Fuß und Unterschenkel

Für Indikationen im Bereich des distalen Unterschenkels und des Fußes stehen ebenfalls mehrere Lagerungsmöglichkeiten zur Verfügung. In seitlicher und Rückenlagerung werden beim System MAQUET Viwas die Bodensäulen möglichst vom Untersuchungsgebiet entfernt positioniert, beim System MAQUET Alphamaquet wird die Bodensäule in vordere Drittel des Tisches kopfwärts gefahren.

Entweder wird das Bein im gestreckten Zustand in Tischmitte gelagert und die gesunde Extremität mit Sicherheitsabstand aus dem Untersuchunsgebiet entfernt oder die zu versorgende Region wird in gebeugtem Zustand gelagert, sodass man das Bein für einen Scan strecken kann, woraufhin der Fuß und Unterschenkel des Patienten über den Tisch hinausragt.

3.2.3.4.1 Rückenlage

Abbildung 81

Beispiel für Rückenlagerung bei Operationen im Bereich des Fußes und distalen Unterschenkels.

Die oberen Bilder zeigen eine Lagerung in Extension, unten eine Lagerung in Flexionshaltung mit überhängendem Fuß zur Durchführung eines Iso-C^3D-Scan.

3.2.3.4.2 Seitenlage

Abbildung 82

Beispiel für eine Seitenlagerung bei Operationen im Bereich des Fußes, oberen Sprunggelenks oder distalen Unterschenkels. Links Lagerung mittels Keilkissen in Flexionshaltung im Kniegelenk.

Rechts Extension im Kniegelenk mit überhängender Extremität zur Initiierung eines 3D-Scans.

3.2.3.5 Obere Extremität

Bei Operationen an den Mittelhand- und Handwurzelknochen sowie bei Frakturen oder Defekten an Unterarm und Ellenbogen wird die zu operierende Region mittels Carbon-Armtisch im Winkel von 90° Abduktionsstellung im Schultergelenk gelagert.

Abbildung 83

Intraoperative Lagerung der rechten oberen Extremität auf einem Carbon-Armtisch. Rechts Zentrierung der Ellenbogenregion mit dem Iso-C^3D.

4 Diskussion

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Ein großes Problem der Frakturversorgung stellen Beteiligungen der Gelenkflächen bei Frakturen an der Meta- und Epiphyse vor allem lasttragender Gelenke dar. Das klinische Ergebnis hängt hierbei von der initialen exakten Reposition der Gelenkfläche ab [113]. Grade im Bereich der unteren Extremität und des Fußes wurde davon berichtet [103, 126].

Auch kann die Fehlpositionierung von gelenknahen Schrauben zur schmerzhaften posttraumatischen Gelenkversteifung führen, die einen erneuten chirurgischen Eingriff erfordern. Die konventionelle Bildgebung in zweidimensionaler Projektion bietet nur ungenügende Informationen, um die Eingriffe präziser kontrollieren zu können.

Die Probleme der konventionellen Röntgendiagnostik wurden in mehreren Studien bereits dargestellt.

Siebenrock und Gerber konnten zeigen, dass inter- und intraindividuelle Reproduzierbarkeit der Fraktureinteilung anhand der AO- oder Neer-Klassifikation mit konventionellem Röntgen nur mittelmäßige Übereinstimmungen ergab.

Lediglich 38% der beurteilten Humerusfrakturen wurden identisch bewertet [112].

Ähnliche Ergebnisse zeigten Untersuchungen an Pilon-tibialen-Frakturen tibialen Frakturen und distalen Radiusfrakturen von Andersen et al. und Swiontkoswi et al.

[2, 115].

Bei vielen Frakturlokalisationen und im Besonderen bei komplexen anatomischen Verhältnissen wie zum Beispiel gekrümmten Gelenkflächen sind in der prä- und postoperativen Bildgebung heutzutage neben konventioneller Röntgendiagnostik zusätzliche CT-Untersuchungen Goldstandard.

