Quantifizierung des Programmerfolgs - Diskussion der Ergebnisse

5.2 Diskussion der Ergebnisse

5.2.8 Quantifizierung des Programmerfolgs

Um eine Darstellung des Programmerfolgs ohne Selektions- und Verwässerungseffekt zu erhalten, wurde eine Methode gewählt, die nicht der Standardmethodologie entsprach und deshalb innerhalb der Disskussion besprochen wird. Auf der einen Seite entsprach die Differenz zwischen den Kosten der Kontrollgruppe und den Angeschriebenen nicht dem Programmerfolg, da das Programm ja nur mit der Interventionsgruppe durchgeführt wurde, nicht aber mit den Ablehnern. Es gab also eine Verwässerung des Programmeffekts. Auf der anderen Seite kann die Differenz zwischen Kontrollgruppe und Intervention den Programmerfolg auch nicht ausdrücken, denn die

Interventionsgruppe unterscheidet sich nicht nur durch die Programmintervention von der Kontrollgruppe, sondern auch durch die Möglichkeit des Selektionseffekts.

Der Programmerfolg wurde deshalb unter folgenden plausiblen Annahmen berechnet:

Die Kontrollgruppe wurde hypothetisch in „potentielle Intervention“ und „potentielle Ablehner“ unterteilt (siehe Abbildung 16).

Abbildung 16 – Aufteilung der Kontrollgruppe

Die Ergebnisse derjenigen Patienten der Kontrollgruppe, die am Programm teilgenommen hätten, wurden mit denen der Interventionsgruppe verglichen.

Da die Vergleichbarkeit von Kontrollgruppe und Angeschriebenen durch die Randomisierung sichergestellt war und unter der Annahme das sich die

Pro-Kopf-Kosten der Ablehner und der Gruppe „potentielle Ablehner“ gleichen, konnte der Erfolg berechnet werden (siehe Anhang „10.3 Berechnungsmodell Programmerfolg“).

KPI* KI^† Programmerfolg %

* Anzahl/Tage/Kosten Potentielle Interventionsgruppe; † Anzahl/Tage/Kosten Interventionsgruppe

Tabelle 40 – Berechneter Programmerfolg pro Jahr, absolut

Für die Gesamtkosten zeigte sich als Programmerfolg in der absoluten Perspektive eine Kostenreduktion von im Median 966 Euro (18,1 %) und im Mittel 2.070 Euro (20,7 %) für einen Zeitraum von einem Jahr (siehe Tabelle 40 und 41). Relevante Differenzen mit mehr als 10 % Unterschied zeigten sich auch in den Krankenhauskosten und Krankenhaustagen.

In der relativen Perspektive ergab sich als Programmerfolg eine Reduktion der Gesamtkosten von im Median 1.626 Euro (37,3 %) und im Mittel 5.350 Euro (46,7 %) für einen Zeitraum von einem Jahr. Relevante Differenzen mit mehr als 10 % Unterschied zeigten sich auch in allen anderen Zielparametern bis auf die mittleren Arzneikosten.

KPI* KI^† Programmerfolg %

* Anzahl/Tage/Kosten Potentielle Interventionsgruppe; † Anzahl/Tage/Kosten Interventionsgruppe

Tabelle 41 – Berechneter Programmerfolg pro Jahr, relativ

Vom Programmerfolg mussten noch die Programmkosten abgezogen werden, um den Netto-Programmerfolg zu erhalten. Die Programmkosten ergaben sich aus Programmvergütung in Höhe von 765 Euro, Personalkosten von 20 Euro und Verwaltungskosten von 12 Euro. Folglich ergab sich ein Netto-Programmerfolg aus absoluter Perspektive von im Mittel 1.273 Euro (im Median 169 Euro) und aus relativer Perspektive von im Mittel 4.553 Euro (im Median 829 Euro). Der theoretische Return on Investment (ROI) ergab sich als:

ROI = Netto-Programmerfolg / Programmkosten

Je nach Berücksichtigung des mittleren oder medianen Netto-Programmerfolges der Gesamtkosten belief sich der ROI für die absolute Perspektive auf 0,21 bis 1,60. Für die relative Perspektive ergab sich ein ROI von 1,04 bis 5,72.

