Zusammenfassend können basierend auf den Ergebnissen dieser Studie die folgenden Schlussfolgerungen gezogen werden:
47
1. Entscheidend für das Outcome der Patienten mit akuter Aortendissektion Typ A, bei denen sich die Dissektion über die Aorta ascendens hinaus in den Aortenbogen und die proximale Aorta descendens erstreckt, sind
Eine gründliche intraoperative Inspektion zur Identifizierung der Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen im Aortenbogen und die Beseitigung dieser, wobei zu beachten ist, dass eine ausgedehntere Resektion am Aortenbogen ein höheres Operationsrisiko mit sich trägt,
Die sorgfältige Durchführung der distalen Anastomose, da in der vorliegenden Studie bei 70% der Patienten postoperativ eine oder mehrere Kommunikationen zwischen den Lumina im Bereich der distalen Anastomose erkennbar sind und das Vorhandensein von Kommunikationen an der distalen Anastomose mit einem schnelleren Wachstum der Aorta korreliert sowie
Engmaschige klinische und CT-angiographische Kontrollen zur Nachsorge, insbesondere bei den Patienten, die ein hohes Risiko für eine Dilatation der Aorta und die Notwendigkeit eines erneuten Eingriffes am Aortenbogen oder der Aorta descendens im Verlauf besitzen.
Nach den aktuellen Leitlinien wird bei Patienten nach erfolgter operativer Therapie einer Aortendissektion Typ A die Durchführung einer CTA postoperativ vor Entlassung sowie einer klinischen Untersuchung und CTA nach sechs und zwölf Monaten und anschließend einmal jährlich empfohlen (Hiratzka et al. 2010). Bei Patienten, bei denen in der vorliegenden Studie identifizierte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Aneurysmas des Aortenbogens oder der proximalen Aorta descendens vorhanden sind, wie eine hohe Anzahl an Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen, das Vorhandensein von Kommunikationen an der distalen Anastomose sowie ein persistierend perfundiertes falsches Lumen, sind sorgfältige Follow-up-Kontrollen zwingend erforderlich, um Indikationen für eine erneute Operation frühzeitig zu erkennen.
2. Für den Einsatz endovaskulärer Stent-Graft-Prothesen zur Therapie des dissezierten Aortenbogens muss beachtet werden, dass die Implantation einer ungecoverten Stent-Graft-Prothese durch die hohe Anzahl an Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen im Bereich des Aortenbogens und der supraaortalen Arterien, die Implantation einer zweifach gebranchten Stent-Graft-Prothese wiederum durch den oftmals geringen Durchmesser des wahren Lumens limitiert wird.
48 6.7 Einschränkungen der Studie
Analysiert wurden die unmittelbar postoperativ vor Entlassung durchgeführten CTA, da die präoperativen CT-Untersuchungen häufig unvollständig oder in unzureichender Qualität vorlagen. Es muss daher in Erwägung gezogen werden, dass die in dieser Studie detektierten Kommunikationen zwischen wahrem und falschem Lumen intraoperativ noch nicht vorhanden waren und in der Zeit zwischen der Operation und der CT-Kontrolle entstanden sind. Die Computertomographie ist zudem nicht in der Lage, alle Kommunikationen zwischen den Lumina zu identifizieren; es ist jedoch die sensitivste nicht-invasive Methode, die hierfür zur Verfügung steht. Des Weiteren waren nicht bei allen in die Studie eingeschlossenen Patienten CTA-Untersuchungen vorhanden, die den Kriterien für die Follow-up-Analyse entsprachen, da diese Patienten entweder aufgrund der Entfernung, ihres gesundheitlichen Zustandes oder eines Versterbens nicht zu den Nachsorgeuntersuchungen erschienen sind oder zwischenzeitlich ein Aortenbogenersatz oder eine TEVAR des Aortenbogens oder der proximalen Aorta descendens durchgeführt wurde. Die vorliegenden Ergebnisse können somit nur bedingt auf die gesamte Studienkohorte angewendet werden.
