Psychopathologie und Stress

Die Symptomatologie von psychiatrischen Störungen ist bemerkenswert heterogen. In dem Versuch, die Vorläufer der Psychopathologie zu verstehen, gingen Theoretiker in der Vergangenheit einerseits von dem Glauben aus, dass Menschen, die psychiatrische Störungen entwickeln, sich bereits prämorbid von solchen unterscheiden, die keine Störung entwickeln (Adler & Hillhouse, 1996). Andererseits glaubten sie, dass

Stress eine wichtige Rolle in der Entwicklung von psychiatrischen Störungen spielt (Kendler, Karkowski & Prescott, 1999). Letzterer Zusammenhang soll in diesem theoretischen Abschnitt anhand dreier psychischer Störungen aufgezeigt werden.

Obwohl bislang wenig über die Beziehung zwischen Umweltfaktoren und der Entwicklung von psychiatrischen Krankheiten bekannt ist, wird doch allgemein angenommen, dass nicht alle Menschen, die stressreichen Umweltbedingungen ausgesetzt sind, erkranken. Letzteres wurde auch aus Prävalenzzahlen deutlich (Wurr &

Partridge, 1996). Es scheint so, dass eine hohe interindividuelle Variabilität bezüglich der endogenen Vulnerabilität gegenüber durch Stress induzierte Krankheiten existiert.

Diese endogene Vulnerabilität oder Prädisposition für Krankheiten lieferte die Grundlage für ein Diathese-Stress-Modell (Coyne & Whiffen, 1995). Während der 60er Jahre des 20. Jahrhunderts ist als eine Theorie der Schizophrenie ein Diathese-Stress-Modell entwickelt worden, das vorschlug, ein genetisches Defizit erzeuge eine prädisponierende Vulnerabilität in der Form einer Übersensitivität gegenüber Stress.

Read, Perry, Moskowitz und Connolly (2001) griffen das Diathese-Stress-Modell erneut auf, um stressvolle Lebensereignisse als potentiellen Beitrag zu dieser Diathese zu beschreiben.

Es gab zahlreiche Studien, die aufzeigten, dass frühkindlicher Stress und traumatische Erfahrungen Individuen für psychische Störungen prädisponieren (Goodman et al., 2001; Janssen et al., 2004; Saleptsi et al., 2004; Scheller-Gilkey, Thomas, Woolwine & Miller, 2002). Ein Einfluss von stressreichen Lebenserfahrungen konnte vor allem bei Angst- und affektiven Störungen, bei Schizophrenie, aber auch bei Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen nachgewiesen werden (Young, Abelson, Curtis & Nesse, 1997; Zlotnick, Ryan, Miller & Keitner, 1995). Die folgenden drei Unterabschnitte beschreiben und erläutern einen möglichen Zusammenhang von Stressbelastung und psychiatrischen Störungen bei Major Depression, Schizophrenie und Substanzmissbrauch. Es werden Möglichkeiten des Einflusses von Stress auf die Psychopathologie vorgestellt und ein Überblick über die wichtigsten Befunde diesbezüglich gegeben, wie sie dem aktuellen Forschungsstand entsprechen.

2.2.1 Major Depression

Beginnend mit den einflussreichen Studien von George Brown in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts konzentrierte sich die Forschung zunächst auf die vorhersagende Kraft von stressreichen Lebensereignissen für depressive Episoden und Rückfälle. Daraufhin folgten Studien mit Tieren und Menschen (Heim et al., 2004; van

Praag, de Kloet & van Os, 2004; Pryce et al. 2005), die für einen Fortschritt in der Spezifizierung des Ausdrucks und der Auswirkungen von harmlosem Stress und ihrer Beziehung gegenüber sensiblen Entwicklungsperioden und neurobiologischen Mediatoren von Stresseffekten in MDD sorgten. Pryce und Kollegen (2005) stellten fest, dass frühe und schwere Stressoren, wie eine abnorme postnatale Mutter-Kind-Beziehung, als Faktoren gelten, die zu der Pathophysiologie von Depression und einem erhöhten Risiko von MDD im Erwachsenenalter beitragen. Heim und Kollegen (2004) zeigten dieselben Auswirkungen bezüglich körperlichen, emotionalen und sexuellen Misshandlungen auf. Ein weiteres Beispiel ist die signifikant höhere Rate von ELS, die bei Menschen mit einer Major Depression (McCauley et al., 1997) gefunden wurde.

