Substitution Opiatabhängiger

Die BÄK hat auf Grundlage der 15. BtMÄndV (Betäu-bungsmittel-Änderungsverordnung) im Jahr 2002 erst-mals den aktuellen Stand des medizinischen Wissens zur Substitution Opiatabhängiger in „Richtlinien zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger“ niedergelegt. Für 2009 ist eine No -vellierung der Richtlinien geplant, um sie an veränderte Erkenntnisse in der Substitution sowie Erfordernisse der Praxis anzupassen. Dazu wurde Anfang 2008 bei den Landesärztekammern eine Umfrage zu aktuellen Proble-men der Substitution Opiatabhängiger durchgeführt.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Zahl der Subs tituierten in den vergangenen Jahren weiter angestiegen ist, wäh-rend die Zahl aktiv substituiewäh-render Ärzte im gleichen Zeitraum weitgehend konstant blieb, was einer kon-tinuierlichen Zunahme der Zahl zu substi tuierender Patienten pro Arzt entspricht. Mehrere Landesärzte-kammern berichteten insbesondere über zunehmende Versorgungsprobleme in ländlichen Regionen, die sich vor allem in Urlaubszeiten und an Wochenenden verschärfen. Die Umfrageergebnisse machten zudem deutlich, dass die Motivation, sich dieser Aufgabe zu widmen, in der Ärzteschaft sinkt. Als Gründe wurden

u. a. benannt: hoher Dokumentationsaufwand, ver-schlechterte Vergütungssituation, vermehrte Kontrol-len der Strafverfolgungsbehörden, restriktive Vergabe-regelungen insbesondere in Urlaubszeiten sowie an Wochenenden, Probleme bei der Sicherstellung der psychosozialen Betreuung und ein wachsender Anteil schwer kranker Opiatabhängiger.

5.3.3 Substitutionsregister

Nach § 13 Abs. 3 BtMG i. V. mit § 5 a der Betäubungs-mittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) führt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für die Länder das Substitutionsregister. Seit dem 1. Juli 2002 hat jeder Arzt, der Substitutionsmit-tel für opiatabhängige Patientinnen und Patienten ver-schreibt, der Bundesopiumstelle im BfArM unverzüglich die in § 5 a Abs. 2 BtMVV vorgeschriebenen Angaben (d. h. den Patientencode, das Datum der ersten Ver-schreibung, das verschriebene Substitutionsmittel, das Datum der letzten Verschreibung, Name und Adresse der verschreibenden Ärztinnen und Ärzte sowie ggf.

Name und Anschrift des Konsiliarius) zu melden. Ferner haben die Ärztekammern zum 31. März und 30. Sep-tember eines jeden Jahres der Bundesopiumstelle die Ärztinnen und Ärzte, die die Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation erfüllen, mit-zuteilen.

Zu den Aufgaben des Substitutionsregisters gehören insbesondere die frühestmögliche Verhinderung von Mehrfachverschreibungen von Substitutionsmitteln durch verschiedene Ärztinnen und Ärzte für dieselben Patienten, die Feststellung der Erfüllung der Mindestan-forderungen an eine suchttherapeutische Qualifika-tion der Ärztinnen und Ärzte sowie die Übermittlung statistischer Auswertungen an die zuständigen Über-wachungsbehörden und obersten Landesgesund-heitsbehörden. Das Substitutionsregister leistet als bundesweites Überwachungsinstrument und Lieferant valider Daten auf der Ebene von Bund, Ländern und Kommunen einen wichtigen Beitrag zum Patienten-schutz und zur Sicherheit und Kontrolle im Rahmen der Substitutionsbehandlungen.

Informationen zum Substitutionsregister stehen im Internet unter www.bfarm.de im Abschnitt „Betäu-bungsmittel“ zur Verfügung. Die Meldungen erfolgen schriftlich auf dem Postweg oder verschlüsselt auf dem elektronischen Weg. In 2008 ging der beim BfArM ein-gerichtete internetbasierte Formularserver in Betrieb, über den die Meldungen im gesicherten Online-Ver-fahren an das Substitutionsregister versandt und hier elektronisch in die Datenbank übertragen werden kön-nen. Die Patientencodes werden nach Erfassung aus datenschutzrechtlichen Gründen unverzüglich in ein Kryptogramm verschlüsselt. Ferner werden die von den Ärztekammern eingereichten Meldungen über sucht-therapeutische Qualifikationen arztbezogen in der Datenbank erfasst.

