Bei der Mehrzahl der Patienten mit akuter Aortendissektion Typ A ist die Dissektion nicht auf die Aorta ascendens beschränkt, sondern reicht darüber hinaus in den Aortenbogen oder die thorakale Aorta descendens. In diesen Fällen ist die Dissektion somit nach operativem Ersatz
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der Aorta ascendens nicht beseitigt. Eine chronisch dissezierte Gefäßwand reagiert empfindlicher auf Blutdruckschwankungen und besitzt eine beschleunigte Wachstumsrate von einem bis fünf mm/Jahr (Halstead et al. 2007; Zierer et al. 2007; Song et al. 2007). Somit steigt im Vergleich zu einer nicht dissezierten Aorta das Risiko, im Verlauf ein Aneurysma zu entwickeln, das einer erneuten operativen Therapie bedarf.
Die dissezierte Aorta besteht bekanntlich aus einem wahren und einem falschen Lumen, zwischen denen es Kommunikationen gibt. In der vorliegenden Studie waren unmittelbar postoperativ bei 37% der Patienten Kommunikationen zwischen den Lumina am Aortenbogen entlang der großen oder kleinen Kurvatur erkennbar. Diese Gegebenheit zeigt, wie wichtig eine sorgfältige intraoperative Inspektion ist und stellt die Frage nach der Notwendigkeit einer radikaleren Vorgehensweise bezüglich der Resektion der betroffenen Aortensegmente beim Vorhandensein von Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen am Aortenbogen. Die intraoperative Identifizierung der Kommunikationen ist jedoch oftmals erschwert, vor allem wenn diese sehr klein sind oder distal im Bereich der kleinen Kurvatur liegen. Hierbei könnte die Angioskopie als diagnostisches Verfahren zur intraoperativen Visualisierung der dissezierten Aorta und auch interventionell bei der Implantation von Hybrid-Stent-Graft-Prothesen von Nutzen sein (Dohle et al. 2011).
In der unmittelbar postoperativ durchgeführten CTA waren zudem bei 70% der Patienten Kommunikationen im Bereich der distalen Anastomose erkennbar. Bei den in die Studie eingeschlossenen, am Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen operierten Patienten wurde die Anastomose mittels Teflonfilzstreifen an der Aortenaußenseite verstärkt und die Prothese innerhalb des wahren Lumens platziert. Andere Methoden zur Fertigung der distalen Anastomose sind beispielsweise die Unterfütterung mittels Teflonfilzstreifen zwischen den dissezierten Wandschichten oder die „Adventitial inversion“ Technik, bei der die äußere Schicht der Gefäßwand, die Tunica adventitia, in das wahre Gefäßlumen invertiert und anschließend die Anastomose zwischen Gefäßprothese und nativer Aorta geknüpft wird (Floten et al. 1995). In unterschiedlichen Studien konnte gezeigt werden, dass diese Technik mit bislang guten Kurzzeitergebnissen sicher angewendet werden (Rylski et al. 2012; Tanaka et al. 2016) und zu einem thrombotischen Verschluss des falschen Lumens beitragen kann (Oda et al. 2016; Kim et al. 2010). Zur Ermittlung von Langzeitergebnissen sind weitere Untersuchungen notwendig.
43 6.2 Dilatation der dissezierten Aorta im Verlauf
Das schnellste Wachstum des gesamten Aortendurchmessers zeigte sich nicht direkt am Aortenbogen, sondern unmittelbar distal des Abgangs der A. subclavia sinistra. Dies könnte dadurch erklärt werden, dass der Aortenbogen kranial durch die supraaortalen Arterien und nach operativer Therapie einer Aortendissektion Typ A proximal durch die distale Anastomose stabilisiert wird und die distale Aorta somit anfälliger für eine Erweiterung ist.
Zudem findet sich in den distalen Aortensegmenten erfahrungsgemäß eine höhere Anzahl an Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen, was zu einer stärkeren Perfusion des falschen Lumens führt. Ein persistierend perfundiertes falsches Lumen ist ein bekannter Risikofaktor für ein beschleunigtes Wachstum der residuellen Aorta nach Therapie einer akuten Aortendissektion Typ A (Fattouch et al. 2009; Halstead et al. 2007; Zierer et al. 2007), was in der vorliegenden Studie bestätigt werden konnte. Folglich birgt die distale Aorta ein höheres Risiko für eine Dilatation im Verlauf.