Vergleicht man die Ergebnisse der fiktiven Gruppe „potentielle Interventionsgruppe“ mit Interventionsgruppe mit den Ergebnissen von Kielblock et al. so ergeben sich war andere Werte, die Größenordnungen entsprechen sich jedoch. Die von Kielblock et al.

beschriebene Senkung der Gesamtkosten lag damit zwischen den in der vorliegenden Studie erzielten Ergebnissen der absoluten und der relativen Perspektive [1]. Kielblock

et al geben eine Reduktion der mittleren Gesamtkosten um 6.883 Euro (39,5 %) von 17.446 Euro in der Kontrollgruppe auf 10.563 Euro in der Interventionsgruppe an.

Allerdings handelt es sich hier um den Vergleich Kontrollgruppe versus Interventionsgruppe, welcher aufgrund des Selektionseffekts unzureichend ist. Bei einem negativen Selektionseffekt wäre der Programmerfolg zu niedrig gemessen.

Möglicherweise hätte sich unter Berücksichtigung des Selektionseffekts eine noch größere Kostenreduktion und damit der Gesamtkostenreduktion von 46 % in relativer Perspektive noch ähnlichere Ergebnisse ergeben. Weitere mögliche Gründe für eine Abweichung von den in der vorliegenden Arbeit gefundenen Ergebnissen und den Ergebnissen von Kielblock et al. sind neben dem Selektionseffekt auch weitere methodische Unterschiede (siehe Abschnitt „5.1.1 Stärken und Limitierungen“).

6 ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK

Die vorliegende Untersuchung hat gezeigt, dass bestimmte Effekte des Gesundheitsprogramms „Herzensgut“ durch einen stringenten methodischen Ansatz bestehend aus einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie unter Berücksichtigung möglicher Selektionseffekte nachgewiesen werden können .

Die Ergebnisse sind durch die hier beachteten Qualitätskriterien valide und liefern damit einen Beitrag zur wissenschaftlichen Analyse der Programmwirkung von Gesundheitsprogrammen für Herzinsuffizienz. Die bisherigen Ergebnisse zum Programm „Herzensgut“ von Kielblock et al werden durch den methodisch-logisch stringenten Ansatz dieser Studie teilweise bestätigt. Dies gilt insbesondere für die relative Perspektive.

Die Mortalität wird deutlich gesenkt. Die Senkung der Krankenhausaufenthalte und – tage sowie der Gesamtkosten zeigt sich in der relativen Perspektive signifikant. In der absoluten Perspektive kommt es zu signifikant höheren Arzneikosten bei der Interventionsgruppe.

Dabei scheint es eine Negativselektion in das Gesundheitsprogramm zu geben. Die Interventionspatienten waren bei einem höheren Männeranteil zwar jünger als die Kontrollgruppe, aber möglicherweise auch kränker. Eine solche Selbstselektion derjenigen, für die das Gesundheitsprogramm potentiell besonders hilfreich sein kann, wäre wünschenswert.

Da die Männer mehr vom Gesundheitsprogramm zu profitieren schienen, konzentrierte sich die KKH bei der Vermarktung des Gesundheitsprogramms insbesondere auf Männer. Frauen waren zwar nicht prinzipiell ausgeschlossen, wurden jedoch nicht mehr aktiv angesprochen. Die Vorraussetzungen für diese Entscheidung können durch die vorliegende Arbeit nicht schlüssig bestätigt werden. Ein wichtiger Gegenstand zukünftiger Forschung dürfte deshalb auch die Bestimmung von Zielgruppen sein, die sich besonders für das jeweilige Gesundheitsprogramm eignen.

Im Hinblick auf den weiter steigenden Kostendruck auf die Krankenkassen auch durch das Wettbewerbsstärkungsgesetz werden spezifische Selektionsverfahren zur Ermittlung der geeigneten Kandidaten für DMP wichtiger werden. Durch die ab 2009 greifende Morbiditätsorientierung wird ein risikoadaptiertes Vorgehen bei DMP ein größeres Gewicht erhalten. Neben diagnosezentrierten Ansätzen werden aber auch diagnose-übergreifende Programme (Whole Patient Management) treten, wie dies derzeit bei ersten Kassen zu beobachten ist (BKK Gesundheit, KKH, DAK) [104]. Eine gesundheitsökonomische Evaluierung der Programme ist dabei Voraussetzung, nicht zuletzt für eine kontinuierliche Optimierung der Programme selbst. In der praktischen Umsetzung von Patientenselektion werden auf der Basis von Vorhersagemodellen ("Predictive Modelling") schon erste Programme durchgeführt [104].

