Nachuntersuchung:

Bei Einverständnis der Patienten wurde mit diesen ein Termin zur Nachuntersuchung in der MHH vereinbart. Die Nachuntersuchung wurde vom Promovenden unter Aufsicht eines Facharztes für Nephrologie (Dr. med. Robert Faulhaber-Walter oder Dr. med. Carsten Hafer) durchgeführt.

2.2.1 Anamnese:

Die Patienten wurden ausführlich zu ihrer Krankengeschichte befragt.

Besonderer Wert wurde hierbei auf die Krankengeschichte nach Teilnahme an der HANDOUT-Studie gelegt. Hierbei lag das Hauptaugenmerk auf Dialysepflichtigkeit, nachfolgenden Krankenhausaufenthalten und Begleiterkrankungen. Anhand der Begleiterkrankungen wurde mittels des

Charlson-Scores³⁵ ein prognostischer Index zur Einschätzung der Mortalitätsrate erstellt.

Als Risikofaktor für die Progression einer bereits bestehenden chronischen Nierenerkrankung und auch für das Neuauftreten einer CKD wurde außerdem die arterielle Hypertonie betrachtet^36-38 und daher hier untersucht.

2.2.2 Körperliche Untersuchung

Im Rahmen der internistischen körperlichen Untersuchung wurden alle wichtigen Organsysteme des jeweiligen Patienten untersucht. Der Blutdruck wurde bei nicht-dialyespflichtigen Patienten nach fünf Minuten Ruhe am rechten Arm nach der Methode von Riva-Rocci mittels einer Oberarmmanschette gemessen. Bei Patienten die einen Dialyseshunt hatten, wurde der kontralaterale Arm zur Blutdruckmessung verwendet

2.2.3 Elektrokardiographie (EKG):

Bei den meisten Patienten konnte außerdem ein 12-Kanal EKG abgeleitet werden. Das hierzu benutzte Gerät war das General Electric (GE) MAC1200 ST. Die Auswertung erfolgte durch den Promovierenden und wurde fachinternistisch kontrolliert. Aufgrund technischer Hindernisse konnte dieser Befund nicht bei der gesamten Kohorte erhoben werden. Lag ein externes EKG vor, so wurde dieses im Rahmen dieser Arbeit zweitbefundet.

2.2.4 Laboruntersuchungen:

Bei allen Patienten erfolgte eine venöse Blutentnahme zur Bestimmung der Serumkonzentrationen der Elektrolyte Natrium, Kalium und Calcium, sowie von Kreatinin, Harnstoff, und Cystatin-C. Außerdem sammelten die Patienten über 24 Stunden Urin, aus welchem die Urinkonzentrationen für Natrium, Kalium, Kreatinin, Glucose und Protein bestimmt wurden. Zusätzlich wurde das Urinvolumen in 24 Stunden erfasst. Alle Messungen wurden in der Abteilung Klinische Chemie der Medizinischen Hochschule Hannover durchgeführt. In

Folge wurden dann die individuellen glomerulären Filtrationsraten durch Cystatin-C-Serumkonzentration, Kreatininclearance sowie MDRD- (engl.

Modification of Diet in Renal Disease) und CKD-EPI-Formel bestimmt beziehungsweise berechnet. Im Folgenden sind die hierzu verwendeten Formeln aufgeführt:

Formel zur Bestimmung der GFR aus der Cystatin-C-Serumkonzentration(S_Cystatin-C)³⁹:

Formel zur Bestimmung der GFR aus Kreatininplasmakonzentration (C_Krea,

Plasma) und Konzentration des Kreatinins im 24h-Urin (CKrea, Urin):

Formel zur Bestimmung der GFR nach MDRD⁴⁰:

Formel zur Bestimmung der GFR nach CKD-EPI⁴¹:

Anmerkung: κ ist 0,7 für Frauen und 0,9 für Männer, α ist -0,329 für Frauen und -0,411 für Männer.