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen außerdem eine direkte Korrelation zwischen der Anzahl der Kommunikationen zwischen den Lumina und der Wachstumsrate des Aortendurchmessers. Insgesamt war bei 76% (n = 41) der Patienten eine Erweiterung der Aorta im Verlauf zu beobachten, davon bei über der Hälfte (n = 23) ein beschleunigtes Wachstum mit einer Wachstumsrate > 2 mm/Jahr, gemessen 20 mm distal der linken A.
subclavia. Immer et al. (Immer et al. 2005) beschrieben eine Zunahme des Durchmessers am Aortenbogen und/oder der Aorta descendens bei 59% aller Patienten.
6.3 Beeinflussende Faktoren auf das Wachstum der Aorta
In der vorliegenden Studie war die Wachstumsrate des Aortendurchmessers abhängig von der Anzahl der Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen, dem Vorhandensein von Kommunikationen zwischen den Lumina an der distalen Anastomose und vom Thrombosierungsgrad des falschen Lumens. Ein vollständig thrombosiertes falsches Lumen geht mit einem geringeren Risiko einher, im Verlauf ein Aneurysma des Aortenbogens oder der proximalen Aorta descendens zu entwickeln. Im Vergleich zu den Ergebnissen anderer Studien (Halstead et al. 2007; Fattouch et al. 2009) hatte der initiale Durchmesser der Aorta keinen Einfluss auf die Wachstumsgeschwindigkeit. Zu diesem Resultat kamen auch Immer et al. (Immer et al. 2005). Mit Ausnahme dieser und einiger weiterer Arbeiten beziehen sich die Autoren der meisten Studien über den Verlauf der residuellen, dissezierten Aorta nach operativer Therapie einer akuten Aortendissektion Typ A ausschließlich auf die Aorta descendens und nicht auf den Aortenbogen (Fattouch et al. 2009; Halstead et al. 2007;
Evangelista et al. 2012).
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In der vorliegenden Studie konnte erstmals gezeigt werden, dass das Vorhandensein von Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen an der distalen Anastomose nach Ersatz der Aorta ascendens die Wachstumsrate der residuellen Aorta beeinflusst. Patienten, bei denen sich Kommunikationen im Bereich der distalen Anastomose befinden, besitzen dabei ein signifikant höheres Risiko für eine Dilatation der Aorta im Verlauf. Zudem waren bei 70% der Patienten postoperativ Kommunikationen zwischen den Lumina an der distalen Anastomose ersichtlich. Diese Erkenntnis verdeutlicht, dass die Qualität der distalen Anastomose eine entscheidende Rolle bezüglich des Outcomes der Patienten nach operativer Therapie einer Aortendissektion Typ A spielt.
6.4 Vorgehen am Aortenbogen während der initialen Operation
Die Ergebnisse der hier vorliegenden Studie zeigen, dass bei nur einem Viertel der Patienten mit einer akuten Aortendissektion Typ A die Dissektion auf die Aorta ascendens begrenzt ist und damit durch Ersatz dieser mittels einer Prothese komplett beseitigt werden kann. Bei drei Viertel (n = 41) der Patienten, bei denen der Aortenbogen und die Aorta descendens von der Dissektion betroffen sind, kommt es wiederum im Verlauf zu einer Dilatation der dissezierten Aorta, die gegebenenfalls einer erneuten operativen Therapie bedarf. Diese Tatsache lässt die Frage aufkommen, ob generell die Notwendigkeit eines aggressiveren Vorgehens während der initialen Therapie der akuten Aortendissektion im Sinne eines kompletten Bogenersatzes besteht. Einige Autoren beschreiben ein besseres Outcome bezüglich eines Wachstums der residuellen Aorta und notwendiger Re-Operationen nach totalem Aortenbogenersatz im Vergleich zu einem reinen Aorta-ascendens- oder Halbbogenersatz (Song et al. 2010) sowie eine hohe Re-Operationsrate nach operativer Therapie einer akuten Aortendissektion Typ A verbunden mit einer hohen Sterblichkeit (31%) nach Re-Eingriffen an der distalen Aorta (Geirsson et al. 2007). In der Studie von Geirsson et al. 2007 war bei keinem