Dissektionsausdehnung, Thrombosierung des falschen Lumens und

4.4 Bildanalyse

4.4.1 Dissektionsausdehnung, Thrombosierung des falschen Lumens und

Durch visuelle Auswertung wurden der Dissektionsverlauf bis in die Iliakalarterien und die Beteiligung der supraaortalen Gefäßäste an der Dissektion erfasst. Bezüglich des falschen Lumens wurde anhand der intraluminalen Kontrastierung unterschieden zwischen perfundiertem und teilweise oder vollständig thrombosiertem falschen Lumen. Bei Patienten mit perfundiertem oder teilthrombosiertem falschen Lumen wurde zusätzlich die Anzahl, Größe und Lokalisation der Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen bestimmt und eingeteilt nach Vorkommen im Bereich der distalen Anastomose, der kleinen Kurvatur, der Abgänge der supraaortalen Arterien beziehungsweise innerhalb dieser sowie der proximalen Aorta descendens.

18 4.4.2 Quantitative anatomische Analyse 4.4.2.1 Planimetrische Messungen

Mittels MPRs erfolgte an bestimmten reproduzierbaren Abschnitten des Aortenbogens jeweils eine genaue Quantifizierung des Aortendurchmessers. Zur Vermeidung eines falsch hohen Diameters im Falle eines schrägen Gefäßanschnittes erfolgte hierbei stets die Darstellung eines orthogonalen Gefäßanschnittes durch Angulierung senkrecht zur Gefäßachse in den koronaren und sagittalen Rekonstruktionen. An den verschiedenen Messpunkten wurden durch manuelles beziehungsweise halbautomatisches Umfahren der Konturen jeweils der maximale und minimale Durchmesser, die Fläche, der mittlere flächenbezogene Durchmesser sowie der Perimeter ermittelt (Tool „distance pairs“, iNtuition). Dabei wurden die folgenden anatomischen Messpunkte gewählt (siehe Abbildung 3):

Unmittelbar vor dem Abgang der A. carotis communis sinistra Unmittelbar vor dem Abgang der A. subclavia sinistra

Unmittelbar nach dem Abgang der A. subclavia sinistra 20 mm nach dem Abgang der A. subclavia sinistra 40 mm nach dem Abgang der A. subclavia sinistra 100 mm nach dem Abgang der A. subclavia sinistra

Abb. 3: Planimetrische Analyse: Messpunkte (A) und Messung der gesamten Aorta (B) sowie des wahren Lumens (C) unmittelbar nach dem Abgang der A. subclavia sinistra

Gemessen wurde das kontrastierte Lumen ohne Einbeziehung der Gefäßwand. Es erfolgte an jedem Messpunkt die planimetrische Bestimmung des wahren Lumens sowie des gesamten Gefäßanschnittes. Hieraus wurde anschließend jeweils der prozentuale Anteil des wahren Lumens am Gesamtquerschnitt abhängig von der Fläche sowie am Durchmesser der gesamten Aorta berechnet. Zusätzlich erfolgte die Berechnung des auf den Perimeter bezogenen Diameters D_P gemäß der Formel

Perimeter (P) = x Diameter (DP) → DP =

sowie des Elliptizitäts-Index (EI) als Quotient aus maximalem und minimalem Diameter.

Kreisförmigkeit wurde hierbei definiert als EI ≤ 1,1.

4.4.2.2 Distanzmessungen

Neben den planimetrischen Messungen wurden zur Erfassung der Anatomie des Aortenbogens auch Distanzmessungen durchgeführt. Gemessen wurden dabei jeweils die Luftlinie und die genaue Distanz entlang der äußeren und inneren Kurvatur sowie in der Mitte zwischen diesen (Tool „Line Segment“, iNtuition, siehe Abbildung 4). Folgende Distanzen wurden erfasst:

Der Aortenbogen von der distalen Anastomose bis nach dem Abgang der A. subclavia sinistra

Die Strecke nach dem Abgang der A. subclavia sinistra bis 40 mm distal des Abgangs Die Strecke nach dem Abgang der A. subclavia sinistra bis 100 mm distal des Abgangs.

