5.3 Diskussion der eigenen Ergebnisse im Vergleich mit denen anderer Autoren
5.3.3 Schlussfolgerungen für die klinische Praxis
Das im Ursprung bekannte Phänomen häufiger Wiederaufnahmen in der Allgemeinpsychiat-rie (Heavy Use) besteht ebenso in der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie, schizoty-pen und wahnhaften Störungen, kurz der F2-Diagnosen gemäß ICD-10. Dies konnte in unter-schiedlicher Weise über sechs Untersuchungen, namentlich Weiden und Glazer (1997), Roick et al. (2004a,b), Botha et al. (2009), Asher-Svanum et al. (2010), Sander et al. (2014) und der vorliegenden Arbeit gezeigt werden.
Wie in der Einleitung bereits dargelegt, kommen neben medizinischen Ursachen genauso so-ziale Probleme, aber auch die Art des psychiatrischen Versorgungssystems (Systemvariablen) in Betracht (Montgomery und Kirkpatrick, 2002; Roick et al., 2004a; Silva et al., 2009; Mor-lino et al., 2011; Stulz et al., 2012; Sander et al., 2014).
Eine Darstellung der medizinischen Unterschiede und Einflussfaktoren der Heavy User ge-lang über alle sechs Untersuchungen mit den jeweilig dazu verwendeten Erhebungsinstrumen-ten eindeutig. Die erheblichere Krankheitsschwere zeigte sich insbesondere an der Psychopa-thologie (Hauptdiagnosen, klinischen Scores, Eigen- und Fremdgefährdung, Zwangseinwei-sungen, PIA-Behandlung) an Anzahl, Dosierung, Compliance und Response bei der Medika-tion sowie an Anzahl, Dauer und Kosten der Behandlung. Substanzmissbrauch (Alkohol und
Drogen) hatte in den sechs Untersuchungen einen tendenziellen Einfluss. Die somatischen Komorbiditäten wurden in dieser Arbeit und in den verglichenen nicht erfasst. Eine Tatsache ist aber, dass die „Severe Mental Illness“ (SMI) mit einer deutlich verringerten Lebenserwar-tung einhergeht und auch eine deutliche Unterdiagnostik von körperlichen Erkrankungen bei dieser Patientengruppe besteht (Chang et al., 2010; Frick und Frick, 2010). Eine Miterfassung ist für zukünftige Arbeiten im Sinne der Patientenversorgung wünschenswert, da eine Ver-schlechterung des körperlichen Befindens das psychische negativ beeinflussen kann.
Ferner wurde bei den medizinischen Faktoren nicht die Frequentierung der ambulanten fach-psychiatrischen Versorgung (Arzt, Pflege, Sozialarbeiter, Betreuer) erfasst. Da nicht zuletzt aus ökonomischen Gründen der Trend in Richtung integrierter Versorgung und „ambulant vor stationär“ geht (Nolting und Hackmann, 2012), wäre dies ebenso für künftige Arbeiten über Heavy User aus dem schizophrenen Formenkreis empfehlenswert.
Die Herausarbeitung der sozialen bzw. soziodemographischen Unterschiede und Einflussfak-toren stellte sich schwieriger dar, wobei sich ebenso eindeutige Unterschiede herauskristalli-sierten. Dies mag an der Diversität der Möglichkeiten der Erhebung sozialer Faktoren liegen.