Umgekehrt wurde auch ein signifikant erhöhtes Risiko für MDD bei Individuen gefunden, die ELS erlitten haben (Mullen et al., 1996). McCauley und Kollegen (1997) zeigten in ihrer Studie, dass von 1931 Frauen, diejenigen, die in ihrer Kindheit sexuell oder körperlich missbraucht worden waren, mehr Symptome einer Depression oder von Angst und häufiger Suizidversuche aufwiesen als Frauen ohne eine derartige Vergangenheit. Mullen und Kollegen (1996) konnten belegen, dass Frauen, die in ihrer Kindheit missbraucht worden waren, viermal so häufig das Syndrom einer Major Depression entwickelten als Frauen, die nicht missbraucht worden waren. Außerdem korrelierte das Ausmaß des Missbrauchs mit der Schwere der Depression.

Es konnte gezeigt werden, dass vor allem sozialer Stress bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung psychiatrischer Störungen verschiedener Diagnosen eine bedeutsame Rolle spielt. Epidemiologische Studien zeigten, dass Stress oder emotionale Traumata mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Depressionen assoziiert sind, besonders, wenn sie früh im Leben erfahren wurden (Agid, Kohn & Lerer, 2000).

Episoden von Depression in der Adoleszenz verschlechterten sich häufig mit anhaltendem Stress (Kendler, Neale, Kessler, Heath & Eaves, 1992), woraus sich annehmen lässt, dass ELS für weiteren Stress sensibilisiert, der dann in Interaktion mit anderen Risikofaktoren das Individuum für die Entwicklung von Depression prädisponiert. Heim und Nemeroff (2001) betonten in ihrem Review-Artikel, dass ELS aber nicht nur die Ursache für Depression ist, sondern auch für zahlreiche andere Psycho- und Physiopathologien.

Ausgehend davon, dass von Stress beeinflusste limbische und kortikale Bereiche, Strukturen beinhalten, die mit emotionaler und motivationaler Verarbeitung verbunden sind – wie beispielsweise Belohnungssensitivität – ließen Tierstudien eine

reduzierte Motivation annehmen, um eine Belohnung zu erhalten (Cabib & Puglisi-Allegra, 1996; Pryce et al., 2005). Dies sei die Verhaltenskonsequenz auf den ELS.

Schmidt und Kollegen (2001) fanden auch eine reduzierte Dopamin-Rezeptor-Sensitivität bei Patienten mit MDD und Alkoholabhängigkeit. Diese schien für den Mangel an emotionaler Reaktion auf belohnende Stimuli charakteristisch zu sein.

Das Konzept von Faktoren der „psychologischen Vulnerabilität“ bei Menschen mit Depressionen, wie beispielsweise geringes Selbstwertgefühl, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit oder subklinischen Depressionen als Konsequenz von frühen stressreichen Erfahrungen und einem Risikofaktor für stressvolle Lebensereignisse (Brown, 1994), lässt einen dynamischen Teufelskreis annehmen, bei dem die Persönlichkeiten, die vom Stress geprägt sind, ihre Umwelten durch ihre Wahrnehmung, ihre Verzerrungen von Reaktionen und ihre schlecht angepassten Stressreaktionen beeinflussen und auf sie reagieren.

2.2.2 Schizophrenie

Früher Stress induziert oder erhöht auch die Vulnerabilität bei der komplexen, mentalen psychiatrischen Störung Schizophrenie (Meyer et al, 1999; Maynard et al., 2001). Umgekehrt verstärken die Symptome der Schizophrenie (Halluzinationen, Wahnvorstellungen, formale Denkstörung) aber auch die Wahrscheinlichkeit der Aussetzung gegenüber Stress (Mueser, Rosenberg, Goodman & Trumbetta, 2002; Read

& Ross, 2003) und die Symptome und Konsequenzen (Arbeitslosigkeit, Hospitalisierung) der Krankheit selbst werden ebenso als Stressor erlebt (Shaw, McFarlane, Bookless & Air, 2002). Verschiedene Stressoren konnten mit dem Auftreten und dem Verlauf (Rückfall oder Verschlechterung) der Schizophrenie zu verschiedenen Zeitpunkten während der Entwicklung verbunden werden (Doering et al., 1998).

Pränataler Stress der Mutter, prä- und perinatale Komplikationen, früher Beginn des Drogengebrauchs bzw. -missbrauchs sowie traumatische Erfahrungen in der Kindheit wurden bereits als beeinflussende Faktoren bezüglich der Vulnerabilität diskutiert.

Unabhängige, unerwünschte Lebenserfahrungen (Arbeitsbelastung, interpersonaler Stress) sollen Rückfälle und Verschlimmerungen vorhersagen (Lewine, 2005).