Zur Ermittlung der Krümmung des Aortenbogens konnte mittels dieser Messwerte anhand der Formel

τ

₌

anschließend die Arc-chord-ratio berechnet werden. L beschreibt dabei die exakte Länge der Strecke, C die Luftlinie.

Abb. 4: Distanzmessungen: Übersicht (A), Aortenbogen (B) und thorakale Aorta descendens (C)

4.4.2.3 Weitere Messungen 4.4.2.3.1 Aortenwurzel

Im Bereich der Aortenwurzel erfolgte die planimetrische Messung des Annulus (siehe Abbildung 5) sowie auf der Ebene des Annulus die Bestimmung der Distanz jeweils zum Unterrand des Ostiums der rechten und linken Koronararterie. Erfolgte ein Ersatz der Aorta ascendens mittels klappentragendem Bioconduit, wurde die Messung des Annulus mit dem Klappenring gleichgesetzt, nach Implantation einer mechanischen Aortenklappenprothese entfiel diese Messung. Des Weiteren wurde die Sinushöhe über dem akoronaren Sinus erfasst durch entsprechende Angulierung und anschließender Messung des Abstandes vom Annulus zur proximalen Anastomose. Zur Bestimmung der Sinusweite wurden drei Messungen angefertigt. An der weitesten Stelle senkrecht zur gedachten Gefäßachse wurde jeweils der Abstand von der Sinusmitte des nicht-koronaren, rechts- und linkskoronaren Sinus zur gegenüberliegenden Kommissur gemessen und der Mittelwert dieser Werte gebildet (Burman et al. 2008) (siehe Abbildung 5). Nach intraoperativem Ersatz der Aorta ascendens mittels einer klappentragenden Prothese entfielen diese Bulbusmessungen.

Abb. 5: Messung des Annulus (A) und der Sinusweite (B)

4.4.2.3.2 Gefäßprothese

Es erfolgten zudem planimetrische Messungen an der proximalen und der distalen Anastomose, hierbei wurde jeweils innen an der Kontur gemessen (siehe Abbildung 6). Im Falle einer schräg angeschnittenen distalen Anastomose im Sinne eines Teilbogenersatzes

wurde zur Darstellung eines orthogonalen Gefäßanschnittes ausgehend vom Ansatz der Anastomose an der äußeren Kurvatur senkrecht zur Gefäßachse anguliert und dort gemessen.

Zur Ermittlung der Prothesenlänge wurden die Luftlinie und die genaue Distanz entlang der äußeren und inneren Kurvatur zwischen proximaler und distaler Anastomose gemessen. Diese Messungen erfolgten jeweils in zwei Ebenen, in der sagittalen Rekonstruktion mit Anschnitt der Aorta descendens und im 90° Winkel dazu in der koronaren Rekonstruktion. Ist ein Ersatz der Aorta ascendens mittels eines Conduits erfolgt, wurde die Prothesenlänge definiert als der Abstand vom Klappenring zur distalen Anastomose.

Abb. 6: Messung der distalen Anastomose

4.4.3 Follow-up

Zusätzlich zu den postoperativen CTA-Untersuchungen, wurde bei den in die Studie eingeschlossenen Patienten, wenn vorhanden, die jeweils neueste Follow-up-CTA nach oben genannten Parametern analysiert. Kriterien hierfür waren, dass die CT-Untersuchung mindestens sechs Monate nach der postoperativen CTA durchgeführt wurde und zwischenzeitlich keine TEVAR-Stent-Graft-Prothese implantiert wurde.

