Im Gegensatz zur Aortendissektion Typ Stanford B, bei der eine interventionelle oder chirurgische Behandlung in der Regel lediglich beim Vorhandensein von Komplikationen wie drohender oder stattgehabter Aortenruptur, Hämatothorax, Malperfusionen oder neurologischen Symptomen sowie bei rascher Größenzunahme der Aorta erfolgt, bedarf die akute Aortendissektion Typ A nach Diagnosestellung einer sofortigen operativen Therapie.
Im Folgenden wird speziell auf die Therapie der Aortendissektion Typ A eingegangen.
2.6.1 Ziele und Kontraindikationen
Ziele der Operation sind dabei die Verhinderung einer Aortenruptur mit darauffolgender Entwicklung einer Perikardtamponade, die Wiederherstellung der Perfusion im distalen Stromgebiet, gegebenenfalls die Therapie einer bestehenden Aortenklappeninsuffizienz, die Verhinderung einer Koronarischämie sowie die Identifikation und Beseitigung des Intima-Media-Einrisses. Kontraindikationen für eine operative Therapie sind lediglich schwerste zerebrale Schädigungen, nicht jedoch neurologische Ausfälle (Ziemer und Haverich 2010).
2.6.2 Operationsmethoden
Je nach Ausmaß der Dissektion und Morphologie der Aortenklappe stehen unterschiedliche Operationsverfahren zur Therapie der Aortendissektion Typ A zur Verfügung.
2.6.2.1 Ersatz der Aorta ascendens
Bei normaler Klappentaschenmorphologie und fehlender anuloaortaler Ektasie kann ein suprakoronarer Ersatz der Aorta ascendens erfolgen. Hierbei wird der dissezierte Aortenabschnitt oberhalb der Koronarostien mittels einer dem Aortendurchmesser entsprechenden Dacron-Rohrprotese ersetzt und diese mit dem proximalen Ende des Aortenbogens End-zu-End anastomosiert. Die proximale und distale prothesioaortale Anastomose werden jeweils mittels Teflonfilzstreifen verstärkt. Eine Aortenklappeninsuffizienz kann in der Regel durch eine gleichzeitige Resuspension der Klappenkommisuren behoben werden.
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Bei Vorliegen einer Erweiterung (anuloaortale Ektasie) oder einem Aneurysma der Aortenwurzel kann bei strukturell intakter Taschenklappe die dissezierte Aortenwand ohne den klappentragenden Abschnitt reseziert und die Aortenklappe rekonstruiert werden. Die beiden am häufigsten angewandten Methoden zur Rekonstruktion der Aortenwurzel unter Erhalt der Aortenklappe sind dabei die Verfahren nach Yacoub und nach David. Yacoub entwickelte 1983 eine Methode zur Remodellierung der Aortenwurzel, bei der die Sinus aortae reseziert und durch drei zungenförmig zugeschnittene Ausläufer der Dacronprothese ersetzt werden. Die zuvor exzidierten Koronarostien werden anschließend in die auf diese Weise ersetzten Sinus re-implantiert (Ziemer und Haverich 2010). Bei der so genannten Re-Implantationsmethode nach David (David und Feindel 1992) werden die Sinus aortae entsprechend dem Verfahren nach Yacoub reseziert, der Gewebesaum der resezierten Sinus wird jedoch anschließend in die Gefäßprothese re-implantiert, sodass die Aortenklappe in die Prothese eingenäht wird. Im Anschluss erfolgt an korrespondierender Stelle die Re-Implantation der Koronarostien in die neu geschaffenen Sinus. Neben der ursprünglich von David entwickelten so genannten David-I-Methode existieren mittlerweile unterschiedliche Modifikationen der Re-Implantationsmethode. Dabei soll die Verankerung der Gefäßprothese in generierten Neosinus eine physiologischere Rekonstruktion der Aortenklappe gewährleisten (Ziemer und Haverich 2010).
Besteht eine Ektasie oder ein Aneurysma der Aortenwurzel bei pathologischer Klappentaschenmorphologie kann die Aortenklappe im Rahmen einer klappentragenden Kombinationsprothese (Conduit) ersetzt werden. Erstmals beschrieben wurde dieses Vorgehen im Jahre 1968 durch Bentall und De Bono (Bentall und Bono 1968). Hierbei stehen sowohl mechanische als auch biologische Conduits zur Verfügung. Bei Patienten mit Marfan-Syndrom sowie allgemein bei jüngeren Patienten ist jedoch, wenn möglich, ein Klappenerhalt anzustreben. Zum einen wird dadurch die physiologische Klappenfunktion erhalten, zum anderen ist nach Implantation einer mechanischen Aortenklappenprothese eine lebenslange orale Antikoagulation notwendig.