DMP werden die medizinische Standardversorgung nicht ersetzen, sondern die Arzt-Patienten Beziehung unterstützen und ergänzen. Sie tragen dazu bei, die Versorgungsqualität zu verbessern. Die vorliegende Studie liefert ein Fallbeispiel dafür, dass Kosten und Qualität nicht zwangläufig gegenläufige Ziele sein müssen.

Qualitätssteigerung und Senkung der Kosten können gleichzeitig erzielt werden.

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Symposium der DGDM am 4. Dezember 2007, Berlin.

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AEV ...Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e.V.

APa ...ArztPartner almeda AG BVA ...Bundesversicherungsamt

BVS ...Bildschirm-unterstützter Versichertenservice COPD ...chronisch obstruktive Atemwegserkrankung DM ...Disease Management

DMAA ...Disease Management Association of America DMP ...Disease-Management-Programm

GKV ...gesetzliche Krankenversicherung ICD ...International Classification of Disease KHK ...koronare Herzkrankheit

KKH ...Kaufmännische Krankenkasse RSA ...Risikostrukturausgleich

RSA-DMP Risikostrukturausgleich-gebundene Disease Management Programme

RSAV ...Risikostruktur-Ausgleichsverordnung SGB ...Sozialgesetzbuch

TTM ...Transtheoretisches Modell USD ...US-Dollar

VdAK ...Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V.

9 TABELLEN- UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS 9.1 Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 – Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz nach New York Heart Association ...16 Tabelle 2 – Einschlußdiagnosen ...32 Tabelle 3 – Ausschlussdiagnosen...34 Tabelle 4 – Durchgeführte Untersuchungen ...37 Tabelle 5 – Gründe für das Ablehnen der Teilnahme ...50 Tabelle 6 – Basisdaten...53 Tabelle 7 – Herzinsuffizienz nach Stadien der New York Heart Association...54 Tabelle 8 - Krankenhausaufenthalte und Krankenhaustage im Basiszeitraum ...57 Tabelle 9 – Leistungsausgaben Studienpatienten für Krankenhaus 2001 bis 2006...58 Tabelle 10 – Krankenhaus-, Arzneimittel- und Gesamtkosten im Basiszeitraum ...59 Tabelle 11 – Basisdaten für Kontrollgruppe und bereinigte Angeschriebene...61 Tabelle 12 – Kosten im Basiszeitraum, bereinigte Angeschriebene...61 Tabelle 13 – Krankenhausaufenthalte im Basiszeitraum, bereinigte Angeschriebene...62 Tabelle 14 – Basisdaten für Intervention und Ablehner ...63 Tabelle 15 – Kosten im Basiszeitraum, Selektionseffekt ...64 Tabelle 16 – Krankenhausaufenthalte und -tage im Basiszeitraum, Selektionseffekt...64 Tabelle 17 – Mortalität...65 Tabelle 18 – Überlebensraten...66 Tabelle 19 – Überlebensraten bereinigte Angeschriebene und Kontrollgruppe ...68 Tabelle 20 – Überlebensquantile ...70 Tabelle 21 – Überlebensquantile nach Geschlecht ...71 Tabelle 22 – Medianes Überleben der Verstorbenen ...72 Tabelle 23 – Medianes Überleben der Verstorbenen für Männer...73 Tabelle 24 – Medianes Überleben der Verstorbenen für Frauen ...73 Tabelle 25 – Mittleres Überleben ...74 Tabelle 26 – Konfidenzintervalle für mittleres Überleben ...74 Tabelle 27 – Krankenhausaufenthalte und – tage im Evaluationszeitraum, absolut ...76 Tabelle 28 – Kosten im Evaluationszeitraum, absolut ...77 Tabelle 29 – Evaluationszeitraum für bereinigte Angeschriebene, absolut ...79 Tabelle 30 – Selektionseffekte aus absoluter Perspektive ...81 Tabelle 31 – Krankenhausaufenthalte und –tage im Evaluationszeitraum, relativ ...82 Tabelle 32 – Leistungsausgaben (Euro/Tag) im Evaluationszeitraum, relativ...83 Tabelle 33 – Gesamtleistungsausgaben in einem Jahr, absolut und relativ...85 Tabelle 34 – Evaluationszeitraum für bereinigte Angeschriebene, relativ ...89

Im Dokument Evaluation eines telemedizinischen Betreuungsprogramms für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (Seite 119-0)