Anhand der in der postoperativen und der Follow-up-CT ermittelten Diameter wurde die Wachstumsgeschwindigkeit der dissezierten Aorta errechnet. Hierbei wurde unterschieden zwischen keiner Zunahme des Durchmessers (< 0,5 mm/Jahr), mäßigem Wachstum (0,5 bis 2 mm/Jahr) und beschleunigtem Wachstum (> 2 mm/Jahr).

4.5 Statistische Analyse

Kontinuierliche Werte werden als Medianwerte (erstes Quartil; drittes Quartil) angegeben, kategorische Daten als Anzahl und prozentualer Anteil an der Gesamtzahl. Die Messwerte aus den postoperativen CT-Untersuchungen wurden mit den entsprechenden Werten aus den Follow-up-CT-Untersuchungen verglichen. Die statistische Analyse erfolgte mittels SigmaPlot 12 (Systat Software, San Jose, CA, USA). Mithilfe des Student’s t-Tests wurden kontinuierliche Daten bei Vorliegen einer Normalverteilung verglichen; dies wurde durch Anwendung des Kolmogorow-Smirnow-Tests geprüft. Für nicht normal verteilte Werte wurde der Wilcoxon-Mann-Whitney-Test verwendet. Kontinuierliche gepaarte Werte aus Messungen aus der postoperativen und der Follow-up-CTA des gleichen Patienten wurden mittels abhängigem t-Test oder Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test verglichen. Für den Vergleich kategorischer Daten wurde der Chi-Quadrat-Test eingesetzt, bei kleinen Gruppen (n

< 5) wurde der Exakte Fisher-Test verwendet.

5 Ergebnisse

5.1 Patientenkollektiv

Insgesamt wurden im Zeitraum vom 14.12.2001 bis zum 12.03.2015 am Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen 271 Patienten aufgrund einer akuten Aortendissektion Typ A operiert. In 23 Fällen war das Ausmaß der Dissektion unbekannt, da keine Angabe hierzu im Operationsbericht oder Aufnahmebericht gemacht wurde und keine Bildgebung vorlag. Von den restlichen 248 Patienten war die Dissektion bei 25% (n = 64) auf die Aorta ascendens begrenzt, bei 63% (n = 155) der Patienten erstreckte sie sich in der postoperativ durchgeführten CT-Kontrolle in den Aortenbogen und die Aorta descendens. Die Dissektionsausbreitung gemäß der postoperativen CT ist in Abbildung 7 dargestellt.

Abb. 7: Ausbreitung der Dissektion nach distal gemäß postoperativer CT-Kontrolle (n = 248)

Von diesen 155 Patienten wurden schließlich 86 in die Studie eingeschlossen. Das Alter dieser Studienpopulation zum Zeitpunkt der Operation reichte von 29 bis 83 Jahren, 22 Patienten waren weiblich, 64 männlichen Geschlechts. Die Vorerkrankungen und Risikofaktoren sind in Tabelle 1 aufgelistet. Der gesicherte Nachweis eines Marfan-Syndroms lag bei einem Patienten vor, bei weiteren 4 Patienten bestand der Verdacht auf das Vorliegen eines Marfan-Syndroms. In einem Fall war ein Loeys-Dietz-Syndrom bekannt.

25%

63% 12%

auf Aorta ascendens begrenzt

Aorta ascendens + Aortenbogen

Aorta ascendens + Aortenbogen + thorakale Aorta descendens

Tabelle 1: Risikofaktoren der Studienpopulation, klinische Eigenschaften und Operationsmethoden Aortenwurzelersatz (Conduit)

Klappenerhaltende Rekonstruktion der Aortenwurzel Aortenbogen

Isolierter Aorta-ascendens-Ersatz Halbbogenersatz

Kontinuierliche Werte sind Medianwerte (erstes Quartil; drittes Quartil), kategorische Werte sind n (%).