2.6.2.2 Ersatz des Aortenbogens
In vielen Fällen beschränkt sich die Dissektion jedoch nicht nur auf die Aorta ascendens, sondern es sind auch der Aortenbogen und gegebenenfalls supraaortale Äste betroffen. In diesem Fall stehen je nach Ausmaß der Dissektionspathologie und Lokalisation der Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen verschiedene Techniken zur Aortenbogenrekonstruktion zur Verfügung.
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Reicht die Dissektion über die Aorta ascendens hinaus, in der präoperativ durchgeführten CT sowie intraoperativ bei Inspektion des Aortenbogens findet sich jedoch keine weitere Kommunikation zwischen wahrem und falschem Lumen im Bereich des Bogens oder es befinden sich Pathologien entlang der kleinen Kurvatur, kann ein proximaler Aortenbogenersatz, auch Halbbogenersatz genannt, durchgeführt werden. Hierzu werden die entsprechenden Anteile der Aortenwand reseziert und eine dem Durchmesser entsprechende, bedarfsgerecht angeschrägte Gefäßprothese mit dem proximalen Aortenbogen sowie der distalen Aorta-ascendens-Prothese anastomosiert. Die supraaortalen Gefäßabgänge verbleiben dabei distal der Bogenprothese.
Finden sich jedoch weitere Kommunikationen zwischen den Lumina im Bereich des Aortenbogens oder ist der Aortenbogen aneurysmatisch erweitert, ist ein totaler Bogenersatz indiziert. Hierbei wird der komplette Aortenbogen reseziert und durch eine Prothese ersetzt.
Die supraaortalen Arterien werden dabei entweder einzeln oder als Gefäßinsel reimplantiert.
Die gleichzeitige Therapie der Aorta descendens ist mittels der Frozen-Elephant-Trunk- (FET) Technik möglich. Hierbei handelt es sich um ein Hybridverfahren kombiniert aus konventioneller und endovaskulärer Aortenchirurgie, das erstmals im Jahre 2003 publiziert wurde (Karck et al. 2003). Die Hybridprothese besteht neben einer Dacronprothese für den konventionellen Bogenersatz aus einem stenttragenden Abschnitt zur Behandlung der Aorta descendens. Der Ausdruck „Frozen“ bedeutet hierbei, dass dieser Prothesenabschnitt unbeweglicher und dadurch stabiler ist, was ein Kollabieren der Aorta descendens vor allem bei Vorliegen eines kleinen wahren Lumens verhindert. Diese Methode birgt den Vorteil des Vorhandenseins einer sicheren Landungszone im Falle notwendiger Folgeeingriffe an der Aorta descendens.
Zur Protektion des Herzens und des Gehirns werden die operativen Eingriffe zur Therapie der akuten Aortendissektion Typ A unter Kreislaufstillstand in Hypothermie durchgeführt. Dabei haben sich ein möglichst kurzfristiger Kreislaufstillstand und eine moderate Hypothermie (26 bis 28°C Nasopharyngealtemperatur) bei selektiver antegrader zerebraler Perfusion zur Vermeidung von Gerinnungsstörungen bei extrem niedrigen Temperaturen als prognostisch günstig erwiesen (Di Eusanio et al. 2003; Ziemer und Haverich 2010).
2.6.3 Intraoperative Komplikationen
Intraoperativ kann es durch Kompression des wahren Lumens im Bereich der jeweiligen abgehenden aortalen Gefäßäste je nach Versorgungsgebiet zu viszeralen, renalen oder Extremitätenischämien kommen. Eine weitere, gefürchtetere Komplikation ist die Mangelperfusion des Gehirns bei Kompression des wahren Lumens im Bereich des
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Aortenbogens beziehungsweise der supraaortalen Äste. Hierbei kommt es typischerweise zum isolierten Druckabfall in der rechten A. radialis im Vergleich zum Blutdruck in den Femoralarterien kombiniert mit einem rapiden Sättigungsabfall der zerebralen Sauerstoffsättigung (Ziemer und Haverich 2010). Zum frühzeitigen Erkennen einer Minderperfusion und zur Vermeidung schwerwiegender Schädigungen empfiehlt sich daher die intraoperative Druckmessung einer A. femoralis und der rechten A. radialis sowie die Überwachung der zerebralen Sauerstoffsättigung beider Gehirnhemisphären.