Sterilitätsprüfungen

Die häufigsten Krankenhausinfektionen in den operativen Fächern sind laut Hornberg et al.[53]:

- Harnwegsinfekte,

- Postoperative Wundinfekte, - Atemwegsinfekte,

- Infektionen von Haut und Unterhautgewebe, - Septikämien.

Mit ca. 25 % sind die postoperativen Infekte, wozu auch die Gelenkinfektionen zählen, hier zwar nur als zweithäufigste Infektionsgruppe genannt, jedoch ist der durch sie entstandene ökonomische Schaden deutlich höher. So sind sie für fast 50 % der Kosten, die durch nosokomiale Infekte entstehen, verantwortlich [24].

Die Inzidenz der nosokomialen Infekte nach chirurgischen Eingriffen wird mit Werten zwischen 4,7 % und 17 % beschrieben [52].

Bei den in unserer Studie intraoperativ akquirierten Abstrichen von der Tuchabdeckung konnte kein Keimnachweis erbracht werden. Bei der klinischen Beobachtung und laborchemischen Untersuchung konnte bei 3 der 126 Fälle (4

%) eine postoperative Wundinfektion gefunden werden.

Der erste Fall zeigte bei einem Patienten mit einer geschlossenen Calcaneusfraktur etwa 3 Wochen nach osteosynthetischer Versorgung klinische Zeichen und anhand von Abstrichen eine Infektion des Weichteilgewebes mit Staphylococus aureus und Staphylococcus epididermidis. Es handelte sich hierbei um einen intraoperativen Scan, sodass eine mögliche Ursache durch den Iso-C^3D nicht ausgeschlossen werden kann.

Bei einem weiteren Patienten mit einer beidseitigen Calcaneusfraktur wurde ebenfalls bei einem postoperativen Abstrich eine Infektion mit Staphylococcus epididermidis nachgewiesen. Der Patient wurde sieben Tage vor der Operation mit

Iso-C^3D-Einsatz bereits operativ versorgt, es wurde ein V.A.C.-Verband (Firma KCI Medizinprodukte GmbH, Walluf, Deutschland) angelegt. In der Operation, die in unserer Studie dokumentiert wurde, wurde eine Schraube angezogen und ein definitiver Hautverschluss mit Entfernung des V.A.C.-Verbandes und Hautnaht durchgeführt. Der Scan wurde postoperativ in unsteriler Umgebung durchgeführt worden. Das bedeutet, dass die osteosynthetische Versorgung abgeschlossen war, die Weichteile und Hautnaht durchgeführt, sowie in steriler Umgebung ein Verband angelegt wurde. Bis zur Entlassung zwei Wochen später waren alle postoperativen Abstriche erregerfrei. Etwa vier Wochen nach der Operation stellte sich der Patient erneut mit Schwellung, Rötung und seröser Sekretion über der Spongiosaschraube am dorsalen Calcaneus in unserer Klinik vor. Der Patient wurde antibiotisch behandelt, zudem wurde eine operative Revision mit Debridement und Wechsel der betroffenen Schraube durchgeführt, worauf sich der Infektionszustand des Patienten besserte. Insgesamt sehen wir die postoperative Infektion bei diesem Fall in keinem Zusammenhang mit dem Einsatz des 3D-Bildwandlers.

Bei der Versorgung von Calcaneusfrakturen wird in der Literatur laut Abidi et al.

und Benirschke et al. über Infektionsraten von 0-20 % bei geschlossenen Operationsverfahren, bei offenen Verfahren über Raten 19-34 % berichtet [1, 5].

Somit liegt die Infektionsrate der in der Studie eingeschlossenen Calcaneusfraktur mit 0,8 % bezogen auf die Gesamtfälle (1/126) oder 4,5 % der Calcaneusfrakturen (1/22) deutlich unter der in der Literatur angegebenen Rate.

Ein weiterer Fall mit Infektionen nach Iso-C^3D-Einsatz bestand bei einer Patientin mit einem Komplextrauma des Fußes nach einem Arbeitsunfall in einer Lackiererei, bei der eine offene Versorgung durchgeführt wurde. Es handelte sich hier bei um eine drittgradig offene Lisfranc-Luxationsfraktur nach Gustilo und Anderson [39] (präoperative Bilder in Abbildung 84). In der Literatur wird über Infektionsraten bei Grad III Frakturen in bis zu 52 % der Fälle berichtet [3, 40, 58].