COPD = „chronic obstructive pulmonary disease“ / Chronisch obstruktive Lungenerkrankung; KHK = Koronare Herzkrankheit; pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Ein suprakoronarer Ersatz der Aorta ascendens inklusive Resuspension der Aortenklappe erfolgte bei 60% (n = 52) der Patienten, bei 6 Patienten wurde ein Aorta-ascendens-Ersatz mit klappenerhaltender Rekonstruktion der Aortenwurzel durchgeführt

(Aortenklappenrekonstruktion nach David (n = 4) oder modifizierte Yacoub-Operation (n = 2)). In 9 Fällen wurde ein klappentragendes Bioconduit implantiert, wohingegen 19 Patienten ein mechanisches Conduit erhielten. Bei 84% der Patienten erfolgte isoliert der Ersatz der Aorta ascendens, bei 16% (n = 14) wurde zusätzlich ein Halbbogenersatz durchgeführt. Der Durchmesser der Aorta-ascendens-Prothese reichte von 21 bis 32 mm, der am häufigsten verwendete Durchmesser betrug 28 mm. Die extrakorporale Zirkulation dauerte median 198 (erstes Quartil 162; drittes Quartil 236) min, die Aortenabklemmzeit 105 (erstes Quartil 79;

drittes Quartil 145) min.

Bei 54 (63%) Patienten erfolgte eine EKG-getriggerte CTA mindestens 6 Monate nach der postoperativen CT-Untersuchung, die zur weiteren Analyse herangezogen wurde. In 18 Fällen war keine Follow-up-CT-Untersuchung vorhanden, bei 7 Patienten betrug der Zeitraum zwischen postoperativer CT und Follow-up-CT weniger als 6 Monate und bei weiteren 7 Patienten wurde zwischenzeitlich eine TEVAR durchgeführt. Die mediane CT-Follow-up-Zeit betrug 31 (erstes Quartil 15; drittes Quartil 52) Monate.

5.2 Anatomie der thorakalen Aorta nach operativer Therapie der Aortendissektion Typ A

5.2.1 Dissektionsausbreitung

Bei allen in die Studie eingeschlossenen Patienten war zum Zeitpunkt der postoperativen CTA der Aortenbogen disseziert und die Dissektion reichte bis in die thorakale Aorta descendens. Die Dissektionsausbreitung in der postoperativen CTA ist in Abbildung 8 dargestellt. Bei 65 (76%) Patienten war die infrarenale Aorta von der Dissektion betroffen, in 8 Fällen war das Dissektionsausmaß hier unbekannt, da die infrarenale Aorta auf dem CT-Scan nicht mit erfasst wurde. Die rechte und linke A. iliaca communis waren bei 34 und 38 Patienten disseziert, bei jeweils 13 Patienten reichte die Dissektion bis in die A. iliaca externa rechts und links. Bei 14 Patienten war die Dissektionsausbreitung in die Iliakalarterien unbekannt, da diese nicht mit erfasst wurden. Die supraaortalen Äste waren in 47 (Truncus brachiocephalicus, dabei reichte die Dissektion bei 30 und 17 Patienten weiter in die A.

carotis communis dextra und die A. subclavia dextra), 18 (A. carotis communis sinistra) und 26 (A. subclavia sinistra) Fällen disseziert. Insgesamt war bei 55 (64%) Patienten mindestens eine supraaortale Arterie von der Dissektion betroffen.

Abb. 8: Dissektionsausbreitung in postoperativer CTA. Die prozentualen Werte beziehen sich auf die Anzahl der Patienten, bei denen das jeweilige Gefäß disseziert ist. IA = “Innominate artery” / Truncus brachiocephalicus; RSCA/LSCA = “Right/Left subclavian artery” / A. subclavia dextra/sinistra; RCA/LCA =

“Right/Left carotid artery” / A. carotis communis dextra/sinistra; RCIA/LCIA = “Right/Left common iliac artery” / A. iliaca communis dextra/sinistra; REIA/LEIA = „Right/Left external iliac artery” / A. iliaca externa dextra/sinistra.Ostium-Dissektion bedeutet, dass die Dissektion bis an das Ostium des jeweiligen Gefäßes heranreichte, das Gefäß selbst aber nicht disseziert war.