der Patienten, bei denen initial ein kompletter Aortenbogenersatz durchgeführt wurde, eine erneute Operation notwendig. Es fand sich ein höheres Risiko für Re-Operationen der distalen Aorta bei jungen Patienten < 45 Jahren und Patienten mit Marfan-Syndrom (siehe Kapitel 2.7). Für diese Patienten wird routinemäßig ein kompletter Aortenbogenersatz während der initialen Operation empfohlen. Ein aggressiveres Vorgehen am Aortenbogen und der Aorta descendens während der Therapie der akuten Aortendissektion Typ A mit routinemäßigem Ersatz des Aortenbogens, gegebenenfalls mittels einer (Frozen-) Elephant-Trunk-Operation, soll dazu führen, eine vollständige Thrombosierung des falschen Lumens zu erreichen und somit eine Dilatation der Aorta und eine daraus resultierende Notwendigkeit für einen erneuten Eingriff
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zu verhindern. Das Vorhandensein nicht beseitigter Kommunikationen zwischen den Lumina und ein perfundiertes falsches Lumen führen bekanntlich zu einem höheren Risiko für spätere Re-Operationen an der Aorta und einem schlechteren Outcome der Patienten (Fattouch et al.
2009; Malvindi et al. 2013; Zierer et al. 2007). Zudem wird mittels der FET-Technik eine Landungszone für eine endovaskuäre Stent-Graft-Implantation geschaffen, wodurch im Falle eines notwendigen erneuten Eingriffes eine risikoreichere offene Operation verhindert werden kann (Luehr et al. 2018).
Dabei muss jedoch beachtet werden, dass dieser Eingriff zu einer längeren Operationszeit mit einem längeren Einsatz der Herz-Lungen-Maschine führt (Malvindi et al. 2013; Luehr et al.
2018), was eine erhöhte Komplikationsrate mit sich führen und somit wiederum Auswirkungen auf das Outcome der Patienten haben kann. In vielen Studien konnte mittlerweile gezeigt werden, dass Re-Eingriffe an der thorakalen Aorta nach erfolgter Therapie einer Aortendissektion Typ A sicher und mit zufriedenstellenden Ergebnissen durchgeführt werden können (Kobuch et al. 2012; Malvindi et al. 2013; Bajona et al. 2015).
Zudem besteht in den letzten Jahren ein ständiger Fortschritt in der Entwicklung neuer therapeutischer Möglichkeiten, insbesondere im Bereich der Stent-Graft-Prothesen für einen endovaskulären Therapieansatz am Aortenbogen. Eine aggressivere Vorgehensweise am Aortenbogen und der proximalen Aorta descendens während der initialen Operation einer Aortendissektion Typ A sollte daher nur bedingt und in ausgewählten Fällen erfolgen.
6.5 Anforderungen an Stent-Graft-Prothesen zur möglichen endovaskulären Versorgung des Aortenbogens
Die Position der supraaortalen Arterien und die Variabilität der Pathologien am Aortenbogen stellen eine Herausforderung an die endovaskuläre Therapie dieses Abschnittes der Aorta dar.
Zu den gefürchteten Komplikationen aufgrund der anatomischen Gegebenheiten zählen zerebrale und spinale Ischämien. Zusätzlich wird das postoperative Outcome durch patientenspezifische Faktoren wie Alter oder Morbidität beeinflusst. Die endovaskuläre Versorgung des dissezierten Aortenbogens nach operativer Therapie einer Aortendissektion Typ A stellt darüber hinaus eine besondere Schwierigkeit dar, wie durch die Ergebnisse der vorliegenden Studie gezeigt wird.
Die endovaskuläre Therapie eines Aneurysmas oder einer Pathologie am Aortenbogen kann mittels einer gecoverten Stent-Graft-Prothese mit zwei „Branches“ für die supraaortalen Arterien nach entsprechender Anlage eines carotido-subclavialen Bypasses erfolgen (siehe Kapitel 2.9). Der Vorteil des extrathorakalen „Debranchings“ im Sinne eines carotido-subclavialen Bypasses im Vergleich zum offenen Aortenbogenersatz besteht darin, dass keine
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erneute mediane Sternotomie und kein Abklemmen der Aorta notwendig sind, wodurch die Letalität gesenkt wird.