Die Zahl der gemeldeten Substitutionspatienten steigt seit Beginn der Meldepflicht kontinuierlich an: Zum 1. Juli 2002 waren 46.000 Substitutionspatientinnen und -patienten gemeldet, zum 1. Juli 2008 waren im Substitutionsregister bereits 72.200 Patientinnen und Patien ten verzeichnet (Abb.16).

Im Jahr 2008 wurden rund 47.700 Abmeldungen sowie 50.800 Anmeldungen von Patientencodes beim Sub s-titutionsregister erfasst. Diese hohen Zahlen sind die Folge davon, dass oftmals dieselben Patientinnen und Patienten innerhalb weniger Monate entweder durch dieselben Ärztinnen und Ärzte oder verschiedene Ärzte mehrfach an- und wieder abgemeldet werden. Auch seitens der Ärztinnen und Ärzte besteht eine nicht zu vernachlässigende Fluktuation (z. B. in Substitutions-am bulanzen), die mit Folgeummeldungen der Patien-tinnen und Patienten verbunden ist.

Bei der Zahl der meldenden Substitutionsärzte lässt sich bis 2007 ein kontinuierlicher leichter Anstieg fest-stellen. Im Jahr 2008 haben Ärztinnen und Ärzte mit nur wenigen angemeldeten Patientinnen und Patienten auf individuelle Nachfrage des BfArM rückwirkend mitge-teilt, dass sie keine Substitutionsbehandlungen mehr durchführen, so dass die Zahl in 2008 auf 2.673 subs-tituierende Ärztinnen und Ärzte gesunken ist. Die Zahl der seitens der Ärztekammern gemeldeten und regis-trierten suchttherapeutisch qualifizierten Ärztinnen und

Abbildung 16:

Anzahl gemeldeter Substitutionspatienten in Deutsch-land (jeweils Stichtag 01. Juli)

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 46.000

52.700

57.700 61.000 64.500 68.800 72.200

Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-produkte

Abbildung 17:

Anzahl der im Substitutionsregister registrierten Ärzte

2.607 2.616 2.664 2.706 2.786 2.673 6.919 6.626

6.329 5.984

5.516 5.146

Substituierende Ärzte

Ärzte mit suchttherapeutischer Qualifikation 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-produkte

Ärzte (2008: ca. 6.900) liegt deutlich höher als die Zahl der substituierenden Ärztinnen und Ärzte (Abb. 17).

In 2008 haben ca. 450, das entspricht in etwa 17 % der substituierenden Ärztinnen und Ärzte die Konsiliar-Regelung genutzt (2007: etwa 18 %).

Rund 15 % der substituierenden Ärztinnen und Ärzte hatten am genannten Stichtag die Hälfte aller Subs-titutionspatienten gemeldet.

Das überwiegend gemeldete Substitutionsmittel ist Methadon (2008: 59,7 %). Allerdings steigt seit mehre-ren Jahmehre-ren der Anteil von Bupmehre-renorphin (von 9,7 % in 2002 auf 18,9 % in 2008) und Levomethadon (von 16,2 % in 2002 auf 20,6 % in 2008, Abb. 19). Weitere gemeldete Substitutionsmittel im Jahr 2008 waren: Dihydrocodein (0,4 %), Diamorphin (0,3 %) und Codein (0,1 %).

Abbildung 19:

Entwicklung der Häufigkeit gemeldeter Substitutionsmittel

Methadon Levomethadon Buprenorphin

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 10 20 30 40 50 60 70

80 72,1

16,2

9,7 12,9

14,8

15,0

15,6 17,2

15,8 17,2

18,0

18,6

19,0 20,6

18,9 61,4 59,7

66,2 64,1 70,9 68,3

Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin produkte

Abbildung 18:

Anzahl gemeldeter Substitutionspatienten pro Ärztin und Arzt

Anzahl gemeldeter Substitutionspatienten pro Ärztin/Arzt

Anteil der meldenden substituierenden Ärztinnen/Ärzte (Stichtag 01.07.2008)

bis zu 3 25,2 %

4–50 56,5 %

51–150 16,6 %

über 150 1,7 %

Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-produkte

2008 wurden dem Substitutionsregister bundesweit ca. 220 Doppelbehandlungen von Patientinnen und Patien ten (2007: ca. 210) bestätigt, die von den betrof-fenen Ärztinnen und Ärzten aufgrund der Mitteilungen des Substitutionsregisters beendet wurden.