49
7 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1 Klassifikation der Aortendissektion
Abb. 2 Landungszonen für TEVAR im Aortenbogen Abb. 3 Planimetrische Analyse
Abb. 4 Distanzmessungen
Abb. 5 Messung des Annulus und der Sinusweite Abb. 6 Messung der distalen Anastomose
Abb. 7 Ausbreitung der Dissektion nach distal gemäß postoperativer CT-Kontrolle Abb. 8 Dissektionsausbreitung in postoperativer CTA
Abb. 9 Anzahl und Lokalisation der Kommunikationen zwischen den Lumina in postoperativer CTA
Abb. 10 Durchmesser der gesamten Aorta sowie des wahren Lumens postoperativ Abb. 11 Thrombosierung des falschen Lumens postoperativ sowie in der
Follow-up-CTA
Abb. 12 Veränderungen der Anzahl und Lokalisation der Kommunikationen zwischen den Lumina während der Follow-up-Zeit
50
8 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Risikofaktoren der Studienpopulation, klinische Eigenschaften und Operationsmethoden
Tabelle 2 Distanzen an der thorakalen Aorta postoperativ
Tabelle 3 Veränderungen der Fläche, des Durchmessers und der Elliptizität der thorakalen Aorta während der Follow-up-Zeit
Tabelle 4 Veränderungen der Distanzen an Aortenbogen und thorakaler Aorta descendens während der Follow-up-Zeit
Tabelle 5 Beeinflussende Faktoren auf die Dilatation der Aorta
51
9 Literaturverzeichnis
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56
10 Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
Abb. Abbildung
Ao. Aorta
CT Computertomographie CTA CT-Angiographie FET Frozen-Elephant-Trunk
IA “Innominate artery” / Truncus brachiocephalicus
RCA/LCA “Right/Left carotid artery” / A. carotis communis dextra/sinistra RCIA/LCIA “Right/Left common iliac artery” / A. iliaca communis dextra/sinistra REIA/LEIA „Right/Left external iliac artery” / A. iliaca externa dextra/sinistra RSCA/LSCA “Right/Left subclavian artery” / A. subclavia dextra/sinistra TEVAR „Thoracic endovascular aortic repair“
57
11 Publikationen und Kongressbeiträge
11.1 Originalarbeiten
Rylski, Bartosz; Hahn, Natalie; Beyersdorf, Friedhelm; Kondov, Stoyan; Wolkewitz, Martin;
Blanke, Philipp; Plonek, Tomasz; Czerny, Martin and Siepe, Matthias (2017). Fate of the dissected aortic arch after ascending replacement in type A aortic dissection. In
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 51(6), 1127-1134.
11.2 Abstract mit Vortrag
Hahn, Natalie; Siepe, Matthias; Czerny, Martin; Kari, Fabian; Blanke, Philipp; Beyersdorf, Friedhelm and Rylski, Bartosz (2016). Fate of dissected aortic arch after surgical repair of acute type A aortic dissection. 45. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG), 13. - 16. Februar 2016 in Leipzig.
Anteil der Autoren:
1. Schreiben der Publikation: Hahn, Natalie; Rylski, Bartosz 2. Sammlung der Daten: Hahn, Natalie
3. Auswertung der Daten: Hahn, Natalie; Rylski, Bartosz; Wolkewitz, Martin 4. Koordination der Studie: Rylski, Bartosz
5. Kritische Begutachtung der Publikation: Hahn, Natalie; Rylski, Bartosz; Beyersdorf, Friedhelm; Kondov, Stoyan; Wolkewitz, Martin; Blanke, Philipp; Plonek, Tomasz;
Czerny, Martin; Siepe, Matthias
58
12 Lebenslauf
Die Seiten 58 und 59 (Lebenslauf) enthalten persönliche Daten. Sie sind daher nicht Bestandteil der Online-Veröffentlichung.
59
60
13 Eidesstattliche Versicherung
61
14 Danksagung
Die Seite 61 (Danksagung) enthält persönliche Daten. Sie ist daher nicht Bestandteil der Online-Veröffentlichung.