Bei der Patientin wurden bereits in der Notaufnahme mehrere metallene Fremdkörpern in der Wunde gefunden und dokumentiert und von insgesamt starker Verschmutzung berichtet. Die Patientin wurde aufgrund der Verschmutzung am Aufnahmetag temporär osteosynthetisch versorgt und es wurde ein V.A.C.-Verband angelegt. In den durchgeführten Abstrichen zeigte sich bereits primär eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus epididermidis. 7 Tage nach Aufnahme wurde die definitive Versorgung des Komplextraumas angestrebt und ein intraoperativer Iso-C^3D-Scan durchgeführt.

Auch diese intraoperativen mikrobiellen Abstriche zeigten eine persistierende Infektion mit Pseudomonas aeruginosa. Die Patientin wurde daraufhin weiter mit V.A.C.-Verbänden und Antibiotika-Gabe behandelt. Da die Infektion bereits 4 Tage vor dem Iso-C^3D-Scan festgestellt wurde, sehen wir auch hier keinen Zusammenhang zwischen die bakterielle Kontamination der Wunde und dem intraoperativen Einsatz des Iso-C^3D.

Insgesamt sehen wir bei einem möglichen Gesamtanteil der Infektionen von zwischen 0,8 % (1/126) und 2,3 % (3/126) keine durch die Iso-C^3D-Untersuchung bedingten höheren Infektionsraten gegenüber Verfahren ohne zusätzlicher 3D-Bildgebung, über die in der Literatur berichtet wurde. Zudem konnte in keinem der intraoperativen Abstriche von der Tuchabdeckung ein Keimnachweis erfolgen.

Da jedoch alle von uns beobachteten Wundinfektionen nach Abdeckung mittels Tuchabdeckung (3/102) entstanden und keine nach Abdeckung mittels Überzug-Technik (0/24), sollte in weiterführenden Studien der Vergleich zwischen den beiden oder eventuell anderen sterilen Abdeckungstechniken untersucht werden.

Abbildung 84

Präoperative Fotos der in unserer Studie behandelten Patientin mit offenen Lisfranc-Luxationsfraktur im Sinne eines

Fußkomplextraumas.

4.1.6

Strahlungsexposition

Bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung und schwierigen anatomischen Verhältnissen ist mit konventionellen Röntgenverfahren die genaue Einschätzung der Implantatlage oder der Qualität der Fragmentreposition manchmal schwierig. Zur Beurteilung der Implantatlage in allen 3 Ebenen ist eine radiologische Abbildung in mindestens 2 Ebenen nötig. In der Beckenchirurgie wurde laut Starr et al. schon von 10 Minuten Strahlungszeit pro eingebrachter Schraube berichtet. Insgesamt wurde bei minimal-invasiven Techniken zur Frakturversorgung schon von über 12 Minuten Strahlenzeit berichtet [18, 31, 32].

Grade bei komplexen anatomischen Strukturen würde also eine intraoperative Schnittbildgebung eine optimalere Strahlungsexposition des Personals und des Patienten zulassen. Wieners et al. zeigen, dass bei Iso-C^3D-Bildgebung am Becken die Strahlenexposition der durchgeführten Scans etwa der Strahlenexposition einer CT-Untersuchung mit 60 mA und 140 kV Röhrenspannung entsprechen [120]. Burkhardt et al. beschreiben, dass bei gelenkbeteiligten Frakturen die Spiral-CT, die Strahlenexposition betreffend, der konventionellen Röntgendiagnostik nahezu gleichwertig ist [15]. Rock et al.

kommen bei der Untersuchung der Strahlenexposition des Iso-C^3D zu dem Ergebnis, dass Scans an kleinen Gelenken eine Dosis verursachen, die etwa mit einer Niedrigdosis-Untersuchung eines CT vergleichbar sind. Ein durchgeführter Scan an großen Gelenken verursacht zwar 85% mehr Strahlung, liegt aber noch bei etwa 50 % der Exposition der einer Computertomografie einer zehn cm langen Strecke an der Lendenwirbelsäule [106].