Anhand der errechneten GFR wurden die Patienten zunächst nach den 2005 von der Gruppe „Kidney Disease: Improving Global Outcomes“ (KDIGO) vorgestellten und 2009 revidierten Stadien eingeteilt (s. Tabelle 3).^42;43

Stadium GFR (ml/min/1,73m²) Beschreibung

0 ≥ 60 Erhöhtes Risiko für Nierenerkrankung

1 ≥ 90 Nierenschaden bei normaler oder erhöhter GFR 2 60-89 Nierenschaden mit leichter GFR-Verminderung

3 30-59 Moderate GFR-Verminderung

4 15-29 Schwere GFR-Verminderung

5 <15 (oder Dialyse) Terminale Niereninsuffizienz

Tabelle 3 - Stadien der chronischen Niereninsuffizienz nach KDIGO

2.2.5 Sonographie:

Bei allen Patienten wurde eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens mit B-Mode und Dopplersonographie durch einen Sonographie-erfahrenen Oberarzt der Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen der MHH durchgeführt (Dr.

med. Carsten Hafer oder Dr. med. Marcus Hiss). Das verwendete Gerät war das

Besonderes Augenmerk lag auf der sonographischen Beurteilung der Nieren mittels B-Bild und Duplex-Sonographie: Es wurden Lage, Größe, Parenchymbreite und –struktur sowie das Nierenbeckenkelchsystem untersucht.

Des Weiteren wurde die Nierenperfusion anhand folgender Parameter beurteilt:

Blutflussgeschwindigkeit der Nierenarterie im Nierenhilus (V_max) und Resistanceindex (RI) der Nierensegmentarterien.

Der RI wurde nach der folgenden Formel berechnet:

PSV = engl. Peak Systolic Velocity maximal systolische Flussgeschwindigkeit EDV = engl. End-Diastolic Velocity, enddiastolische Flussgeschwindigkeit

2.2.6 Standardisierter Fragebogen zur Lebensqualität SF-36™:

Zur Beurteilung der Lebensqualität füllten die Studienteilnehmer einen standardisierten Fragebogen aus. Der Fragebogen SF (engl. Short Form)-36™

wurde auf Basis des weitaus umfangreicheren Medical Outcome Survey entwickelt. Die hier verwandte deutsche Übersetzung stammt von Bullinger et al.⁴⁴ Die nachfolgende Beschreibung basiert auf der von Ware aus dem Jahr 2000.⁴⁵

Der SF-36™ ist ein generisches, krankheitsübergreifendes Instrument zur Messung der subjektiven Lebensqualität von Patienten mit Hilfe von 36 Items.

Der Befragte wählt bei jeder der 36 Fragen die Antwort aus, die seinem Erleben am nächsten kommt. Die Antwortmöglichkeiten variieren hierbei zwischen binären „ja-nein“ Antworten und bis zu sechsstufigen Antwortskalen. Der Zeitaufwand für das Ausfüllen des Fragebogens beträgt ca. 10 Minuten.

Erfasst werden 8 Dimensionen (Subskalen), die in die zwei Bereiche (Summenskalen) „körperliche Gesundheit“ und „psychische Gesundheit“

zusammengefasst werden.

Vier Skalen zur körperlichen Gesundheit beurteilen die körperliche Funktionalität, die körperliche Rollenfunktion, körperliche Schmerzen und die allgemeine Gesundheitswahrnehmung.

Zur psychischen Gesundheit sind ebenfalls vier Skalen vorhanden. Hier werden soziale und emotionale Funktionalität, Vitalität sowie das psychische Wohlbefinden erfasst.

Für die Auswertung der Fragebögen werden die Antwortskalen mit Hilfe des in der Lizenz enthaltenen Software-Programms so transformiert, dass eine Skala zwischen 0 und 100 entsteht, wobei ein höherer Wert einer subjektiv besseren Gesundheit entspricht.

Als Vergleichspopulation dient eine US-amerikanische Standardpopulation. Zur besseren Vergleichbarkeit wurde hier allerdings noch zusätzlich mit einer deutschen Standardpopulation verglichen.

2.2.7 Statistik:

Univariate Daten wurden mittels Kruskal-Wallis-Test auf Normalität und mittels zweizeitigem Student-t-Test auf Signifikanz getestet. Multivariate Daten wurden mit ANOVA und Bonferroni post-hoc Tests verglichen.

Das Überleben wurde mittels Kaplan-Meier-Kurven analysiert. Diese waren entweder für kompletten loss to follow-up oder 5 Jahre nach Ende der HANDOUT-Studie zensiert. Falls bekannt war, dass Patienten nach Studienende gestorben waren, aber kein genaues Sterbedatum vorlag, wurden die fehlenden Sterbedaten interpoliert.