Das Substitutionsregister stellt in regelmäßigem Tur-nus sowie auf Einzelanforderung den 181 zuständigen Überwachungsbehörden der Länder die arztbezogenen Daten (d. h. die Namen und Adressen der substituie-renden Ärztinnen und Ärzte, der Konsiliarien und der suchttherapeutisch qualifizierten Ärztinnen und Ärzte sowie die Anzahl der Substitutionspatientinnen und -patienten) für ihren jeweiligen Zuständigkeits bereich zur Verfügung (Abb. 20). Dies erfolgt – in Anpassung an moderne elektronische Kommunikationswege unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Aspekte – über ein gesichertes Online-Download-Ver-fahren. Die enge Zusammenarbeit des BfArM mit den Über wachungsbehörden half diesen – wie in den ver-gangenen Jahren – bei Verstößen gegen das BtM-Recht korrigierend tätig zu werden.

Die 16 obersten Landesgesundheitsbehörden erhalten regelmäßig anonymisierte Daten aus dem Substitu-tionsregister.

Die durchschnittliche Relation der gemeldeten Substi-tutionspatienten pro substituierender/n Ärztin/Arzt beträgt bundesweit 27,5.

Die durchschnittliche Relation zwischen gemeldeten Substitutionspatienten und Einwohnerzahl variiert stark zwischen den einzelnen Bundesländern. Eine hohe

„Dichte“ an Substitutionspatienten, bezogen auf jeweils 100.000 Einwohner, weisen Stadtstaaten wie Hamburg und Bremen auf, wobei hier auch Umlandeffekte eine Rolle spielen dürften (Abb. 22). In den neuen Ländern ist im Gegensatz zu den meisten alten Bundesländern von einer relativ geringen Zahl an Substitutionspatien-tinnen und -patienten auszugehen.

Die Validität (Realitätsnähe) der statistischen Aus-wertungen des Substitutionsregisters ergibt sich aus den Vorgaben der BtMVV und steht in unmittelbarem

Zusammenhang mit der Vollständigkeit und Qualität der Meldungen der Ärztinnen und Ärzte.

www.bfarm.de r

r

Abbildung 20:

Anzahl gemeldeter Substitutionspatien ten und der im Substitutionsregister erfassten Ärzte nach Bundes-ländern

Bundesland gemeldete

Patienten am Stichtag

01.10.2008

substitu-ierende Ärzte in 2008

Baden-Württemberg 9.981 431

Bayern 8.220 298

Berlin 4.599 158

Brandenburg 64 8

Bremen 1.779 72

Hamburg 4.825 108

Hessen 6.614 230

Mecklenburg-Vorpommern 230 20

Niedersachsen 6.977 270

Nordrhein-Westfalen 21.982 756

Rheinland-Pfalz 2.239 85

Saarland 744 20

Sachsen 756 24

Sachsen-Anhalt 698 34

Schleswig-Holstein 3.343 134

Thüringen 404 25

Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-produkte

Abbildung 21:

Durchschnittliche Relation der gemeldeten Patienten pro substituierendem Arzt

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

44,7

8,0 11,5

16,2 20,5

23,2 24,7 24,9 25,8

26,3 27,6

28,8 29,1 29,1

31,5

37,2 Hamburg

Saarland Sachsen Berlin Nordrhein-Westfalen Hessen Bayern Rheinland-Pfalz Niedersachsen Schleswig-Holstein Bremen Baden-Württemberg Sachsen-Anhalt Thüringen Mecklenburg-Vorpommern Brandenburg

Relation Patienten pro Arzt

Abbildung 22:

Gemeldete Substitutionspatientinnen und -patienten pro 100.000 Einwohner (Stichtag 01.10.2008)

0 50 100 150 200 250 300

273

3 14

18 18

29 55

66 72

88 93

109 118

122 135

268 Hamburg

Bremen Berlin Nordrhein-Westfalen Schleswig-Holstein Hessen Baden-Württemberg Niedersachsen Saarland Bayern Rheinland-Pfalz Sachsen-Anhalt Sachsen Thüringen Mecklenburg-Vorpommern Brandenburg

Anzahl Patienten pro 100.000 Einwohner

Quelle Abb. 21/22: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin produkte

5.3.4 Modellprojekt zur diamorphingestützten

Im Dokument Drogen- und Suchtbericht Mai 2009 (Seite 75-80)