Die in unseren Studien durchgeführte Strahlenexposition hing von der Dichte und dem Volumen des bestrahlten Körpers ab. Zusätzlich eingebrachtes Implantatmaterial und die Verwendung von Metalltischen und Lagerungsmaterial strahlungsdichtem Material erhöht wiederum die lokale Strahlungsexposition für den Patienten. Die Iso-C^3D-Bildgebung ist zwar in manchen Fällen höher als eine reine konventionelle Bildgebung jedoch ist sie kalkulierbarer. Dieses hängt mit dem standardisierten Durchleuchtungsverfahren des C-Bogens zusammen, weiterhin ist kein Suchen des richtigen Einstellwinkels nötig. Bei schwierigen anatomischen Situationen wie zum am Beispiel Becken, Wirbelsäule und unteres Sprunggelenk verursacht der Iso-C-Scan in Strahlungszeit gemessen einen

kleineren Teil an der Gesamtstrahlung (BV- und Iso-C-Strahlungszeit) als bei Untersuchungen am Handgelenk oder oberem Sprunggelenk (Tabelle 5). Die Visualisierung an Becken und Wirbelsäule hat jedoch zu einer hohen minimalen konventionellen Strahlungszeit geführt, während zum Beispiel bei Calcaneusfrakturen die Spanne zwischen minimaler (12 Sekunden) und maximaler Strahlungszeit (290 Sekunden) relativ hoch ist.

Laut Zwipp et al. und Richter et al. stellt besonders bei geschlossenen Operationsverfahren die Visualisierung der Frakturversorgung ein Problem dar [103, 126, 127]. Somit werden die Vorteile des Iso-C^3D beim Vergleich der konventionellen Strahlungszeit zwischen offenen und geschlossenen Operationsverfahren genauer ersichtlich (Tabelle 6). Der Iso-C-Scan hat bei offenen operativen Verfahren im Bezug auf die Gesamtstrahlenbelastung einen Anteil von 36 %. Bezieht man die Iso-C^3D-Bildgebung auf die Gesamtstrahlungszeit von geschlossenen Verfahren, ergibt sich lediglich noch ein Anteil des Strahlungszeit des Iso-C-Scans an der Gesamtstrahlungszeit von 15 %.

Besonders bei der Bildgebung am Becken, Tibiakopf und Unterschenkel und an der BWS sind die Anteile der dreidimensionalen Iso-C-Bildgung an der Gesamtstrahlungszeit bei geschlossenen Verfahren im Vergleich mit den offenen Verfahren deutlich geringer.

Reine Kontroll- oder Dokumentationsscans sollten trotzdem ans Ende einer Operation verlagert werden, da zu diesem Zeitpunkt der Patient zusätzlich vor Strahlung geschützt werden kann und außer dem Mitarbeiter, der die Bedienung des Iso-C-Bogen übernimmt, alle anderen Personen den Kontrollbereich verlassen können. Da das zum Fußschalter führende Kabel lang genug ist, um es auch dem Mitarbeiter, der die Bedienung des Bogens vornimmt, zu ermöglichen, sich aus dem Kontrollbereich der Strahlenexposition (circa 3,5 m) zu entfernen, kann auch für diesen die Strahlenexposition minimiert werden. Die Möglichkeit, den OP-Saal kurzzeitig während der Datenerhebung des 3D-Bildwandlers zu verlassen, wurde bei uns zwar auch bei intraoperativen Scans genutzt, jedoch ist eine sichere Sterilität des OP-Personals nicht immer gewährleistet.

Weiterhin muss bei der Diskussion der Ergebnisse beachtet werden, dass ein Iso-C-Scan in manchen Fällen eine postoperative CT überflüssig erscheinen lässt,

was wiederum eine Strahlenreduktion für den Patienten zur Folge hat. Vor Beginn der Studie wurde bei schwierigen anatomischen Verhältnisse fast durchgehend eine postoperative CT durchgeführt, während der Studie erfolgte eine postoperative CT nur in 63,5 % der Fälle.