Von Ethnizität, „Life Events“, über Ausbildung und Beruf, Personenstand, Kinder- und Ge-schwisterzahl, Wohnsituation (privat, nicht privat, urban, ländlich), psychiatrische (Vor-) Er-krankungen der Familie, Familienkontakte, ungedeckter psychosozialer Unterstützungsbedarf bis hin zu Delinquenz, Krankenversicherungsstatus, Erhebungsskalen und weiteren sind die möglichen Einflussfaktoren sehr variabel. Zudem variieren diese Faktoren häufig über die Zeit. In der vorliegenden und den verglichenen Arbeiten zeigten die Parameter Arbeit, Ein-kommen und Bildung (in drei von fünf Arbeiten), Wohnsituation (in zwei von drei Arbeiten), Geschäftsfähigkeit, soziale Unterstützung, Gerichtliche Verurteilungen oder Inhaftierungen und psychosoziales Funktionsniveau, leichte, tendenzielle bis signifikante Unterschiede. Bei Geschlecht und Alter zeigte sich eine Tendenz zu jüngeren und männlichen Patienten bei jün-gerem Ersterkrankungsalter. Beim Personenstand zeigten sich uneindeutige Ergebnisse, Ar-beiten, Einkommen und Bildung zeigten in zwei von fünf ArAr-beiten, die Wohnsituation in ei-ner von drei Arbeiten, keine Unterschiede.
Insofern wäre wünschenswert, neben bekannten Instrumenten der Erfassung der Krankheits-schwere (z.B. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Brief Psychiatric Rating Sca-le (BPRS)), für zukünftige Untersuchungen über schizophrene Heavy User dezidierter und wenn möglich einheitlicher solche der Erfassung des psychosozialen Funktionsniveaus (z.B.
Global Assessment of Functioning Scale (GAF), Personal and Social Functioning Scale
(PSP), Mini-ICF-Rating for Mental Disorders) standardmäßig einzusetzen. Dies setzt den Vergleich sowohl im Quer- als auch im Längsschnitt auf eine wissenschaftlichere Basis. In einer Befragung von zwanzig Heavy Usern bestätigten diese zudem, dass, neben Krankheits-belastung oder Substanzmissbrauch, ein Mangel an familiärer Unterstützung oder eine schlechte Integration im betreuten Wohnen eine stationäre Aufnahme nach sich zogen (Roick et al., 2006).
Zuletzt spielen als dritte Komponente Systemvariablen, die in dieser Arbeit nicht untersucht wurden, eine nicht zu unterschätzende Rolle. Als Beispiele seien die Dichte der ambulanten Versorgung, die (teil-)stationären Behandlungsmöglichkeiten bzw. die Lokalisation von Krankenhäusern oder die Zufriedenheit mit der psychiatrischen Versorgung genannt (Roick et al., 2003). Dies unterstreicht die Komplexität der Heavy User-Forschung nochmals (Frick und Frick, 2008).
Das Ziel und die Basis für eine bessere Versorgung ist, Heavy User frühzeitig und nicht erst retrospektiv zu erfassen, was mittlerweile relativ leicht allein über die Aufnahmeraten und die kumulative Behandlungsdauer in einem definierten Zeitraum (wobei es keine allgemein aner-kannten Cut-off-Werte gibt) möglich ist. Hier wären für die Zukunft entsprechende Scree-ning-Instrumente zu entwickeln bzw. bereits vorhandene zu überprüfen. Zumal Heavy Use oftmals kein zeitüberdauerndes, sondern ein temporäres Phänomen ist. D.h., dass nicht kon-stant über viele Jahre oder sogar Jahrzehnte eine höhere Inanspruchnahme des Versorgungs-systems besteht, sondern kumuliert über eine gewissen Zeitraum (Roick et al., 2002a; Junghan und Brenner, 2006; Frick und Frick, 2008).
Das erste dem Autor bekannte Screening-Instrument von Abbot et al. (1997), das sog. MITT-SI (Mobile Intensive Treatment Team Screening Ínstrument), ist in seiner Validität fragwür-dig, zumal, wie dort eigentlich vorweggenommen, eine Überprüfung dieses Instruments in einer zukünftigen Arbeit nicht stattfand. Beispielhaft sei genannt, dass ein Einschlusskriteri-um ein benötigter Kontakt zEinschlusskriteri-um jeweiligen Case Manager pro Woche im gesamten Jahr ist.