Alternativ könnte eine Stent-Graft-Prothese mit jeweils proximal und distal gecoverten Anteilen für die Aorta ascendens und die proximale Aorta descendens sowie einem ungecoverten mittleren Abschnitt im Bereich des Aortenbogens zum Einsatz kommen. In der vorliegenden Studie finden sich jedoch bei 90% der Patienten Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen am Aortenbogen oder in den supraaortalen Arterien. Diese Erkenntnis macht den Einsatz einer gecoverten Stent-Graft-Prothese erforderlich, um eine weitere Perfusion des falschen Lumens zu verhindern und dieses erfolgreich auszuschalten.
Des Weiteren wird durch die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit deutlich, dass es im Verlauf zwar zu einer Dilatation des gesamten Aortendurchmessers kommt, das wahre Lumen dabei in der Regel jedoch auch bei starker Erweiterung des Aortenbogens sehr klein bleibt, vor allem im distalen Bereich des Aortenbogens. Aufgrund des geringen Durchmessers des wahren Lumens stellt sich die Implantation einer zweifach gebranchten Stent-Graft-Prothese als problematisch dar, da zum einen häufig nicht genug Platz für die innenliegenden Tunnel zur Verfügung steht und zum anderen das wahre Lumen durch die Implantation der Stent-Graft-Prothese mit den Tunnel weiter eingeengt wird. Dies kann zu einem reduzierten Blutfluss in die Aorta descendens und folglich zu einer Hypoperfusion der unteren Körperhälfte sowie zu zerebraler Hyperperfusion führen.
Zusätzlich erschwert wird die endovaskuläre Versorgung bei Vorhandensein einer sehr kurzen Aorta-ascendens-Prothese oder einem scharfen Winkel zwischen zwei aneinandergenähten Prothesen, da in diesen Fällen keine adäquate proximale Landungszone zur Verankerung der Graft-Prothese gegeben ist. Durch die intraluminale Manipulation während der Stent-Graft-Implantation besteht zudem vor allem bei Patienten mit ausgeprägten Kalzifikationen im Aortenbogen das Risiko einer Embolisation mit darauffolgendem Schlaganfall. Daher ist bei diesen Patienten, wenn möglich, ein konventioneller Aortenbogenersatz der endovaskulären Lösung vorzuziehen (Rylski et al. 2018). Der endovaskuläre Ansatz zur Therapie des dissezierten Aortenbogens sollte somit bei einem ausgewählten Patientengut mit entsprechenden anatomischen Voraussetzungen und einem hohen Risiko für eine offene Operation Anwendung finden (Sonesson et al. 2015).
6.6 Klinische Relevanz der Ergebnisse
Zusammenfassend können basierend auf den Ergebnissen dieser Studie die folgenden Schlussfolgerungen gezogen werden:
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1. Entscheidend für das Outcome der Patienten mit akuter Aortendissektion Typ A, bei denen sich die Dissektion über die Aorta ascendens hinaus in den Aortenbogen und die proximale Aorta descendens erstreckt, sind
Eine gründliche intraoperative Inspektion zur Identifizierung der Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen im Aortenbogen und die Beseitigung dieser, wobei zu beachten ist, dass eine ausgedehntere Resektion am Aortenbogen ein höheres Operationsrisiko mit sich trägt,
Die sorgfältige Durchführung der distalen Anastomose, da in der vorliegenden Studie bei 70% der Patienten postoperativ eine oder mehrere Kommunikationen zwischen den Lumina im Bereich der distalen Anastomose erkennbar sind und das Vorhandensein von Kommunikationen an der distalen Anastomose mit einem schnelleren Wachstum der Aorta korreliert sowie
Engmaschige klinische und CT-angiographische Kontrollen zur Nachsorge, insbesondere bei den Patienten, die ein hohes Risiko für eine Dilatation der Aorta und die Notwendigkeit eines erneuten Eingriffes am Aortenbogen oder der Aorta descendens im Verlauf besitzen.