Verschiedene Studien haben aufgezeigt, dass die 3D-Bildgebung in der Klassifizierung und Bewertung von komplexen Frakturen im Vergleich mit konventioneller Röntgenbildgebung eine übergeordnete Rolle spielt. Laut Blaser et al., Linsenmaier et al. und McEnery et al. können durch die 3D Reformation wertvolle Informationen gewonnen werden können, die durch konventionelles Röntgen und intraoperative Fluoroskopie bei komplexen Strukturen nicht zur Verfügung stehen [9, 81, 86]. Besonders die koronaren Schnitte können laut

Kreitner et al. präoperativ zum Beispiel klar die Depression des tibialen Plateaus aufzeigen oder postoperativ das Ergebnis der wiederhergestellten Gelenkfläche dokumentieren [75]. Hackl et al. können anhand einer klinischen Studie mit Röntgenaufnahmen und anschließender CT-Untersuchung an 45 Tibiakopffrakturen zeigen, dass in 40% der Fälle eine Änderung der Frakturklassifikation (AO-Schema) im CT durchgeführt wurde [41]. Chan et al.

berichten über ähnliche Untersuchung an 21 Präparaten, es änderte sich in 26%

der Fälle mit nachfolgender Computertomografie das therapeutische Vorgehen [17]. Liow et al. vergleichen in einer Studie 9 Tibiakopffrakturen anhand eines konventionellen Röntgen und eines Spiral-CT. Sie berichten, dass es in 5 von 9 Fällen zu einer Reklassifizierung kam, da insbesondere Gelenkflächenimpression und Komplexität der Frakturen in konventionellem Röntgen unterschätzt wurden [81].

Die 3D-Bildgebung mittels CT gilt heutzutage auch in der Frakturdiagnostik bei Becken- und Wirbelsäulenfrakturen als Goldstandard, lokale Komplikationen in Form von intraarticulären Fragmenten oder Weichteilinterpositionen können laut Kreitner et al. und Wich et al. aufgezeigt werden [76, 122]. Hüfner et al.

beschreiben, dass erst mit den multiplanaren Reformationen und der Oberflächendarstellung eine exakte Frakturanalyse, -klassifikation und Therapieplanung möglich sei [55, 57]. Wedegärtner et al. beschreiben, dass eine Computertomografie mithilfe der zweidimensionalen und dreidimensionalen Rekonstruktionen zur genauen Erfassung von Beckenfrakturen, die über die AO-Klassifikation A hinausgehen, und insbesondere bei Acetabulum- und Sacrumfrakturen unabdingbar ist [120]. Bossmann et al. und Kaulbauch et al.

zeigen in ihren Studien, dass in der CT-Diagnostik am Becken bei Acetabulumfrakturen intraarticulär dislozierte Fragmente gegenüber Nativ-Diagnostik etwa 5mal häufiger dargestellt werden [10, 70].

Blacksin et al. und Link et al. können aufzeigen, dass bei der Notfalldiagnostik ein CT im Vergleich zum Röntgen in bis zu 18% radiologisch an der HWS okkulte Frakturen entdeckt und somit eine Änderung des Therapieplanes erfordert [8, 79].

Tornetta und Mitarbeiter zeigen bei Untersuchungen von Pilon-tibialen-Frakturen, dass eine komplementäre CT-Diagnostik in 64 % der Fälle zu einer Änderung des Operationsvorgehens führte, beziehungsweise in 82 % der Fälle zusätzliche

Informationen zur Fraktur, wie zum Beispiel die richtige Anzahl der Fragmente und vorhandene Trümmerzonen gewonnen werden konnten [118]. Dieses führte zu einer erhöhten Qualität der Frakturklassifikation und besserem Verständnis des Verletzungsmusters. Auch wird laut Burkhardt et al. und Potok et al. durch die CT-Bildgebung am Becken die Voraussetzung geschaffen, um notwendige Entscheidungen für die optimale Frakturversorgung treffen zu können. Neben der Wahl des Operationszugangs könne auch die Wahl der Osteosynthesetechnik vereinfacht werden [15, 98].

Haveri et al. und Potok et al. beschreiben, dass die Vorteile der multiplanaren Reformationen in der postoperativen Diagnostik im Gegensatz zur konventionellen Röntgendiagnostik eine gradgenaue postoperative Achsanalyse in allen Ebenen, eine Rotationskontrolle sowie eine exakte Bestimmung der Knochenlänge im Seitenverhältnis möglich werden lassen [44, 98]. Wissing et al. und Tomczak et al.

kommen zu dem gleichen Ergebnis [117, 124].

Laut Lobenhoffer et al. und Haper et al. sind multiplanare Reformationen und andere 3D-Visualisierungen für viele klinische Anwendungsgebiete unerlässlich, [42, 82] diese sind bisher aber erst anwendbar, wenn der Patient den Operationssaal verlassen hat und in das Radiologische Institut überführt wird.