Roick und Mitarbeiter hingegen entwickelten in einem mehrstufigen und komplexen Verfah-ren ein Screening-Instrument für schizophVerfah-rene Heavy User, das SPSI (Screening Instrument für Patienten mit starker Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung) mit einer Sensitivität von 83,5% und einer Spezifität von 85,9% (Roick et al., 2003). Pedersen und Aarkorg (2001) entwickelten ein auf 12 Variablen basierendes Instrument zur Prädiktion von Heavy Use.
Überprüfungen der Instrumente in weiteren Untersuchungen oder deren klinischer Einsatz fanden, dem Wissen des Autors nach, bis dato nicht statt.
Ein artverwandtes Instrument stellt der PSR (Psychosocial Risk Score) dar, welches 2007 in Hannover entwickelt wurde (Bartusch et al., 2006). Dieses ist in der Lage, das Risiko für Langzeithospitalisierungen anhand einiger weniger Merkmale von sozialer Desintegration, insbesondere Arbeitslosigkeit, vorwegzunehmen.
Dies ist angesichts der medizinischen und ökonomischen Bedeutung des Themas nicht ganz nachvollziehbar, zumal es viele Hinweise gibt, dass eine intensivere ambulante Versorgung der Heavy User zu einer Reduktion der stationären Aufnahmen bei gleichwertiger Behand-lung, sowie zu einer höheren Zufriedenheit der Patienten mit Verbesserung des psychosozia-len Funktionsniveaus unter einer zusätzlichen Kostenersparnis führt (Roick et al., 2003; Frick und Frick, 2008). Dies konnte insbesondere auch für schizophrene Heavy User gezeigt wer-den (Prince, 2006).
Eine Folgestudie von Bartusch et al. (2006) konnte zudem zeigen, dass eine intensivere ambu-lante Behandlung Langzeithospitalisierung mindern kann (Bartusch et al., 2007). Andere neu-ere Projekte zeigten ebenso einen Vorteil durch integrierte Versorgung für schizophrene Pati-enten (v. Tiedemann et al., 2011). Eine große Multi-Center-Studie von 2008 über Entlas-sungsplanungen für Menschen mit hoher psychiatrischer Inanspruchnahme existiert auch im deutschsprachigen Raum (Steffen et al., 2011). Allerdings musste hier zwei Jahre später ne-ben einem allgemeinen Wirksamkeitsnachweis für die Schwersterkrankten unter den Heavy Usern (mit F2- oder F3-Diagnosen) ein Mangel an Wirksamkeit der Intervention über ein
„treatment as usual“ konstatiert werden (Bäuerle et al., 2013). Zudem war die Intervention nach einer Nachberechnung nicht kosteneffektiver (Puschner et al., 2012). Der GKV-Spitzenverband hat 2012 ein Gutachten zur Bestandsaufnahme von Modellprojekten zur sorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen herausgegeben, in welchem die Ver-zahnung von ambulanten und stationären Sektor ausführlich untersucht und als zukunftswei-send dokumentiert wurde (Nolting und Hackmann, 2012).
Eine intensive ambulante Behandlung ist, wenn auch weniger kostenintensiv als eine stationä-re, immer noch ein Kosten-, Struktur und auch Personalfaktor, sodass es schwerlich möglich ist, sie jedem Patienten in naher Zukunft zukommen zu lassen. Um die Versorgung psychisch kranker Menschen entsprechend weiterzuentwickeln, ist aktuell jedes Bundesland gemäß § 64b SGB V verpflichtet, ein Modellprojekt zur Weiterentwicklung der Patientenversorgung
oder sektorübergreifenden Leistungserbringung in der Regelversorgung zu etablieren. Die Ziele sind individuellere und integrierte Versorgung und die Schaffung ökonomischer Anreize für eine stärkere ambulante Versorgung sowie höherer Mitarbeiterzufriedenheit. Dies erfor-dert eine Vernetzung der einzelnen präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabili-tativen Angebote.
Diese Projekte konnten bislang zeigen, dass sowohl Patienten, die Krankenkasse als auch die Krankenhäuser profitieren (Deister und Wilms, 2014).