Nach den aktuellen Leitlinien wird bei Patienten nach erfolgter operativer Therapie einer Aortendissektion Typ A die Durchführung einer CTA postoperativ vor Entlassung sowie einer klinischen Untersuchung und CTA nach sechs und zwölf Monaten und anschließend einmal jährlich empfohlen (Hiratzka et al. 2010). Bei Patienten, bei denen in der vorliegenden Studie identifizierte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Aneurysmas des Aortenbogens oder der proximalen Aorta descendens vorhanden sind, wie eine hohe Anzahl an Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen, das Vorhandensein von Kommunikationen an der distalen Anastomose sowie ein persistierend perfundiertes falsches Lumen, sind sorgfältige Follow-up-Kontrollen zwingend erforderlich, um Indikationen für eine erneute Operation frühzeitig zu erkennen.
2. Für den Einsatz endovaskulärer Stent-Graft-Prothesen zur Therapie des dissezierten Aortenbogens muss beachtet werden, dass die Implantation einer ungecoverten Stent-Graft-Prothese durch die hohe Anzahl an Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen im Bereich des Aortenbogens und der supraaortalen Arterien, die Implantation einer zweifach gebranchten Stent-Graft-Prothese wiederum durch den oftmals geringen Durchmesser des wahren Lumens limitiert wird.
48 6.7 Einschränkungen der Studie
Analysiert wurden die unmittelbar postoperativ vor Entlassung durchgeführten CTA, da die präoperativen CT-Untersuchungen häufig unvollständig oder in unzureichender Qualität vorlagen. Es muss daher in Erwägung gezogen werden, dass die in dieser Studie detektierten Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen intraoperativ noch nicht vorhanden waren und in der Zeit zwischen der Operation und der CT-Kontrolle entstanden sind. Die Computertomographie ist zudem nicht in der Lage, alle Kommunikationen zwischen den Lumina zu identifizieren; es ist jedoch die sensitivste nicht-invasive Methode, die hierfür zur Verfügung steht. Des Weiteren waren nicht bei allen in die Studie eingeschlossenen Patienten CTA-Untersuchungen vorhanden, die den Kriterien für die Follow-up-Analyse entsprachen, da diese Patienten entweder aufgrund der Entfernung, ihres gesundheitlichen Zustandes oder eines Versterbens nicht zu den Nachsorgeuntersuchungen erschienen sind oder zwischenzeitlich ein Aortenbogenersatz oder eine TEVAR des Aortenbogens oder der proximalen Aorta descendens durchgeführt wurde. Die vorliegenden Ergebnisse können somit nur bedingt auf die gesamte Studienkohorte angewendet werden.
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7 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1 Klassifikation der Aortendissektion
Abb. 2 Landungszonen für TEVAR im Aortenbogen Abb. 3 Planimetrische Analyse
Abb. 4 Distanzmessungen
Abb. 5 Messung des Annulus und der Sinusweite Abb. 6 Messung der distalen Anastomose
Abb. 7 Ausbreitung der Dissektion nach distal gemäß postoperativer CT-Kontrolle Abb. 8 Dissektionsausbreitung in postoperativer CTA
Abb. 9 Anzahl und Lokalisation der Kommunikationen zwischen den Lumina in postoperativer CTA
Abb. 10 Durchmesser der gesamten Aorta sowie des wahren Lumens postoperativ Abb. 11 Thrombosierung des falschen Lumens postoperativ sowie in der
Follow-up-CTA
Abb. 12 Veränderungen der Anzahl und Lokalisation der Kommunikationen zwischen den Lumina während der Follow-up-Zeit
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8 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Risikofaktoren der Studienpopulation, klinische Eigenschaften und Operationsmethoden
Tabelle 2 Distanzen an der thorakalen Aorta postoperativ
Tabelle 3 Veränderungen der Fläche, des Durchmessers und der Elliptizität der thorakalen Aorta während der Follow-up-Zeit
Tabelle 4 Veränderungen der Distanzen an Aortenbogen und thorakaler Aorta descendens während der Follow-up-Zeit
Tabelle 5 Beeinflussende Faktoren auf die Dilatation der Aorta
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