5.2.2 Thrombosierung des falschen Lumens sowie Anzahl und Lokalisation der Kommunikationen zwischen den Lumina

Bei 57% (n = 49) aller Patienten ist das falsche Lumen am Aortenbogen in der postoperativen CTA perfundiert, bei 30% (n = 26) teilweise und bei 13% (n = 11) vollständig thrombosiert.

Bei 60 (70%) Patienten waren eine oder mehrere Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen im Bereich der distalen Anastomose erkennbar (siehe Abbildung 9). 24 (28%) Patienten hatten mindestens eine Kommunikation zwischen den Lumina entlang der großen Kurvatur, am häufigsten am Abgang des Truncus brachiocephalicus (n = 13).

Kommunikationen in zumindest einer supraaortalen Arterie waren bei der Hälfte aller Patienten sichtbar (n = 43), davon hatten 33 (77%) Patienten Kommunikationen zwischen den Lumina im Verlauf des Truncus brachiocephalicus und 24 (56%) im Verlauf der A. subclavia sinistra. Bei nur 9 (11%) Patienten waren in der postoperativen CTA am Aortenbogen oder in den supraaortalen Ästen keine Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen erkennbar; in diesen Fällen erfolgte die Perfusion von distal oder aus Interkostalarterien.

55%

Abb. 9: Anzahl und Lokalisation der Kommunikationen zwischen den Lumina in postoperativer CTA

5.2.3 Geometrie des Aortenbogens

Der größte Gesamtdurchmesser der thorakalen Aorta in den unmittelbar postoperativen CT-Kontrollen wurde vor dem Abgang der A. carotis communis sinistra gemessen und betrug median 36,5 (erstes Quartil 34,3; drittes Quartil 40,2) mm (siehe Abbildung 10). Bei zwei (2%) Patienten war bereits postoperativ ein Aortendurchmesser > 50 mm vorhanden, die Durchmesser betrugen 50,7 mm bei dem ersten Patienten (gemessen vor dem Abgang der A.

carotis communis sinistra) und 52,8 mm bei dem zweiten Patienten (gemessen 40 mm nach dem Abgang der A. subclavia sinistra). Der Durchmesser des wahren Lumens wurde nach distal hin stetig kleiner (siehe Abbildung 10) und reichte von 76% des Gesamtdurchmessers der Aorta vor dem Abgang der A. carotis communis sinistra bis 54% 100 mm distal des Abgangs der A. subclavia sinistra. Die gesamte Aorta war an den gemessenen Punkten bei allen Patienten kreisförmig (EI ≤ 1,1), wohingegen das wahre Lumen bei allen Patienten elliptisch war, mit zunehmender Elliptizität in der thorakalen Aorta descendens im Vergleich zum Aortenbogen (EI = 1,8 versus 1,3).

Abb. 10: Durchmesser der gesamten Aorta sowie des wahren Lumens postoperativ. Werte sind Medianwerte (erstes Quartil; drittes Quartil). Der Durchmesser ist der mittlere flächenbezogene Durchmesser an den jeweiligen anatomischen Messpunkten, ermittelt durch manuelles beziehungsweise halbautomatisches Umfahren der Konturen (Aquarius iNtuition, Tool „distance pairs“).

Die gemessenen Distanzen am Aortenbogen sowie an der thorakalen Aorta descendens sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die Krümmung (Arc-chord-ratio) der thorakalen Aorta nimmt nach distal hin zu und reicht von τ = 1,0 am Aortenbogen bis τ = 1,2 an der großen Kurvatur vom Abgang der A. subclavia sinistra bis 100 mm distal davon.

Tabelle 2: Distanzen an der thorakalen Aorta postoperativ

Distanz n = 86

LSCA – 40 mm distal des Abgangs der LSCA Große Kurvatur

LSCA – 100 mm distal des Abgangs der LSCA Große Kurvatur

Werte sind Medianwerte (erstes Quartil; drittes Quartil). LSCA = “Left subclavian artery” / A. subclavia sinistra.