Ein Problem stellt somit die intraoperative Visualisierung des Situs dar, die vom Operationszugang und Durchleuchtung mittels steril gehaltener C-Arm-Bildwandler abhängt. Um die Visualisierung zu verändern, müsste man also den Operationszugang vergrößern oder die radiologische Bildgebung verbessern. Ein vergrößerter Operationszugang zieht jedoch in vielen Fällen größeren Blutverlust mit sich [55], zudem wird oftmals eine weniger invasives Verfahren mit kleineren Hautschnitten und geringerer Weichteiltraumatisierung angestrebt und von Patienten gefordert. Schwierig wird es dann im Besonderen bei geschlossenen Repositionen mit Einbringung von Implantatmaterial, hier ist der Operateur auf die konventionelle Bildgebung mit dem Bildwandler angewiesen [103, 126, 127].

Komplexe anatomische Strukturen und Gelenkflächen lassen sich mit der herkömmlichen intraoperativen Durchleuchtung aber als Summationsbild nur unvollständig abbilden, so wurden Spezialaufnahmetechniken für bestimmte Situationen entwickelt (siehe Kapitel 1.2.1), auch mit diesen lässt sich jedoch nur ein kleiner Teil des Gelenks einsehen. Diese sind jedoch genau so suffizient oder

insuffizient wie konventionelle Filmaufnahmen [126]. Postoperative CT-Untersuchungen zeigen manchmal Gelenkstufen oder Fehlplatzierungen von eingebrachten Implantaten, die sich der intraoperativen Visualisierungen entziehen [27, 74, 122]. Somit wird eine spätere Revision nötig, mit allen bekannten Komplikationen wie zum Beispiel Blutverlust und Infektionen. In der prä- und postoperativen Bildgebung hat sich die CT mit den in Kapitel 2.1.3 beschriebenen Möglichkeiten wie SSD und MPR durchgesetzt, um eine optimale Bildgebung zu ermöglichen. Eine vergleichbare intraoperative Bildgebung könnte dann in diesen Fällen das klinische Ergebnis beeinflussen, wenn intraoperativ schon revisionspflichtige Zustände erkannt werden.

Dreidimensionale Bildgebung wird wie oben beschrieben schon lange von Unfallchirurgen und Orthopäden für bestimmte Indikationen gefordert, die intraoperative Bildgebung mittels CT wird bisher nur an sehr wenigen Zentren aufgrund großen Aufwandes und erheblichem Kosteneinsatz durchgeführt [55], obwohl Vorteile wie die bessere Bildqualität und das größere Scanvolumen gegenüber dem Iso-C^3D bekannt sind. Das Iso-C^3D könnte jedoch eine Möglichkeit darstellen, diese Informationen in einem weniger kostenintensiven und somit in der Zukunft weit verbreitendem Rahmen zu liefern [27, 73, 74].

Zudem nehmen in der Unfall- und orthopädischen Chirurgie qualitätssichernde Maßnahmen und eine höhere Dokumentations- und Ergebnisqualität und Sicherheit der operativen Schritte bei rapid steigernden Haftpflichtfällen einen zunehmend wichtigeren Stellenwert ein [36].

Zur Dokumentationssicherheit sind postoperative Thermopapierausdrucke von konventionellen Bildwandleraufnahmen in manchmal schlechter Auflösung weder in der Nachbehandlung geeignet, um als Vergleichsaufnahme herangezogen zu werden, noch um in einem mehrere Jahre nach dem Eingriff stattfindenden Gerichtsverfahren für die sachgerechte Durchführung einer Operation als Beweismittel dienen zu können [122]. Die erzeugten Bilddateien sollten möglichst in einem dokumentensicheren Zustand gespeichert werden und bezüglich ihrer Auflösung möglichst hohen Ansprüchen genügen. Neuere Bildwandlersysteme machen es zwar möglich, Bilder zusätzlich in digitaler Form zu speichern und auf elektronischen Speichermedien zu archivieren, jedoch sind diese Ausgabedateien oftmals in JPG-Formaten oder anderen komprimierten Dateitypen gespeichert, die

die ursprüngliche Abbildungsqualität beeinträchtigen. Das Iso-C^3D gibt hierbei die Möglichkeit, den vollen 3D-Datensatz im in der medizinischen Diagnostik gebräuchlichen DICOM-Format zu speichern. Daraus können einerseits jederzeit mittels 3D-Software neue Reformationen erstellt werden. Zudem stehen neben lokalen Archivierungsmöglichkeiten wie zum Beispiel optionale CD-Brenner auch Netzwerkanschlüsse zur Verfügung, die es ermöglichen, das Datenmaterial direkt in das Röntgenarchiv zu transferieren, womit eine hohe Dokumentationssicherheit und -qualität gewährleistet wird.