Diese Fakten unterstreichen nochmals die Notwendigkeit, die Forschung über Heavy User, insbesondere der Untergruppe der schizophrenen Heavy User, auszudehnen, da es sowohl genügend Hinweise dafür gibt, dass diese Patientengruppe existiert als auch, dass es intensi-vierte Behandlungsmöglichkeiten für diese Gruppe gibt. Eine gute Prädiktion von Heavy Usern wäre für die breite klinische Anwendung unerlässlich.
6 Zusammenfassung
Der Heavy User, als nicht ganz neu erkanntes Phänomen, ist, insbesondere in Zeiten hohen öko-nomischen Drucks, ein immer wieder diskutiertes Problemfeld. Es handelt sich dabei um Patien-ten mit einer deutlich über dem Durchschnitt liegenden Inanspruchnahme des medizinischen Ver-sorgungssystems. Die vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Untersuchung über Heavy User aus dem schizophrenen Formenkreis. In vielen verschiedenen Studien weltweit ist bereits versucht worden, Ursachen und Lösungen dafür zu finden, wobei fast naturgemäß eine Multikausalität angenommen werden muss, die sich auch in die Problemlösung erstreckt.
Gleichwohl lassen sich drei ursächliche Bereiche voneinander abgrenzen, wovon zwei in der vor-liegenden Arbeit untersucht wurden. Das ist einmal die Krankheitsschwere an sich, die, wie auch bei schwereren somatischen Erkrankungen, fast unweigerlich dazu führt, dass eine intensivere wie auch immer ausgestaltete Behandlung stattfinden muss. Zum anderen spielen psychosoziale Fak-toren genauso mithinein, wobei die Frage, ob nun Krankheitsschwere oder Psychosoziales mehr Gewicht hat, von Individuum zu Individuum und auch innerhalb eines einzelnen Krankheitsver-laufs verschieden zu beantworten ist. Der dritte Bereich, die Systemursachen, wurde hier nicht beleuchtet.
Dazu wurden die Krankenblätter von 537 (teil-)stationären Behandlungen am Asklepios Fachkli-nikum Teupitz der Jahre 2006 bis 2009 mittels einer dafür erstellten Datenmaske durch das Pro-gramm SPSS 13.0 standardisiert ausgewertet, wobei vorab eine Heavy User-Gruppe und eine Normal User-Gruppe definiert wurden.
Die Ergebnisse wurden dann mit anderen Arbeiten über schizophrene Heavy User verglichen, allerdings ist hier die Anzahl von Forschungsarbeiten stark limitiert. Ein Vergleich dieser Art hat, dem Wissen des Autors nach, noch nicht stattgefunden.
Die Ergebnisse zeigen an, dass es sowohl intra- als auch interindividuelle Faktoren sind, die Hea-vy Use bedingen. Es konnte über eine hinreichende Anzahl von Faktoren die höhere Krankheits-schwere (Hauptdiagnosen, klinischen Scores, Eigen- und Fremdgefährdung, Zwangseinweisun-gen, PIA-Behandlung, Anzahl, Dosierung, Compliance und Response bei der Medikation sowie an Anzahl, Dauer und Kosten der Behandlung) und das schlechtere psychosoziale Funktionsni-veau (Arbeit, Einkommen und Bildung, Wohnsituation, Geschäftsfähigkeit, soziale Unterstüt-zung, gerichtliche Verurteilungen oder Inhaftierungen und psychosoziales Funktionsniveau in Scores) bewiesen werden.
Die ausgewerteten Daten können helfen, zukünftige Heavy User-Forschung- und Behandlung diagnosespezifischer zu betreiben und eventuell eine Vereinfachung des, bislang mit noch vielen offenen Fragen behafteten, Gebietes zu erreichen. Die Empfehlungen für die zukünftige
For-schung und die klinische Arbeit sind eine bessere Screening-Praxis und eine Optimierung beste-hender Versorgungsstrukturen, insbesondere eine Stärkung des ambulanten Sektors in besserer Vernetzung mit dem stationären Sektor.
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