„Exakt“ beschreibt die genaue Distanz entlang der äußeren beziehungsweise inneren Kurvatur, „Luftlinie“

beschreibt jeweils die Strecke zwischen Start- und Endpunkt dieser Messung. Die Arc-chord-ratio ist der Quotient aus exakter Distanz und Luftlinie.

33 5.2.4 Aortenwurzel und Gefäßprothese

Der flächenbezogene Durchmesser des Annulus betrug median 25,1 (erstes Quartil 22,8;

drittes Quartil 27,6) mm, die Sinusweite 25,7 (erstes Quartil 31,8; drittes Quartil 37,9) mm.

Der Abstand vom Annulus zur rechten und linken Koronararterie betrug 20,1 (erstes Quartil 15,4; drittes Quartil 24,7) und 14,8 (erstes Quartil 11,5; drittes Quartil 17,6) mm, die Sinushöhe über dem nichtkoronaren Sinus 29,1 (erstes Quartil 24,1; drittes Quartil 35,4) mm.

Die proximale Anastomose hatte einen medianen Durchmesser von 32,7 (erstes Quartil 30,4;

drittes Quartil 34,3) mm, der Durchmesser der distalen Anastomose variierte zwischen 19,6 und 36,5 mm (median 30,6 (erstes Quartil 28,4; drittes Quartil 32,3) mm). Die Prothesenlänge betrug 73,4 (erstes Quartil 63,0; drittes Quartil 84,4) mm an der großen und 47,2 (erstes Quartil 38,0; drittes Quartil 54,9) mm an der kleinen Kurvatur (exakte Länge, Arc-chord-ratio jeweils 1,1) beziehungsweise 69,4 (erstes Quartil 60,1; drittes Quartil 80,4) mm rechts und 49,9 (erstes Quartil 40,5; drittes Quartil 56,5) mm links im 90° Winkel dazu.

5.3 Veränderungen der Anatomie bei Follow-up

5.3.1 Dissektionsausbreitung und Thrombosierungsgrad

Zum Zeitpunkt der jeweils letzten Follow-up-CTA war bei 53 der 54 (98%) Patienten die thorakale Aorta descendens von der Dissektion betroffen, bei 36 (67%) Patienten die infrarenale Aorta; in 8 Fällen war diese nicht mehr auf dem Scan, in einem Fall ist eine Stent-Graft-Implantation erfolgt. Bei 17 (32%, einmal gestentet, 13 Mal nicht auf dem Scan) und 15 (29%, dreimal gestentet, 13 Mal nicht auf dem Scan) Patienten reichte die Dissektion bis in die rechte und linke A. iliaca communis. Bei 28 (52%) Patienten war zumindest eine supraaortale Arterie von der Dissektion betroffen, dabei der Truncus brachiocephalicus in 24 (44%), die A. carotis communis sinistra in 6 (11%) und die A. subclavia sinistra in 14 (26%) Fällen. Bei insgesamt 5 (9%) Patienten war der Aortenbogen in der Follow-up-CTA nicht mehr disseziert.

Die Thrombosierung des falschen Lumens in der postoperativen und der Follow-up-CT-Kontrolle ist in Abbildung 11 dargestellt.