Seit vielen Jahrzehnten ist Forschung bezüglich der Pathogenese dieser Störung durchgeführt und viele verschiedene genetische und umweltbezogene Risikofaktoren sind seither untersucht worden. Bisher konnte jedoch kein einzelner Mechanismus identifiziert werden (Maynard et al., 2001). Vielmehr scheint jeder Faktor zu einer erhöhten Vulnerabilität gegenüber Schizophrenie beizutragen und eine Kombination

von diesen Risikofaktoren ist für das Auftreten der Krankheitssymptome wahrscheinlich. Verglichen mit Depressionen wurde ein breiteres Spektrum von sozialen Stressoren diskutiert, die die Schizophrenie beeinflussen. Neria, Bromet, Sievers, Lavelle und Fochman (2002) zeigten, dass Traumata und eine komorbide Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bei dem ersten Ausbruch der Störung und bei neu erkrankten Patienten häufig sind. Früher Familienstress war mit einem schlechteren Verlauf der Krankheit – einschließlich komorbidem Substanzmissbrauch und Depressionen – verbunden (Lysaker, Meyer, Evans, Clements & Marks, 2001;

Scheller-Gilkey et al., 2002; Agid et al., 2000). Dohrenwend und Kollegen (1992) vertraten hingegen die Annahme, dass soziale Faktoren bei Depressionen und Persönlichkeitsstörungen eine stärkere Rolle spielen als bei der Schizophrenie. Es wurde angenommen, dass kognitive Beeinträchtigung die Stresssensitivität moduliert, wodurch zwischen verschiedenen Subtypen von Schizophrenie unterschieden werden kann (positive Symptome sind mit Hyperresponsivität dem Stress gegenüber, aber mit adäquaten neuropsychologischen Funktionen assoziiert; negative Symptome sind mit schlechten neuropsychologischen Funktionen, aber normalen Stressreaktionen assoziiert; Myin-Germys, Krabbendam, Jolles, Delespaul & Os, 2002). Daraus schloss Lewine (2005), dass der wahrgenommene Stress und die Intensität, mit welcher das Individuum auf Stressoren reagiert, den Verlauf der schizophrenen Pathologie stärker vorhersagen als das objektive Ausmaß und der Typ des erlebten Stresses.

Tier- (Lipska, Khaing, Weickert & Weinberger, 2001) und Humanstudien (Kawasaki et al., 2004) zeigten strukturelle und funktionale Abnormitäten in limbischen und präfrontalen Strukturen, die dem Beginn einer Psychose vorausgehen und mit der schizophrenen Pathologie variieren (Goldman & Mitchell, 2004; Northoff et al., 2004).

Diese Systeme sind mit der affektiven Regulation und der Verarbeitung von Belohnung assoziiert worden, die mit den negativen Symptomen der Schizophrenie (Anhedonie) und einem Mangel an Reaktionsbereitschaft auf soziale Verstärker verbunden sind (Cabib & Puglisi-Allegra, 1996; Silverstein & Wilkniss, 2004). Bildgebende neuronale Studien zeigten eine reduzierte limbische und paralimbische Aktivierung bei Gesichtsausdrücken oder anderen emotional salienten, visuellen Stimuli (Taylor, Phan, Britton & Liberzon, 2005; Schneider et al., 1998; Gur et al., 2002). Diese Ergebnisse stimmen mit Studien kortikaler Korrelate bei der affektiven Verarbeitung überein. So fanden Streit, Wölwer, Brinkmeyer und Gaebel (2001) geringere ereignis-korrelierte Potentiale (EKP) auf emotionale Gesichtsausdrücke. Zahlreiche weitere Studien, die die

Reaktion auf affektive visuelle Stimuli bei schizophrenen Patienten untersuchten, unterstützen die Hypothese der abnormen affektiven Verarbeitung und Modulation.

Wolf und Kollegen (2004) präsentierten Stimuli des International Affective Picture System (IAPS; Lang, Bradley & Cuthbert, 1999), um Gesichtsausdrücke bei schizophrenen Patienten zu induzieren. Sie fanden mit Hilfe des Elektromyogramms (EMG) geringere freudige/ lächelnde Ausdrücke in unbehandelten und mit Olanzapin behandelten Patienten. Emotionale Prozesse als Reaktion auf Stress wurden als mediierende Vulnerabilitätsfaktoren bei der Schizophrenie beschrieben, die das Risiko für stressvolle Erfahrungen bei Individuen, die bereits an der Störung erkrankt sind, erhöhen (Rosenberg, Mueser, Jankowski & Hamblen, 2002).

Obwohl ähnliche Effekte und Konsequenzen von Stress für Schizophrenie und MDD beschrieben werden konnten, unterschieden sich die diagnostischen Kategorien in dem Einfluss des ELS. Dieser Einfluss zeigte sich weniger konsistent für die Schizophrenie als für MDD (Dohrenwend et al., 1992; Myin-Germys et al., 2002).

