauen. Nicht in der Macht der Verantwortlichen der KVB steht jedoch, ob ein großes Anliegen des Abrechnungsexperten Georg Eck erfüllt werden kann: „Ich wür- de mir, wie auch vielen Ärzten und Psychotherapeuten sowie deren Praxisteams, wünschen, dass die Praxisgebühr abgeschafft wird.

Diese sorgt nicht nur in den Pra- xen, sondern auch bei uns in der Verwaltung der KVB für erhebli- chen Ärger und Aufwand.“

Martin Eulitz (KVB)

Der Vergleich des Quartals 2/2011 mit dem Vorjahresquartal belegt einen Rückgang der Widersprüche um zirka 50 Pro- zent.

noch deutlicher ist der Rückgang der nachträgli- chen Abrech- nungskorrektu- ren um nahezu 100 Prozent.

2/2010 3/2010 4/2010 1/2011 2/2011

Eingang sachlich-rechnerischer Widersprüche

Quelle: KVB Abbildung 1

Quartal 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400

0

1.194

1.008

944

768

624 Pilotquartal* Echtbetrieb

*Einführung mitgliederorientierte Abrechnungsbearbeitung

(20)

kVB inteRn 20

Frau Dr. Bühren, Herr Bittner, welche Ziele wollen Sie und Ihre Kolleginnen und Kollegen im Ausschuss die nächsten fünf Jahre verfolgen?

Bittner: Es geht allgemein gespro- chen darum, den Belangen der Psy- chotherapeuten in der KVB Gehör zu verschaffen und damit auch den Interessen der psychisch Kranken.

Es geht also grundsätzlich um alle Fragen der psychotherapeutischen Versorgung sowie um die Rahmen- bedingungen in der ambulanten Praxis. Aktuell ist die Bedarfspla- nung ein wichtiges Thema, da der ungedeckte Bedarf sowohl für uns als auch für die Patienten kaum noch hinnehmbar ist. Grundlage ist natürlich immer die wirtschaft- liche Sicherung der Praxen durch eine verlässliche und stabile Pla- nung und damit eine Sicherung der Versorgung der Patienten vor Ort.

Weitere Themen sind beispielsweise die Ausarbeitung von Vertrags- konzepten für bestimmte Patien- tengruppen sowie die Mitwirkung an der Weiterentwicklung von Re- gelungen für die psychotherapeutische Praxis.

Bühren: Für eine rechtzeitige, be- darfsgerechte und krankheitsbezo- gene Behandlung psychischer Stö-

rungen ist es erforderlich, dass weiterhin die Honorierung der antragspflichtigen Richtlinien-Psychothe- rapie für Haus- und Fachärzte ent- sprechend des Urteils des Bundes- sozialgerichts bestehen bleibt und dass zukünftig die geleistete psychosomatische Grundversorgung und die Gespräche adäquat hono- riert werden. Ich wehre mich deshalb auch gegen eine Quotierung der nicht antragspflichtigen Psycho- therapie der EBM-Kapitel 22 und 23 und plädiere dafür, den Facharzt für psychosomatische Medizin als Versorgerpraxis zu etablieren und ihn bei der Richtgrößenprüfung auf ein fachärztliches Niveau zu stellen.

Generell setzen wir uns für die För- derung der fachärztlichen Weiter- bildung und für die Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeu- ten und Kinder- und Jugendlichen- Psychotherapeuten ein.

Welche konkreten Fragestellun- gen beschäftigen den Ausschuss zur Zeit?

Bittner: Von den oben angespro- chenen Themen steht vor allem die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen im Fokus, insbesondere in Hinblick auf die neuen gesetzlichen Regelungen ab 1. Juli 2012.

Auch die mit dem GKV-Versorgungs-

strukturgesetz einhergehenden Fra- gen der Bedarfsplanung spielen eine wichtige Rolle in den Beratun- gen. Es geht aber auch um allge- meine Themen wie Entstigmatisie- rung, also um den Umgang mit psychischen Störungen in unserer Gesellschaft. Wie können Patienten mehr Anerkennung erhalten? Wie können Nachteile für sie beseitigt oder zumindest minimiert werden?

Darüber hinaus beraten wir auch individuelle Anfragen, die aus dem Praxisalltag an die Mitglieder des Beratenden Fachausschusses her- angetragen werden, wie beispielsweise die Frage nach den Modali- täten der Ausgestaltung einer Ter- minausfallgebühr. Insgesamt also ein sehr breites Spektrum.

Welche Untergruppierungen sind eigentlich im Ausschuss vertreten?

Bühren: Der Ausschuss besteht aus insgesamt zwölf Mitgliedern und ist nach Paragraph 79b des Fünften Sozialgesetzbuches pari- tätisch mit Ärztlichen und Psycho- logischen Psychotherapeuten be- setzt. Alle Mitglieder werden von der Vertreterversammlung gewählt.

Im Einzelnen sind neben den fünf Psychologischen Psychotherapeu- ten und einem Kinder- und Jugend-

Der „Beratende Fachausschuss für Psychotherapie“ ist einer der sieben Aus- schüsse der Vertreterversammlung und hat unter anderem die Aufgabe, die Interessen der Basis in die Vorstandsarbeit einzubringen. KVB FORUM hat dazu die alternierenden Vorsitzenden des Gremiums, Dr. Astrid Bühren und Rudi Bittner, interviewt.

VeRläSSlicHe PlAnung SOll PSYcHOtHeRAPeutiScHe

PRAxen StäRken

Die psychothe- rapeutische

Versorgung hängt maßgeb- lich auch von

der Bedarfs- planung und der finanziellen Ausstattung ab.