Abb. 11: Thrombosierung des falschen Lumens postoperativ sowie in der Follow-up-CTA

5.3.2 Kommunikationen zwischen den Lumina

Bei 71% (n = 35) der Patienten, die in der Follow-up-CTA eine Dissektion des Aortenbogens aufwiesen, waren Kommunikation zwischen wahrem und falschem Lumen im Bereich der distalen Anastomose der Aorta-ascendens-Prothese erkennbar, bei 27% (n = 13) entlang der kleinen Kurvatur. 18 (37%) Patienten hatten mindestens eine Kommunikation zwischen den Lumina im Bereich der großen Kurvatur, davon 61% (n = 11) im Bereich des Abgangs des Truncus brachiocephalicus und 33% (n = 6) am Abgang der A. subclavia sinistra. 25 (51%) Patienten hatten Kommunikationen in einer oder mehreren supraaortalen Arterien, am häufigsten (n = 18, 37%) im Verlauf des Truncus brachiocephalicus. Bei der Hälfte aller Patienten, bei denen eine Follow-up-CTA vorhanden war, wurden Kommunikationen zwischen den Lumina im Bereich der proximalen Aorta descendens thoracalis detektiert (n = 27).

Während der Follow-up-Zeit neu aufgetretene, in der postoperativen CT-Kontrolle noch nicht vorhandene Kommunikationen fanden sich vor allem im Bereich der proximalen thorakalen Aorta descendens (n = 12, 22%). Im Gegensatz dazu waren bei 10 Patienten zuvor an der distalen Anastomose detektierte Kommunikationen zwischen den Lumina in der Follow-up-CTA nicht mehr erkennbar (siehe Abbildung 12).

Abb. 12: Veränderungen der Anzahl und Lokalisation der Kommunikationen zwischen den Lumina während der Follow-up-Zeit

5.3.3 Geometrische Veränderungen 5.3.3.1 Wachstum des Aortendurchmessers

Das größte Wachstum bezogen auf den mittleren flächenbezogenen Durchmesser der gesamten Aorta wurde 20 und 40 mm distal des Abgangs der A. subclavia sinistra registriert (+4,0 (erstes Quartil +1,5; drittes Quartil +9,2) mm, +14% und + 4,2 (erstes Quartil +0,7;

drittes Quartil +10,0) mm, +13%, P < 0,001, siehe Tabelle 3) mit einer Wachstumsgeschwindigkeit von 1,5 (erstes Quartil 0,6; drittes Quartil 3,9 und erstes Quartil 0,4; drittes Quartil 5,3) mm/Jahr. Eine Zunahme des Durchmessers des wahren Lumens wurde nur am proximalen Aortenbogen beobachtet (+1,8 (erstes Quartil 0,3; drittes Quartil 4,7) mm, +8%, unmittelbar vor dem Abgang der A. carotis communis sinistra, P < 0,001), wohingegen sich im restlichen Aortenbogen keine Änderung des Durchmessers des wahren Lumens zeigte. Die Elliptizität des wahren Lumens 40 mm distal des Abgangs der A. subclavia sinistra nahm zu (+0,3 (erstes Quartil -0,4, drittes Quartil +0,9), P = 0,027), wobei die des gesamten Aortenquerschnitts in diesem Segment eher rückläufig war (0,01 (erstes Quartil -0,05; drittes Quartil +0,01), P = 0,036).

Tabelle 3: Veränderungen der Fläche, des Durchmessers und der Elliptizität der thorakalen Aorta während der Follow-up-Zeit

20 mm distal des Abgangs der LSCA Gesamte Aorta

40 mm distal des Abgangs der LSCA Gesamte Aorta

100 mm distal des Abgangs der LSCA Gesamte Aorta flächenbezogene Diameter. P-Werte beziehen sich auf die Messungen in postoperativen und Follow-up-CT-Kontrollen.

Insgesamt 14 (26%) Patienten entwickelten während der Follow-up-Zeit ein thorakales Aneurysma mit einem Durchmesser > 50 mm, die Hälfte davon mit einem Durchmesser > 55 mm. Der maximale Durchmesser wurde dabei am häufigsten 40 mm distal des Abgangs der A. subclavia sinistra gemessen, der Zeitraum betrug median 35 (erstes Quartil 19; drittes Quartil 51,3) Monate und reichte von 10 bis 102 Monaten. Bei 7 (13%) Patienten kam es zu einem Wachstum von > 10 mm/Jahr, in einem Fall betrug die Wachstumsgeschwindigkeit 40 mm distal des Abgangs der linken A. subclavia > 15 mm/Jahr. Bei 16 (19%) aller in die

Studie eingeschlossenen Patienten erfolgte während des Follow-up-Zeitraums mindestens eine thorakale Re-Operation distal der Aorta-ascendens-Prothese; bei 7 Patienten aufgrund eines größenprogredienten Aneurysmas, bei 8 aufgrund eines Kollaps des wahren Lumens und daraus hervorgehender Minderperfusion und bei einem Patienten kam es zu einer Aortenruptur.