2.2.3 Substanzmissbrauch

Stress scheint auch mit dem Missbrauch von Substanzen eng verbunden zu sein (Mullen et al., 1996). In Tierstudien und Studien mit Menschen zeigte sich, dass akuter (experimenteller) sozialer Stress Substanz-suchendes Verhalten sowie den akuten und langfristigen Substanzmissbrauch erhöht. Epidemiologische Beobachtungen von erhöhtem Substanzgebrauch und einem erhöhten Risiko für einen Rückfall unter Stress zeigten auch ein akutes Rückzugsverhalten auf (Steckler, Kalin & Reul, 2005). Dies macht eine wechselseitige Beziehung zwischen Substanzgebrauch, Rückfall und Rückzug deutlich. Die wechselseitige Beziehung zwischen Stress und Substanzmissbrauch konnte durch die Überlappung der neuronalen Schaltkreise erklärt werden, die mit der Stressverarbeitung und mit dem Belohnungswert der Drogen (siehe Abbildung 2.5) assoziiert sind (Sinha, 2005). Wenn die CRF-Hormone, adrenocorticotropin Hormone (ACTH) und Cortisol die dopaminerge neuronale Übertragung im mesolimbischen Belohnungssystem ansteigen lassen, dann koaktiviert der Stress gleichzeitig Stress- und Belohnungsschaltkreise (vgl. Abbildung 2.4).

Abbildung 2.5: Der Belohnungspfad – vom ventralen Tegmentum (VTA) über den Nucleus Accumbens zum präfrontalen Kortex.²

Anders ausgedrückt aktivieren Drogen (Alkohol, Kokain), die das mesolimbische Dopaminsystem stimulieren, die HHN-Achse. Dies kann zu einem Teufelskreis führen, in welchem der Stress den Gebrauch von Drogen fördert und der Substanzmissbrauch die mediierenden Stress- und Belohnungs-Gehirnsysteme verändert. Durch diese Veränderungen kann wiederum Substanz-suchendes Verhalten verstärkt werden. Koob und Le Moal (1997) nahmen an, dass Stress durch die neuronale Anpassung in diesen Belohnungsschaltkreisen die Sensitivität auf die verstärkenden Eigenschaften der Drogen erhöht. Die neuronale Anpassung könnte auch zu einer Destabilisierung in diesen Bereichen führen (Bruijnzeel, Repetto & Gold, 2004), was wiederum zu einer veränderten Wahrnehmung der Freude führt. Bruijnzeel und Kollegen (2004) gingen davon aus, dass die hohe Komorbidität von schweren mentalen Störungen wie PTBS, Depression, Schizophrenie und Substanzmissbrauch diese unangemessene Anpassung des Belohnungssystems verdeutlichen. Diese schlechte Anpassung ruft das Fehlen der Wahrnehmung und Erfahrung von Belohnung sowie den Substanzgebrauch, in dem Versuch, diesem Fehler durch Selbstmedikation entgegenzuwirken, hervor.

Der präfrontale Kortex scheint eine mediierende Rolle bei den Effekten von Belohnung und Stress zu spielen und wurde auch als letzter gemeinsamer Pfad für den Rückfall gegenüber Substanzen diskutiert (Ventura, Alcaro & Puglisi-Allegra, 2005).

2 Abbildung aus http://www.nida.nih.gov/pubs/teaching/Teaching2/Teaching3.html entnommen.

Dies lässt die Beurteilung des Substanzmissbrauchs als Kovariable in der Interaktion von Stress und Psychopathologie annehmen und sie scheint ein potentieller Marker von Stress bezogener Langzeitveränderung im Belohnungssystem zu sein.

Der dargestellte Stand der Forschung bezüglich verschiedener Modelle über den Zusammenhang von Stress und psychiatrischen Störungen bietet einen wichtigen Ausgangspunkt für die in dieser Arbeit getestete Hypothese, dass ELS einen Einfluss auf Gehirnsysteme – in dieser Studie die Aktivierung in posterioren visuellen Verarbeitungszentren – hat. Da in dieser Arbeit der Frage nachgegangen wird, ob sowohl Stress im Kindesalter als auch psychiatrische Störungen die neuronale Verarbeitung emotionaler Bildreize beeinflussen, wird im folgenden Abschnitt versucht, ein genaueres Bild über Emotionen und deren neuronale Verarbeitung zu vermitteln.

Hinsichtlich einer Überprüfung der Eignung neuronaler Korrelate zur Erfassung der durch den Stress und die Psychopathologie beeinflussten Modulation der emotionalen Bildverarbeitung sollen daher zunächst empirische Evidenzen für eine Beteiligung von verschiedenen Gehirnregionen an der Verarbeitung von Emotionen aufgeführt werden.

Anschließend wird genauer auf die Verarbeitung von Emotionen bei Gesunden und bei Patienten eingegangen.