5.3.3.2 Längenwachstum am Aortenbogen

Im Verlauf der Follow-up-Periode zeigte sich eine Längenzunahme am Aortenbogen sowohl entlang der großen, als auch der kleinen Kurvatur (+5,8 (erstes Quartil +0,9; drittes Quartil +8,2) mm, +8%, P < 0,001 entlang der großen Kurvatur und +3,9 (erstes Quartil -0,7; drittes Quartil +7,6) mm, +11%, P < 0,001 entlang der kleinen Kurvatur, siehe Tabelle 4). Im Bereich der proximalen Aorta descendens thoracalis hingegen kam es zu keiner signifikanten Änderung der Distanzen. Die Veränderungen der Distanzen während der Follow-up-Zeit sind in Tabelle 4 dargestellt.

Tabelle 4: Veränderungen der Distanzen an Aortenbogen und thorakaler Aorta descendens während der Follow-up-Zeit

Werte sind Medianwerte (erstes Quartil; drittes Quartil). LSCA = “Left subclavian artery” / A. subclavia sinistra.

„Exakt“ beschreibt die genaue Distanz entlang der äußeren beziehungsweise inneren Kurvatur, „Luftlinie“

beschreibt jeweils die Strecke zwischen Start- und Endpunkt dieser Messung. P-Werte beziehen sich auf die Messungen in postoperativen und Follow-up-CT-Kontrollen.

5.3.4 Prädiktoren für ein schnelles Wachstum des Aortendurchmessers

Die Wachstumsrate gemessen 20 mm distal des Abgangs der A. subclavia sinistra war abhängig von der Anzahl der Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen am Aortenbogen, dem Vorhandensein von Kommunikationen an der distalen Anastomose sowie dem Thrombosierungsgrad des falschen Lumens (siehe Tabelle 5). Patienten, die 20 mm distal des Abgangs der linken A. subclavia ein beschleunigtes Wachstum des

Aortendurchmessers (> 2 mm/Jahr) aufwiesen, hatten median zwei Kommunikationen zwischen den Lumina, wohingegen bei den Patienten ohne Zunahme des Durchmessers (< 0,5 mm/Jahr) median keine Kommunikationen vorhanden waren (P < 0,001). 22 (96%) der 23 Patienten mit einem beschleunigten Wachstum des Durchmessers besaßen Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen an der distalen Anastomose; dagegen nur 31% in der Gruppe ohne Zunahme des Aortendurchmessers, P < 0,001. Bei keinem Patienten mit einem beschleunigten Wachstum war das falsche Lumen vollständig thrombosiert, wohingegen bei 67% der Patienten ohne Zunahme des Aortendurchmessers eine vollständige Thrombosierung des falschen Lumens zu finden war (P < 0,001). Der initiale Durchmesser der gesamten Aorta sowie der Durchmesser und die Elliptizität des wahren Lumens hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Wachstumsrate.

Tabelle 5: Beeinflussende Faktoren auf die Dilatation der Aorta

Kein Wachstum

Initialer Gesamtdurchmesser [mm] 36,7 (29,0; 42,5) 32,8 (29,5; 35,0) 38,2 (35,0; 40,4) 0,655

Im Dokument Anatomie des dissezierten Aortenbogens nach operativem Ersatz der Aorta ascendens bei akuter Aortendissektion Typ A (Seite 27-0)